Ficha de Anamnese para Tratamento Estético

FICHA DE ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereo: _______________________________________________ CEP:
________________________
Bairro: ________________________ Cidade:_________________________
Estado:_________________ Tel.Res. (
______________________ Cel. (
)_______________ Tel.Com. (
)_________________
Data de nasc. _______________ Profisso:______________________ Estado Civil:

_______________
E- mail: __________________________________________________________________
HBITOS DIRIOS
Tratamento esttico anterior: (
) Sim
) No Qual:
___________________________________
Usa lentes de contato: (
) Sim
Utilizao de cosmticos: (
) Sim
) No
(
) No Qual:
______________________________________
Exposio ao sol: (
) Sim
) No
Filtro solar: (
) Sim
) No
Frequncia: __________
Tabagismo: (
) Sim
) No
Quantidade de cigarros/dia:
_____________________________
Ingere bebida alcolica: (
) Sim
) No
Frequncia:
________________________________
Funcionamento intestinal: (
) 1-2 vezes / semana

(
Qualidade do sono: (
_________
) Boa
) 1-2 vezes / dia

(
) Regular
) 3-4 vezes / semana

(
) mais de 3 vezes / dia
) Pssima - Quantas horas / noite:
Ingesto de gua (copos / dia): ____________ Alimentao: (

(
) Boa
) Regular
) Pssima
Alimentos de preferncia: _________________________ Pratica Atividade fsica? (

(
) Sim
) No
Que Tipo: ___________________________
Qual frequncia:
______________________________
Uso de anticoncepcional: (
) Sim
) No Qual:
_____________________________________
Data do primeiro dia da ltima menstruao: ____/____/_____ Gestante: (
) Sim
) No
Gestaes: (
) Sim
) No Quantas:___________
A quanto tempo:
__________________
Anotaes:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
HISTRICO CLNICO
Tratamento mdico atual: (
) Sim
) No Medicamentos em uso:
_______________________
Antecedentes alrgicos: (
) Sim
Portador de marcapasso: (
Alteraes cardacas: (
) Sim
) Sim
Hipo/hipertenso arterial: (
Distrbio circulatrio: (
Distrbio renal: (
Distrbio hormonal: (
) Sim
Distrbio gastro- intestinal: (
Qual: ________________________________________
Qual: _____________________________________________
) No
) Sim
Quais: _______________________________________
) No
) No
) No
Quais: ______________________________________
) No
) No
) Sim
) No
(
) Sim
) Sim
Qual: _________________________________________
) No
Qual: ____________________________________
Epilepsia- convulses: (
) Sim
) No
Alteraes psicolgicas/ psiquitricas: (
Frequncia: __________________________________
) Sim
) No
Quais:
__________________________
Estresse: (
) Sim
) No
Obs. ___________________________________________________
Antecedentes oncolgicos: (
Diabetes: (
) Sim
) Sim
) No
Algum tipo de doena: (
) No
Qual: _____________________________________
Tipo: ________________________________________________
) Sim
) No
Qual: ________________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTTICA E CIRRGICA

Implante dentrio: (
) Sim
) No
Tratamentos Dermatolgico/ Esttico: (
Qual: ____________________________________________
) Sim
) No Qual:
) No
Qual:______________________________________
_____________________________
Cirurgia Plstica Esttica: (
Cirurgia Reparadora: (
) Sim
) Sim
) No Qual:___________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente
sobre todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais
efeitos colaterais e advertncias gerais, relacionados ao tratamento que serei
submetido (a). Comprometo-me a seguir todas as orientaes e a fazer uso de todos
os produtos contidos em minha prescrio domiciliar. As declaraes acima so
verdadeiras, no cabendo ao profissional a responsabilidade por informaes
omitidas.
__________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF
Profissional - Data
________________________________
Assinatura do

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Data de nasc. _ Profisso:________ Estado Civil:

) 1-2 vezes / semana

) 1-2 vezes / dia

) 3-4 vezes / semana

) mais de 3 vezes / dia

) Pssima - Quantas horas / noite:

Ingesto de gua (copos / dia): ____________ Alimentao: (

Alimentos de preferncia: _________________________ Pratica Atividade fsica? (

Que Tipo: ___________________________

Distrbio gastro- intestinal: (

Alteraes psicolgicas/ psiquitricas: (

Algum tipo de doena: (

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTTICA E CIRRGICA

Tratamentos Dermatolgico/ Esttico: (

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