TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de
Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE

Recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal

Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un
pacient politraumatizat
Familiarizarea cu procedeele de diagnostic n
traumatismele abdominale
- laborator
- radiografii simple
- ecografie
- lavaj peritoneal
- CT
- radiografii cu contrast

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INCIDEN I MORTALITATE

Incidena:
- accidente de motociclet
- cdere de la nlime
- rzboiul din Vietnam
Mortalitatea:
- traumatisme abdominale nchise
- plgi mpucate
- plgi nepate

7-20%
5-15%
7-14%
4-30%
5-15 %
1-2%

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EFECTELE INTERVALULUI NECESAR
INSTITUIRII TRATAMENTULUI
ASUPRA MORTALITII
Ore pana la
instituirea
tratamentului

Mortalitate in
%

Mortalitatea in
% asociata cu
plagi
abdominale

12 18

8.5

53.5

8 12

3.3

21.0

Razboiul din
Coreea

24

2.4

12.0

Razboiul din
Vietnam

1-4

1.8

4.5

Primul razboi
mondial
Al II-lea razboi
mondial

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI

n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a

hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de
oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei dac este sau nu abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se
vor efectua analize de laborator, Rx pentru a determina
prezena unei leziuni abdominale
oculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU
LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgen este indicat n:

- Hipotensiune/oc cu:
- leziune penetrant i hemoragie
exteriorizat
- lavaj peritoneal pozitiv
- deteriorarea progresiv a strii
pacientului
- distensie abdominal rapid

Trus de lavaj peritoneal

Traumatism abdominal nchis

Ruptur de splin

Traumatism abdominal nchis

Hematom subcapsular splenic rupt

Traumatism abdominal nchis

Aspect postsplenectomie

Traumatism abdominal nchis

Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis

Aspect dup pancreatectomie distal

Traumatism abdominal nchis

Leziune de intestin subire

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE
URGEN

Laparotomia de urgen este indicat pentru:

- Plgi mpucate
- Corp strin implantat profund
- Evisceraii
- Semne de iritaie peritoneal
- Snge n rect
- Snge n stomac (tub ng)

Plag mpucat abdominal

Orificiu de intrare

Leziune de lob drept hepatic prin

mpucare

Leziune de lob drept hepatic prin

mpucare

Leziune hepatic prin mpucare

Orificiu de intrare

Leziune hepatic prin mpucare

Orificiu de ieire

Leziune de cap de pancreas

prin mpucare

Leziune de cap de pancreas

prin mpucare

Leziune de cap de pancreas

prin mpucare

Leziune de intestin subire

prin mpucare

Leziune de intestin subire

prin mpucare

Plag abdominal cu evisceraie

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN
BAZAT PE DATELE EXAMINRII
SECUNDARE

Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism

sau n decubit dorsal:
- nivele aerice intra- sau retroperitoneal
- semne de ocluzie intestinal
- semne de ruptur de diafragm
Amilazele serice ridicate
Ecografie abdominal i examinare cu substan de
contrast
CT evideniaz o leziune operabil
Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului
digestiv sau genito-urinar
Angiografia arat o leziune arterial

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I
CIRCUMSTANELE APARIIEI

Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n
antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte component

a examinrii secundare
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC

Inspecia evideniaz:
- Abraziuni/dilacerri
- pot semnifica i leziuni ale organelor
interne
subiacente
- Distensie
- poate semnifica ocluzie intestinal sau
hemoragie
intern abdominal
- Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale
anterioare
- Mase abdominale palpabile
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i
examinarea spatelui

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Auscultaia:
- se examineaz cele 4 cadrane
- absena murmurului intestinal poate
semnifica ileus prin leziune sau hemoragie
- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica
ocluzie intestinal
- anumite leziuni vasculare pot determina
zgomote decelabile auscultatoric
- murmur intestinal la nivelul toracelui
semnific ruptur de diafragm

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Percuia:
- de verificat cele patru cadrane
- timpanismul semnific ileus sau ocluzie
intestinal
- matitatea semnific prezena de snge sau
lichid intraabdominal
- sensibilitatea la percuie a unei zone se
coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone la
palpare

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Palparea:
- examinare pentru durere, aprare muscular,
mase palpabile, crepitaii
- diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi
costale joase de o durere abdominal real
- se va palpa i spatele (prin introducerea minii
sub pacient, chiar dac pentru moment acesta
nu poate fi ntors)
- examinarea aripilor iliace - stabilitate i
sensibilitate

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Examinarea organelor genitale

- Foarte important de efectuat la toi pacienii
- Inspecia
- snge la nivelul meatului uretral
- hematoame perineale sau scrotale
- Palparea
- pentru determinarea herniilor, durerii,
maselor
abdominale palpabile
- Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea
cu specul dac se suspecteaz o leziune de mucoas
- Sngerarea vaginal masiv poate necesita meaj

urgent

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
EXAMINAREA CLINIC (cont.)

Tueul rectal
- Important de efectuat la majoritatea pacienilor
- Se verific:
- tonusul sfincterian
- sensibilitatea / mas palpabil
- poziia prostatei (poziia nalt semnific
ruptur de uretr)
- scaun - testul cu guaiac
- Se efectueaz naintea introducerii sondei
vezicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII

Bazin AP
- se efectueaz de rutin la toate traumatismele
nchise ale trunchiului
Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit
lateral
- dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau
ocluzie intestinal
- uneori necesar pentru verificarea poziiei
sondei nasogastrice
Coloana vertebral lombar AP i lateral

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ANALIZE DE LABORATOR

Grup sangvin
- trebuie solicitat imediat
- se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi
evidente de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR

Hemoleucograma se solicit la toate cazurile

grave
- leucocitoza apare datorit:
- stressului
- fracturilor
- leziunilor de ficat sau splin
- infeciilor concomitente
- btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu
prezinte leucocitoz
- hematocritul poate fi normal iniial, chiar n
prezena unei hemoragii acute

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR

Amilazele serice
- pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice
- pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor
salivare
- nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziunii
Sumarul de urin
- sticksuri pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel
de mare ca i un examen microscopic pentru
hematurie
- poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului
uro-genital

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA I INTERPRETAREA
ANALIZELOR DE LABORATOR

Transaminazele
- SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice

- SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare

- nu sunt importante n majoritatea traumatismelor

Glicemia

- se solicit urgent la pacienii cu starea de contien

alterat (pentru a exclude hipoglicemia)

Electrolii / uree /creatinin

- de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor

cunoscui cu insuficien renal sau la cei aflai sub
tratament diuretic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV

20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot

s nu prezinte, iniial, nici un semn clinic
- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau
aprarea muscular pot fi absente, reduse sau
mascate):
- traumatisme craniene / alterarea strii de
contien
- intoxicaie etanolic
- intoxicaii medicamentoase
- retardare mintal
- pacient necooperant
- leziuni de maduva spinrii

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
Algoritm diagnostic:
1.Examinare primar
2.Examinare secundar
3.Examinri radiologice
4.Diagnostic de etap
5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST
6.DPL
7.CT scan examinare cu substan de contrast
8.Laparoscopie diagnostic
9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de
urgen, observaie i reevaluare)

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE ECOGRAFIC - FAST
Indicaiile examinrii:
1.Screening n traumatismul abdominal
2.Pacienta hipotensiv cu dureri
abdominale
3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Scopul examinrii
Detectarea coleciilor la nivelul:
1.Peritoneului
2.Pericardului
3.Pleurei

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul Morison

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul perisplenic

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
peritoneale:
- Spaiul Douglas

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Tehnica de examinare
pentru coleciile
pericardice:

TRAUMATISM ABDOMINAL
EXAMINARE FAST
Credibilitate examinare:
1.Pozitiv certific hemoperitoneul
2.Negativ nu exclude leziunile abdominale
posttraumatice
3.Preexistena ascitei examinare FAST
neconcludent necesit DPL

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL

Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare

(sonda nasogastric i sonda vezical introduse n prealabil)
Traumatism nchis
- Pacient instabil - posibil hemoragie intern
- Suspiciune de ruptur de diafragm
- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
- Pacient stabil
- plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
- plag njunghiat sau mpucat toracic
submamelonar
- plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Laparotomia este obligatorie la:
- Plgile mpucate
- Evisceraii
- Semne peritoneale prezente
- Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii
anterioare
- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui
posibil
Sarcina avansat
- Accesul supraombilical este totui posibil

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA
LAVAJULUI PERITONEAL

Sonda nasogastric sub aspiraie

Sonda vezical
Examinare abdominal complet
Radiografii abdominale pentru excluderea
pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienii instabili hemodinamic; lavajul
peritoneal poate introduce aer n cavitatea
peritoneal)

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT NCHIS

Dezinfecie cu iod
Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i
de peritoneu
Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspir cu o sering pe cateter
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de
perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS

Dezinfecie cu iod i anestezie local

Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei;
lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii
Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul
Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj,
orientat spre pelvis
Se aspir cu o sering
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus
de perfuzie i se introduce lichid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI
PERITONEAL

Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii

manevra, retragei cateterul i trimitei imediat
pacientul n sala de operaii pentru laparotomie
Dac aspiraia este negativ:
- Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer
lactat (20ml /kg la copii)
- Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub
nivelul pacientului pentru recuperarea lichidului
- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul
recuperat (+/- amilazele)
- Retragei cateterul i suturai pielea

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL
POZITIV

Laparotomia se indic dac:

- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3
(traumatism abdominal nchis)
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3
(traumatism toracic penetrant)
- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3
- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda
nasogastric sau sonda vezical
- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj
pozitiv

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?

Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate

redus pentru identificarea surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale,
neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor
de organe parenchimatoase (splin, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate
de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda
nasogastric sau IV) CT-ul poate detecta rapid, perforaii
la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni urogenitale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?

CT

LP

Avantaje

Dezavantaje

Identifica leziunile de
organ,
retroperitoneale,genit
o-urinare

O metoda mai
inceata, mobilizarea
pacientului, necesita
subst de contrast pe
cale ng sau IV

Mai rapida,
Mai ieftina?

Nu identifica sediul
anatomic al
singerarii, poate
influenta eventuale
examinari ulterioare,
este invaziva

Traumatism abdominal nchis

Leziune hepatic intraparenchimatoas

Traumatism abdominal nchis

Leziune de lob drept hepatic

Traumatism abdominal nchis

Leziune de splin

Traumatism abdominal nchis

Leziune de splin

Traumatism abdominal nchis

Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis

Leziune de pancreas

Traumatism abdominal nchis

Leziune pancreatic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL
LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE

Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate

prin CT pot fi tratate conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv
exist snge i sal de operaie disponibile n
orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate
de hematocrit

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
ALTE METODE DIAGNOSTICE

Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va

trece la:
- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior

- suspiciune de perforaie intestinal

- suspiciune de ruptur de diafragm
- posibil hematom duodenal

- Pielografie IV

- suspiciune de leziune de tract uro-genital

- nu are acuratee la fel de mare ca examinarea
traumatismele renale

CT pentru

- Angiografia
- posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin

Rinichiul drept
Extravazarea substanei de contrast

Rinichiul drept
Defect de umplere pol superior

Rinichiul stng
Sistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un
cheag de snge

Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

Angiogram
Lipsa vascularizaiei rinichiului stng

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal

Leziune renal prin mpucare

Orificiu de intrare

Leziune renal prin mpucare

Orificiu de ieire

Explozie de rinichi
Angiogram

Explozie de rinichi
Pies pentru examen morfopatologic

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE

Permite decompresia stomacului

Reduce riscul de aspiraie
Indeprteaz toxinele din stomac
Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar
Necesar introducerea naintea unui lavaj
peritoneal
Contraindicat n fracturile nazale sau
mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii (poate
fi introdus pe cale oral)

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL

TORACIC SAU LOMBAR

Pot necesita internare pentru analgezie i

evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii
intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene
Prezena oricrui deficit neurologic indic
necesitatea efecturii unui consult
neurochirurgical de urgen
Pstrai coloana vertebral imobilizat

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL

TORACIC SAU LOMBAR

Indicaiile de examinare CT de coloan, dup

efectuarea examinrilor radiologice simple:
- deficit neurologic
- fractura elementelor vertebrale posterioare
- fractura de corp vertebral, alta dect angulaia
simpl anterioar (de obicei stabil mecanic)
- linie de fractur posibil dar incert (ca n
cazul unor malformatii congenitale sau postchirurgicale de coloan severe
- suspiciunea de fractur patologic

FRACTUR DE COLOAN VERTEBRAL T7-T8

CU COMPRESIE MEDULAR

FRACTUR LUXAIE T12

FRACTUR COMPLEX DE COLOAN

VERTEBRAL LOMBAR

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CONSIDERAII FINALE

Antibiotice - n orice traumatism penetrant

- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol,
Clindamicina) sau cefalosporine de generaia a III-a
(Cefoxitin, etc.)
- Indicate n orice posibil leziune intestinal
- A se administra ct mai precoce posibil
ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut
mai mult de 5 ani de la ultima imunizare
Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este
stabil i diagnosticul este complet
Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor
acestuia necesitatea interveniei chirurgicale

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
SUMAR

Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau

hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea
secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este
necesar efectuarea uneia n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un
centru de traum