Professional Documents
Culture Documents
Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de ne
cesitate. Eventualele precauii sau temporizri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im
plic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile locale ale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc. );
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i tempori
zarea extraciei pn la remiterea fenomene
lor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre
mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat. Dac este cazul, se reco
mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an
terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale1. Pacientului i seva explica pe nelesul su
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu
rile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorhexidin).
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane anti
septice i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obli
gatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i trepanri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scau
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo
gic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa (n poziia de la ora
dou). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia (n poziia de la ora patru).
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie. n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
Caninii superiori
Premolarul 1 superior
Premolarul 2 superior
Molarul 1 superior
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini monoradiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni
velul apexului sau ngrori apicale prin hipercementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, cortical
vestibular fiind puin mai subire.
Anestezia: troncular periferic la spina
spix.
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de basculare
vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi
cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
2. 19).
Extracia dentar
cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi
culari, atunci cnd:
examenul radiologie relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradi
cular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologie relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno
mene de hipercementoz sau solidarizare in
terradicular (dinte barat), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a cletelui
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva
torul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca
merei pulpare;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex
tracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului
Extracia cu cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indi
cat n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adap
tare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita pro
cesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivo
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
Alveolotomia cu rezecie
Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare
tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii al
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveo
lotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos
textracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instru
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare.
I *
a *
Indicaii ngrijiri
postextracionale
Accidente i complicaii
ale extractiei dentare
s
1. Leziuni dentare
Fractura coronar a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen
cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologie
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul seva
adapta conduita terapeutic la noua situaie cli
nic, respectiv extracia resturilor radiculare.
plgi ale limbii produse prin deraparea eleva3. Leziuni osoase
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori.
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im
Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen
Este un accident frecvent n cazul ex
tru controlul hemoragiei este necesar sutura
traciilor din zone cu cortical subire:
n mas a plgii, deoarece hemostaz prin
cortical vestibular de la nivelul caninului su
tamponament nu este eficient (Fig. 2.36).
perior i molarilor superiori
plgi ale planeului bucal produse prin nepa cortical vestibular de la nivelul grupului fron
rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he
tal inferior
moragii masive, cu apariia de hematoame
cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as
tuberozitatea maxilar
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
fie suprainfectarea hematomului. n cazul
strns cu rdcinile dinilor sinusali).
apariiei acestor hematoame disecante de
Dac se apreciaz un risc ridicat de frac
limb i planeu este necesar asigurarea per
tur a procesului alveolar, seva recurge de la n
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi
ceput ia extracia prin alveolotomie.
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
Atitudinea terapeutic fa de fracturile
oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37).
procesului alveolar depinde de tipul i amploa
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga.
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
lare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag
mentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru rein
tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din
tele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveoloto
mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci
dent.
Fractura mandibulei
4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden
telor sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar.
5. mpingerea dinilor n
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exa
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i mpingerea din
telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe
rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o ati
tudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucai: a - re
prezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi
cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n rea
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao
perator un sistem computerizat de localizare tri
dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite locali
zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca
pitolul Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare, seciunea Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer). Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res
pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevre
lor chirurgicale de explorare.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca
ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recupera
rea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele.
7. Luxatia
ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji
nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo
sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
Patologia articulaiei temporo-mandibulare.
8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care me
dicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n foto
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate. Dac poriunea fractu
rat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice. Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilorn spaiile nvecinate.
Complicaiile extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic.
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracional. Trismusul apare n urma ex
traciilor traumatice sau a odontectomiei mola
rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da
torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat.
n general, n scop decongestiv se reco
mand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece). Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale.
Dup extracia laborioas sau odontecto
mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analge
zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid.
Hemoragia postextracional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragiei.
n mod normal, sngerarea plgii postex
tracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin. Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postex
tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd snge
rarea continu peste perioada normal de for
mare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan.
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2-3 ore de la extracie.
hemoragie tardiv - sngerarea se
declaneaz la cteva zile de la extracie.
Prevenie
Cea mai important din acest punct de ve
dere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele personale patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii den
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex
tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre
coce (la cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco
mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris
cului de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
(la cald).
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific ex
traciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu
coasei i ale pereilor osoi;
Dehiscena plgii
Malnutriia
Vindecarea ntrziat
Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale. Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil. Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri.
Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.