PANDUAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI

RSKGM KOTA BANDUNG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering
terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian.
Pasien jatuh merupakan adverse event
institusi

perawatan

kedua terbanyak dalam

kesehatan

setelah

kesalahan

pengobatan/medication erors (AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak

hanya

berdampak

kepada

fisik

pasien

tetapi

juga

dampak

keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit (RS).

Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting
bagi pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui peraturan
menteri kesehatan No. 1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang
keselamatan pasien rumah sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS
wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Enam sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah
pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan
risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan
asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko
pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi
.pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur

B. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami
jatuh dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak
disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat
meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang
licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang

umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis

yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi
kategori

dapat

diperkirakan

(anticipated)

dan

tidak

diperkirakan (unanticipated).Faktor tersebut adalah:

1. Dapat diperkirakan :
a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):

Riwayat jatuh sebelumnya

inkontinensia

gangguan kognitif/psikologis

gangguan keseimbangan/mobilitas

dapat

usia > 65 tahun

osteoporosis

status kesehatan yang buruk

gangguan moskuloskeletal

b. ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

-

lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan

kurang, kabel longgar/lepas.

Alas kaki tidak pas.

Dudukan toilet yang rendah.

Kursi atau tempat tifur beroda

Rawat inap berkepanjangan.

Peralatan yang tidak aman.

Peralatan rusak.

Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.

2. Tidak dapat diperkirakan

a. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

kejang

aritmia jantung

stroke atau serangan iskemik sementara (transient

ischaemic attack-TIA).

pingsan

serangan jantung (drop attack).

Penyakit kronis

b. Ekstrinsik ( berhubungan dengan lingkungan )

-

Reaksi individu terhadap obat-obatan

C. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada
pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap
pasien

yang

berisiko

jatuh

dengan

menggunakan

Asesmen Risiko Jatuh Harian

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko
jatuh secara komprehensif

BAB II
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap
dan rawat jalan

adalah asesmen pasien untuk memperoleh

informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien

yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko
jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. status kesehatan pasien.
2. kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang serta
4. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada
pasien yang dirawat di ruangan:
-

IRNA

ICU

dll

Semua

petugas

yang

bekerja

di

rumah

sakit

harus

memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko

untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk

mencegah pasien jatuh

BAB III
TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko

jatuh meliputi :
A. Petugas penanggung jawab:
Perawat
B. Perangkat kerja
Status Rekam Medis Pasien
Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan
intervensi risiko jatuh
C. Tata laksana
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen
Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari
pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen dan
langsung dilakukakan talaksana risiko jatuh
2. Asesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh

setiap: saat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall
Scale dan Rencana
3.

Keperawatan Interdisiplin

akan

diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.

Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan

menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:

a.
Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat
pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian. Assesmen ulang resiko jatuh
dilaksan setiap hari, saat transfer ke unit lain, adanya
perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada
pasien.
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan
penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. Untuk
mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan
skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
5. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1)
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2)
Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
3)
Ruangan rapi

4)

Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan

(telepon genggam, tombol panggilan, air minum,

kacamata)
5)
Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6)
Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
7)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8)
Pantau efek obat-obatan
9)
Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan
umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a). Fisioterapi dan terapi okupasi
b). Alarm tempat tidur
c). Tempat tidur rendah (khusus)
d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan
pos perawat (nurse station)
c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan
pencegahan umum dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi

roda terkunci

Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak

digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang

pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda

kewaspadaan dan panel informasi pasien.

4. Strategi Rencana Keperawatan
a.
Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam

sekali (saat pasien bangun)

Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
Lampu panggilan berada dalam jangkauan,
perintahkan

pasien

untuk

mendemonstrasikan

penggunaan lampu panggilan

Jangan ragu untuk meminta bantuan
Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan

partisipasi tim keperawatan

Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen
yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi

Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang

lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

b.

Strategi

untuk

mengurangi

mengantisipasi

kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehariharinya

10

Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat

psikotropika (lihat daftar)

Kurangi suara berisik
Lakukan asesmen ulang

Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi

risiko jatuh, yaitu:
Lampu panggilan berada dalam jangkauan
Posisi tempat tidur rendah
Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
Pencahayaan yang adekuat
Ruangan rapi
Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,

kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)

Nilai tanda vital
Nilai adanya keterbatasan gerak
Pantau pasien dengan ketat
Catat dalam status pasien (rekam medik)
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang

bertugas dan lengkapi laporan insidens

Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin

sesuai dengan kondisi pasien

e.
Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus

diinformasikan

mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk

mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan
edukasi

mengenai

lingkungan

11

rumah

faktor
sakit

risiko
dan

jatuh

di

melanjutkan

keikutsertaannya

sepanjang

keperawatan

pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua
aktivitas sebelum memulai penggunaan alat
bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan
dinding
4) Informasikan

pasien

mengenai

dosis

dan

frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping,

serta

interaksinya

dengan

makanan/

obat-

obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko
jatuh pada catatan keperawatan

12

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah

sakit
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien
dengan faktor risiko

Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)

Asesmen Risiko jatuh

Morse dilakukan saat
pasien masuk RS
bersamaan dengan
Orientasi
kamar awal
rawat inap
asesmen
kepada pasien
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua
sisi tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat

Pencegahan kategori
risiko tinggi (pasien
denganskor Morse 45)
faktor risiko

Tindakan
pencegahan
umum,
Alat
bantu dalam
jangkauan
ditambah:
(walker, cane, crutch)
Penanda
berupa gelang
Optimalisasi
penggunaan
berwarna
kuning
di dengar
kacamata dan alat
bantu
pergelangan tangan
Pantau efek obat-obatan
Alas kaki anti-licin
Sediakan dukungan emosional
Tawarkan bantuan ke
dan psikologis
kamar mandi /
penggunaan
Edukasi
pasien danpispot
keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi
okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan
pos perawat

13

Asesmen Ulang Risiko

Jatuh Morse
Saat transfer ke unit
lain
Saat terdapat
perubahan kondisi
pasien
Adanya kejadian

jatuh

BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan

pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan hump;ty
dumpty.
D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan
sydney scorcing.
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.
F. Ceklis alat pengamanan.
G. SPO pengelolaan pada pasien resiko jatuh di rawat inap Rumah
sakit khusus Gigi dan Mulut.
H. SPO Pemasangan gelang pada pasien resiko jatuh di instalasi
rawat inap Rumah sakit khusus gigi dan mulut.

14

I. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh

USIA

Skor

RIWAYAT JATUH

Skor

AKTIFITAS

Skor

Kurang dari 60 tahun

Antara 60-69 tahun
Lebih dari 70 tahun

0
1
2

Tidak pernah
Pernah jatuh < 1 tahun
Pernah jatuh < 1 bulan
Jatuh pada saat dirawat sekarang

0
1
2
3

Mandiri
ADL dibantu sebagian
ADL dibantu penuh

0
2
3

MOBILITAS/MOTORIK

Skor

KOGNITIF

Skor

POLA BAB/BAK

Skor

Mandiri
Menggunakan alat bantu
Koordinasi/keseimbangan
buruk

0
1
2

Orientasi baik
Kesulitan mengerti perintah
Gangguan memori
Bingung/Disorientasi

0
2
2
3

Teratur
Inkontinensia urine/faeses
Nokturia
Urgensi/Frequensi

0
1
2
3

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS

Skor

PENGOBATAN

Skor

KOMORBIDITAS

Skor

Kacamata bukan biofokal

Kacamata biofokal
Gangguan pendengaran
Kacamata multifocal
Katarak/Glaukoma
Hampir
tidak
melihat/buta

0
1
1
2
2
3

Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk

yang tsb dibawah
Antihipertensi/Hipoglikemik/
Antidepressan/Neurotropik
Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
Infus epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ

1
2
3

Diabetes/Cardiac/ISK
Gangguan SSP/Stroke/
Parkinson
Pascabedah 0-24 jam

1
2
3

TOTAL SKOR: ____________

15

Resiko Rendah

Resiko Sedang

Skor 0 - 5
1. Pastikan bel mudah dijangkau

Skor 6-13
1. Lakukan SEMUA pedoman
pencegahan untuk resiko rendah

Resiko Tinggi
Skor 14
1. Lakukan SEMUA
pedoman pencegahan
untuk resiko rendah dan
sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi

terkunci

2. Pasangkan gelang khusus (warna

kuning) sebagai tanda resiko pasien

3. Kunjungi dan monitor

pasien setiap 1 jam

jatuh
3. Posisikan tempat tidur pada
posisi terendah

4. Tempatkan tanda resiko pasien

5. Tempatkan pasien di

jatuh pada daftar nama pasien

kamar yang paling dekat

(warna kuning)

dengan nurse station

(jika memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur

dinaikkan

16

6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada

pintu kamar pasien

J. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder
(2 diagnosis medis)
Bantuan Ambulasi

TerapiIV/antikoagulan
Terpasang infuse
Gaya berjalan

Status mental

Skala

Poin

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Furniture : dinding, meja, kursi,
lemari
kruk/tongkat/walker
Di tempat tidur / butuh bantuan
perawat/memakai kursi roda
Terapi intravena terus menerus

25
0
15
0
30

Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

20
0
20
10
0
15

15
0
20

0
Total

Keterangan:

Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

Kategori:
- Risiko rendah
: 0 24
- Risiko sedang
: 25 - 44
- Risiko Tinggi
: > 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:

17

Skor
pasien

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah

sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam
12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya
berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.

b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis,
berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan,
berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat
penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak,
berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:

Jika

pasien

mengalami

mengalami
kesulitan

gangguan

untuk

gaya

bangun

berjalan;

dari

kursi,

menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong

tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk
menjaga

18

keseimbangan

dengan

berpegangan

pada

perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah

langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek;

berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor
0

f. Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri

mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien
mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan
kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

K. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:
Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

Faktor Risiko

Umur

19

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki

Skor
Pasien

Jenis Kelamin

Diagnosa

Gangguan
Kognitif

Faktor
Lingkungan

Respon
terhadap
pembedahan,
sedasi, dan
anestesi
Penggunaan
obat-obatan

Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia,
anorexia, syncope
Perilaku

1
4

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

3
2

4
3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative,

barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

3
2
1

Kategori:
Skor:
7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)

L. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan

Sydney Scoring sebagai berikut:

20

Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter

Riwayat
jatuh

Status
mental

Penglihata
n

Kebiasaan
berkemih
Transfer
(dari
tempat

21

Skrining

Jawaban

apakah pasien datang ke

rumah sakit karena jatuh?

Ya /
tidak

jika tidak, apakah pasien

mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?

Ya/
tidak

apakah pasien delirium? (tidak

dapat membuat keputusan,
pola pikir tidak terorga

Ya/
tidak

nisir, gangguan daya ingat)

apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)

Ya/
tidak

apakah pasien mengalami

agitasi? (ketakutan, gelisah,
dan cemas)

Ya/
tidak

apakah pasien memakai

kacamata?

Ya/
tidak

apakah pasien mengeluh

adanya penglihatan buram?

Ya/
tidak

apakah pasien mempunyai

glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?

Ya/
tidak

apakah terdapat perubahan

perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia,
nokturia)

Ya/
tidak

mandiri (boleh menggunakan

alat bantu jalan)

memerlukan sedikit bantuan (1

Keterangan
Nilai
Salah satu
jawaban ya =
6

Salah satu
jawaban ya =
14

Salah satu
jawaban ya =
1

ya = 2

jumlahkan
nilai transfer
dan mobilitas.

Skor

orang) / dalam pengawasan

tidur ke
kursi dan
kembali ke
tempat
Mobilitas

memerlukan bantuan yang

nyata (2 orang)

tidak dapat duduk dengan

seimbang, perlu bantuan total

mandiri (boleh menggunakan

alat bantu jalan)

berjalan dengan bantuan 1

orang (verbal / fisik)

menggunakan kursi roda

imobilisasi

Jika nilai total

0-3, maka
skor = 0. jika
nilai total 4-6,
maka skor = 7

Total skor
Keterangan skor:
0-5

= risiko rendah

6-16

= risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

M. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama Pasien: ...................................

No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ......................

Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................

Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan

Skor

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien

22

Usia > 70 tahun

Lingkungan asing (tidak
Familiar)
Menggunakan penilaian
dalam
ambulansi/
transfer
Mengalami
kejadian
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi
Gaya berjalan tidak
stabil/
keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri
Adanya pingsan atau
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola
tidur
Gangguan penglihatan/
pendengaran
Berjalan dibantu orang
lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri
tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/
wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat
/quad

23

1
1
3

2
3

3
2
1
1
3
1
2

cane (R,S,T)
Wedge/
pommel
cusion
(bantalan)
(R,S,T)
Dudukan
toilet
yang
ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem
tempat
tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas

NAMA:KAMAR:
Kategori resiko jatuh :
0-4 : resiko rendah (R)
5-8 : resiko sedang (S)
>9 : Resiko tinggi (T)
* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang
memang
telah
menggunakannya
sebelum
dirawat
atau
direkomendasikan oleh fisioterafis

24

Ceklis Alat Pengaman

Kursi Roda
rem

Pengaman Kursi Roda

()

Bantalan tangan

Mudah dilepaskan saat transfer

()

Bantalan Kaki

Mudah untuk di sesuaikan dan

diposisikan

()

Pedal kaki

Mudah dilipat sehingga pasien dapat

berdiri tanpa merasa terganggu

()

RODA

Tidak bengkok dan melengkung

()

Anti-tip

Terpasang dengan baik

()

Kecepatan

Diatur pada kecepatan paling rendah

()

Klakson

Bekerja dengan baik

()

Listrik

Kabel tidak tersingkap

()

Pegangan sisi tempat

Tidur

Mudah dinaikan dan diturunkan,

terkunci dengan aman saat dinaikan
hanya dipergunakan untuk mobilitas

()

Roda

Mudah berputar atau diarahkan, tidak

melekat

()

Rem

Mengamankan tempat tidur saat

diooerasikan

()

Mekanik

Pengaturan ketingian tempat

tidurmudah dilakukan

()

Meja samping tempat

tidur

Roda terkunci dengan baik, letak nya

disamping tempat tidur, menempel di
dinding

()

Tiang

Mudah dinaikan dan diturunkan,

stabil, tidak mudah goyang

()

Roda

Mudah berputar/ diarahkan, tidak

melekat

()

Kursi Roda Listrik

Tempat Tidur

Tiang Infuse

25

Tumpuan Kaki (foot

stole)
Kaki kursi

Proteksi karet anti-selip di kesemua

kaki, stabil tidak goyang

()

Bagian Atas kkursi

Permukaan tidak licin

()

Operasional

Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di

pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom

()

Akses

Sinyal panel kamar mudah diraih saat

di kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur

()

Ujung karet pada alat berfungsi dengan

baik, stabil

()

Mudah berputar/ diarahkan, tidak

melekat

()

Bell panggilan/
pencahayaan

Walker/ cane
Keamanan
Toilet berjalan
roda

Stabil saat pasien duduk diatasnya

Rem

Mengamankan toilet saat dioperasikan

()

Kursi

Tingginya disesuaikan dengan pasien,

untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal

()

Roda

Mudah berputar atau diarahkan tidak

melekat

()

Rem

Dioperasikan saat kursi dalam posisi

diam

()

Kursi beroda (Mobility

Chair)

Pengaman kursi
Tumpuan kaki

Dapat dilipat atau dilepas denngan

mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal

()

Posisi

Kedepan atau merosot

()

Nampan

Dalam posisi aman

()

26

Daftar isi
BAB I......................................................................1
PENDAHULUAN.........................................................1
A.

Latar belakang...................................................1

B.

Definisi..............................................................2

C.

Tujuan pencegahan jatuh...................................4

BAB II.......................................................................5
RUANG LINGKUP.......................................................5
BAB III......................................................................6
TATA LAKSANA.........................................................6
A. Petugas penanggung jawab.................................6
B. Perangkat kerja.................................................6
C. Tata laksana......................................................6
BAB IV....................................................................13
DOKUMENTASI.......................................................13
A. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh.....14
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale).....16
C. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan Humpty Dumpty...........................18
27

D. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia

menggunakan Sydney Scoring............................19
E. Asesmen risiko jatuh harian pada pasien.........21

28