Pedoman Pelayanan Trauma

Judul

: Blunt Trauma abdomen

Dikembangkan oleh

Y. Cho, R. Judson, K. Gumm Y. Cho, R.

Santos, M. Walsh, D. Pascoe & ACT Dibuat: Versi 1.0 Juli

2012
Daftar isi
Perubahan dalam pengelolaan trauma tumpul abdomen 1
Pemeriksaan abdomen Serial 3
CT Hasil 3
Pasien tanpa temuan pada CT 3
Pasien dengan tanda-tanda cedera organ berongga ditemukan di CT 4
Pasien dengan ekstravasasi kontras aktif yang ditemukan pada CT 4

Latar Belakang
Trauma tumpul abdomen di Australia menyumbang 70-90% dari semua
cedera perut; penyebab paling umum adalah kecelakaan kendaraan
bermotor, jatuh dan serangan.
Di The Royal Hospital Melbourne rekening trauma abdomen 6% dari semua
cedera trauma besar, mekanisme yang paling umum adalah kendaraan
bermotor, sepeda bermotor, pejalan kaki dan tinggi jatuh. 34% dari kasuskasus ini memerlukan operasi dan 12% membutuhkan angioembolisation1.
Yang paling umum cedera tumpul abdomen di RMH harus hati, limpa, ginjal
dan mesenterium.
Perubahan dalam pengelolaan trauma tumpul abdomen
Pada awal abad kedua puluh, trauma abdomen dikaitkan dengan kematian
yang tinggi dan ambang yang rendah untuk laparotomi 2. perubahan besar
dalam paradigma pengelolaan trauma tumpul abdomen adalah pengenalan
manajemen non-operatif.
Hal ini bertepatan dengan ketersediaan luas CT scan dan pengenalan
angioembolisation sebagai prosedur umum untuk pengelolaan cedera organ

padat

3-6.

pengurangan

Dalam

kombinasi

morbiditas

pergeseran

terkait

dengan

ini

telah

laparotomi

menghasilkan
7-10.

Namun,

manajemen non-operatif memiliki kekurangan dengan tidak terjawab

cedera

intraabdominal

bersamaan,

gagal

angioembolisation

dan

melewatkan kelas tinggi cedera organ padat mungkin terjadi.

Tujuannya adalah untuk memilih pasien yang paling mungkin untuk
mendapatkan keuntungan dari manajemen non-operatif, untuk mengurangi
tingkat laparotomi non terapi dan untuk merasionalisasi penggunaan
computed tomography.
Diagnosis dari Cedera Perut
Diagnosis tetap merupakan tantangan dalam trauma tumpul abdomen.
Luka tumpul abdomen sering terjadi sebagai cedera multi-sistem tanpa
tanda-tanda eksternal jelas trauma. Manajemen trauma abdomen harus
diarahkan pada Identifikasi cedera dan menentukan perawatan terbaik yaitu
laparotomi / angiografi / observasi.
Lavage peritoneal diagnostik (DPL) memiliki sensitivitas yang tinggi (95%)
dan spesifisitas (99%) untuk mendeteksi haemorrhage11 intraperitoneal.
Namun, DPL tidak mengecualikan cedera retroperitoneal dan invasif dengan
resiko 1% dari complications13 .CT scanning dipandang sebagai "standar
emas" dalam penilaian, penyelidikan dan pengelolaan trauma tumpul
abdomen karena sensitivitasnya dari 92-97,6% dan spesifisitas dari 98,7%
14.

Keuntungan

termasuk

sifat

non-invasif,

kemampuan

untuk

mengecualikan cedera retroperitoneal dan kemampuan untuk cedera organ

padat kelas. Menjadi dosis radiasi, kinerja dipertanyakan dalam mendeteksi
pasien dengan injuries15-17 organ berongga dan sulitnya mendapatkan
pasien yang tidak stabil dengan CT scanner negatif.
CEPAT

(Penilaian

pencarian

Terfokus

disingkat

cairan

dengan

Sonografi

intraperitoneal

untuk

yang

Trauma)

dapat

adalah

menunjukkan

perdarahan intraabdominal. Pemeriksaan CEPAT dapat diselesaikan dalam

waktu sekitar 2,5 menit, non-invasif dan penelitian sebelumnya yang
mengevaluasi

kinerja

sensitivitas

CEPAT

dilaporkan

dan

spesifisitas

sebanding dengan DPL dan CT18, 9. Namun CEPAT hasil scan yang
dipertanyakan pada pasien hemodinamik stabil.
Pengambilan Keputusan di Blunt Trauma abdomen
Manajemen pasien hemodinamik stabil SBP <90mmHg
Scan cepat pada pasien hemodinamik tidak stabil harus menentukan
kebutuhan laparotomi 14 20-26. Sensitivitas dan spesifisitas cepat dalam
mendeteksi haemoperitoneum pada pasien hemodinamik stabil telah
dilaporkan setinggi 100% 56 61, dengan adanya cairan intraperitoneal luar
rongga panggul sangat terkait dengan cedera intraabdominal 57-60.
Pengecualian ini adalah pada pasien dengan cairan panggul terisolasi pada
wanita usia reproduksi dan children58 59.
Sebuah CEPAT negatif pada pasien hemodinamik stabil andal tidak
termasuk perut sebagai sumber instabilitas hemodinamik (NPV = 93%, 90%
untuk setiap cedera intraabdominal, 99% untuk cedera intraabdominal yang
memerlukan intervensi bedah, 100% untuk cedera intraabdominal yang
fatal 20). Jika hasil CEPAT negatif, penyebab lain dari ketidakstabilan
hemodinamik harus dicari selama survei sekunder.
Manajemen pasien hemodinamik stabil
Untuk pasien hemodinamik stabil, keputusan kunci untuk membuat adalah
apakah pasien memerlukan CT scan, atau periode pengamatan dengan
pemeriksaan abdomen serial.
CEPAT tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan cedera intraabdominal
karena sensitivitas rendah 26-32
Jika cedera intraabdominal dicurigai, penilaian yang lebih definitif seperti CT
scan diperlukan.
Samar-samar atau positif hasil dari CEPAT atau perut surat perintah ujian
penyelidikan lebih lanjut dan manajemen sesuai dengan status klinis dan
fisiologis pasien
Faktor prediktif cedera intraabdominal membutuhkan CT evaluasi

Tujuan dari faktor prediktif berbasis bukti ini adalah untuk membantu
mengidentifikasi pasien yang mungkin manfaat dari evaluasi CT perut,
sekaligus mengurangi jumlah yang tidak perlu CT scans33. Dalam kasus di
mana stabil hemodinamik pasien memburuk tetapi CEPAT negatif dan tidak
ada sumber-sumber extraabdominal perdarahan diidentifikasi, mendesak
perut CT scan diperlukan untuk mengidentifikasi perdarahan arteri aktif
berhubungan dengan intraabdominal injury14- 34-37.
Oleh karena itu, prediktor harus dimanfaatkan dengan penilaian klinis untuk
merasionalisasi penggunaan CT scan. Kegunaan praktis dari beberapa
pengukuran

laboratorium

dinilai

sebagai

faktor

prediktif

cedera

intraabdominal juga terbatas, tergantung pada praktek lembaga (misalnya

dokter dari panel multidisiplin menyarankan bahwa hematuria> 24RBC /
HPF dan hematokrit <30% tidak pengukuran praktis untuk dimanfaatkan
untuk praktek klinis).
Kehadiran

salah

satu

faktor

prediktif

cedera

intraabdominal

yang

memerlukan evaluasi CT, dalam hubungannya dengan penilaian klinisi,

menyarankan agar memperoleh CT scan perut sangat dipertimbangkan.
Faktor prediktif cedera intraabdominal mungkin memerlukan CT evaluasi:
dada, abdo / pelvis x-ray

Panjang tulang Fraktur

abnormal
Abnormal perut, pemeriksaan

Costal Margin Nyeri

panggul
CEPAT
Intubasi dan / atau GCS <14
SBP <980mmHg
Beberapa Cedera

tanda sabuk pengaman Abnormal

Hematuria
Haemocrit <30%
AST> 110 IU / L dan ALT> 63 IU / L
Basis Defisit <-3 WBC> 10, 000 / mm3

Pasien yang tidak hadir dengan salah satu faktor prediktif cedera
intraabdominal yang memerlukan evaluasi CT, dan tidak memiliki masalah
menyajikan

lain

yang

membutuhkan

penyelidikan

lebih

lanjut

atau

manajemen dapat diamati dengan pemeriksaan abdomen serial dan

dibuang jika tidak ada alasan untuk masuk ditemukan.
Pemeriksaan abdomen Serial

Evaluasi perut meliputi inspeksi, mencari tanda-tanda eksternal cedera

seperti luka terbuka, atau memar yang signifikan dan / atau lecet dari
dinding perut. Palpasi perut digunakan untuk menilai nyeri, kekakuan, dan
penjagaan dan / atau tanda-tanda peritoneal. Banyak, meskipun tidak
semua, pasien dengan cedera perut mengeluh nyeri, dan tanda-tanda
peritoneal mungkin hadir jika ada cedera usus. Auskultasi untuk menilai ada
tidaknya bising usus.
CT Hasil
Pasien tanpa temuan pada CT
Nilai prediktif negatif untuk CT untuk diagnosis cedera intraabdominal
adalah 99,8%, oleh karena itu mayoritas pasien hemodinamik stabil tanpa
temuan pada CT dapat habis setelah periode observasi dan seri perut
pemeriksaan 38, 39.
Cedera organ berongga adalah peristiwa langka (1-3,2% dari penerimaan
trauma tumpul 40). Terjawab cedera organ berongga account hingga 58%
dari laparotomi tertunda akibat trauma tumpul.
Sensitivitas dari CT dalam diagnosis cedera usus kecil telah dilaporkan oleh
serendah 75% 16 dan 64% untuk usus atau injury17 mesenterika karena itu
pemeriksaan abdomen serial penting tinggi.
Pasien yang secara klinis tidak dapat dievaluasi (GCS <15) harus dirawat
dengan kecurigaan cedera organ berongga. Pasien dengan pemeriksaan
fisik samar-samar, cedera neurologis atau beberapa luka extraabdominal,
juga harus mengakui untuk pengamatan karena ini adalah faktor-faktor
yang dapat mengurangi keandalan pemeriksaan perut. 14, 41.

Pasien dengan cairan intraperitoneal terisolasi ditemukan di CT

Temuan CT cairan bebas dijelaskan dengan tidak adanya cedera organ
padat yang signifikan hadir dalam 93,5% pasien dengan cedera dikonfirmasi
organ berongga 42. Temuan cairan intraperitoneal terisolasi meningkatkan
kecurigaan yang tinggi cedera organ berongga. Keputusan manajemen

untuk pasien ini dapat dibantu dengan menentukan jumlah cairan bebas
pada CT scan.
Jumlah cairan ditentukan sebagai :
Ukuran

kecil

Definisi & Ruang

Cairan terbatas pada satu: Perisplenic, ruang

Manajemen
normal GCS,

perihepatic, kantong Morrison, selokan

tidak ada nyeri

paracolic kanan / kiri

tekan perut

Volume: 100-200ml
Cairan dalam satu: perisplenic, ruang

Risiko rendah

meneng

perihepatic, kantong Morrison, kanan / kiri

ah

selokan paracolic DAN di panggul

Risiko tinggi,

Volume: 200-500ml
Cairan dalam dua atau lebih lokasi: perisplenic,

pasien harus

ruang perihepatic, kantong Morrison, kanan /

penilaian perut.

besar

dirawat tanpa

kiri selokan paracolic DAN di panggul

Volume:> 500 ml

Pasien dengan tanda-tanda cedera organ berongga ditemukan di CT

CT masih dianggap sebagai "modalitas pilihan" untuk mendiagnosis
perforasi usus kecil karena sensitivitas tinggi terhadap udara ekstraluminal
(sensitivitas 100% ketika CT diperoleh lebih dari 8 jam setelah cedera) 42
43.
Tanda-tanda lain dari cedera organ berongga meliputi:

asites kepadatan tinggi (sensitivitas 100%,> 8 jam setelah cedera)

dan pemusnahan mesenterika lemak (sensitivitas 100%> 12 jam)
tanpa adanya cedera visceral lainnya juga telah digambarkan sebagai

temuan CT sensitif menunjukkan cedera organ berongga.

usus penebalan juga telah digambarkan sebagai CT temuan yang
signifikan, ditemukan pada 29% pasien dengan cedera organ
berongga. Namun, nilai-nilai ini berasal dari studi dengan populasi
hanya 12 pasien dengan dikonfirmasi cedera organ berongga dan

studi lebih lanjut diperlukan dengan ukuran populasi yang lebih besar
untuk memvalidasi sensitivitas CT tanda-tanda ini.
Keberhasilan penggunaan kontras oral untuk mendeteksi cedera organ
berongga juga telah dijelaskan Beberapa studi telah dijelaskan sensitivitas
tinggi (82-95%) 44, 45 46, 47 dari CT tanpa kontras oral dalam mendeteksi
cedera organ berongga, tetapi luka dijelaskan adalah luka berat, dan luka
kurang jelas masih dapat terjawab.
Ketika CT evaluasi menunjukkan adanya cedera organ berongga, laparotomi
eksplorasi untuk manajemen bedah cedera diperlukan. Jika tidak, pasien
yang diamati dengan pemeriksaan abdomen serial. Ketika cedera organ
berongga dicurigai berdasarkan gejala klinis tanpa temuan CT, dianjurkan
bahwa laparotomi eksplorasi dianggap dengan ambang rendah untuk
mengurangi komplikasi akibat pengobatan tertunda cedera organ berongga.
Kontras oral mungkin berharga dalam mendeteksi cedera berongga organ
yang mungkin terlewatkan oleh CT scan tanpa kontras oral.
Pasien dengan ekstravasasi kontras aktif yang ditemukan pada CT
Kontras extravasation ditemukan di CT adalah tanda perdarahan aktif, dan
pasien yang datang dengan tanda ini mungkin memerlukan intervensi
bedah atau angiografi segera terutama jika mereka menjadi tidak stabil.
Sensitivitas multidetector CT dalam mendeteksi perdarahan intraabdominal
aktif telah dilaporkan 87,5-100% dan spesifisitas 99,5-100% 4 & 49.
Keputusan

ini

antara

manajemen

nonoperative

(termasuk

angioembolisation) dan manajemen bedah pasien hemodinamik stabil

dengan ekstravasasi kontras intraperitoneal
Prediktor manajemen konservatif gagal
Risiko tinggi untuk gagal manajemen non-operatif dalam hati, limpa dan
pankreas 9 5a5152

High Grade Cedera

Melebihi satu unit darah / dan atau meningkatkan kebutuhan

transfusi
Adanya cedera perut lainnya

Panduan Referensi Cepat

indikasi untuk laparotomi segera

SBP <90mmHg & ve Cepat

extravisation aktif kontras oral

Prediktor untuk CT scan

Abnormal dada, panggul, lumbal x-ray

Abnormal perut, panggul atau pemeriksaan lumbar
Abnormal CEPAT
Intubasi dan / atau GCS <14
SBP <90mmHg
Beberapa Cedera
Panjang tulang Fraktur
Costal Margin Nyeri
tanda sabuk pengaman
Hematuria
Haemocrit <30%
AST> 110 IU / L dan ALT> 63 IU / L
Basis Defisit <-3 WBC> 10, 000 / mm3

Prediktor untuk laparotomi

kerusakan fisiologis
Worsneing pemeriksaan perut
cedera organ padat kelas tinggi
Tinggi / meningkatkan kebutuhan transfusi
angioembolisation Gagal
cedera intrabdomoninal M ultiple
Demam Unxplained atau leukocytocsis
Tanda-tanda kental berongga pada CT abdomen
Tanda-tanda cedera viseral berongga pada perut CT scan

BAGAN
DAFTAR PUSTAKA