LPKM-SS1

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN

Negeri / Cawangan _________________________
BORANG SENARAI SEMAK (DIISI DALAM 2 SALINAN)
PERMOHONAN LESEN PERDAGANGAN KENDERAAN MOTOR (LPKM)

BUTIR-BUTIR PEMOHON
NAMA PERNIAGAAN/SYARIKAT :
NO. DAFTAR PERNIAGAAN/SYARIKAT :
BUTIR-BUTIR PEMBAWA DOKUMEN
NAMA : . NO. KP : NO. TEL :
ALAMAT :
BILANGAN LPKM YANG DIPOHON :

UNIT (nyatakan dalam bentuk angka)

PULUH SA

Tandakan [ ] dalam kotak yang berkenaan

Permohonan Baru
Plat Perdagangan Hilang

1. Satu Borang JPJK5 yang telah diisi dengan lengkap dan jelas untuk permohonan satu LPKM
2.

Satu salinan fotostat Perakuan Pemerbadanan Syarikat (Borang 9) atau Perakuan Pemerbadanan
Pertukaran Nama Syarikat (Borang 13) atau yang seumpama dengannya (bagi Syarikat Sdn. Bhd.
atau Bhd.)
atau
Satu salinan asal/fotostat Daftar Perniagaan atau yang seumpama dengannya (bagi perniagaan
milikan tunggal atau perkongsian)

Saya mengesahkan dokumen di atas adalah lengkap dan benar KEGUNAAN PEJABAT

(Tandatangan Pembawa Dokumen dan cop syarikat)

Salinan Kad Pengenalan disertakan

Tarikh terima: No. Ruj: .

Tarikh:

Tandatangan : ...
(Cop Nama dan Jawatan Petugas Kaunter)

Nota : Keperluan dokumen di atas tertakluk kepada peraturan

semasa JPJ

Permohonan *Diterima / Ditolak ..

Tarikh: