Ahmad RifaI, Amd.PerKes.

, SKL
2 November 2011

PENGERTIAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

SUATU PENGAKUAN YANG DIBERIKAN

PEMERINTAH PADA RUMAH SAKIT YANG TELAH
MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN.
STANDAR DIMAKSUD KEPMENKES 436/1993
TENTANG BERLAKUNYA STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT DAN STANDAR PELAYANAN MEDIS
RUMAH SAKIT.

Hubungan : STANDAR AKREDITASI MUTU

MUTU
STANDAR

100%

RS
A
RS
A

SA

AKREDITASI :
INSTRUMEN

Survei
Menilai pemenuhan RS
terhadap standar, mengunakan
instrumen

 FILOSOFI
* Respect & protect terhadap konsumen
* Safety terhadap konsumen
* Profesional code of conduct good clinical
practice
QUALITY OF CARE ISSUES :
* Pelayanan sesuai dengan standar
* Memacu profesionalisme
* Effisiensi
* Kemampuan kompetitif

UMUM
Meningkatkan mutu layanan RS
KHUSUS
Memberikan jaminan, kepuasan dan perlindungan
masyarakat
Memberikan pengakuan kepada RS yang telah
menerapkan standar pelayanan RS
Menciptakan lingkungan intern RS yang kondusif untuk
penyembuhan dan pengobatan termasuk peningkatan
dan pencegahan sesuai standar struktur, proses dan

hasil

1.

2.
3.
4.
5.
6.

peningkatan pelayanan (diukur dengan clinical

indicator)
peningkatan administrasi & perencanaan
peningkatan koordinasi asuhan pasien
peningkatan koordinasi pelayanan
peningkatan komunikasi antara staff
peningkatan sistem & prosedur
lingkungan yang lebih aman

8.
9.
10.

11.
12.

13.
14.
15.

minimalisasi risiko
penggunaan sumber daya yang lebih efisien
kerjasama yang lebih kuat dari semua bagian
dari organisasi
penurunan keluhan pasien & staf
meningkatnya kesadaran staf akan tanggung
jawabnya
peningkatan moril dan motivasi
re-energized organization
kepuasan stake holder

Undang-undang 23 tahun 1992 tentang kesehatan,

pasal 59 menegaskan bahwa peningkatan mutu sarkes
perlu diperhatikan
Permenkes no. 159b/88 tentang RS, pasal 26 mengatur
tentang akreditasi RS
SK Menkes 436/93 menyatakan berlakunya standar yan
RS & standar yangmed
SK Menkes 1165A/04 tentang Komisi Akreditasi RS.

KOMPONEN

FUNGSI

Standar Pelayanan RS

Kerangka utk menyiapkan

yan yg bermutu

Self Assessment
Indikator mutu RS

Alat utk melakukan moni

toring Kinerja & Pencapaian

Survei akreditasi
Review paska survei

Peer review utk memberikan feedback performace

organisasi

Komisi Akreditasi RS
(KARS)

Organisasi fungsional yg dibe

ri tgs Dirjen utk melak akred

Dirjen Yanmed

Mengesahkan status
Akreditasi RS

PELAKSANAAN AKREDITASI

AKREDITASI DILAKSANAKAN SECARA BERTAHAP :

TAHAP PERTAMA :

TAHAP KEDUA :

AKREDITASI TINGKAT DASAR 5 KEGIATAN

PELAYANAN.
SEMUA RS PEMERINTAH & SWASTA
TERAKREDITASI 5 KEGIATAN PELAYANAN.
AKREDITASI TINGKAT LANJUT 12 KEGIATAN
PELAYANAN.

TAHAP KETIGA :

AKREDITASI TINGKAT LENGKAP 16 KEGIATAN

PELAYANAN

Mengacu standar akreditasi Australia

Ditetapkan dgn SK Menkes pada th 1993

Dilakukan revisi pada tahun 1999

Terdiri dari 20 kegiatan pelayanan, masing-2 terdiri

dari 7 standar

Standar input & proses

Untuk menilai output disusun indikator mutu RS

1. Administrasi & manajemen

2. Pelayanan Medis
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Pelayanan Radiologi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Kamar Operasi
9. Pelayanan Farmasi
10. K-3

11. Perinatal Resiko Tinggi

12. Pengendalian Infeksi
13. Pelayanan Darah.
14. Rehabilitasi Medis
15. Pelayanaan Gizi
16. Pelayanan Intensif

16 Pelayanan

SURVEI
AKREDITASI RS
12 Pelayanan

5 Pelayanan
1.
2.
3.
4.
5.

Admin & manaj

Yanmed
G.D
Keperawatan
Rekam Medis

1. Admin & manaj

2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Yan Risti
10. Dalin
11. Farmasi
12. K-3

1. Admin & manaj

2. Yanmed
3. G.D
4. Keperawatan
5. Rekam Medis
6. Kamar Operasi
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Yan Risti
10. Dalin
11. Farmasi
12. K-3
13. Rehab. Medis
14. Yan intensif
15. Yan gizi
16. Yan darah

RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei

pelayanan resiko tinggi (mis. RS Jantung, RS Paru,
RS Jiwa,dll)

RS Khusus tertentu tidak dilakukan survei kamar

operasi (mis. RS Jiwa)

Survei akreditasi 5 (lima) yan, wajib bagi RS

Kab/Kota (SK Menkes : SPM utk RS)

JUMLAH
PELAYANAN

LAMA
SURVEI

5 (LIMA)
PELAYANAN

2-3
HARI

12 (DUA BELAS)
PELAYANAN

4
HARI

16 (ENAM BELAS)
PELAYANAN

4
HARI

JML
SURVEIOR
3 Orang

3 Orang

4 Orang

KETERANGAN
1 surveior admin,
1 surveior medis
1 surveior perawat
1 surveior admin,
1 surveior medis
1 surveior perawat
1 surveior admin,
2 surveior medis
1 surveior perawat

Penetapan status akreditasi RS oleh Dirjen Yanmed

atas rekomendasi dari KARS
RS Gagal 6 bulan lagi boleh mengajukan
akreditasi ulang
Akreditasi bersyarat 1 tahun dilakukan survei
ulang, memenuhi standar masa berlaku sertifikat
ditambah 2 tahun

TOTAL SKOR
STATUS AKREDITASI
TDK TERAKREDITAS/
GAGAL

< 65 %

SKOR
MASING-2
YAN

MASA
BERLAKU

AKREDITASI BERSYARAT

Min. 65 %
< 75 %

Min. 60 %

1 tahun

AKREDITASI PENUH

Min. 75 %

Min. 60 %

3 tahun

AKREDITASI ISTIMEWA

Min. 75 %
Selama
3 kali

Min. 60 %

5 tahun

INTI AKREDITASI RS
TULISLAH YANG ANDA KERJAKAN
DAN
KERJAKAN YANG ANDA TULIS
BUKTIKAN !!

Write what you do and

Do what you write
Prove it !!

AKREDITASI PELAYANAN REKAM MEDIS

1. Instrumen penting dipahami secara tepat & rinci
a. Pernyataan Std, b. Pernyataan Parameter, c. Kalimat pd
Skor, d. Kalimat pd DO, e. Kalimat pd CP
2. Proses Akreditasi = menilai/mengukur RS penuhi
STANDAR
STANDAR : a. DepKes, Org Profesi, Dep lain
b. Standar Akreditasi, instrumen
c. Ketentuan/Peraturan sendiri RS
d. Prinsip umum / lazim
3. REKAM MEDIK : MENGGAMBARKAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT OLEH TENAGA MEDIS.

STANDAR

JML
PARAMETER

1. Falsafah & tujuan

2. Administrasi & pengelolaan

1
2

3. Staf & pimpinan

4. Fasilitas & peralatan
5. Kebijakan & prosedur

1
1
3

6. Pengembangan staf & program

pendidikan
7. Evaluasi & pengendalian mutu

Total

11

S1.P1.
Ada RM utk setiap pasien & dibuat
berdasarkan buku pedoman
BPPRM TERKINI.
Yg harus disiapkan RS :
RM lengkap identitas pasien, diagnose,
instruksi, laporan, follow-up, tindakan, dll
Buku pedoman PENGELOLAAN RM Depkes
Buku pedoman BPPRM milik RS agar di SK-kan
oleh Direktur RS
Bukti evaluasi & revisi buku pedoman evaluasi
dilakukan oleh panitia RM
DISOSIALISASIKAN UNIT KERJA TERKAIT.

S2.P1
Ada unit RM dipimpin oleh Ka Unit
Yg harus disiapkan RS
Unit kerja RM
- Kotak dlm struktur org. RS & uraian tugas
- Program kerja, jadwal keg, keg pertemuan,
lap pelaksanaan program kerja
Kegiatan RM penerimaan/ pencatatan data
sosial pasien, pencatatan data pelayanan,
pengolahan data (coding,indexing), pelaporan, penyimpanan/pengambilan kembali
Ka unit RM memenuhi syarat
ijazah D-3 RM, SK pengangkatan
BERFUNGSI OPTIMAL POLA KETENAGAAN,
KUALIFIKASI, BEBAN KERJA.

S2.P2
KOMITE/SUB KOMITE/PANITIA RM
MONITORING DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN RM
Yg harus disiapkan RS :
BERHUBUNGAN DENGAN POKJA YAN MEDIK
S5P5
Komite/sub komite/panitia RM SK penetapan,
uraian tugas, program kerja, jadwal kegiatan &
kegiatan pertemuan & laporan pelaksanaan
program kerja KA. UNIT RM SEBAGAI SKRETARIS.
Laporan evaluasi thd penyelenggaraan rekam
medis evaluasi thd sistem RM, proses pengelolaan RS, sistem kearsipan RM

S3.P1
Tersedia staf dng jumlah & kualifikasi
sesuai tugas & fungsinya
Yg harus disiapkan RS :
Unit kerja RM struktur organisasi (S2P1)
Jumlah & kualifikasi staf memenuhi syarat RS
agar menetapkan jumlah dan kualifikasi tenaga
RM yg dibutuhkan secara tertulis (pola ketenagaan rekam medis)
SK pengangkatan, uraian tugas, persyaratan peg
Evaluasi thd jml & kualifikasi staf RM utk melihat
memenuhi syarat atau tidak

S4.P1
RUANG DAN FASILITAS TERSEDIA
MENDUKUNG PELAYANAN RM DI RS.
Yg harus disiapkan RS :
Ruang kerja terpisah dari unit lain denah
ruangan, SK penetapan, rambu2 penunjuk arah
nyaman luas & jml pegawai sesuai, bersih,
ventilasi baik
Srategis dekat/mudah dicapai dng unit lain
yang terkastit
dilengkapi peralatan yg diperlukan daftar alat
RM.
TERPENCIL.

S5.P1
SISTEM IDENTIFIKASI DALAM BPPRM.
Yg harus disiapkan RS :
BERHUBUNGAN DENGAN POKJA YANMEDIK S5P5.
identifikasi Susun juklak/SOP pencatatan
identitas pasien termasuk bayi baru lahir (manual
/elektronik)
KIUP buat KIUP (manual/komputer) susun juklak
/SOP
Sistem dokumentasi perekaman keg yan :
penanggung jawab pengisian, ketentuan pengisian, formulir-2 & cara pengisiannya
Evaluasi sistem identifikasi, dokumentasi & tindak
lanjut dari hasil evaluasi

S5.P2
Ada ketentuan tentang Informed
Consent (IC)
Yang harus disiapkan RS
Ketentuan tertulis ttg IC utk rawat jalan,
rawat inap, kamar operasi, GD
Ditetapkan Pimpinan RS
Sudah dilaksanakan, dievaluasi terhadap
pelaksanaan ketentuan
Ditindaklanjuti
BERHUBNGAN DENGAN POKJA GAWAT
DARURAT S7P3.

S5 P3
RM yg diisi dg jelas, benar, lengkap &
tepat waktu o/ petugas yg berwenang
Yg harus disiapkan RS :
Diisi oleh yg berwenang PEDOMAN S1P1.
Yg berwenang ngisi RM : petugas RM, adm yan,
tenaga medis & perawat
jelas dpt dibaca oleh setiap orang yg berkepentingan
benar sesuai bukti diri pasien
tepat waktu penyelesaian pengisian RM sesuai
dng batas waktu yg ditetapkan

S6.P1
Program DIKLAT
DISELENGGARAKAN MENDUKUNG
FUNGSI UNIT RM.
Yg harus dibuat RS :
Program diklat lengkap orientasi pegawai baru
& diklat bagi pegawai lama (didalam/diluar RS)
Laporan kegiatan diklat
Evaluasi terhadap pelaksanaan program
dan tindak lanjutnya.
BERHUBUNGAN DENGAN POKJA ADMIN S6P1.

S7.P1
Upaya melakukan Monev
TERHADAP INDiKATOR KLINIK.
Yg harus disiapkan RS :
INDIKATOR KLPCM BUKU INDIKATOR
KLINIK WHO 2001.
Program monev dari panitia RM
Bukti pelaksanaan keg Monev oleh Panitia
RM 3 BULAN sekali notulen rapat, laporan
rapat,dll
Tindak lanjut dari hasil evaluasi

S7 P2
LAPORAN BERKALA DIBUAT DAN
DISAMPAIKAN KEPADA SEMUA PIHAK.
Yg harus disiapkan RS :
LAPORAN LENGKAP LAPORAN SESUAI
DEPKES.
LAPORAN TERATUR DISAMPAIKAN SESUAI
JADWAL BULANAN, TRIWULAN, TAHUNAN.
LAPORAN SIRKULASI LUAS DISAMPAIKAN
KEINSTANSI LUAR RUMAH SAKIT.
DIBUAT ANALISIS LAPORAN BARBER
JOHNSON.

TERIMA KASIH