Professional Documents
Culture Documents
INSIPIDUS
Vasopressine=antidiuretic hormone
Synthesis and actions
Neuhyophisis
Is derived from nervous tissue and forms a complex with anterior
hypothalamus.
Hypothalamus:
a. supraoptic and paraventricular nuclei that are formed of neurons
which produce vasopressin and oxitocin.
b. Supraoptico hypophiseal tract on which those two hormones are
transported linked to their specific transporter proteins: neurophysin 1 and
neurophysin 2.
Both hormones are also found in the central nervous system where
they are functioning as neuromodulators of different behaviors (memory,
sexual behavior.
Vasopressin also controls stress-related ACTH secretion
Hormones structure
Fiziologia vasopresinei
VP este element cheie in reglarea balanei hisro-electrolitice prin
efectele sale renale directe, dar are i efecte indirecte cardio-vasculare
Receptorii de vasopresin
Exist trei subtipuri de receptori de vasopresin
Toi au o structur apropiat, cu 7 domenii transmembranare i sunt
cuplai cu proteina G
Gena pentru receptorul V2 este situat pe cromozomul Xq.28
Receptorul V2 de vasopresin
Receptorul de vasopresin V2
V1b
V2
Celulele Corticotrope
hipofizare unde regleaz
elibersrea de ACTH
Membrana baso-lateral
a nefronului ditsal
Structura n amino
acizi
Mesager secund
phospholipase C mediat
de Gq/11 cu u activarea
Ca2+, inositol
triphosphate
imobilizarea diacyl
glycerol
Ca i V1 a
Creterea eliberrii de
ACTH
Creterea produciei i
aciunii aquaporinei 2
Efecte fiziologice
Contracia musculaturii
netede
Stimularea
glicogenolizei
creterea adeziunii
plachetare
Funcie de
neurotransmisie i
neuromodulare
Reglarea secreiei de VP
Reglarea osmotic. Osmoreceptorii sunt situai la nivelul nucleului
circumvalar, iar neuronii secretori de VP au propriii lor osmoreceptori
Osmolalitatea plasmatic este cel mai puternic reglator al secreiei de VP.
Meacanimsul setei i secreai de VP deetrmin meninerea osmolalitii n limite
normale : 284 to 295 mOsmol/kg
Relaia dintre osmolalitate i secreia de VP are 3 caracteristici:
exist un prag sau set point pentru secreia de VP
relaia dintre osmolalitatea plasmatic i VP este liniar
peste o osmolalitate prad de 284 mosm/L VP ncepe s creasc
Exist variaii individuale ntre pragul osmotic de eliberare a VP i variaii ale
sensibilitii la VP
Situaii n care relaia liniar ntre VP i osmolalitate nu mai funcioneaz:
ingestia de lichide suprim rapid secreia de VP prin reflexe cu punct de plecare n orofarine
sarcina este asociat cu reducerea pragului pentru elibererea de VP
nivelul plasmatic al VP crete cu crsta, ca i rspunsul la VP la nivel renal. Vrstnicii prezint o
modificare a senzaiei de sete, reducerea aportului de lichide, incapacitatea de excreie a apei libere i
reducerea capacitii de concentrare a urinii
Modificrile legate de vrst predispun la apariia hipo sau hipernatremiei
Reglarea secreiei de VP
Baroreglarea vasopresinei
Reducerea volumului de lichid circulant determin eliberarea de VP prin
activarea unor mecanisme neuronale cu punct de plecare la nivelul atriului
drept i venelor mari.
Hipotensiunea determin eliberarea de VP prin reflexe pornite de la arcul aortic
i sinusul carotidian (nervii IX i X - nucleul tractusului solitar- nucleii
supraoptic i paraventricular). O scdere cu 5-10 % a presiunii arteriale set
necesar pentru activarea eliberrii de VP.
Eliberarea VP prin mecanismul baroreceptorilor este exponenial, spre
deosebire de cea determinat de osmoreceptori.
Atrial natriuretic peptide (ANP) inhib, i norepinephrine crete eliberarea de
VP determinat de baroreceptori
Eliberarea de VP poate fi determinat de senzaia de grea i manipularea
viscerelor
Setea
Mecanismul de ingestie hidric menine balana hidroelectrolitic. Setea
este reglat de osmoreceptori care sunt situao la nivelul organului
circumvalar, regiunea AV3N din hipotalamus
Pragul mediu pentru apariia senzaiei de sete este de 281 mosm/L si este
similar cu cel care determin descrcarea de VP
Pragul apariiei senzaiei de sete are variabilitate individual.
Situaii care perturb mecanismul setei:
ingstia de lichide reduce senzaia de sete
depleia volumului extracelular detrmin stimularea etei prin mecanisme
dependente de baro receptorii cardiaci care stimuleaz producia
intracerebral de angiotensina II care ste puternic dipsogen
ovulaia si superovulaia determin reducerea pragului dipsogen
sebzaia de sete poate fi modificat la vrstnici
Diabetul insipid
Clasificare
Diabetul insipid (DI) este caracterizat prin producia excesiv a unei
urini diluate peste 3 l/ 24 de ore (>40 ml/kg/24 ore la aduli, >100
ml/kg/24 orela copii).
Poate apare prin urmtoarele mecanisme
Unele clasificri adaug diabetul insipid din timpul sarcinii prin exces
placentar de vasopresinaz
Genetic familial 5 %
Tulburri de
dezvoltare a SNC
DIDMOAD
(Wolfram)
syndrome
Autosomal
dominant
Autosomal recesiv
Septo-optic dysplasia
Idiopatic
The Wolfram (WS) sau DIDMOAD autosomal recesiv, degenerescen neuronal progresiv
diabetes mellitus, optic atrophy surditate senzorial bilateral. Asociaz atrofie gonadal
progresiv i ataxie.Cromozomul 4p16, codific o glico- protein cu 890 amino-acizi
glycoprotein (Wolframin) a crei expresie este retritionat n reticulul endoplasmatic, Gena
mutant permite expresia .
DI hipotalamic autosomal dominant este determinat de mutaia recesiv in exonul 1 a genei
pentru VP. Apare n copilrie si este variabil ca intensitate. Si se ascoaiz cu tulburri de
cretere. Poate s se remit la maturitate
Traum
Tumor
Inflamaii
Vascular
Anevrism
Secondary/
acquired
Infarct
sindrom Sheehan's
siclemia
Sarcin ( asociat cu vasopresinaz)
Genetic
Idiopatic
Boala renal cronic
Rinichi polichistic
Uropatie obstructiv
Boli metabolice
Hipercalcemia
Hipokaliemia
Indus prin droguri
Litium
Demeclociclina
Diurez osmotic
Glucoz
Manitol
Boli sistemice
Amiloidoz
Mielomatoz
Sarcin
Sarcoidoz
tumori hipotalamice
Traume ale craniului
Meningita tuberculoas
Investigatii
Rolul investigaiilor .
S confirme boala
S clasifcie boala: hipotalamic, nefrogen, dipsomanie
S stabileasc etiologia
Dupa identificarea poliuriei si excluderea hipocalcemiei,
hipokaliemiei se trece la investigarea DI
Determinarea direct a vasopresinei in conditii bazale si de stimulare
prin administrarea de solutii hiperosmolare sau deprivare hidric este
in principiu o metod excelent dar greu aplicabil n pracic. Direct
measurement of plasma VP in response to osmotic stimulation
differentiates
DI hipotalamic: osmolalitate urinar sub 300mOsm/kg i osmolalitate
plasmatic peste 290 mOsm/kg dup deshidratare;
Osmolalitatea urinar trebuie s creasc peste 750 mOsm/kg dup
desmopressin (DDAVP).
DI nefrogen: incapacitatea de a crete osmolalitatea urinar peste
300 mOsm/kg dup deshidratare , lipsa rspunsului la DDAVP.
Diabetul insipid dipsogenic : cresterea osmolalittii urinare, fr
obinerea unei creteri a osmolalitii plasmatice
1mcg desmopressin
i .m.
Pacientul va fi lsat s mnnce i s bea de 1,5 -2 ori volumul de
lichide cu care s-a deshidratat n timpul probei de restricie hidric
Se determin volumul urinar, osmolalitatea urinar i plasmatic la
ora 8 p.m.
Osmolalitatea plasmatic i sodiul a doua zi la ora 9
Trat a ment
DI hipotalamic: analog de VP- DDAVP (0.12.0 mcg daily); sau oral (100-1000 mcg zi),
n doze divizate. Exiat variaii individuale
n doza care poate permite controlul
poliuriei
Efectul cel mai sever poate fi hiponatremia
de dluie
HIPONATREMIA
. Cauzele hiponatremiei
pseudohiponatremia
Hipe rglicemie
hiperlipoproteinemie
Ali osmoliti in concentraii nefiziologice
hipovolemie
droguri
Insuf, renal
Depletia de sodiu
Hipertensiune portal
& ascit
Hipoalbuminemia
Pierderi renale
diuretice
Nefropatia cu
pierdere de sare
hipoadrenalism
Pierdere de sare
central
Pierderi
extrarenale
Pierderi intestinale
Insuf.cardiac
Sindrom nefrotic
Hipotiroidism
Hipoadrenalism
SIAD
Sindroame
nefrogene de
antidiurez
SIADH
Clasificarea SIAD
SIAD Tip A
Caracteristici
Prevalen
35%
SIAD Tip B
30%
pragul osmotic pentru eliberarea de VP prea
sczut
set poit anormal pentru osmolalitatea care
determin secreia vasopresinei
SIAD Tip C
Incapacitatea hipoesmolalitii plasmatice de
a supresa secreia de VP
Rspuns normal la stimularea osmotic
SIAD Tip D
<10%
Osmoreglare normal pentru eliberarea VP
Incapacitatea de a excreta ncrcarea hidric
SIADH
Cauze de SIAD
Neopalzii
Pneumonia
Tuberculoz
Empiem
Cistic fibrosis
Pneumotorax
Aspergiloz
SIADH
Boli neurologice
Droguri
Sulphoniluree
Opiacee
agenti alkilani & Vinca alkaloide
tiazide i diuretice de ans
Antagonisti de dopamin
25 %antidepresive tricicclice
IMAO
SSRI
3,4-MDMA ("Ecstasy")
Anti-convulsante
carbamazepina -40 %
Diferite
Idiopathic
Psihoze
porfiria
Chirurgie abdominal
SIADH
Depleie de sodiu
SIAD
Antagoniti de
dopamin
Antidepresive
tricicclice
IMAO
SSRI
Venlafaxine
Opiacee
Carbamazepina
Oxcarbazipina
Sodium valproata
3,4-MDMA
('ecstasy')
Clofibrat
Ciclofosphamida
Sulfonyluree
DDAVP
Oxitocin
Diuretice
NSAIDS
Carbamazepina
Sulfonyluree
Ciclophosfamida
Toxicitate renal
direct
Activitate VP-like
Potenarea
aciunii VP
Spironolactona
Tiazide
diuretice de ans
ACE inhibitori
Angiotensin II receptor antagoniti
Ciclophosfamide
Ifosfamide
Cisplatina
Carboplatina
Vincristina
Vinblastina
SIADH
SIADH
Protocol pentru testul de ncrcare hidric necesar pentru identificarea secreiei
inadecvate de ADH
Preparare
Acces liber la ingstia de ap in noaptea dinaintea testului
Evitai cofeina i fumatul
0730h cntrii pacientul
Canulai pacientul
Pacientul se odihnete 30 minute
Faza de
ncrcare hidric
Faza de revenire
Sodiul plasmatic la 2 ore de la terminarea probei
Sodiul plasmatic i osmolalitatea la ora 9.a.m.a doua zi
Cefaleee
Greuri
Vrsturi
Crampe musculare
Letargie
Desorientare
Convulsii
Coma
Hernierea pontin
Deces
MANGEMENTUL HIPONATREMIEI
Este critic important ca s se ajung la natremia dorit prin creteri
lente de numai 2-4 mmol/l la 2- ore. Normalizarea sodiului nu este int
terapeutic. Nivelul sodiului nu trebuie s creasc mai mult de 1-2
mmol/L pe or cu o cretere total de 8-10 mmol/L pe 24 ore.
Calculul volumuluii de lichid adminsitrat pe o anumit perioad de timp:
Volume necesar = (schimbarea concentraiei [Na+] necesar pentru
perioada avut n vedere) / (schimbarea in [Na+] plasmatic produs de
1l de lichid de nlocuire)
Schimbarea sodiului plasmatic adus de 1l lichid de nlocuire se
calculeaz dup formula:
Schimbarea nivelului [Na+] = concentraia de ([Na+] din fluid Na
plasmatic /
Apa total din organism in litri + 1
MANAGEMENTUL HIPONATREMIEI
Apa total (in litri) as a fraction of body weight (kg)
Copii
Brbai aduli
Femei adulte
Brbai vrstnici
Femei vrstnice
0.6
0.6
0.5
0.5
0.45
Restrictia de fluide
Demeclocyclina 600-1200 mg/zi divizata in mai multe doze
Urea in doze de 30 g/day per os se utilizeaz pentru tratamentul
hiponatremiei din SIAD pentru c amelioreaz excreeia apei libere si scade
excreetia urinar de sodiu. . Chiar dac nu este destul de eficient poate
ameliora calitatea vieii.
Antoganistii V2-R (Vaptanii) este elementul rational de tratament pentru
managemenetul hiponatremiei mediat de receptorii de VP . Vaptanii pot fi
yelectivi sau neselectivi dar ambii sunt eficienti in determinarea diurezei
apoase i managementul hiponatremiei asociate cu volum crescut sau
normal.
ADIPSIA SI HIPODIPSIA
CLASIFICAREA sindroamelor asociate cu adipsie sau hipodipsie
Sindrom de adipsie sau
hipodipsie
Reglarea osmotic a
setei
Reglarea osmotic a VP
Tip A
(esential
hipernatremia)
Tip B
Tip C
Fr rspuns la
stimularea osmotic
Tip D
Fr rspuns la
stimularea osmotic
Normal
Craniofaringiom
Pinealom
Meningiom
Secundar
Tumor hipofizar
Carcinom bronic
Cancer de sn
Granulomatoze (20%)
Histiocitoz
Sarcoidoz
Diferite (15%)
hidrocefalie
Chist ventricular
Trauma
Intoxicaie cu toluen
Vascular (15%)
Ligatura carotidei interne
Anevrism de aretr comunicant anterioar
Hemoragie hipotalamic
Management
Aport dwe lichide le minimum 2 l lichide pe 24 ore.
In tipul C exst dificulti de management. Se poate administra DDAVP pentru a
mentine o diurez fiz de 1-2 l/ 24 de ore completat cu un aport fix de lichide
Monitorizarea se face prin deetrminarea greutii i Na
Daily fluid intake = 2L + (daily weight in Kg- target weight in Kg).
Hipernatremia