LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN CAD OMI ANTEROSEPTAL POST CABG, DC KIRI DAN KANAN, AKI st.2,
PLEUROPNEUMONIA, HCAP
DI RUANG CICU
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH
PUTRI UTAMI
220112140043

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. N (54 TAHUN)

DENGAN CAD OMI ANTEROSEPTAL POST CABG, DC KIRI DAN KANAN, AKI st.2,
PLEUROPNEUMONIA, HCAP
DI RUANG CICU
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat

: Tn. N
: 54 tahun
: 16 Maret 1961
: laki-laki
: islam
: Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti, Darangdan

Pekerjaan
No. medrek
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Diagnosa medis

Kab. Purwakarta
: PNS
: 0001377960
: 26 Maret 2015
: 6 April 2015
: CAD OMI Anteroseptal post CABG + HCAP + AKI st.2 +
Pleuropneumonia

II. IDENTITAS KELUARGA /PENANGGUNG JAWAB

Nama
: Ny. N
Usia
: 47 tahun
Hubungan dengan klien
: Istri
Alamat
: Kp. Citukung Purwakarta RT 11/03 Lingga Mukti,
Darangdan Kab. Purwakarta
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas yang semakin berat dan terus menerus, sesak nafas
tidak berkurang dengan istirahat. Batuk berdahak (+). Sesak berkurang apabila
posisi setengah duduk dan diberikan oksigen. Klien tampak gelisah karena sesak
nafas yang dialaminy. Klien megalami penurunan BB dan edema tungkai.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit jantung koroner sejak 5 tahun yang lalu, riwayat
hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat kolesterol (-), keluhan cepat lelah saat
aktivitas dirasakan sejak 3 tahun SMRS, klien memiliki riwayat CABG.
D. Riwayat kesehatan psikososial dan spiritual
Klien mengatakan sering cemas dengan penyakitnya, klien sulit tidur dan klien
terlihat gelisah. Klien merasa tidak menjalankan fungsinya sebagai kepala
keluarga. Saat sakit klien sering berdzikir.
E. Pola Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
NILAI RUJUKAN NORMAL

POLA

KEADAAN PASIEN SAAT INI

KEBUTUHAN
KH : 60-70% energy total

BBI Pasien = 54 kg

Protein : 10-15% energy total

Lemak : 10-25% energy total

KB Pasien = BBI x 30

Rujukan :
1gr KH = 4 kkal
1 gr Prot = 4 kkal
1 gr lemak = 9 kkal

= 54 x 30
ASUPAN
NUTRISI

= 1620 kkal
AF Pasien = 10% x 1620
= 162 kkal

Keb. total kalori normal (TK)

N TK = KB + AF KU

KU Pasien = 10% x 1620

= 162 kkal

T Keb. Basal Kalori (KB)

R Pria = BBI x 30
I

Wanita = BBI X 25

S
I

TK= KB + AF KU

Aktivitas Fisik (AF)

-

Ringan = 10% x KB
Sedang = 20% x KB
Berat = 40% x KB

Koreksi Usia (KU)

= 1620 + 162-162
= 1620 kkal
Kebutuhan yang diberikan saat ini :
1500 kkal
Frekuensi
Cara
Alergi
Keterangan

3 x/hari makanan halus

Via oral
Tidak ada

lainnnya
- <40 tahun = 0% x KB
- 40-59 tahun = 5% x KB
- 60-69 tahun = 10% x KB
C Kebutuhan cairan (KC)

Asupan Cairan

A KC = 30-50 cc/KgBB/24 jam

Transfuse
Makanan
Parenteral
Keterangan

I
R
A

NaCl 0,9% 500 cc/24 jam

lainnya

N
E Produksi urine normal:

BAK

L PU = 1-2 cc / KgBB/Jam

Rata-rata urine keluar 30cc/jam

Berwarna kuning jernih

I
M IWL normal :
I

BAB

IWL = (10xBB)/24jam

Semenjak klien dirawat klien

BAB pada hari ke 3 perawatan

N
A IWL dengan kenaikan suhu tubuh
S

IWL

(SF-SN

10cc/kgBB) : 24

200

IWL

Konsistensi lembek
IWL = (10 x 50)/24
= 21

Mandi

Suhu klien dalam batas normal

Selama perawatan klien mandi
dengan seka 1 x/hari
Kelemahan

Oral hygiene

di

oleh

perawat
1x/hari dengan cara menggosok
gigi secara mandiri

IV. PEMERIKSAAN FISIK

bantu

1. Tingkat kesadaran

: compos mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

2. Antropometri :
BB

: 50 Kg

TB

: 160 cm

BB ideal : (TB 100) ((TB-100)x10%)

(160 100) ((160 100)x 10%) = 60 6 = 54 kg
IMT = BB/TB2 = 50/1,602 = 19,5 (baik)
3. Tanda tanda vital
TD

: 90 / 70 mmHg

HR

: 70 x/menit

RR

: 25 x/menit

:36,5 0C

Sat O2 :96%
4. Hasil pemeriksaan fisik saat ini
Head to toe
Mata
dv

Telinga

Kepala
leher

Hidung

Hasil pemeriksaan klien saat ini

- simetris : ya
- konjungtiva : tidak anemis
- lesi : tidak ada
- reflex pupil : Ka 2 mm, Ki 2 mm
- sklera ikterik
- Simetris : ya
- Peradangan : tidak ada
- Gg. Pendengaran : tidak
- Alat bantu : tidak
- Cairan telinga : tidak ada
- Terpasang NGT : tidak
- Kebersihan : terdapat banyak bekuan
-

darah
Klien mengalami perdarahan di gusi

dan bibir
Sumbatan : tidak ada
Pernapasan cuping hidung (+)
Program O2 : penggunaan oksigen
dengan binasal canul 5 lt/menit

- Mukosa bibir : kering

- Gg. Menelan : tidak
- Keadaan lidah : kurang bersih
- Reflex menelan : baik
- JVP : tidak ada peningkatan
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
- Penggunaan alat bantu pernapasan (+)
- Frekuensi nadi : 70 x/menit
- Irama nadi : regular
- TD 90/70 mmHg
- Temperature kulit : 36,5 0C
- CRT <2 detik
- Flebitis : tidak
- Kelainan bunyi jantung tidak ada
- CVP : 15
- Akral dingin
Gerakan dada

Mulut
Leher

Jantung

Paru

Dada
Penggunaan
Ekstremitas

tangan

kiri)
Bawah

Irama : regular
Frekuensi :15

bantuan oksigen 3 lt/menit

Ronchi (+)
Batuk berdahak (+)
Binasal canul dengan oksigen 5

alat

bantu nafas
Atas
(tangan
kanan

kali/menit

dengan

lt/menit
Kekuatan otot : 5/5 5/5
Edema : ekstermitas bawah grade II
Kelemahan otot : tidak
Imobilitas fisik :ya

Abdomen : cembung
Bising usus 8 x/menit
Mual muntah : (+)
Asupan nutrisi melalui oral
Perkusi hepar : dullness
Perkusi gaster : dullness
Keadaan : bersih
Kelainan : tidak ada
Distensi bladder : tidak ada
Terpasang kateter
Kelainan urine : tidak ada
Warna urine : kuning jernih
Pembesaran kelenjar getah bening (-),

(kaki

kanan kaki kiri)

Abdomen

Fisiologis
Urigenital

Endokrin

Urinaria

pembesaran kelenjar tiroid (-).

GDS : 84mg/dl

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Nilai rujukan
Pemeriksaan Analisa Gas darah pada tanggal 6 april 2015
pH
7.270
L : 7.34 ~ 7.44
PCO2
35,3
L : 35 ~ 45
PO2
100
L : 69 ~ 116
HCO3
15,9
22 ~ 26
TCO2
32.2
22 ~ 29
Base Excess
-10.2
(-2) ~ (+3)
Saturasi O2
97.2
95 ~ 98
Pemeriksaan hematologi 8 parameter pada tanggal 6 april 2015
Hemoglobin
13.0
L : 13.5 ~17.5
Hematokrit
40
L : 40 ~ 52
Leukosit
5500
4400 ~ 11300
Eritrosit
5.23
L: 4.5 ~ 6.5
Trombosit
78000
150000 ~ 450000
Index eritrosit
MCV
77.2
80 ~ 100
MCH
24.9
26 ~ 34
MCHC
32.2
32 ~ 36
Pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 6 april 2015
Ureum
131
15 ~ 50
Kreatinin
2.78
L : 0.7 ~ 1.2
Natrium (Na)
136
135 ~ 145
Kalium
5.1
3.6 ~ 5.5
Kalsium
4.51
4.7 ~ 5.2
Magnesium
1.93
1.70 ~ 2.55
Gula Darah Puasa
84
70 ~ 100
Hasil EKG (6 April 2015)
Kesimpulan : Sinus Tachicardiadengan AV blok derajat 1
Aterolateral infark
Foto thorax

Satuan
mm Hg
mmHg
mEq/L
mmol/L
mEq/L
%
g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3
fL
Pg
%
Mg/dL
Mg/dL
mEq/L
mEq/L
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

Kesan :

Pleuropneumonia kanan

TB paru aktif

TERAPI
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)

Aspilet
Furosemid
Diazepam
Laxadine
Concor
Omeprazole
Pradaxa
Levofloxacin
Meropenem
Calos
Nebulasi Nacl 3%
Dopamin
Dobutamin
oksigen
IVFD Nacl 0,9%
Diit Lunak

1 x 81 mg / PO
2 x 20 mg IV
1 x 5 mg PO
1 x 10 cc PO
1 x 1,25 mg PO
1 x 40g IV
2 x 110mg PO
1 x 750mg Drip
3 x 1gr IV
1 x 15cc PO
3 x 2cc @20 menit
7mg/kgBB/m Dip IV
15 mg Drip IV
5 liter binasal canul
500cc/hari
1500Kkal

ANALISA DATA
No
1

Data
DS : klien mengeluh sesak
nafas
DO :
Kulit / Akral dingin
Batuk (+)
Ronchi (+)
Imobilisasi
Tanda tanda vital
TD

: 90 / 70

mmHg

Etiologi
Old miocard infark

Gangguan hantaran listrik

jantung

Hambatan depolarisasi
atrium/ventrikel

kontraktilitas otot jantung

penurunan TD sistemik

Respon bioreseptor

Pengaktifan saraf simpatis

peningkatan kontraksi,
frekuensi jantung dan
konstriksi pembuluh darah
RR : 25 x/menit
ke organ
T
:36,5

0
Pelepasan
renin
angiotensin
C

Sat O2 :97%
Angiotensin 1

AGD abnormal
ACE mengurai angiotensin 1
angiotensin II
pH 7.270

PCO2 35,3
Vasokonstriksi pembuluh
darah
PO2 100

HCO3 15,9
Aldsteron

TCO2 32,2
reabsorbsi air dan Na di
ginjal
Base
Excess

-10,2
volume darah

Saturasi O2 97,2
volume sekuncup
Balance cairan +

Beban jantung
HR : 70 x/menit

Masalah
penurunan curah
jantung


Kebutuhan oksigen

Tidak terpenuhi

kemampuan jantung

Kemampuan pompa jantug

curah jantung (Decom

Cordis)

DS : klien mengeluh sesak

nafas
DO :
-

Ronchi (+)

Sekret (+)

RR 25x/menit

AGD abnormal

pH 7.270

PCO2 35,3

PO2 100

HCO3 15,9

TCO2 32,2

Base

HCAP

Bakteri berkoloni di alveoli

Respon inflamasi

Gangguan
pertukaran gas

Terjadi penumpukan secret

Alveoli terendam secret

Co2 dan o2 di alveoli tidak

dapat berdifusi

Gangguan pertukaran gas

Excess

-10,2

Saturasi O2 97,2

Klien

terlihat

gelisah
3

DO :
-

Balance
+884

cairan

Old miocard infark

Gangguan hantaran listrik

jantung

Kelebihan
cairan

Volume

Udema
pada

grade

II

ekstermitas

bawah
-

Oliguria, urin per

jam 30cc

DS : Klien mengeluh sesak

Hambatan depolarisasi
atrium/ventrikel

kontraktilitas otot jantung

penurunan TD sistemik

Respon bioreseptor

Pengaktifan saraf simpatis

peningkatan kontraksi,
frekuensi jantung dan
konstriksi pembuluh darah
ke organ

Pelepasan renin angiotensin

Angiotensin 1

ACE mengurai angiotensin 1

angiotensin II

Vasokonstriksi pembuluh
darah

Aldsteron

reabsorbsi air dan Na di

ginjal

Kelebihan volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d penurunan kontraktilitas otot jantung ditandai dengan klien
terlihat cepat lelah
2. Gangguan pertukaran gas b.d infeksi saluran nafas diandai dengan klien mengeluh sesak
nafas

3. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung ditandai dengan
balance cairan +884
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. N

Ruangan

: CICU RSHS

No medrek

Nama Mahasiswa

: Putri Utami

: 0001377960

NO

Tujuan

DX
1

Setelah

dilakukan

Intervensi

Rasional

1. Kolaborasi : berikan

1. Membantu menurunkan

tindakan keperawatan 2

obat

antiaritmia

x 24 jam curah jantung

inotropik

Tanda

vital

dalam

batas

kontraktilitas jantung
2. Monitor

tekanan

dapat

normal

adanya

aktifitas

TD 110-120/70-

ortostatik

HR

hipotensi

16-24

3. Pantau EKG
4. Monitor

balance

perbaikan

kerja

5. Membantu

pemberian

mentsabilkan

furosemide

dalam tubuh

6. Monitor

toleransi

Dapat

aktivitas

mentoleransi

mobilisasi,

aktivitas, tidak

pemenuhan ADL

ada kelelahan

cairan

jantung
5. Kolaborasi

dalam

4. Balance
mempengaruhi

paru

perbaikan

obat

3. Mengetahui gambaran

cairan

dalam
AGD

efek

dengan

fungsi jantung

x/menit
Edema

terjadi

perpindahan diuretic

60-100

RR

ortostatik

(vasodilatasi),

x/menit

2. Hipotensi

darah, HR dan awasi

80 mmHg

jantung,

mempertahankan

baik dengan kriteria :

-

pompa

7. Jelaskan

klien

tujuan

cairan

6. Meningkatkan toleransi
klien dalam aktivitas

7. Memaksimalkan

Balance cairan
rentang

+ (0-

500)

Setelah

dilakukan

pemberian oksigen
8. Monitor

keseimbangan elektrolit

hematologi, AGD

dan status oksigenasi

1. Jelaskan
alat

(oksigen)

gangguan

pertukaran

gas

berkurang

dengan

kriteria hasil :

Frekuensi

napas

16-20x/menit

Mempunyai fungsi
paru dalm batas

mengenai

bantu

nafas

1. Alat

bantu

nafas

diperlukan

untuk

memenuhi

kebutuhan

O2
2. Atur posisi untuk

2. Posisi setengah duduk/

memaksimalkan

semifowler

potensialventilasi

memaksimalkan

(semi fowler)

ventilasi

3. Ajarkan

klien

tentang batuk efektif

3. Batuk

dapat

efektif

merupakan cara batuk

normal

yang

benar

untuk

Tidak

mengeluarkan

sekret

menggunakan otot

dan tidak membuang-

aksesoris

untu

bernapas

8. Mengetahui

laboratorium seperti

tindakan keperawatan 2
24

hasil

oksigen dalam tubuh

4. Lakukan fisioterapi
dada

aliran

normal :

HCO2 : 22-26
TCO2 : 22-29
BE : (-2)-(+3)

dada

sekret

agar

mudah dikeluarkan

pH : 7,39-7,44
pO2 : 16-116

4. Fisioterapi

membantu melancarkan

AGD dalam batas

pCO2 : 35-45

buang energi

5. Kolaborasi

5. Antibiotik

dapat

pemberian antibiotik

membantu membunuh

(Meropenem 3 x 1gr

bakteri dan berinvasif

iv dan levofloxacin

di alveoli

1 x 750mg Drip iv)

SaO2 : 95-98 %
6. Monitor TD, N, RR,

6. Perubahan TTV yang

dan balance cairan

signifikan menunjukan

dan AGD

adanya
yang

hemodinamik
terganggu

dari

pemenuhan oksigen
7. Monitor

respirasi

dan ststus O2

Setelah
tindakan

dilakukan
keperawatan

selama 2x24jam target

balance
+500cc/hari,

cairan
CVP

7. Untuk

mengetahui

keefektifan

dari

intervensi

yang

intake dan

diberikan
1. Indikasi

terjadinya

output dan balance

kelebihan

atau

cairan

kekurangan

1. Pantau

2. Pasang cateter atau

tampung urine

cairan
2. Dapat

membantu

dalam batas normal (5-

monitoring

10), TD dalam batas

cairan

normal (120/80), urin

output
1cc/kgBB/jam)

(0,5-

3. Kolaborasi
pemberian

output

3. Diuretik
diuretik

menarik

membantu
cairan

(furosemide 2 x 20

dikeluarkan

mg iv)

urin

4. Pantau
monitor

CVP,
adanya

tanda-tanda

volume

4. Adanya
CVP,

melalui
peningkatan

edema

dan

oliguria

merupakan
terjadinya

kelebihan

cairan

indikasi

(edema,

asites,

kelebihan cairan

oliguria)

dan

TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien

: Tn. N

Ruangan

: CICU RSHS

No medrek

: 0001377960

Nama Mahasiswa

: Putri Utami

No

Tanggal/

Implementasi
DX
jam
7-8 April 2015
21.00 Observasi
Jam
HR RR
07.00
21.00 84
20
22.00 86
19
23.00 94
22
24.00 65
15
01.00 88
17
02.00 75
17
03.00 75
18
04.00 80
19
05.00 79
17
06.00 85
17
07.00 77
19

Respon

T
36,5
36,4
36,8
36,5
37
36,8
37
36,2
36,5
37
37

TD
100/80
98/78
99/57
89/50
100/66
83/74
83/74
90/66
90/66
100/77
89/60

satO2
100
100
100
99
100
99
99
100
100
100
100

22.00
22.20

Memberikan terapi
Merekam EKG

Merekam

23.00

Melatih mobilisasi

ditemukan
Miring kanan

Paraf

Intake
42
92
92
42
42
42
142
42
42
242
42

Output
60
100
65
52
58
73
55
60
60
50
60

II

panjang

lead

Mempertahankan
24.00
03.00
04.00

oksigenasi
Melatih mobilisasi
Mengambil darah
Merekam EKG

05.00

Melakukan

Iskemik perbaikan
personal dibantu perawat

hygiene
Memotivasi ibadah
9 April 2015
07.00

Observasi

Terlentang
Cek ureum, kreatinin, GDP
Sinus rithm

14.00

08.00

Jam

HR

RR

TD

07.00 82
13
36,3
08.00 74
19
36,3
09.00 69
18
37
10.00 78
20
37,4
11.00 79
21
37,5
12.00 85
22
37,8
13.00 82
25
37,8
14.00 75
20
37,9
Melakukan personal hygiene
Melakukan mobilisasi

Sat

O2
80/40 96
81/65 96
75/30 96
30/15 96
70/30 94
70/30 98
80/40 97
70/40 97
Mobilisasi

Intake Output
20
150
20
90
40
140
40
20
miring

30
20
25
30
40
25
40
40
kanan

miring kiri selama personal

hygiene

Memposisikan

klien Klien dapat mengelap muka

semifowler

sendiri
RR 19 x/menit

08.15

Memantau oksigenasi klien

HR 73 x/menit
Klien merasa nyaman ketika

08.20

Memberikan makan

diberikan oksigen
Makan pagi : 3 potong roti, 1
butir telur dan 1 gelas susu

10.00

Makan sendiri
Melakukan fifioterapi dada: Klien merasa lebih nyaman

10.30

clapping
Mengajarkan batuk efektif

Klien dapat mengeluarkan

secret ketika batik efektif

dan Klien menyukai minum

11.00

Memberikan

12.00

menyediakan minum hangat

Memberikan antibiotik

hangat
Antibiotik yang diberikan :
levofloxacin 750mg Drip IV

12.00
13.30

Memberikan makan
Memotivasi klien mobilisasi

dan meropenem 1 gr IV
Klien makan mandiri
Klien tidur dengn posisi
miring

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien

: Tn. N

Ruangan

: CICU RSHS

No medrek

: 0001377960

Nama Mahasiswa

: Putri Utami

TANGGAL

S O AP

/ JAM
9 April 2015

S : klien mengatakan sesaknya masih ada

07.00

namun sudah berkurang, klien mengatakan

lebih nyaman ketika setengah duduk dan
menggunakan oksigen
O:

Tanda tanda vital

TD 96/60mmHg
HR 75 x/menit
RR 22 x/menit
T 37 0C
SatO2 98%

Hasil Laboratorium
Hb : 10,3
Ht : 31
Leukosit : 7400
Trombosit 26.000
SGOT : 34
SGPT :9
GDS : 74
Na : 135
K : 4,2

PARAF

Klien dapat melakukan mobilisasi,

miring kanan, miring kiri, berjalan ke
toilet mandiri.

Klien dapat makan sendiri

Balance cairan +157

Klien terlihat mengalami perdarahan di

mulut

Klien terpasang TPM

HR 80x/m

karena bradikardi ekstrim

TD terendah : 30/15mmHg

A:
1. gg. Penurunan curah jantung belum teratasi
sebagian
2. gangguan pertukaran gas belum teratasi
3. kelebihan volume cairan teratasi
P:
1. Lanjutkan intervensi : Cek hasil AGD,
balance cairan
2. Lanjutkan

therapi obat

intervensi

pemberian