STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. P

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir

Usia

: 34 tahun

Agama

: Kristen

Alamat

: Rawamangun

Suku Bangsa

: Batak

Pendidikan

Status pernikahan

: Tidak menikah

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Tanggal masuk RSIJ

: Jakarta, 19 juni 1981

: SMP

: 4 maret 2015
Riwayat Perawatan
: Baru pertama kali dirawat di RSI Jiwa
Klender

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan
Autoanamnesis

: 8 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di Bangsal RSJI Klender

9 Maret 2015 pukul 15.00 WIB di Bangsal RSJI Klender.
10 Maret 2015 pukul 10.00 WIB di Bangsal RSJI Klender.

Alloanamnesis

: 8 Maret 2015 Pukul 10.30 WIB via telepon

9 Maret 2015 Pukul 09.30WIB via telepon

A. Keluhan Utama :
Pasien terlihat sering melamun dan kurang berinteraksi dengan orang
lain
1

B. Keluhan Tambahan :

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJI Klender diantar oleh keluarganya pada
tanggal 4 maret 2015 dalam keadaan tenang. Pasien terlihat sering diam dan
melamun. Pasien juga kurang mau bergaul dengan orang lain.
Pasien sebelumnya dirawat di tempat rehabilitasi di Semarang sekitar
4 bulan yang lalu karena menurut keluarga pasien, pasien membutuhkan
kegiatan untuk melupakan penyakitnya. kemudian pasien dibawa ke RSIJ
Klender karena alasan jarak yang lebih dekat dari rumah. Saat berada di
rumah sakit Islam, pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara lagi.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat Psikiatri
Pada saat pasien kelas 3 smp, pasien mulai sering melamun,
tertawa sendiri,dan berbicara kacau. Pada saat itu keluarga pasien
belum membawa pasien ke dokter. Keluarga pasien membawa pasien
ke orang pintar dan disebutkan gangguan yang dialami pasien karena
kekuatan gaib. Kemudian saat pasien memasuki tahun pertamanya di
STM, pasien mulai sering mendengar suara-suara. Saat itu pasien
dikatakan sering mencuri atau mengambil barang-barang milik orang
lain. Saat ditanya mengapa pasien sering mencuri atau mengambil
barang, pasien mengatakan bahwa ada suara yang memerintahnya
untuk mengambil barang tersebut. Selain itu pasien juga mengatakan
sering mendengarkan suara orang yang sedang mengobrol. Keluarga
pasien akhirnya memeriksakan pasien ke psikiater di RSCM. Di
RSCM pasien sudah didiagnosa dengan skizofrenia. Saat itu pasien
belum dirawat karena menurut keluarga pasien, pasien masih tenang
dan keluarga meminta untuk rawat jalan.
Semasa rawat jalan pasien masih sering mengalami halusinasi.
Pasien kemudian menjadi sering marah-marah karena merasa
terganggu dengan suara- suara yang dia dengar. Karena melihat
keadaan pasien yang sering marah dan tidak tenang, keluarga pasien

akhirnya membawa pasien kembali ke RSCM dan pasien dirawat

disana selama sekitar 7 bulan.
Setelah keluar dari RSCM pasien kembali menjalani rawat jalan
di rumah. Pada saat di rumah, pasien meminta dibelikan Walkman
untuk menutup suara-suara yang mengganggu pasien. Menurut
keluarga pasien, kondisi pasien pasien cukup tenang dan pasien tidak
terlalu

sering

mendengar

suara-suara

lagi.

Keluarga

pasien

mengatakan bahwa pasien dapat berkegiatan selayaknya orang normal

Kemudian 5 tahun yang lalu pasien kembali masuk ke rumah
sakit duren sawit dikarenakan pasien kembali marah-marah. Pasien
dikatakan marah-marah karena pasien meminta sesuatu namun tidak
diberikan oleh orang tuanya. Saat itu pengawan meminum obat sedikit
berkurang karena adik pasien yang biasa mengawasi pengobatan
pasien, sedang sibuk merawat anaknya yang baru lahir
Setelah keluar dari rumah sakit duren sawit, pasien dikatakan
menjadi cukup stabil dan keluhan-keluhan halusinasi sudah sangat
berkurang
Sekitar 4 bulan yang lalu, keluarga pasien membawa pasien ke
tempat rehabilitasi di semarang. Saat dibawa ke semarang, kondisi
pasien dalam keadaan tenang dan halusinasi yang sudah sangat
berkurang. Pasien dibawa ke tempat rehabilitasi di Semarang karena
menurut keluarga pasien, pasien membutuhkan tempat dimana pasien
bisa memiliki kegiatan.
b. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah
mempunyai riwayat kejang sebelumnya, tidak pernah menderita sakit
berat hingga membutuhkan perawatan Rumah Sakit, dan tidak ada
riwayat trauma kepala sebelumnya.

c. Gangguan Zat Psikoaktif

Menurut adik pasien, pasien tidak pernah menggunakan obat
obatan terlarang dan pasien juga tidak merokok

Pasien mulai
Pasien marahsering
marah karena
mendengarkan
tidak diberikan
suara-suara
sesuatu yang
Pasien sering
diminta pasien
Dirawat dirumah
marah-marah
karena suara
sakit duren sawit
yang
selama 5 bulan
mengganggu
Pasien sering
1995
2010
mengambil
barang
E. Dirawat
Riwayat di
Pribadi Sebelum Sakit

Pasien
dibawa
ketempat
rehabilitasi di
Semarang
Pasien
dipindah ke
RSJI Klender
Pasien
terlihat pasif,
2015
berbicara
seadanya

a. Riwayat Prenatal dan perinatal

Menurut adik pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat,
tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.
Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara
normal. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak
yang dikehendaki orang tuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau
penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna,
riwayat operasi tidak ada.
b. Masa Kanak kanak dini / awal (0 - 3tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga
usia 2 tahun. Mendapat perhatian penuh dari ibunya yang merawat
dirinya. Selama bayi pasien tidak mengalami sakit yang serius ataupun
trauma.
c. Masa kanak kanak Pertengahan ( 3 7 tahun )
Pasien mudah bergaul dengan teman disekitar rumahnya, pasien
senang bermain dan penurut terhadap perintah dari orang tuanya.Pasien
tumbuh dan kembang sesuai dengan anak seusianya. Perkembangan
fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Pasien masuk taman kanakkanak usia 6 tahun. Pasien tidak mempunyai kebiasaan buruk dan tidak
memiliki ketakutan terhadap sesuatu.
d. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun )

Pada saat duduk di bangku sekolah dasar pasien mengaku

prestasinya biasa saja. Namun pasien tidak pernah tinggal kelas.Tidak
ada gangguan dalam membaca maupun menulis. Pasien juga
mempunyai banyak teman saat bersekolah. Saat SD pasien gemar
bermain bersama teman temannya, namun pasien bukan termasuk
pemimpin dikelompok temannya. Pasien dididik secara keras oleh
keluarganya
e. Masa Remaja ( 11 17 tahun )
Hubungan Sosial
Setelah itu pasien

meneruskan

ketingkat

sekolah

menengah pertama, saat itu pasien mulai terlihat aktif disetiap

kegiatan disekolahnya.. Pasien termasuk anak yang memiliki
banyak teman dan mudah bergaul. Hubungan dengan keluarga

baik dan komunikasinya juga.

Perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya,

tidak

tampak

adanya

gangguan

dalam

perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak

terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang patuh terhadap orang tuanya,
tidak pernah berkelahi disekolah. Pasien dididik secara keras

oleh orang tuanya.

Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai jenjang SMP. Saat ditanyakan
dengan pasien, pasien tidak memiliki masalah atau kesulitan
dalam berkomunikasi dengan guru maupun teman disekolah.
Pasien juga tidak memiliki kesulitan dalam proses belajar.
Pasien sempat menginjak bangku STM, namun tidak dilanjutkan

karena keadaan pasien

Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual.
keluarga tidak memberikan pengetahuan tentang seks.

f. Masa Dewasa
5

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah bekerja sebelumnya. Kegiatan pasien
sehari-hari hanya membantu orang tua dan adik-adiknya untuk

mengurus rumah apabila pasien sedang dalam keadaan baik

Riwayat pernikahan
Pasien tidak menikah dan tidak pernah pacaran

g. Riwayat aktivitas social

Pasien termasuk anak yang suka bergaul, dan memperkenalkan
teman-temannya kepada ibunya.
h. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat,
tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

i. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien anak
laki laki satu satunya. Dalam keluraga tidak ada yang pernah mengalami
gejala yang sama dengan pasien, baik dari pihak ibu maupun pihak
ayah.

SKEMA KELUARGA

= laki laki

= perempuan

= pasien

j. Riwayat kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan orang tuanya serta adik
kandungnya. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien mengandalkan
pemberian dari kakak dan kedua orang tuanya.
k. Mimpi , fantasi dan nilai
Mimpi
: Tidak ada
Fantasi
:
Nilai
:
III.

STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan Umum
Pasien laki-laki 34 tahun, memiliki postur tinggi tubuh kulit sawo
matang, rambut hitam pendek dan tidak rapi. Pasien berpenampilan
tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien menggunakan pakaian
kaos berwarna hitam dengan celana pendek abu-abu serta menggunakan
sendal, kuku jari tangan dan kaki terlihat tidak rapi., pasien terlihat tidak
memperhatikan penampilan.
b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara, pasien

duduk

bersampingan

dengan

pemeriksa tampak sedikit gelisah, terlihat selalu memainkan tangannya,

pasien bersikap acuh tak acuh saat diajak wawancara, menjawab semua
pertanyaan dokter muda dan menjawab dengan volume suara sedang,
kontak mata antara pasien dan pemeriksa kurang baik.
c. Pembicaraan
Volume
: Menurun
Irama
: Tidak teratur
Kelancaran : Artikulasi & Intonasi tidak jelas
Kecepatan : Cepat
d. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang kooperatif, menjawab pertanyaan dengan kurang baik dan

tidak jelas, kontak mata kurang baik ke arah pemeriksa, perhatian mudah
teralih.
2. Keadaan Afektif
Mood
Afek
Keserasian

: Hipotim
: Menumpul
: Tidak serasi

3. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
Auditorik :Ada
Visual
: Tidak ada
Taktil
: Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Derealisasi
: Tidak ada
d. Depersonalisasi : Tidak Ada
4. Gangguan Pikiran

a.
b.

1) Proses Pikir
a. Produktivitas
:Miskin ide
b. Kontinuitas
Blocking
: Tidak Ada
Asosiasi Longgar
: Tidak Ada
Inkoherensi
: Tidak ada
Flight of idea
: Tidak ada
Sirkumstansial
: Tidak ada
Word Salad
: Tidak Ada
Neologisme
: Tidak Ada
Alogia
: Ada
2) Isi Pikir
Preokupasi
:Tidak ada
Gangguan Isi pikir
Waham Bizzare
: Tidak Ada
Waham Nihilistik
: Tidak Ada
Waham Somatik
: Tidak Ada
Waham Paranoid
Waham Kejaran
: Tidak Ada
Waham Kebesaran: Tidak Ada
Waham Rujukan
: Tidak Ada
Waham Dikendalikan
: Tidak ada
8

Thought of insertion
Thought of broadcasting
Thought of withdrawal
Thought of control

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
:Tidak Ada

5. Fungsi Kognitif dan Penginderaan

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
Waktu
: Buruk (Pasien tidak mengetahui waktu,hari,

tanggal, bulan dan tahun sekarang)

Tempat
: Buruk (pasien tidak mengetahui di mana ia

berada saat ini)

Orang
: Baik (Pasien dapat mengenali pemeriksa)
c. Konsentrasi
: Buruk, pasien tidak dapat melakukan
pengurangan yang diberikan pemeriksa (seven serial test.)
d. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik ( mampu menceritakan kembali

masa-masa sekolah saat SD - SMP )

Jangka pendek
: Baik (mampu mengingat menu makan

paginya)
Segera

: Baik (mampu mengingat nama 3 benda

yang baru saja disebutkan)

e. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Buruk (Pasien tidak mengetahui
nama nama presiden Indonesia
f. Visuospasial berbentuk : Buruk
g. Pemikiran abstrak
: Buruk
6. Daya Nilai
:
Penilaian Sosial : Buruk (selama dirawat, pasien tidak

berteman dengan pasien lain).

Uji Daya Nilai
: Baik (Jika pasien melihat dompet yang
tertinggal di bangsal pasien akan menyimpan dompet tersebut
dan mengembalikan apabila ada yang menanyakan).

7. Reality Test Ability (RTA)

: Terganggu, karena adanya halusinasi
8. Tilikan
: Derajat I (pasien tidak tahu dirinya sakit)
9. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV.

STATUS FISIK

1.

Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Suhu
: 360 C.
Nadi
: 80 x/menit regular
Pernapasan
: 20 x/menit

2.

Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal
: Tidak ada
2. Mata
Gerakan
: Baik ke segala arah
Bentuk pupil
: Isokor
Refleks cahaya
: +/+
Motorik
Tonus
: Baik
Turgor
: Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinasi
: Baik
Refleks
: Baik

3.

1.

V.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Riwayat Psikiatri
:
a. Pasien pernah mendengar

suara-suara

yang

menyuruh

(commanding)
b. Pasien pernah marah-marah karena suara yang mengganggu
c. Pasien terlihat pasif, afek menumpul, miskin ide, dan komunikasi
buruk
2. Status Mental
:
Kesadaran
: Compos mentis
Mood
: Hipotim
Afek
: Menumpul
Keserasian
: Tidak Serasi
Gangguan persepsi
: Halusinasi auditorik
Gangguan proses pikir
: Tidak ada
Gangguan isi pikir
: Tidak ada
RTA (Reality testing ability) : Terganggu
Tilikan
: Derajat I
Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya
VI.

FORMULA DIAGNOSIS
10

1.

Aksis I :
Pada pasien ini ditemukan :

Halusinasi Auditorik: Pasien sering mendengar suara-suara.

Riwayat Perilaku kacau (pasien mengamuk dan mengambil

barang)
Periode sekarang gejala yang lebih menonjol adalah :
Gangguan pada proses pikir : miskin ide.
Gejala-gejala negative skizofrenia
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini
digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di
kelompokkan sebagai Gangguan Mental dan Perilaku. Maka menurut
PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini dapat digolongkan
Gangguan Schizofrenia Residual sesuai dengan tabel kriteria diagnosis
sebagai berikut:
Kriteria Diagnosis

Hasil

1. Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol,

misalnya

perlambatan

psikomotorik,

aktivitas

menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan

Terpenuhi

ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau

isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk
seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi
suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja
sosial yang buruk.

11

2.) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang

jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk

Terpenuhi

diagnosis skizofrenia
3.) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun

Terpenuhi

dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata

seperti

waham

dan

halusinasi

sudah

sangat
Terpenuhi

berkurang
4.) Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan
otak organic lain, depresi kronis atau institusionalis
yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut

2.
3.
4.
5.

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

:
:
:
:

Tidak ada
Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial
Saat ini GAF 60-51 (gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang)
Pekerjaan

Dalam

pekerjaan,

pasien

kurang

dapat

melaksanakan tugasnya dengan baik.

Sosial : Pasien kurang berinteraksi baik dengan pasien lain,
bersikap acuh dengan perawat dan dokter.
Memanfaatkan waktu luang : waktu luang dimanfaatkan
hanya tidur.

VII.

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I
: Skizofrenia Residual (F20.5)
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V :GAF GAF 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang).
DIAGNOSA KERJA
Skizofrenia Residual (F20.5)
12

IX.

DAFTAR PROBLEM
1. Problem organobiologik :Tidak ada
2. Problem psikologik dan perilaku :
Halusinasi Auditorik
Susah diajak bicara, miskin ide
3. Problem Keluarga : Ada

X.

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: ad bonam
Ad sanactionam
: dubia ad malam
a. Faktor yang memperberat :
Onset usia muda
Tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas dalam 1 tahun
terakhir
b. Faktor yang memperingan :
Keluarga pasien mendukung untuk sembuh

XI.

RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
Risperidon 2x2mg

b. Terapi Psikososial
Terapi Supportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat

pikiran dengan menanggapi sebuah masalah terlalu berlebihan.

Memberi dukungan pada pasien untuk meminum obat secara
teratur.

Edukasi Keluarga

Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama

membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa,
emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan
pemulihan

13