Fizikalna terapija nakon oteenja XII.

modanog ivca
1.Uvod
Oteenje n.accessoriusa pripada lezijama perifernih ivaca. Najee nastaje zbog njegove
ozljede tijekom operativnih zahvata u lateralnom vratnom trokutu npr. pri odstranjenju
oboljelog limfonoda ili prilikom radikalne vratne disekcije. Nastaje i zbog polimjelitisa,
amiotrofine lateralne skleroze, siringomijelije ili zbog tumora u podruju vratnog dijela
kraljenine modine, tada je nastala nuklearna ozljeda ovoga ivca. Nadalje intrakranijalni
tumori mogu komprimirati ovaj ivac no tada su najee zahvaeni i susjedni ivci. Ukoliko
postoji obostrana pareza mogue je da se radi o primarnim i metastatskim tumorima baze
stranje lubanjske jame. Obzirom da ima bilateralnu supranuklearnu inervaciju, ozljede samo
jedne strane motornog puta nee prouzroiti vidljivu paralizu, obino je vidljiva neznatna
pareza. Ukoliko ozljeda nastaje zbog miine distrofije, polimiozitisa esto su zahvaeni
njime inervirani miii obostrano. Da bi ustanovili ozljedu ovoga ivca potrebno je pomno
uraditi pregled miia inerviranih od njega te ispitati snagu miia(6). Ovaj ivac pripada isto
motorikim ivcima, oivuje m.sterncleidomastoideus i m.trapezius te jednostrana slabost tih
miia upuuje na oteenje n.accessorius uz bazu lubanje. No ukoliko je paretian samo
m.trapezius oteenje ivca biti e distalno od odvajanja ogranka za
m.sternocleidomastoideus. Ukoliko imamo parezu samo jednog m.sternocleidomastoideusa
lako emo ga prepoznati pregledom, no funkcionalno je ipak dobro kompenzirana. Ukoliko je
paretian m.trapezius linija vrata e postati uglata i na toj strani e biti sputena. Skapula u
mirovanju biti e zakrenuta prema dolje i van te udaljena od medijalne linije. U toj situaciji
esto su oba m.romboideusa prepoznatljiva ispod atrofinog m.trapeziusa. Slabost
m.trapeziusa nastala zbog oteenja vratnih korjenova moe se prepoznati i na osnovu
poremeenog senzibiliteta. Tada je klaviklula postavljena nisko, a ramena uvie. Nastaje
luksacija u art.sternoclavicularis, pa se ini da u toj regiji postoji tumor, ustvari to je
pseudotumor koji je osjetljiv na pritisak i udar. Bolesnik navodi bolove koje ima u mirovanju
te pri kretanju u cijelom podruju ramena. Zbog navedenih tegoba neophodno je
blagovremeno provesti fizikalnu th koja se pokazala uinkovita ukoliko je na vrijeme
primjenjena(5).

1.1 Anatomske odlike n.accessoriusa

Jedanaesti modani ivac sastoji se od dva dijela, modanog i modinskog(3). Distalni dio
ovoga ivca je isto motorni ivac. Njegov cerebralni korijen( radix cerebralis) nalazi se
na dojnjem dijelu parasimpatikog jedra vagusa i sadri visceromotorna vlakna. Ta se
vlakna nakon kraeg puta udruuju sa spinalnim dijelovima, a zatim se od njega odvajaju
da bi se prikljuila vagusu. Vei dio ovoga ivca potjee iz stanica vanjskog dijela baze
prednjih rogova kraljenine modine. Vlakna probijaja boni stub bijele mase i sjedinjuju
se u stablo ivca na svom putu putu navie, gdje ivac ulazi kroz foramen occipitale
magnum u lubanjsku upljinu i ponovno izlazi iz upljine kroz jugularni otvor(6). Niz vrat
se sputa ispred ili iza jugularne vene do miia m. sternocleidomastoideusa i m.
trapeziusa koje inervira. Sternocleidomastoideus zajedno sa ostalim miiima vrata
sudjeluje u fleksiji i lateralnoj rotaciji glave. Kontrakcija miia na jednoj strani povlai
glavu prema ipsilateralnom ramenu, a lice rotira na suprotnu stranu prema naprijed.
Zajednika aktivnost oba miia flektira vrat i savija glavu dolje i naprijed. Mii
trapezius povlai glavu prema natrag. On rotira i podie skapulu, povlai je prema natrag,
a sudjeluje i u elevaciji abducirane ruke iznad horizontalne ravnine. Zajednikom
aktivnou m. sternocleidomastoideus i m. Trapezius flektiraju i ekstendiraju vrat, te
rotiraju glavu lateralno(3).

1.2 Povijest

Jones Quain je 1848. godine opisao je n.accessorius kao ''pridodani ivac nervus
vagusa'' ,premda je manji dio ivca pridrue vagusu a veina sporednih ivanih vlakana
potjee iz lee modine(10). Tih godina ovaj ivac nije imao dosljedno ime meu
lijenicima. Neki od njih koristili su izraz pridodani ivac ili pridodani leni ivac, dok su
drugi razlikovali leni sporedni ivac i modani akcesorni ivac. U neuroanatomiji Terenc
P. Anthoney daje povijesni prikaz o koritenju pojmova pridodanog ivca, lenog
pridodanog ivca i modanog pridodanog ivca. Naziv ''pridodani'' dobio je jer svojim
vlaknima dopire do kraljenice. Kada se 1893. otkrilo da vlakna n.accessoriusa dolaze iz
iste medularne jezgre kao i ostala eferentna vlakna n.vagusa, znanstvenici su dodatno
poeli istraivati i dali ''pridodanom ivcu'' pravi status ivca. Od tada se naziva nervus
accessorius.

1.3 Ispitivanje funkcije nervus accessoriusa

Pri pregledu inspekcijom potrebno je analizirati oblik miia sternocleidomastoideusa i

trapeziusa, a palpacijom gornjeg ruba miia trapeziusa utvrditi mu obujam. Kao to je
uobiajeno u neurolokim ispitivanjima, poeljno je usporediti obujam miia na obje
strane. Ispitivanje miine snage i funkcije tih miia provodi se tako da ispitanik pokua
odignuti ramena protiv otpora ispitivaa koji ih potiskuje prema dolje. Miina snaga oba
miia trapeziusa se ispituje ekstenzijom glave protivno otporru ispitivaa. Ako postoji
paraliza oba miia, ekstenzija je oslabljena a glava ispitivaa pada prema naprijed, a
brada prema prsima. Sternocleidomastoidni mii se ispitiva tako da bolesnik snano
okree glavu prema suprotnom ramenu protiv otrpora ispitivaa koji mu pritie na lice i
bradu(4).

1.3 Epidemiologija i etiologija ozljede

Ameriko istraivanje provedeno na pacijetima pokazalo je da se ozljede n.accessoriusa
najee javljaju pri biopsiji limfnih vorova u stranjem trokutu vrata. Stopa ozljeda za

vrijeme biopsije je 3-8 % . Radikularna disekcija vrata kojoj su pacijenti podvrguti

rezultiralo je u 60-80% sluajeva tekim funkcionalnim deficitom gornjih ekstremiteta.
Kod seciranja vrata invalidnost je bila 30-40%.
Ozljede n.accessoriusa mogu biti idiopatskog podrijetla ili mogu imati jeda od sljedeih
uzroka: biopsija limfnog vora, operacija vrata, ekcizija benignog tumora, zahvat na
karotidnoj arteriji, saan pritisku miia vrata, nagli trzaj vrata, tumor foramen jugulare,
djeija paraliza, neuritis, siringomijelija.

1.4 Klinika slika

Ozljede n accessoriusa najee nastaju nakon opeartivnih zahvata u podruju vrata(8).

Prilikom operativnih zahvata u podruju vrata dolazi do oteenja m trapeziusa i
m.sternocleidomastoideusa jer je naruena funkcija n accessoriusa(9).Postoji vie vrsta
oteenja ovoga ivca. Supranuklearna oteenja nastaju oteenjem kortikonuklearnog puta u
podruju velikog mozga ili modanog debla. On uzrokuju blaga oteenja motorike funkcije,
jer je kortikonuklearna regulacija toga ivca manjim dijelom bilateralna. U hemiplegiji ne
postoji slabost miia sternocleidomastoideusa, ali pri ispitivanju lateralne rotacije glave esto

se moe uoiti oteana rotacija glave suprotno od hemiplegije. esto je prisutno i sputeno
rame na strani hemipareze zbog oteenja inervacije miia trapeziusa. Ekstrapiramidna
oteenja mogu zahvatiti sternocleidomastoideus i trapezius, ali ee prvi to je praeno
razvojem rigidnosti miia, akinezom ili hiperkinezom, te distoninim kretnjama i dranjem
glave. Oteenja u podruju modanog debla mogu uzrokovati disocirano oteenje miia,
ovisno o razini oteenja. Nuklearna oteenja n accessoriusa su rijetka ali mogu nastati u
degenerativnim bolestima kao to su bulbarna paraliza, siringobulbija i siringomijelija. Uz
parezu javljaju se atrofija i fascikulacije. Infranuklearna oteenja ivca najee nastaju u
ekstramedularnom prostoru kraljenine modine i unutar lubanje. Oteenja spinalnih
vlakana akcesornog ivca uzrokuje parezu miia trapeziusa i sternocleidomastoideusa. Rame
i ruka na strani paretinog miia trapeziusa su sputeni, skapula je pomaknuta prema dolje i
lateralno. Pri podizanju ruku prema naprijed skapula se izbouje poput krila, a snaga ramena
se smanjuje. Kliniki je teko utvrditi motoriki poremeaj i atrofiju m.
sternocleidomastoideusa. Atrofija tih i drugih miia vrata javlja se u miinoj distrofiji i tada
je obino simetrian(3). Bolesnici se ale na bolove u mirovanju ili pri kretnjama u cijeloj
regiji(5). Najpoznatiji fenomen oteenja m. sternocleidomastoideusa naziva se torticollis,
gdje kontakcija miia jedne strane vrata uzrokuje devijaciju glave i vrata na jednu stranu, a
lice na drugu stranu. Nastaje kontinuirano spastikim devijacijama vrata i glave u jednom
smijeru. Spastini miii su obino bezbolni. Najei uzrok torticollisa je bolest bazalnih
ganglija(3).

1.5 Lijeenje

Prilikom planiranja fizikalnog lijeenja potrebno je detaljno uzeti anamnezu bolenika,

uraditi funkcionalni status, detaljan neuroloki pregled, kao i koristiti ostale
neurofizioloke metode, npr. EMG. Ovi pokazatelji uraeni na poetku tretmana koristit
e i daljnjem praenju i terapijskom postupku. Opi principi terapije e biti: odrati ili
postii puni obujam pokreta, odrati ili postii poboljanje cirkulacije, korigirati
deformitete i jaati snagu miia zahvaenih i nezahvaenih miinih grupa. U poetnom
stadiju lijeenja fizikalni tretman zahtjeva primjenu vie vrsta fizikalne terapije.

Termoterapija
Primjena terapije u ovome stadiju je neophodna. Aktivirajui arterijsku hiperemiju
tretiranog segmenta poboljava se ishrana miia, odstranjuju metaboliti i periferni ivac
se bre oporavlja. Neke od procedura su: topla voda, peloid, solux svijetiljka, parafin, itd.
Termoterapija se provodi nekoliko puta dnevno sa stankama.
Kineziterapija
Zauzima glavno mjesto u reedukaciji motornih funkcija, Pokret je osnovno sredstvo za
aktivaciju miia i dovodi do uspostavljanja funkcionalne sposobnosti miia. Osnovne
vjebe u u ovoj fazi su pasivne ili potpomognute vjebe. Ako je ocjena MMT-a 2 vjebe
e se izvoditi bez djelovanja sile tee. Kada je savlada bolesnik prelazi se na aktivne
vjebe, odnosno ocjenu 3 prema MMT-u, a nakon toga na aktivne vjebe sa otporom.
Samo aktivan pokret uz otpor dovodi do jaanja miine snage.
Elektroterapija
Ona zauzima posebno mjesto u tretmanu perifernih ozljeda. Stabilna galvanizacija svojim
uinkom(elektroosmoza, elektrosukcija, elektroforeza) aktivira stanice metabolizma,
ubrzava cirkulaciju, a time i oporavak PMN-a. Posebna vrsta elektroterapije je
elektrostimulacija. Predstavlja koritenje impulsnog oblika galvanske struje. Kod najteih
lezija koristi se impuls od 500-1000ms sa pauzom od 2000ms. Kod srednje tekih lezija
koristi se impuls trajanja 250ms sa pauzom od 500-1000ms. Kod lakih lezija impuls traje
125ms sa pauzom od 250-500ms.
Kada se jave znakovi reinervacije u oteenom segmentu, pored ve zapoete
rehabilitacije, pristupa se mjerama senzomotorne reedukacije. Motorna reedukacija se
provodi primjenom kineziterapije i terapije radom. Osnovni ciljevi koji se postavljaju
pred terapeuta su: ouvanje fiziolokog obujma pokreta, poveanje miine snage
oduzetih miia, poboljanje koordinacije pokreta, poveanje lokalne izdrljivosti i brzine
pokreta. Sve ove mjere podrazumjevaju istovremeno i senzornu reedukaciju jer tijekom
vijebi dolazi do proprioceptivne i eksteroceptivne stimulacije. Bolovi se mogu ublaiti
davanjem odreenih lijekova, npr.analgetika(7).

2. Cilj istraivanja
Cilj istraivanja je: utvrditi uestalost bolesnika sa oteenjem n.accessoriusa na Odjelu
za fizikalnu medicinu i rehabilitacijusveuiline klinike bolnice Mostar, uzrok oteenja,
koliko je bolesnika provelo rehabilitaciju, spolnu i dobnu strukturu.

(1). http://hr.wikipedia.org/wiki/ivani_sustav

(2). http://bs.wikipedia.org/wiki/Periferni_nervni_sistem
(3). N. Zurak, V. Brinar, D. Boievi: Neurologijska propedeutika,
Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu, 1992.
(4). V. Brinar, Z. Brezovi, S. Vukadin, N. Zurak: Neurologija, Prometej,
1996.
(5). Klaus Poeck: Neurologija, kolska knjiga, Zagreb, 2000.
(6). Borivoj M. Radojevi: Klinika neurologija, Beograd, 1980.
(7.) Milorad R.Jevti: Fizikalna medicina i rehabilitacija, Kragujevac,
1999.

(8). Trivi AS, Djuki VB, Krejovi-Trivi SB, Milovanovi JP, Stankovi PD,
Milovanovi AP[Postoperative morbidity and quality of live in patients
after radical and modified radical neck dissection].. Acta Chir Iugosl.
2009;56(3):149-53.
(9.) Giordano L1, Sarandria D, Fabiano B, Del Carro U, Bussi M. Shoulder function after
selective and superselective neck dissections: clinical and functional outcomes. Acta
Otorhinolaryngol Ital. 2012;32(6):376-9.
10 http://en.wikipedia.org/wiki/Accessory_nerve OVO JE REFERENCA ZA POVIJEST
Jones Quain (1848). Richard Quain, William Sharpey, ed. Elements of Anatomy 2 (5th ed.).
London: Taylor, Walton, and Maberly. p. 812
11 Terence R. Anthoney (1993). Neuroanatomy and the Neurologic Exam: A Thesaurus of
Synonyms, Similar-Sounding Non-Synonyms, and Terms of Variable Meanings. Boca Raton:
CRC-Press. pp. 6973.
11 ZA ETIOLOGIJU I EPIDEMIOLOGIJU http://emedicine.medscape.com/article/1298684overview#a0199

Slike a prvoj str

http://www.google.ba/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fimg.tfd.com
%2FMosbyMD%2Fthumb%2Faccessory_nerve.jpg&imgrefurl=http%3A%2F
%2Fmedical-dictionary.thefreedictionary.com%2Faccessary
%2Bnerves&h=249&w=250&tbnid=k4IjQjoH5JRvUM
%3A&zoom=1&docid=rLq80aY5PhqJSM&ei=56s5U8q_HZD_yAOsIDoBQ&tbm=isch&ved=0CFEQhBwwAA&iact=rc&dur=4213&page=1&start=0
&ndsp=20