SEORANG WANITA 47 TAHUN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DERAJAT 3 DAN SUSPECT STRUMA NODUSA NON TOKSIK

OLEH
FIKKA RIZKY AYU I, S.Ked

BAB I
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Ponorogo
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 26-95-xx
Tanggal MRS : Sabtu (20 Oktober 2012)
Tanggal Pemeriksaan : Sabtu (20 Oktober 2012)

ANAMNESIS
Keluhan utama

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Sudah
Tidak
Kepala
Lemas
Obat
Pusing
Mual
BAB,
BAK
(+),
habis
mampu
berobat
sejak
berputar,
cekot-cekot,
muntah
normal
>>
2beraktivitas
minggu
ke
lemas
telinga
dokter
(-),
leher
demam
SMRS
berdenging
cengeng
(-), sesak
2 bl(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi (+) pasien sering mengalami nyeri
kepala cekot-cekot dan ndredeg, namun baru mengetahui
dirinya menderita hipertensi sekitar dua bulan yang lalu.
Tekanan darah pasien pernah mencapai 200/120 mmHg.
Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat BAK darah : disangkal
Riwayat BAB darah : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Merokok
: Disangkal
Makan Teratur : Diakui
Makan Pedas : Disangkal
Minum Kopi
: Disangkal
Minum Jamu
: Disangkal
Minum Alkohol : Disangkal

KEADAAN UMUM
Keadaan Umum: lemah
Kesadaran : Compos Mentis (GCS
E4V5M6)
Vital Sign
TD : 180/110 mmHg (berbaring,pada lengan
kanan)
N : 124x/menit
RR : 24x/ mnt
S : 36,5C( aksiler)

Cont Pemeriksaan Fisik

Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), kulit kering (-), palmar pucat (+/+), plantar pucat (+/+)
Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
Mata
Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek
cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah
tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher
Trakea di tengah, simetris, terlihat dan teraba pembesaran kelenjar
gondok sebelah kanan (+), KGB (-)

Inspeksi
: Iktus kordis tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak kuat angkat,
Perkusi
:
Batas jantung
kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
kiri bawah
: SIC V 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
kanan atas : SIC II linea parasternalis
dextra
kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dextra
pinggang jantung
: SIC II-III
parasternalis sinistra

PEMERIKSAAN FISIK

Konfigurasi jantung kesan tidak

melebar
Auskultasi
: reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas
normal, regular,
bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
:
Pengembangan dada
kanan = kiri,
Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
:
Suara dasar (SVD/SVD),
Rhonki (-/-), Wh(-/-)
Inspeksi
: dinding perut sejajar dengan dinding
dada, venektasi (-), sikatrik
bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus sangat menurun
(3x/menit)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-),
nyeri ketok kostovertebra (-)
Palpasi : hepar tak teraba dan lien tidak teraba,
defans muskular (-) nyeri tekan di regio inguinal
destra et sinestra (+) dan regio suprapubik (+)

Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-),

nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (-), akral
dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (+), jari tabuh
(-), deformitas (-), kulit kering (-)

Pinggang: Nyeri ketok

costovertebra
Negatif

Dextra

Sinistra

Pemeriksaan

PEMERIKSAA
N
PENUNJANG

DARAH
LENGKAP

Hasil

Satuan

GDA

124

mg/dl

Nilai
Normal
<140

Leukosit

4.3 103

4.0 10.0

Lymph

1.4 103

0.8

4.0

Mid #

0.2 103

103
0.1 - 0.9

Gran #

2.7 103

2.0 7.0

Lymph %

33.6 %

20 40

Mid %

5.8 %

39

Gran %

60.6 %

50 70

Hgb

6.7

g/dl

11 16

Rbc

2.06 106

3.5 5.5

Hct

21.5 %

37 50

MCV

84.2

Fl

82 95

MCH

26.1

Pg

27 31

MCHC

31.1 %

32 36

Plt

90 103

100 300

Pemeriksaa

KIMIA
DARAH

Hasil

Satuan

Nilai

n
DBIL

0.16

Mg/dl

Normal
0-0.35

TBIL

0.41

Mg/dl

0.2-1.2

SGOT

23.4

0 31

SGPT

13

0 31

ALP

132

U/l

98-279

Gama GT

11.2

U/l

8-34

TP

7.7

g/dl

6.6-8.3

ALB

4.2

g/dl

3.5-5.5

Glob

3.5

g/dl

2-3.9

Urea

192.58

mg/dl

10 50

Creat

14.33

mg/dl

0.7 1.4

UA

11.5

mg/dl

3.4 7.0

Chol

250

mg/dl

140 200

TG

272

mg/dl

36 165

HDL

32

mg/dl

35-150

PEMERIKSAAN EKG

RESUME
Seorang perempuan berusia 47 tahun, bekerja
sebagai petani dan ibu rumah tangga dan sudah 2
minggu SMRS mengeluh lemas. Pasien juga tidak
nafsu makan, ndredeg, nyeri kepala cekot-cekot, leher
terasa cengeng dan sudah selama dua bulan pasien
mengeluhkan kepala pusing berputar-putar dan telinga
berdenging yang dirasa saat pasien dalam posisi
duduk kemudian berdiri mendadak. Riwayat
perdarahan (-),demam (-), mual (+), muntah (-), sesak
nafas (-), BAB warna kuning konsistensi lunak, BAK (+)
warna kuning jernih, sesak nafas (-). Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak 2 bulan yang lalu.

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Anamnesis
Lemas
Tidak nafsu makan
Mual
Ndredeg
Nyeri kepala cekot-cekot
Leher cengeng
Pusing berputar saat perubahan posisi
Telinga berdenging

Pemeriksaan fisik
Vital sign : Tekanan darah : 180/110 mmHg
Kepala : konjungtiva anemis (+/+)
Leher : teraba pembesaran kelenjar gondok
sebelah kanan (+) dan mudah terlihat (grade
II)
Jantung : inspeksi : iktus kordis terlihat
Ekstremitas : palmar pucat (+/+), plantar
pucat (+/+)
Indeks WYNE : 8

Pemeriksaan laboratorium
Hb : 6.7 g/dl
RBC : 2.06 106
Trombosit : 90 103
Urea : 192.58
Creatinin :14.33
Asam urat : 11.5
Kolesterol : 250
Trigliserid : 272
HDL : 32
LFG : 39.84

ASSESMENT
Gagal Ginjal Kronik Derajat 3 dan
Suspek Struma Nodusa Non Toksik

DAFTAR
MASALAH

PROBLEM

PLANNING
ASSESMEN
DIAGNOSIS TERAPI
T

Mual
Urea :
192.58
Creatinin :
14.33
LFG : 39.
84

LFG

GAGAL
GINJAL
KRONIK
DERAJAT 3

Pemeriksa
an
elektrolit
USG
urologi
Urin
lengkap
(Protein
Antibodi)
BUN

Nyeri
kepala
cekotcekot,
leher
cengeng,
pusing
berputar,
telinga

Hipertensi

Hipertensi

Funduskopi Captopril
Foto torax 3x12.5 mg
Inj.
Furosemid
2
ampul/hari
Diet :
-Batasi
asupan

Infus RPZ
12tpm
BicNat tab
3x500

MONITORI
NG
Tanda
klinis
-Darah
lengkap
-RFT
-Kimia
darah
-Urin
lengkap

-EKG

DAFTAR
MASALAH

PLANNING

PROBLEM

Lemas,
Anemia
tidak nafsu
makan,
ndredeg

Pemeriksa
an fisik :
konjungtiv
a anemis
(+/+),
iktus
cordis
terlihat,
palmar
pucat (+/
+), plantar
pucat (+/
+),

Pemeriksa

ASSESMEN
DIAGNOSIS TERAPI
T
Anemia e.c
penyakit
ginjal dd
Anemia
defisiensi
besi

SI, TIBC
Blood
smear
Feses
lengkap

Transfusi
PRC 1 kolf
Eritropoeti
n (sesuai
syarat
pemberian
)
-vit. B12
3x1 tab
-asam folat
3x1 tab

MONITORI
NG
Tanda
klinis
Darah
lengkap

DAFTAR
MASALAH

PROBLEM

Trombosit : Trombosito
90x103
penia

Kolesterol :
250
Trigliserid :
272
HDL : 32
Asam
urat : 11.5

Kelenjar
tiroid
terlihat
dan teraba
(Grade II)

Hiperlipide
mia,
hipercolest
erolemia

PLANNING
ASSESMEN
DIAGNOSIS TERAPI
T
Trombosito
penia
sedang

Tanda
perdaraha
n
Darah
lengkap

dislipidemi
a

hiperurise
mia

Suspek
struma
nodusa

MONITORI
NG

T3 T4 TSH
Sidik tiroid
USG
FNAB

Simvastati
n 1x10 mg

Tanda
klinis
-Profil lipid

Diet
rendah
purin
Alopurinol
2x100mg

Tanda
klinis
-Kimia
darah (uric
acid

Follow up
Tanggal
Keluhan
Pasien berada di bangsal mawar
20-10-12
S= lemas, mual, nyeri kepala, cengeng, ndredeg
O=
A= Anemi, hipertensi

Vital sign

Terapi

TD 180/110
N 72
S 36.1
RR 20

Infus RL 20 tpm
Inj Ranitidin 2x1 ampul
Versilon 2x1 tablet
Betahistin 2x1 tablet
Captopril 3x12.5 mg
Tranfusi PRC 2 kolf

21-10-12

S= lemas, ndredeg, cengeng

O=
A= Gagal Ginjal Kronik Derajat 3

TD 150/90
N 80
S 36,5
Rr 18

Infus PZ + meylon drip

Inj ranitidin 2x1 ampul
Versilon 2x1 tab
Captopril 3x12.5 mg
Alopurinol 2x100 mg
Simvastatin 1x10 mg
USG urologi
Cek T3 T4 TSH

22-10-12

S : lemes , ndredeg (+)

O
A : Gagal ginjal kronik derajat 3

TD 140/90
N 72
S 36
RR 20

Infus PZ+meylon 10 tpm

Inj ranitidin 2x1 amp
Inj ondancentron 3x1 amp
Inj furosemid 1 ampul
Alopurinol 2x100 mg
Simvastatin 1x10 mg

23-10-12

Tidak ada keluhan

TD 120/80
N 80
S 35,1
RR 20

Terapi lanjut

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

 Penyakit ginjal kronik

proses variasi
patofisiologi dan
etiologi penurunan
fungsi ginjal yang
progresif gagal ginjal1
kerusakan ginjal >3
bulan, (structural /
fungsional, penurunan
LFG
a. kelaian patologis,
b. terdapat kelainan
ginjal, + kelainan dalam
komposisi darah atau
urin, atau kelainan
dalam tes pencitraan.
LFG <60

Gagal ginjal kronik

Case
pasien mengalami
penurunan fungsi
ginjal yang
progresif, tanpa
diketahui sebab
penyakitnya serta
terdapat kelainan
dalam komposisi
darah

etiologi
Glomerulonefritis 46,39%
Diabetes mellitus 18,65%
Obstruksi dan infeksi
12,58%
Hipertensi 8,46%
Sebab lain 13,65%

Case :
Hipertensi

patofisiologi
Pengurangan massa ginjal
Hipertrofi struktural dan fungsional
Tek. Kapiler dan aliran darah glomerulus
Sclerosis nefron
Fungsi nefron

Manifestasi klinis
Gangguan cairan dan
elektrolit
Gangguan metabolic
endokrin
Gangguan
gastrointestinal
Gangguan cardiovaskuler
dan paru
Gangguan dermatologic
Gangguan neuromuskule
Gangguan hematologic
dan imunologik

Case
Nausea
Hipertensi
Pucat
kelelahan
Anemia

Klasifikasi penyakit ginjal kronis

berdasar derajat penyakitnya
deraj
at

Penjelasan

LFG
(ml/mn/1.73m2
)

Kerusakan ginjal dg LFG normal

atau naik

90

II

Kerusakan ginjal dg LFG turun

ringan

60-89

III

Kerusakan ginjal dg LFG turun

sedang

30-59

IV

Kerusakan ginjal dg LFG turun

berat

15-29

Gagal ginjal

15 atau
dialisis

LFG = 39.84 jadi pasien masuk pada derajat III

Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit dasar
Pengendalian keseimbangan air dan garam
Diet rendah protein dan tinggi kalori
Pengelolaan hipertensi
Pengendalian gangguan keseimbangan
elektrolit dan asam-basa
Pengobatan gejala uremi spesifik
Deteksi dan pengobatan infeksi
Penyesuaian pemberian obat
Deteksi dan pengobatan kompliksi
Persiapan dialysis dan transplantasi

Struma
Etiologi multi faktor, tetapi dapat disebabkan
antara lain adalah defisiensi yodium atau
gangguan kimia intratiroid
Penderita struma nodusa biasanya tidak
menderita keluhan karena tidak ada hipo
maupun hipertiroidisme
Pada pasien ini belum dapat ditentukan apakah
mengalami hipo maupun hipertiroidisme.
Namun, pasien tidak mengeluhkan gangguan di
leher saat menelan, atau leher terasa berat
maupun suara serak

Pemeriksaan penunjang pada

struma
Hasil pengukuran T4, T3, TSH
biasanya normal, tetapi ambilan
radio yodium dan kadar TSH dapat
sedikit meningkat
Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Penatalaksanaan

penekanan TSH oleh hormon tiroid

Yodium
Bedah : kosmetik
Tiroidektomi subtotal

Diagnosis banding

Tumor dermoid dan keganasan paru,

Limfoma
Timoma
tumor lain di mediastinum anterior