DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA

OU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

Exemplaire n 1
destin
la prfecture

(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modifi
fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)

N 14882*01

RENOUVELLEMENT

DUPLICATA (1)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Dfaut de rception d'un

titre demand

Expiration de la dure de validit

du titre

Dtrioration du titre

Perte du titre

Changement d'tat civil et/ou matrimonial

CATGORIE AM

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de
naissance

(ex : nom d'poux(se))

Jour

Mois

Anne

Sexe :

Femme

Tlphone
portable

Homme

(Recommand)

Dpartement
ou Collectivit
d'outre-mer

Commune de
naissance
Pays
(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie

Z I

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal

Commune

Courriel

(Recommand)

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

Catgorie(s)
obtenue(s) (2)
Catgorie(s)
demande(s) (2)

Numro NEHP (Rserv l'administration)

Date et lieu de dlivrance du titre :

Signature du demandeur

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente
demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours
d'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.
Fait

le

Mode d'expdition du titre :

Voie postale

Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votre
demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perte
ou de vol).

Reprsentant lgal
(si mineur non mancip)

PHOTOGRAPHIE

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire

appuye sans dborder du cadre interne

n(e) le

Je soussign(e)
demeurant
code postal

commune

A
le

Signature du
reprsentant lgal

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,
elles sont collectes
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit
d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national des
permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorie
C, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.
La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifi
du 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).
(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites
pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

rf. 501 386 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE, DE DUPLICATA

OU DE CATGORIE AM APRS ANNULATION, SUSPENSION OU INVALIDATION

Exemplaire n 2
destin
au demandeur

(Art. R. 211-1 ; R. 221-1 ; R. 221-4 du Code de la route - Art. 8 de l'arrt du 20 avril 2012 modifi
fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire)

N 14882*01

RENOUVELLEMENT

DUPLICATA (1)

A la suite de (veuillez cocher la case correspondante) :

Vol du titre

Dfaut de rception d'un

titre demand

Expiration de la dure de validit

du titre

Dtrioration du titre

Perte du titre

Changement d'tat civil et/ou matrimonial

CATGORIE AM

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

Prnom(s)
(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)
Date de
naissance

(ex : nom d'poux(se))

Jour

Mois

Anne

Sexe :

Femme

Tlphone
portable

Homme

(Recommand)

Dpartement
ou Collectivit
d'outre-mer

Commune de
naissance
Pays
(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse
N de la voie

Z I

Extension : bis, ter, etc.

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal

Commune

Courriel

(Recommand)

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

AM

A1

A2

B1

BE

C1

C1E

CE

D1

D1E

DE

Catgorie(s)
obtenue(s) (2)
Catgorie(s)
demande(s) (2)

Numro NEHP (Rserv l'administration)

Date et lieu de dlivrance du titre :

Signature du demandeur

Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les renseignements de la prsente
demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours
d'excution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la dlivrance du permis de conduire.
Fait

le

Mode d'expdition du titre :

Voie postale

Retrait au guichet

Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier, vous tes tenu de dposer en personne votre
demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel (ou son attestation de perte
ou de vol).

Reprsentant lgal
(si mineur non mancip)

PHOTOGRAPHIE

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire

appuye sans dborder du cadre interne

n(e) le

Je soussign(e)
demeurant
code postal

commune

A
le

Signature du
reprsentant lgal

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins autres que celles pour lesquelles,
elles sont collectes
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit
d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou auprs du Service du Fichier national des
permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
(1) Le duplicata du permis de conduire ne peut tre obtenu que par les personnes titulaires d'une catgorie
C, C1, C1E, CE, D, D1, D1E, DE en cours de validit, en cas de perte, de vol ou de dtrioration de leur titre.
La dure de validit du duplicata expire la mme date que le titre remplac. (Art. 8 - IV de l'arrt modifi
du 20 avril 2012 fixant les conditions d'tablissement, de dlivrance et de validit du permis de conduire).
(2) Cocher la (les) case(s) approprie(s).
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites
pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.
La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe

rf. 501 386 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

agissant au nom du demandeur dclare sur l'honneur que les renseignements de la prsente demande sont exacts.