D.J.

-15DECLARACIN JURADA
De los Cargos y Actividades que desempea el Causante

Apellido:

Nombres:

Domicilio Real (Calle):

Localidad:

Provincia:

Telfono Fijo:

Legal a partir de la presente (calle):

Localidad:

Provincia:

Celular:

Documento Tipo: N Sexo

(#)

Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: //

Legajo N
C.U.I.L.:

Datos relacionados con Funciones, Cargos y Ocupaciones (*)

N de
Orden

Unidad Educativa de
Gestin Pblica

Situacin de
Revista

Cargo Docente
Denominacin

Total de
Horas

Certificacin de
la Autoridad

Unidad Educativa de
Gestin Privada

Situacin de
Revista

Cargo Docente
Denominacin

Total de
Horas

Certificacin de
la Autoridad

4
5
6
7
8
9
N de
Orden

10
11
12
13
N de
Orden

Otros Organismos Pblicos,

Nacionales, Provinciales y
Municipales

Situacin de
Revista

Cargo Administrativo
Denominacin

Escalafn

Categora

Total de
Horas

Certificacin de
la Autoridad

14
15
Percepcin de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones y Retiros)

16

En caso de ser Titular de alguna pasividad establecer:

Rgimen Institucin o Caja que lo abona Desde que fecha

(*) Sean o no docentes

(#) Tachar lo que no corresponde
Nota: Los datos declarados en los N de Orden 4 a 15 deben ser los actuales del causante.

Cuadro Demostrativo de Horarios que se cumplen en Cargos y Actividades

N
de
Orden

Cargo o Funciones

Conformidad del
Director de la Esc. o
Director de Reparticin

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Rgimen de Incompatibilidad:
Declaro Bajo Juramento:
1) _ No estar comprendido en Incompatibilidad Funcional y Horaria entre el cargo que poseo y al que accedo.
2) _ Que no tengo lazo de parentesco con el personal directivo en el Establecimiento que ingreso.
3) _ Que todos los datos consignados en la presente son veraces y exactos de acuerdo a mi leal saber y entender.
Asimismo me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisin en la presente dar motivo a la aplicacin
de las sanciones disciplinarias que correspondan, segn lo dispuesto por el captulo XVI art. 86 y siguiente y
concordante de la Ley 2492 y su Decreto Reglamentario.
Tambin me obligo a denunciar dentro de las 48 horas las modificaciones que se produzcan en el futuro ante la
Unidad Educativa.
Tambin declaro bajo juramento (colocar en su caso no poseer cargos)

Lugar

Firma y Aclaracin

Fecha:

D.N.I.

2015