LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN ( BKP2 & BKP3 ) /
BIASISWA KELAS PERSEDIAAN UNIVERSITI ( BKPUA & BKPUS )
BAGI TAHUN 20___
Permohonan

Tercicir

Rayuan

Kod Sekolah : ________ Nama Sekolah : _______________________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh pemohon)
(i)

Nama Pemohon

(ii)

No. Kad Pengenalan

(iv)
(vi)

Tingkatan
Tarikh Lahir

(vii)

Kaum

(x)

Alamat Rumah

(xi)
(xii)

(iii
)

(viii
)

Bil. Tanggungan
Keluarga
Jumlah Pendapatan Kasar Ibu bapa /
Penjaga

Jantina

Agama

RM

sebulan

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERINGATAN
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan
Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini adalah melakukan
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuhan
Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20
tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butiran matang
yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00,
mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia
PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA
Saya telah baca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang telah
diberikan di atas adalah benar dan pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak
membatalkan biasiswa anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah
tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya
kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Tarikh :

Tanda tangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK

(Peperiksaan tahun berakhir yang pernah diduduki oleh pemohon)

(Pilih 7 mata pelajaran terbaik termasuk Bahasa Melayu)

Bil

Mata Pelajaran

1.

Bahasa Melayu

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bahasa Inggeris
Matematik
Sains
Sejarah
Geografi
Pendidikan Islam / Pendidikan Moral
Kemahiran Hidup Bersepadu

UPSR

Peperiksaan / Gred
Akhir
PMR
SPM
Tahun

Pemahaman
Penulisan

BAHAGIAN D : AKTIVITI (Sila sertakan salinan dokumen yang disahkan)

Sila tandakan (/) di ruang berkenaan
SUKAN
a. Mewakili Negeri / Negara
b. Mewakili Daerah
c. Mewakili Sekolah
d. Mewakili Rumah / Kelas / Tingkatan
PAKAIAN SERAGAM
a. Ketua / Group Leader / Drum Major
b. AJK / Sarjan / Korporal / Lans Korporal atau lain-lain
c. Ahli Biasa
PERSATUAN
a. Ketua Pengawas / Pengerusi
b. Naib Pengerusi / Pengawas / Setiausaha / Pengawas Perpustakaan
c. Penolong Setiausaha / Bendahari
d. Ahli Jawatankuasa
e. Ahli Biasa
BAHAGIAN E : PENGESAHAN SEKOLAH
Pihak sekolah mengesahkan maklumat diatas adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat-maklumat yang dikemukakan ini tidak betul atau murid ini terlibat dalam kes
disiplin, tindakan akan diambil untuk menarik balik penawaran biasiswa ini.
Tanda tangan Pengetua :
Cap Rasmi

Tarikh :

LAMPIRA
NL
Tarikh : .............................
Pengetua
..............................................................
..............................................................

PERMOHONAN UNTUK MENGELUARKAN WANG BIASISWA

1.

Nama : ................................................................................................................

2.

Tingkatan : .........................................................................................................

3.

No. Kad Pengenalan : ........................................................................................

4.

No. Biasiswa : ....................................................................................................

5.

No. Akaun: ................................................................................................

6.

Jumlah yang diperlukan : RM ............................................................................

(Ringgit
Malaysia : ............................................................................................)

7.

Tujuan wang dikeluarkan :7.1 : ................................................................................ RM .............................

7.2 : ................................................................................ RM .............................
7.3 : ................................................................................ RM .............................
JUMLAH

......................................
Tandatangan Murid

RM ............................
.................................................................
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Permohonan disokong / tidak disokong.

.................................
Tarikh

.................................................
(Tandatangan Guru Tingkatan)

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................
.................................
Tarikh
.................................
Tarikh

.................................................
(Tandatangan Guru Biasiswa)
.................................................
(Pengesahan Bank dan Cap Rasmi)

* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja

LAMPIRAN M
Kepada :

Ruj. Kami :
Tarikh :

.......................................................
.......................................................
.......................................................
Tuan/Puan,
MELANGGAR SYARAT-SYARAT TAWARAN BIASISWA
(AMARAN PERTAMA / KEDUA / KETIGA)
Dukacita

dimaklumkan

bahawa

anak

tanggungan

tuan/puan

bernama
....................................................................................................Tingkatan

..................

telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat
Persetujuan / Aku Janji yang tuan / puan tandatangani.
2.

Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3.
Sekiranya anak /tanggungan tuan/puan tidak berusaha memperbaiki keadaan /
sikap tersebut, maka Jawatankuasa Biasiswa Sekolah akan menarik balik
penganugerahan biasiswa berkenaan.
4.
Kerjasama tuan/puan memberi perhatian sewajarnya terhadap perkara tersebut
sangatlah diharapkan.
Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,
..............................................
Pengerusi
Jawatankuasa Biasiswa Sekolah
s.k

Pengarah Pelajaran Negeri ....................................

................................................................................
................................................................................
(u.p. : Unit Hal Ehwal Murid)

LAMPIRAN N
Sekolah ..............................................................

Ruj. Kami :

............................................................................

Tarikh :

Pengarah Pelajaran Negeri ...............................

...........................................................................
PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA MURID TERTANGGUNG
Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa Jawatankuasa Biasiswa Sekolah memohon
kebenaran
dari
pihak
tuan
untuk
menarik
kembali
penganugerahan
biasiswa ....................................................................... daripada murid tersebut :
1.1

Nama

1.2

No.Kad Pengenalan :

1.3

Tingkatan

1.4

No. Biasiswa

1.5

No.Akaun

1.5

No.Telefon Sekolah

1.6

Sebab-sebab

(Jika kes displin sila sertakan salinan surat amaran)

*Sila sediakan dua salinan

Permohonan tuan/puan diluluskan / tidak diluluskan oleh Jawatankuasa Biasiswa

Jabatan Pelajaran .........................................................
Tarikh : ....................

.........................................
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri

LAMPIRAN O
Sekolah..............................................................
............................................................................

Ruj. Kami :
Tarikh :

Ibu / Bapa / Penjaga

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA BKP/BKPU
Dukacita dimaklumkan bahawa anak/tanggungan tuan/puan
bernama
....................................................................................................Tingkatan ..................
telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat
Perjanjian yang beliau dan tuan / puan tandatangani.
2.

Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3.

Penamatan biasiswa ini adalah berkuatkuasa dari tarikh surat ini dikeluarkan.
Sekian, terima kasih.

.......................................
Pengetua

LAMPIRAN F
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN
(Akaun BSN Berkelompok)
Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No.
KP...........................................................................

Tingkatan......................

Sekolah............................................................................................................
telah ditawarkan ...................................................................

mulai ...........................

dengan kadar ................ sebulan.

Nombor Biasiswa ialah : ............................................................................................
Nombor Akaun BSN ialah : .................................................................................
2.

Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan/ Aku Janji (Lampiran

H) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh
terima surat tawaran ini.
3.

Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Warganegara Malaysia;
bersekolah di bawah kelolaan KPM;
menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;
membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;
menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan
persekolahan (membeli buku/ pakaian sekolah/ bayaran persekolahan);
menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.

4.
Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membuat susulan
pembukaan akaun simpanan BSN melalui JPN.
5.

Jawatankuasa Biasiswa JABATAN PELAJARAN ........................................... berhak

sepenuhnya untuk memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati
anda tidak memenuhi dan mematuhi syarat-syarat di atas.
.............................................................
b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ...............................

Cap rasmi :
Tarikh :

LAMPIRAN G
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN
(Akaun BSN Tidak Berkelompok)
Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No.
KP .......................................................

Tingkatan ........................

Sekolah ................................................................
telah ditawarkan ...................................................................

mulai ...........................

dengan kadar ................ sebulan.

Nombor Biasiswa ialah : .............................................................................................
2.

Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan / Aku Janji (Lampiran

K) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh
penerimaan surat tawaran ini.
3.

Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Warganegara Malaysia;
bersekolah di bawah kelolaan KPM;
menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;
membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;
menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan
persekolahan (membeli buku / pakaian sekolah /bayaran persekolahan);
menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin
sekolah.

4.
Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membawa Surat Asal
Tawaran dan kad pengenalan ke Bank Simpanan Nasional yang berhampiran untuk
membuka Akaun Simpanan BSN.
5. Jawatankuasa Biasiswa Jabatan Pelajaran Selangorberhak sepenuhnya untuk
memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati anda tidak memenuhi
dan mematuhi syarat-syarat di atas.

.............................................................
b.p. Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran ...............................

Cap rasmi :
Tarikh :

LAMPIRAN H

SURAT PERSETUJUAN / AKU JANJI

Ibu / Bapa / Penjaga:
......................................................................................
......................................................................................

Tarikh : ..................

Pengetua :
.....................................................
.....................................................
Tuan,
PERSETUJUAN MENERIMA / MENOLAK TAWARAN
BIASISWA .....................................................................
Saya.......................................................Ibu / Bapa / Penjaga
kepada ........................................................
Tingkatan.................No.KP ................................. murid
Sekolah ......................................................................................... menerima / menolak
tawaran biasiswa tersebut yang ditawarkan kepada anak / tanggungan saya.
2.

Saya bersetuju menerima tawaran biasiswa ini dengan tujuan bahawa biasiswa ini

adalah semata-mata untuk maksud membiayai keperluan persekolahan anak/

tanggungan saya sahaja.

Saya juga bersetuju menerima dan mematuhi segala

peraturan serta syarat yang dikenakan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia berhubung
dengan penganugerahan ini.
3.
Jawatankuasa Biasiswa Sekolah berhak menarik balik tawaran ini jika saya
didapati melanggar peraturan atau syarat-syarat yang telah ditetapkan.
Sekian.
...................................................
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga
Nama
No. KP

:
:

LAMPIRAN P
BORANG PERPINDAHAN MURID DALAM NEGERI
( BKP / BKPUA / BKPUS )
Kepada :
Pengetua,
........................................................................

Kod Sekolah Baharu : ..................

........................................................................
Tuan,
Murid yang berikut telah ditukarkan ke sekolah tuan mulai ....................................
Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :
i)

Nama Penuh : ....................................................................................................

ii)

No. KP : ......................................................................................................

iii)

No. Akaun Bank: .....................................................................................

iv)

No. Biasiswa : .................................... (v)Jenis Biasiswa :................................

vi)

Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................

vii)

Kadar Biasiswa sebulan : ...................................................................................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai ............................

......................................................
(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

Tarikh : .........................

s.k. Jabatan Pelajaran Negeri: .......................................................

LAMPIRAN Q
BORANG PERPINDAHAN MURID ANTARA NEGERI
( BKP / BKPUA / BKPUS )
Kepada :
Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran
BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (asal) ...........................................
Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran
BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (baharu)..........................................
Pengetua,
Sekolah ...................................................
..................................................................
Tuan,
Murid yang berikut telah bertukar ke sekolah tuan mulai ....................................
Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :
i)

Nama Penuh : ....................................................................................................

ii)

No. KP : ......................................................................................................

iii)

No. Akaun Bank: .....................................................................................

iv)

No. Biasiswa : ........................................ (v) Jenis Biasiswa : ............................

vi)

Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................

vii)

Kadar Biasiswa sebulan : ........................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai .........................

......................................................
(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

Tarikh : .........................

*Sila sertakan sesalinan kad pengenalan dan muka hadapan butiran buku akaun
(nombor akaun)
* Borang diserah kepada JPN / BPSBPSK selewat-lewatnya 7 hari selepas murid
bertukar.

LAMPIRAN R
BIL BIL NAMA NAMA NO. KAD
NO.KP
NO.NO.
NO.NO.
TING TING KOD
KODNAMA NAMA JPN
JPN NAMANAMA
PENGENALAN
BIASISWA
BIASISWA
AKAUN
AKAUN
SEKOLAH
SEKOLAH
SEKOLAH
BAHARU
BAHARU
SEKOLAH
SEKOLAH
BORANG RUMUSAN
PERPINDAHAN
ANTARA
NEGERI SEKOLAH
BIASISWA
BIASISWA
ASAL ASALASAL ASAL
BARUBARU

(PINDAH KELUAR)

TARIKH
TARIKH
PINDAH
PINDAH

JPN : ...................................

Disediakan Oleh :

Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

LAMPIRAN S
JPN : ...................................
BORANG RUMUSAN PERPINDAHAN ANTARA NEGERI
(PINDAH MASUK)

Disediakan Oleh :

Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

MAKLUMAT MURID YANG TERCICIR DARIPADA PEMBAYARAN TERTANGGUNG / BAHARU

JPN : ...................................

BIL

NAMA MURID

Disediakan Oleh :

NOMBOR
KAD
PENGENALA
N

NOMBOR
BIASISWA

NOMBOR
AKAUN
BIASISWA

TING

KOD SEK

Disahkan Oleh :

NAMA
SEKOLAH

CATATAN

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

LAMPIRAN Q
MAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP / BKPU TERTANGGUNG / BAHARU
JPN : ...................................

BIL

NAMA PELAJAR

Disediakan Oleh:

NOMBOR KAD
PENGENALAN

NOMBOR
BIASISWA

NOMBOR AKAUN
BIASISWA

TING

KOD
SEK

Disahkan Oleh:

NAMA SEKOLAH

TARIKH
BAYARAN
DIKREDITKAN

BIL

NAMA
MURID

KOD
SEKOLA
H

NAMA
SEKOLA
H

NOMBO
R KP /
SIJIL
LAHIR

TARIKH
LAHIR

TINGKATA
N

JENIS
BIASISW
A

NO
AKAU
N
BSN
(JIKA
ADA)

J
A
N
T KAU
I M
N
A

JUMLAH
PENDAPATA
N IBU BAPA /
PENJAGA

MARKA
H AKA
DEMIK

MARKA
HPENDA
PATAN

MARKA
HKOKU
RI
KULUM

JUMLA
H

LAMPIRAN R
MAKLUMAT RAYUAN PERMOHONAN / KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP / BKPU
JPN : ________________________________________

Disediakan Oleh :

Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara softcopy dalam format Microsoft Excel

LAMPIRAN B
SENARAI PERMOHONAN BKP/ BKPU
NAMA SEKOLAH :
KOD SEKOLAH :
BIL

NAMA
MURI
D

TING.

NO.KP

TARIKH
LAHIR

JENIS
BIASISWA

BIL.
TANGGUNGAN

JUMLAH
PENDAPATAN

MARKAH
PENDAPATAN

MARKAH
AKADEMI
K

MARKAH
KOKURIKULU
M

JUMLAH
MARKA
H

CATATAN

Disediakan Oleh:

Disemak Oleh:

Disahkan Oleh:

.................................................
(Guru Biasiswa)

.......................................................
(Penolong Kanan HEM)

..........................................
(Pengetua)

LAMPIRAN C
RAYUAN PERMOHONAN/ KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP/BKPU
JPN :
BI
L

NAMA
MURI
D

KOD
SEKOLA
H

Disediakan Oleh:

NAMA
SEKOLA
H

NO.K
P

TARIKH
LAHIR

JENBI
A

NO.
AKAU
N BSN
(JIKA
ADA)

JANTIN
A

KAU
M

JUMLAH
PENDAPATAN

MARKAH
AKADEMI
K

MARKAH
PENDAPATAN

Disahkan Oleh:

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara softcopy dalam format Microsoft Excel

MARKAH
KOKURIKULU
M

JUMLAH

LAMPIRAN I
SENARAI SEMAK PENERIMA BKP/BKPU TERTANGGUNG
JABATAN PELAJARAN :
SEKOLAH:
BIL

NO.KP

NAMA

NO.BKP

STATUS

NO.AKAUN

TING.

JENIS
BIASISWA

JUMLAH
BAYARAN

LAMPIRAN J
MAKLUMAT MURID YANG TERCICIR PEMBAYARAN BKP/BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU
JABATAN PELAJARAN:
BIL

NAMA

NO.KP

NO.BIASISWA

NO.AKAUN
MURID

TINGKATAN

KOD
SEKOLAH

Disediakan Oleh:

Disahkan Oleh:

..................................................

.........................................................

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

NAMA
SEKOLAH

CATATAN

LAMPIRAN K
MAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP/ BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU
JABATAN PELAJARAN:
BIL

NAMA

NO.KP

NO.BIASISWA

NO.
AKAUN
MURID

TINGKATAN

KOD
SEKOLAH

NAMA
SEKOLAH

Disahkan Oleh:

Disahkan Oleh:

...........................................................

..........................................................

TARIKH
BAYARAN
DIKREDITKAN

LAMPIRAN U
NOTA SERAH TUGAS
BIL

TUGAS-TUGAS YANG BELUM SELESAI

KEDUDUKAN
SEKARANG

TINDAKAN SUSULAN
YANG DIPERLUKAN

RUJUKAN FAIL,
PEGAWAI, JABATAN
YANG BERKAITAN