Tromboza de vene si sinusuri

venoase (CVST)

ST

CVST fiziopatologie
05 % din toate AVC.
Ocluzia venelor cerebrale produce edem atat citotoxic
cat si vasogenic, putand duce mult mai frecvent la
infarcte hemoragice si chiar hemoragii cerebrale cu
forma sau localizare atipica fata de cele arteriale.
Tromboza sinusurilor duce la absorbtie dificila a LCR cu
cresterea presiunii intracraniene, dar fara hidrocefalie!!
O cincime din pacientii cu CVST au doar semne de
hipertensiune intracraniana (HIC) acu cefalee, edem
papilar, pareze abducens, fara infarcte venoase.

Cauze si factori predispozanti

Stari protrombotice :
Sarcina si lauzia, sindroame de hiperstimulare ovariana
Coagulopatii ereditare
Deficite de proteine S,C, antitrombina III, mutatie a genei protrombinei G 20210A,
mutatia factor V Leiden, maladie von Willebrand, hiperhocisteinemie si homocistinurie.
Riscul este amplificat la asocierea cu tratament estrogenic (OR=24)
Alte afectiuni hematologice (trombocitemie, policitemie, leucemie, siclemie, CID, anemie
feripriva, hemoglobinurie paroxistica nocturna)
Afectiuni sistemice (Behet , lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic, cancere,
limfoame, sindroame de hipervascozitate, sarcoidoza, sindrom nefrotic, infectii sistemice)
Medicamente, droguri: contraceptive orale, DHE, ecstasy, etc
Infectii loco-regionale otite, mastoidite, sinuzite, abcese dentare, amigdalite, meningite
Traumatisme craniene, jugulare, neurochirurgicale.

Aspecte clinice generale

Sindroame, semne

Frecventa %

Cefalee

75

Edem papilar

49

Crize epileptice

37

Deficit senzitiv-motor

34

Modificari status mental

30

Disfazie, afazie

12

Pareze nervi cranieni

12

Sindr cerebelos

Sindroame corticale, uni/bilat

Nistagmus

Scadere auz, surditate

Semne specifice in functie de

sinusul / vena afectata

Sinusul longitudinal superior crize epileptice, pareze
alternante cu predominanta crurala, HIC izolata

Sinusul lateral afazie, cefalee, HIC izolata (cefalee, edem
papilar, vedere neclara, pareza nerv 6, tinnitus)

Vene cerebrale profunde produc infarcte venoase
bilaterale la nivel diencefalic, calosal, occipital, cerebelos,
cu tetraplegie, coma, decerebrare, sau delirium, amnezie,
mutism, confuzie in forme mai usoare.

Tromboza de sinus cavernos chemozis, proptozis,
oftalmoplegie dureroasa.
Venele corticale crize partiale sau generalizate, deficite
motorii, hemianopsie, afazie, dependent de localizarea
lezionala.

Neuroimagerie

Gold standard-ul este IRM ce vizualizeaza vena/ sinusul trombozat, mai ales
secventele T2*, SWI (hiposemnal) si T1 (hipersemnal), si venografia RM ce
detecteaza absenta aceleiasi vene/sinus trombozat. Posibile artefacte sau
hipoplazii de sinus transvers sau longitudinal necesita atentie pentru a nu fi
considerate tromboze. Unele tromboze izolate de vene corticale pot scapa
IRM, necesitand angiografie tip DSA.

CT - semnele directe apar doar in 1/3 din cazuri. Vizualizarea directa a
trombului venos a fost descrisa ca semnul trombului dens, iar semnul
corzii reprezinta o vena corticala trombozata ce apre ca o linie hiperdensa.

CT parenchimatos poate arata infarcte hemoragice, hemoragii, edem, in
genral fara teritoriu arterial, dar poate fi normal la 25% din pacienti.

Examinarea CT cu contrast poate identifica lipsa de umplere a sinusului
trombozat ca semnul empty-delta, dar si unele semne indirecte cum ar fi
contrast crescut in tentorium, coasa creierului, sau desen venos sau sinusuri
cu calibru anormal marit prin drenajul blocat sau suplimentar din sinusul
trombozat.

Prognostic

15% din cazuri deces sau dependenta.

Predictori deces la 30 zile:
- coma (OR=8,8) sau alterare status mental(OR =2,5)
- tromboza sistemului venos profund (OR=8,5)
- hemoragie intinsa emisfer (OR =3,4), leziuni de fosa
posterioara (OR=6,5)
- statusul epileptic asociat unor leziuni intinse sau cu
embolism pulmonar cat si edemul cerebral masiv cu
sindroame de angajare au fost cauzele frecvente de
deces.

TRATAMENT
Anticoagularea cu heparina, (aPTT 1,5-2,5X), chiar in cazul unor aparente
hemoragii prin infarct venos, apoi anticoagulante orale
- Limiteaza progresia trombului
- Reduce status-ul protrombotic initial
- Limiteaza alte tromboze venoase (inclusiv DVT cu EP)
- Previne recurenta trombozelor venoase cerebrale
- ACO (Sintrom, warfarina, etc) 3-6 luni, sau 6-12 luni in caz de trombofilie
usoara, sau toata viata in caz de recurenta a trombozei venoase sau
trombofilie severa.
- Tratamentul edemului cerebral (Manitol, la nevoie in cazuri severe
craniectomie decompresiva)
- Antiepileptice la nevoie (crize) sau tromboze corticale cu modificari EEG
de tip epileptiform ( la acestea doar pe termen scurt)
- antibiotice in infectii de vecinate