Etica medicala, deontologie, bioetica

! ETICA: Studiul filozofic, sistematic si rational-stiintific al moralei (moralitatea este subiectul studiului).
!

Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman (morala si moralitatea ca obiect de studiu)

Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman
(binele, raul, etc.).

Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului, codurile si seturile de reguli care il reglementeaza.
DEONTOLOGIA. Ansamblul de norme care reglementeaza moralitatea actiunii umane in domenii diferite (coduri si
norme).

! MORALA: se refera la comportamentul/actiunile omului (ce face, cum face, cum relationeaza) iar etica
la motivatiile pe care le-a avut pentru ca sa actioneze sau sa ia deciziile ce au stat la baza actiunii (etica
furnizeaza criteriile rational-stiintifice pentru deciziile ce le stau la baza comportamentului, adica
definesc moralitatea actiunii).
! ETICA MEDICALA: Etica medicala se ocupa cu studiul moralei in practica medicala; construieste un
sistem de principii morale pe care se fundamenteaza practica medicala
! BIOETICA: Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si
practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu
Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, Universal Declaration on Bioethics and Human
Rights, UNESCO, 2005)
! BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) se ocupa cu prioritate de aspectele de conduita morala in
relatie cu tehnologia medicala moderna (dezvoltarea stiintelor biomedicale) si noile mijloace de
investigatie si tratament.

De ce se studiaza etica medicala?

7 prezumptii false cu privire la etica medicala
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Cat timp esti un bun profesionist, actionezi si moral

Morala e o problema de 7 ani de acasa. Moralitatea este deci sau formata si
prezenta deja in constiinta unui tanar/student la medicina ori absenta si nimic nu
se mai poate face.
Etica medicala se invata prin imitatia unor modele profesionale si nu din discutii,
dialectica, cazuri ori lecturi dedicate intrucat acestea nu mai pot adauga noi valori
umane si nu mai pot modifica valori deja existente
Etica poate fi importanta dar curricula este prea incarcata pentru a o include
Aspectele ce implica etica profesionala sunt cu prioritate legate de acumularea
unei experiente profesionale pe de o parte pentru ca apar prin acumularea unui
numar mare de cazuri, pe de alta parte ca isi afla solutionarea in virtutile generate
de experienta (magister dixit), adica mai frecvente catre sfarsitul carierei decat catre
inceputul ei
De ce este nevoie de etica cat timp exista legi care trebuie respectate?
Bioetica a absorbit etica medicala astfel incat etica nu mai are obiect de studiu,
principiile bioeticii fiind cele relevante si unanim recunoscute.

Cel putin 10 motive pentru a invata etica medicala

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

Fundamentarea propriei constiinte si a constiintei profesionale

Dezvoltarea propriilor rationamente asupra principiilor de morala si a bazelor eticii
Pentru a practica cu compasiune, profesionalism (competenta) si in respectul autonomiei
Pentru a putea practica o medicina mai performanta in deplina respectare a drepturilor pacientului
Pentru a-si crea criterii rational-stiintifice pentru moralitatea deciziilor si comportamentului profesional:
pacientii, colegii, cadrele medii, ceilalti oameni pot rareori pune la indoiala judecata profesionala in care
fiecare medic este independent si responsabil dar in schimb pot cantari si pune in discutie deciziile si
comportamentul medicului
Pentru a fi mai bine educati si informati si astfel mai critici in ce priveste sistemul medical in care practica
si care le poate influenta atat exercitiul professional cat si relatia cu pacientul
Cunoasterea normelor etice care fundamenteaza deontologia medicala si relatiile cu pacientul in
salvgardarea dreptului de libera practica, obiectivul principal al pregatirii oricarui student si medic si care
se aseaza la baza dreptului de libera practica.
Medicul are nevoie sa cunoasca cum sa se apere de excesele juridice ale unor pacienti sau de
neintelegerea rolului lor social o data ce este corect indeplinit pentru a-si castiga timp si libertate in
scopul de a se darui vindecarii semenului.
Medicii au nevoie sa poata privi pacientul ca pe scopul in sine al pregatirii lor profesionale, finalitatea
pentru care au invatat cu circa 20 ani mai mult decat majoritatea oamenilor si sa il puna in interesele lui
pe primul plan.
Medicii tineri au nevoie sa stie ca nu sunt singuri in aceasta dificila profesiune si ca o breasla intreaga
(corpul profesional) le sta alaturi.

Etica medicala se schimba?

!

Exista persoane care considera ca medicul astazi trebuie sa fie doar un

simplu consultant competent iar serviciile sale platite tocmai in acest scop;
iar in ceea ce priveste pacientul, ca este propriul sau furnizor de sanatate prin
deciziile pe care le ia si pe care si le asuma (autonomism).

Exista persoane din contra care considera ca rolul medicului nu trebuie sa

se schimbe fata de cel din trecut in sensul de a ramane in cadrul
profesionalismului prin care el isi asuma deciziile medicale in cel mai bun
interes al pacientului sau (paternalism).

! The relationship between physicians, their patients and broader society

has undergone significant changes in recent times. While a physician
should always act according to his/ her conscience, and always in the best
interests of the patient, equal effort must be made to guarantee patient
autonomy and justice.

Etica medicala difera de la tara la tara?

!

!
!
!

!
!

!
!
!

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) este o organizatie care promoveaza cunoasterea eticii
medicale si practica medicala cu respectarea normelor etice si formuleaza coduri, norme,
declaratii, regulamente menite sa indrume medicii in practica.
AMA are importante legaturi internationale cu OMS si Alianta Mondiala a Profesiilor
Medicale (www.whpa.org).
S-a infiripat ca idee in iulie 1945 in cadrul intalnirilor Asociatiei Medicale Engleze.
A doua conferinta a avut loc in septembrie 1946 in Londra ocazie cu care au fost invitate 31
de tari, 29 dintre ele trimitand reprezentanti. A fost intocmita constitutia, a fost decis ca
numele sa devina WMA, si sa pastreze legaturi cu APIM.
In noiembrie 1946 a avut o noua reuniune la Paris ocazie unul dintre membrii Asociatiei
Medicale Americane a fost numit secretar al WMA.
In aprilie 1947 a fost redactat forma finala a Constitutiei WMA si s-a programat infiintarea
oficiala la Paris in septembrie 1947. 27 tari au devenit asociatii medicale fondatoare. Sediul a
fost pastrat la New York pana in 1974 cand a fost mutat din motive economice la FerneyVoltaire in Franta unde este si astazi.
Dupa doi ani de munca in anul 1948 la Geneva este prezentata lumii Declaratia de la Geneva
care venea sa inlcuiasca Juramantul Hipocratic.
In 1949 a fost redactat Codul International al Eticii Medicale cu care WMA spera sa poata
norma practica medicala in lume.
Intre 1949-1952 insa numeroase violari ale codurilor etice i-au fost raportate astfel incat in
1952 se decide infiintarea cu caracter permanent a Comitetul de Etica Medicala.

 JURAMANTUL LUI HIPOCRATE (400 !

i.Hr)
!
Jur pe Apollo medicul si Esculapca
dupa abilitatea si judecata mea imi
voi mentine aceste juramint ca pe cel
ce m-a invatat aceasta arta sa il
valorez la fel ca pe oricare dintre
parintii mei
Sa impart cunostiintele mele copiilor
mei, copiilor profesorilor mei si cu
cei ce au jurat alaturi de mine, dar cu
nimeni altcineva.
Voi folosi tratamentul pentru a ajuta
dupa judecata si abilitatea mea, dar
niciodata pentru a face rau. Nici daca
mi se cere nu voi administra vreun
toxic otravitor nimanui si nici nu voi
sfatui pe altii sa o faca.
Nu voi administra de asemenea
abortive pentru a induce avortul.
Voi mentine pura arta si viata mea.
Nu voi practica chirurgia daca nu voi
avea calicarea necesara si nu voi
lasa pe cei specializati sa o practice.
In orice casa voi intra voi actiona
numai in beneciul pacientului si
ma voi tine departe de orice
ademenire, seductie sau coruptie.
Tot ce aud si vad in practica mea
medicala le voi considera secrete si
nu le voi divulga nimanui.

DECLARATIA DE LA GENEVA
Pe timpul admiterii mele ca membru al
profesiei medicale:
Jur sa-mi consacru viata in serviciul
umanitatii.
Voi datora profesorilor mei respect si
gratitudine.
Voi practica profesiunea cu constiinta si
demnitate.
Sanatatea pacientilor mei va prima mea
indatorire.
Voi respecta secretele care imi sunt
incredintate chiar si dupa ce pacientul a
murit.
Voi mentine prin toate fortele mele onoarea
si traditiile nobile ale profesiunii medicale.
Colegii mei vor surorile si fratii mei.
Nu voi permite consideratiilor de varsta,
boala, dizabilitati, credinta, origine etnica,
sex, nationalitate, aliere politica, rasa,
orientare sexuala, statut social sau oricarui
alt factor sa intervina intre datoria mea si
pacientul meu.
Voi mentine cel mai inalt respect pentru
viata umana.
Nu imi voi folosi cunostiintele medicale
pentru a viola drepturile omului si libertatile
sale civile, nici chiar sub amenintare.
Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe
cuvantul meu de onoare

Profilul moral al medicului

Principalele calitati care sunt asteptate de la
medic sunt:
1. Responsabilitate (fata de actele si
deciziile sale)
2. Independenta profesionala (in slujba
celui mai bun interes al pacientului
sau)
3. Competenta (capacitatea de a se achita
corespunzator de sarcina care ii revine
in baza cunostiintelor, pregatirii si
abilitatilor detinute)
4. Disponibilitate (de a raspunde la
chemarea pacientului, de a acorda
asistenta de urgenta)
5. Justete, exercitiul profesional echitabil,
fara discriminare

Intelepciune
Temperanta (echilibru, toleranta)
Curaj
Justitie

Calitati (virtuti) necesare in exercitiul medical

Empatie, dorinta de a face bine, de a vindeca
Altruismul prevaleaza asupra laturii materiale
Respectul fata de semeni, toleranta fata de
diversitate
Compasiunea
Simt etic (identificarea si urmarirea exercitiului
binelui)
Persoana rational-stiintifica cu atentie pentru
detalii si spirit analitic, stiintific
Manualitate
Calm, sange rece
Hotarare, incredere in sine
Curaj (dar nu nesabuinta)
Memorie buna
Dorinta de autoperfectionare
Sentimentul datoriei
Credinta, convingeri

credinta, speranta si dragoste

Profilul moral al medicului

o Profesiunea medicala avand ca scop binele intei umane (sub raport
medical-biologic) cere medicului ca sa se ae de partea binelui pacientului,
a apararii celui mai bun interes al pacientului.
o Dar unde este binele in practica medicala (binele in general)? Cum
recunoastem binele pacientului? Care bine primeaza: cel in general sau cel
al pacientului?
1.

Poate exista un comportament profesional corect dar lipsit de

moralitate? Este acceptabil?

2. Dar poate exista un comportament moral corect dar lipsit de

profesionalism? Este acceptabil?
Lipsa de profesionalism este intotdeauna imorala. Este corecta armatia?
De ce?

o Reanalizati ecare dintre intrebari:

o Daca ati spus DA privind acceptabilitatea intreb: poate facut
binele medical cu forta?
o Daca ati spus NU privind acceptabilitatea intreb: aceasta
inseamna ca profesionalismul este mai important decat
moralitatea ingrijirii medicale?

Consider the following medical cases, which could have taken place in almost any country:
1. Dr. P, an experienced and skilled surgeon, is about to finish night duty at a medium-sized community
hospital. A young woman is brought to the hospital by her mother, who leaves immediately after telling the
intake nurse that she has to look after her other children. The patient is bleeding vaginally and is in a great
deal of pain. Dr. P examines her and decides that she has had either a miscarriage or a self-induced abortion.
He does a quick dilatation and curettage and tells the nurse to ask the patient whether she can afford to stay
in the hospital until it is safe for her to be discharged. Dr. Q comes in to replace Dr. P, who goes home
without having spoken to the patient.
2. Dr. S is becoming increasingly frustrated with patients who come to her either before or after consulting
another health practitioner for the same ailment. She considers this to be a waste of health resources as well
as counter-productive for the health of the patients. She decides to tell these patients that she will no longer
treat them if they continue to see other practitioners for the same ailment. She intends to approach her
national medical association to lobby the government to prevent this form of misallocation of healthcare
resources.
3. Dr. C, a newly appointed anaesthetist in a city hospital, is alarmed by the behaviour of the senior surgeon
in the operating room. The surgeon uses out-of-date techniques that prolong operations and result in greater
post-operative pain and longer recovery times. Moreover, he makes frequent crude jokes about the patients
that obviously bother the assisting nurses. As a more junior staff member, Dr. C is reluctant to criticize the
surgeon personally or to report him to higher authorities. However, he feels that he must do something to
improve the situation.
4. Dr. R, a general practitioner in a small rural town, is approached by a contract research organization
(C.R.O.) to participate in a clinical trial of a new non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) for
osteoarthritis. She is offered a sum of money for each patient that she enrols in the trial. The C.R.O.
representative assures her that the trial has received all the necessary approvals, including one from an ethics
review committee. Dr. R has never participated in a trial before and is pleased to have this opportunity,
especially with the extra money. She accepts without inquiring further about the scientific or ethical aspects
of the trial.

Dileme, decizii etice

DILEMA (Gr. , dubla propunere) este o problema care
ofera cel putin doua solutii egal acceptabile
O dilema etica este un impas moral in care se afla o persoana care avand
de rezolvat o problema de moralitate incearca sa afle solutia corecta,
dreapta dintre mai multe solutii, adesea opuse, ce par fiecare corecte,
drepte, morale
MODELUL CICLIC DE DECIZIE ETICA / BIOETICA:
1. focus/observatia
2. identifica intrebarea/dilema/conflictul etic (solutiile propuse)
3. identifica valorile si continutul etic (ce este in joc)
4. propune argumentatia pro/contra pentru fiecare solutie
5. analizeaza (cantareste) luand in consideratie principiile morale si
practica
6. identifica/delibereaza o solutie optima
7. descrie alegerea/propunerea facuta
8. nou focus si observatie
Exemple: decizia medicala/comportament profesional

In care din urmatoarele situatii considerati ca se manifesta

aspecte etice si in care nu? Pentru orice raspuns sa aveti o
explicatie, un argument

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

pe trotuar se afla o coaja de banana

la un semafor se coboara geamul si se arunca afara un cotor de mar
azi am intarziat la cursuri
mestec o guma de mestecat in timpul unei discutii
ciorapii mei trebuie sa fie identici cand ii pun dimineata
parbrizul trebuie curatat inainte de a pleca la drum
dimineata beau o cafea inainte de orice
intr-una din pauzele dintre ore nu ma pot abtine si beau o coca-cola
in timpul mesei imi place sa servesc un pahar de vin bun
astazi am avut o zi norocoasa: nu am avut mare lucru de facut

Solutia filozofica la dilemele etice

constituie aflarea solutiei morale
Abordari filozofice pentru aflarea solutiei morale:
!

Moralitatea din perspectiva eticii virtutii

!

Caracterul moral: intelepciunea, temperanta, curajul, justitia (antici)

Moralitatea din perspectiva exercitiului datoriei

!
!
!
!

Moralitatea prin ierarhizarea obligatiilor (Puffendorf)

Moralitatea prin salvgardarea, respectarea drepturilor (J.Locke)
Moralitatea prin manifestarea unui unic principiu moral (suprem) datorie
unica, (I.Kant)
Moralitatea prin manifestarea mai multor principii morale intre care
primeaza unul (obligatie, absoluta, prima facie)-datorie multipla, (WD
Ross)

Moralitatea din perspectiva consecintialismului (J. Bentham, JS Mill)

Motivatia din perspectiva eticii aplicate, practice (relativism)

EXEMPLE DE DILEME ETICE DECURGAND DIN ETICA CLINICA

O persoana in varsta are un AVC si intra in coma fiind asistata de aparatul de ventilatie. Medicul nu a putut sta
de vorba cu ea inainte de pierderea constientei. Coma se adanceste si medicul realizeaza ca este posibila moartea
cerebrala ori oprirea cordului. Vine baiatul ei care ii spune medicului sa opreasca aparatul respirator daca nu mai
exista speranta pentru mama sa. Vine fata ei care ii spune medicului ca fratele ei dorea de mult sa o duca la azil, ca
nu a stat cu ea niciodata sa o ajute si ca il roaga pe medic sa faca orice este necesar sa prelungeasca viata mamei
sale. Ce sa faca medicul? Care credeti ca este datoria lui?

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare. Dar

inainte sa moara cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul
adevarat care i-a scurtat viata. Ce sa faca medicul?

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu

are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-o
de cateva zile. Cheama politia si sparg usa si o gasesc cu venele taiate,
comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si dusa la spital
unde trebuie ventilata si pusa deci pe respirator ramanand comatoasa
mai multe zile la rand. Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se
intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa aparatul respirator pentru a da
curs dorintei de a muri a pacientei. Ce sa faca? Care credeti ca este
datoria lui?
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

Un om fara adapost este internat de urgenta in

spital, din strada. Se pune dg. De osteomielita,
gangrena, stare toxico-septica si diabet. Omul pare
a nu fi in deplinatatea facultatilor sale psihice. El
refuza orice tratament. Cere doar apa, insulina si sa
doarma. Arunca cu urina in asistente, murdareste
cu fecale totul in jur. Medicul curant se gandeste ca
are de ales intre a-l da afara din spitalul care a ajuns
un haos din cauza lui ori sa-l trateze cu forta. Ce sa
faca?

Modele profesionale
! Modele profesionale ca modele individuale
!

!
!

Importanta modelului profesional uman

!

Ce are de invatat studentul, rezidentul?

Ce are de oferit medicul care il coordoneaza?

Datoria fata de invatator/profesor

Ce se transmite?
!

Modelul profesional de succes/de cariera?

!
!

Modelul umanist/de bun samaritean/medicul in folosul social?

Modelul bazat pe eficienta/medicul expert ?

! Cat de diferite sunt?

Modele de comportament profesional in raport

cu boala

Modelul biomedical are la baza faptul ca boala se

explica prin devieri patoziologice de la starea de
normalitate ce sunt apte de a putea corectate
prin interven7e medicala fara a recurge la ajutor
psihologic, social si comportamental. Doctorul
stabileste obiec7v problemele medicale si ii
indruma pe pacien7 spre abordari terapeu7ce,
medicul ind expertul in rezolvarea problemelor
medicale iar pacientul persoana lipsita de
prega7re ce a solicitat ajutorul expertului.

Modelul de ingrijire axat pe relatie (Pew-Fetzer

Task Force on Advancing Psychosocial Health
Education)
In acest model doctorii si pacientii isi unesc
puterile pentru a-si atinge obiectivele terapeutice
intr-o alianta terapeutica dar care se amplifica prin
crearea unei relatii interpersonale (personalizare a
relatiei).

Modelul biopsihosocial (Engel) S-a

subliniat faptul modelul biomedical
este limitat in reusita fara implicare
psihologica intrucat to7 pacien7i
beneciaza din rela7a de incredere pe
care o dezvolta cu medicul si speranta
pe care acesta reuseste sa o genereze.
As@el Engel a demonstrat ca cel mai
ecient model de preven7e presupune
ex7nderea modelului biomedical
pentru a include si factorii psihosociali
dar fara a sacrica beneciile acestuia.

1.Modelul paternalist
-paternalism, inspira4e europeana







2. Modelul bazat pe autonomie
-autonomism, inspira4e americana




3.Modelul 4p contractor-client
-comercial





4.Modelul bazat pe dezvoltarea
prieteniei (axat pe rela4e)

Modele de
comportament
medic-pacient

Principii: Se pune accent pe benecenta iar nu pe autonomie.

Medicul depozitarul cunoasterii si cel in masura de a decide; el
este adultul iar pacientul este copilul care trebuie sa asculte si sa
se supuna indica7ilor pentru ca nalul sa-i e favorabil.
Limite: rela7e dezechilibrata. Pacientul precum un copil.
Favorizeaza trasferul decizional.
Pentru pacientul incapabil: medicul decide dupa informarea
familiei.
Riscuri: Risc de malpraxis in caz de esec (asumare integrala).
Principii: Se pune accent pe autonomie. Pacientul isi exercita
dreptul la autodeterminare. Medicul este un consultant. Limite:
pacientul este apt? Pacientul doreste?
Pentru pacientul incapabil: reprezentantul decide consiliat de
medic.
Riscuri: Risc de racire a rela7ei interpersonale

Modelul are autonomie maximizata. Pacientul cumpara
presta7a medicala: cat plateste atat primeste.
Benecenta si non-malecenta sunt secundare autonomiei. Risc
de malpraxis in caz de esec: pacientul poate considera ca medicul
nu a ac7onat in cel mai bun interes al sau, neglijandu-si
indatoririle de benecenta.

Medicul are grija de interesele pacientului impreuna cu acesta
(alianta). Exista loc si pentru autonomie si pentru paternalism).
Medicul este un prieten pe care il ai pentru un 7mp si pentru un
anume scop (Charles Fried doctors are limited, special-
purpose friends").

RATIONAMENTUL MEDICAL precede decizia medicala. Finalitatea

rationamentului este:
-diagnosticul starii de boala
-tratamentul adaptat restituirii starii de sanatate
Decizia implica actiuni/inactiuni pentru care medicul poarta raspundere

Diagnosticul starii de boala

Simptomele conduc medicul spre un diagnostic de probabilitate cu care examineaza clinic pacientul
si in baza cunostiintelor sale beneficiind de fiziopatologie, cunoasterii tablourilor clinice,
algoritmi de diagnostic si pe baza experientei proprii elaboreaza ipoteze clinice.
Ipotezele sunt verificate prin examene clinice orientate, tintite si examene complementare
justificate de aportul lor la diagnostic ori tratament.
Daca ipotezele sunt confirmate exista un diagnostic. O data diagnosticul formulat medicul trebuie sa
aprecieze:
-gravitatea
-tratamentul
-informarea pacientului asupra bolii, tratamentului, prognosticului
Daca simptomele nu corespund niciunui tablou clinic ori examenele effectuate nu confirma
ipotezele formulate, medicul trebuie sa reanalizeze toate datele si sa solicite consult interdisciplinar
(cofraternitate); nu este de dorit ca sa prescrie analize inutile fara rationament cauzal (paraclinism
exagerat) ori sa transfere bolnavul spre alte sectii/clinici fara a avea un motiv determinat pentru
aceasta (nomadism medical).
Descoperirea fortuita a unei anomalii urmare a panelului de investigatii menite sa descopere
diagnosticul.

Tratamentul starii de boala

Actiunea de a trata presupune:
-stabilirea obiectivului tratamentului: vindecare, ameliorare, stabilizare, sustinere (suport)
-alegerea tratamentului potrivit obiectivului
-analiza eficacitatii/eficeintei tratamentului in raport cu obiectivul propus.

Decizia medicului de a nu trata: se ia daca nu exista tratament cunoscut, daca simptomele nu necesita
tratament stiintific, daca riscurile tratamentului depasesc beneficiile ori daca pacientul refuza

Decizia de a trata se se poate lua folosind 3 posibile rationamente:

1. Rationamentul analogic
Prin automatism: specific UPU, urgentelor, ajuta medicii tineri in formare; se va evita pe termen
lung ori in alte sectii in care tratamentul nu se adreseaza cu precadere salvarii momentane a vietii ori
triajului
Prin comportament dictat: cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional.
Ajuta in formarea specialistilor; se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independent
profesionala
Prin obisnuinta: rezuma cele doua anterioare; obisnuintele rationamentului se schimba greu;
medicii care se autoperfectioneaza pot opri automatismul ceilalti nu.
2. Rationament farmacologic sau fiziopatologic
Alegerea este dictata de mecanismele bolii (fiziopatologie) ca rationament stiintific.
Alegerea este dictata de rationamentul farmacologic, asa numita proba terapuetica in care un
medicament se dovedeste potrivit ameliorarii starii de sanatate
3. Rationamentul fondat pe dovezi medicale. Decizia medicala nu trebuie sa se fondeze pe experienta
personala sau opinia profesionala a altui coleg ori profesor dar pe o mai buna folosire a datelor actuale
medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri clinice.

Metodele care stau la baza

rationamentului medical
Metoda inductiva
! Un om vede numai corbi negri si
considera ca toti corbii sunt negri
!

Relatia cu cunoasterea; genereaza

o noua cunoastere: corbii sunt
negri (dezvoltarea cunoasterii pe
verticala)

Avantaje: ofera informatii rapid si

amplu pentru zone necunoscute

Dezavantaje: dezvoltand
cunoasterea, generalizeaza si
astfel poate devia de la realitate

Metoda deductiva
! Un om vede o pasare neagra si cunoscand
faptul ca un corb este negru considera ca
este un corb
!

Relatia cu cunoasterea; Nu genereaza

direct o noua cunoastere dar completeaza
cunoasterea existenta: corbii sunt negri
dupa cum stim si asa sunt toate pasarile
negre (dezvoltarea cunoasterii pe
orizontala)

Avantaje: ofera explicatiile ce lipsesc

Dezavantaje: Completand cunoasterea se

bazeaza pe prezumptii deja existente:
daca prezumptiile sunt false ori eronate
atunci si concluziile vor fi tot eronate

BAZE LOGICE ALE RATIONAMENTULUI MEDICAL:

!

Prezinta importanta atat cantitatea cat si organizarea cunoasterii

Prezumptie: procesele biologice sunt omogene si pot avea spre solutionare aceeasi metoda

! Legea Sutton: pentru a proba sau pune dg. trebuie facut experimentul care poate confirma
dg. cel mai probabil
! Legea zebrei : Cand se aude zgomot de copite din spate te gandesti ca vine un cal iar nu o
zebra.
! Lama lui W. Ockham: entitatile nu trebuie multiplicate inutil sau daca ai 2 teorii care sustin
acelasi lucru, cea mai simpla este si cea corecta cat timp nu contrazice faptele observate.
! Explicatia unui fenomen necunoscut trebuie sa aiba cat mai putine supozitii. Lex parsimoniae
("law of parsimony, "law of economy", or "law of succinctness")
! Dictonul lui Hickam este un contraargument la lama lui Ockham in profesia medicala:
pacientii pot avea oricat de multe boli le face placere (engl. patients can have as many
diseases as they well please).
! Isaac Newton:"We are to admit no more causes of natural things than such as are both true
and sufficient to explain their appearances. Therefore, to the same natural effects we must, so
far as possible, assign the same causes."

Medicina bazata pe dovezi

Se refera la constituirea rationamentului medical bazat pe cele mai clare dovezi
medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori
investigatii.
Este opusa argumentatiei ex catedra ori autoritatii ca dovada si nu deriva din
experienta profesionala proprie.
Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe:
dovezi (statistice, stiintifice)
decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii
stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate)
Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor
stiintifice medicale.
Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din
constructia rationamentului medical.
Este in discutie sistemul de valori si raportarea la datoria exercitiului.
Este in discutie modelul profesional. De ce?

1. Sustinatorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o

profesiune a creierului.
2. Ei reclama ca orice medic bine informat are implicit chemare: valoarea
profesionala decurge din a fi un bun om de stiinta
3. Experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum
rezulta din statistici ori publicatii stiintifice. Abordare stiintifica.
4. Sustinatorii reclama astfel faptul ca orice medic poate fi un medic bun cat
timp este bine informat
a. Detractorii medicinii bazate pe dovezi reclama ca medicina este o
profesiune a beneficentei,, devotamentului, datoriei si credintei.
b. Ei reclama ca un medic care are chemare este un medic care in mod
constient a ales sa ajute, sa indrepte, sa vindece boala si oamenii.: valoarea
profesionala inseamna a fi empatic, altruist, un bun samaritean.
c. Experienta proprie primeaza, abordarea umanista este prioritara.
d. Orice medic poate fi un medic bun atat timp cat este un bun samaritean

Factori care pot influenta decizia medicala

Decizia medicala va avea mereu la baza in primul plan pacientul si binele lui.

Decizia medicala poate fi influentata pozitiv ori negativ:

!

Factori care pot influenta pozitiv decizia medicului:

1. rationamentul propriu care ii da incredere medicului ca stie si poate ajuta ori vindeca
(increderea de sine)
2. asumarea riscurilor oportune (curaj)

Factori care pot influenta negativ decizia medicului, cu consecinte mai putin faste pentru
pacient:
1. increderea excesiva in propriul rationament si a abilitatilor personale cu tendinta de a
subordona persoana pacientului
2. asumarea unor riscuri inoportune, ori a unor riscuri nelegitime ori pe care alti colegi lear evita (temeritate profesionala)
3. Temporizarea unui caz care ar trebui trimis spre o unitate dintr-un esalon profesional
superior (pasivitate ori frica profesionala de recunoastere a esecului-)
4. Lipsuri materiale sanitare care greveaza actul medical de ingrijirea optima
(medicul accepta un standard inferior in raport cu conditiile locale fara sa gandeasca ca
responsabilitatea actului medical si a deciziilor ii revin tocmai lui iar nu altora pentru ca in
lantul raspunerii el este cel aflat in linie directa cu pacientul)
5. insistenta pacientului ori a apartinatorilor ori a colegilor (medicul trebuie sa isi pastreze
independenta rationamentului si a deciziei, respectiv a practicii medicale)

!
!

Clasificari ale riscurilor:

Sub raportul momentului interventiei (oportunitatii)
!
Riscul oportun: calculat (cunoscut) si controlat
!
Riscul inoportun: necontrolabil (de evitat)
Sub raportul continutului (explicarea alegerii, justificare)
!
Riscul justificat
!
constient acceptat, legitimat, este cel care indeplineste urmatoarele conditii:
!
salveaza de la un pericol mare;
!
pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel;
!
valoarea bunului supus riscului este mai mare decat aceea a prejudiciului care s-ar produce
!
Riscul nejustificat (ilegitim) este cel care nu indeplineste conditiile enumerate, si decurge din depasirea
competentei sau din increderea exagerata in fortele proprii
Juridic:
!
riscuri supuse normarii susceptibile de o evaluare anticipata si
!
riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora.
In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:
!
evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual;
!
riscul trebuie adus la cunostiinta pacientului si se accepta doar in interesul bolnavului;
!
riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas corpus
!
acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibile;
!
riscul trebuie sa fie util si justificat social;
!
riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;
!
riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala
! In orice procedura cu risc este obligatoriu a lua consimtamntul informat
Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea
proprie si fata de conditiile obiective de lucru si poate conduce la greseli dar poate conduce si la rezolvari medicale
spectaculoase; temeritatea aduce exercitiul profesional pe muchie: de aceea riscul trebuie justificat de urgenta
Temeritatea profesionala este totusi de preferat fata de pasivitatea profesionala si neasumarea riscurilor utile
bolnavului care este o greseala intrucat nu conduce la rezolvare medicala ci din contra la pierderea momentului
propice pentru interventie (medicala/chirurgicala) si la scaderea ori pierderea sanselor de vindecare

Teoria riscurilor

Alea terapeutica
Alea (lat.=risc , incertitudine). Alea iacta est, Gaius Iulius Cezar la trecerea
Rubinconului (atrib. de Suetoniu)
Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vina (juridic caz fortuit)
si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui
tratament ori actiuni medicale dar fara a se putea stabili o greseala medicala.

Medicul care face o greseala dar nu produce prejudicii prin greseala sa ori cel care le
produce dar le recunoaste si le corecteaza la timp fara consecinte pentru pacient, este
exonerat de responsabilitate.

In alea terapeutica intra:

Accidentele medicale
Afectiunile iatrogene
Infectiile nozocomiale
In unele tari (ex. Franta) pot beneficia de indemnizatie (plata despagubirii)
nationala, adica sunt puse in plata sistemului medical (solidaritate nationala)
iar nu a medicului cu titlu personal (desigur se face dovada erorii iar nu a
greselii). Indemnizatia prin solidaritate nu vine sa inlocuiasca raspunderea
civila ori administrativa a medicului daca ea este implicata.

Eroare vs. greseala

Eroarea (de fapt) tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine.
Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor
ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta. Sunt imprevizibile la acel moment si se datoreaza fie
unei cunoasteri false determinate de nivelul cunoasterii medicale in general fie unei reactivitati
speciale a pacientului necunscute si imprevizile.
Diagnosticul este eronat atunci cnd medicul a efectuat toate diligentele pentru a cunoaste acest
diagnostic dar cunoasterea incompleta a stiintei medicale ori particularitati ale pacientului l-au
impiedicat sa o poata face: in acelasi conditii si avand aceeasi pregatire orice medic s-ar afla in
aceeasi siuatie (diagnostic eronat). Eroarea apare pe fondul constiinciozitatii medicului in ciuda
bunei-credinte, si a diligentelor conduse pentru ameliorarea starii de sanatate.Eroarea aduna
medicul care a comis eroarea in solidar cu corpul profesional.
Greseala (eroarea de norma) tine de lacune profesionale. Eroarea de norma este imputabila. Ea tine
de domeniul pregatirii profesionale persoanale si de nivelul de constiintei profesionala in practica
medicala. Greseala separa medicul care a gresit de restul corpului profesional. Are la baza
indepartarea specialistului ori medicului in cauza de normele de buna practica si de standardul
profesional unanim acceptat.
Diagnosticul este GRESIT atunci cnd medicul nu a efectuat judicios sau competent toate
demersurile pentru a-l afla si in aceleasi conditii si cu aceeasi pregatire profesionala un alt medic lar fi aflat actionand conform stnadardelor de diagnostic. Greseala apare prin lipsa de
constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta.

Luarea in evidenta a bolnavului.

Dosarul medical
! Respectul fata de bolnav
! Dreptul la sanatate
! Dreptul la informare. Consimtamantul informat
! Documentarea actului medical. Actele medicale (dosarul
medical): veridice, complete. Nu sunt elemente birocratice.
Orice actiune se documenteaza.