Reportante:

Reportante:

Empresa:

Empresa:

Fecha:
Labor:

Turno:

Acto/Condicin-Subestndar

Hora:
Zona:

Incidente:

Accidente:

Fecha:
Labor:

Turno:

Acto/Condicin-Subestndar

Hora:
Zona:

Incidente:

Accidente:

Descripcin: ____________________________________
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Descripcin: ____________________________________
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Actividad Correctiva: _____________________________

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Actividad Correctiva: _____________________________

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Reportante

Reportado

Reportante

Reportado

Jefe del Reportado

Seguridad

Jefe del Reportado

Seguridad

Cumplimiento:

Cumplimiento:
Fecha:_________

Fecha:_________

Reportante:

Reportante:

Empresa:
Fecha:
Labor:

Turno:

Empresa:

Hora:
Zona:

Fecha:
Labor:

Acto/Condicin-Subestndar

Incidente:

Turno:

Descripcin: ____________________________________
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Actividad Correctiva: _____________________________
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Jefe del Reportado

Zona:

Accidente:
Acto/Condicin-Subestndar

Reportante

Hora:

Incidente:

Accidente:

Descripcin: ____________________________________
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Actividad Correctiva: _____________________________
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Reportado
Reportante

Reportado

Jefe del Reportado

Seguridad

Seguridad

Cumplimiento:
Cumplimiento:
Fecha:_________
Fecha:_________