Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang
Jl. Tmn. Makam Pahlawan Taruna No. 10
Tangerang, Indonesia

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Jane Doe
Alamat : Newark St. 12
No. KTP : 12345678900001
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: John Doe
Alamat : Newark St. 12
No. KTP : 12345678900002
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Yang mempunyai hubungan Kakak Kandung dari Pemberi Kuasa.
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang (Jl. Tmn. Makam Pahlawan Taruna No. 10, Tangerang).
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
Tangerang, 8 Februari 2013
PEMBERI KUASA,

PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000
JANE DOE

JOHN DOE