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FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DA
MES
AO
HORA
PERMISO CONCEDIDO A LOS TRABAJADORES (NOMBRE, CARGO; UNIDAD; EPS "SALUD"; AFP "PENSIN"; ARL "RIESGOS")
NOMBRE
CARGO
UNIDAD
SALUD
PENSIN
NOMBRE
CARGO
UNIDAD
SALUD
PENSIN
NOMBRE
CARGO
UNIDAD
SALUD
PENSIN
NOMBRE
CARGO
UNIDAD
SALUD
PENSIN
NOMBRE
CARGO
UNIDAD
SALUD
PENSIN
ACTIVIDAD A EJECUTAR:
FECHA
DA
MES
AO
HORA
HASTA
FECHA
DA
MES
LOS EQUIPOS DE PROTECCIN CONTRA CADAS A UTILIZAR EN LA LABOR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE UNA PERSONA DE SEGURIDAD DE LA EMPRESA, UN BRIGADISTA O UN BOMBERO DURANTE LA EJECUCIN DE LA LABOR
LOS TRABAJADORES REVISAN LOS ACCESOS AL REA DE TRABAJO Y NECESIDADES EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA, DE ACUERDO AL DOCUMENTO PLAN DE RESCATE
SE GARANTIZA QUE LAS PERSONAS QUE REALIZARN EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y QUIENES EJECUTARN EL TRABAJO CONOCEN LOS EQUIPOS, PROCEDIMIENTOS Y EL FORMATO RESPECTIVO.
EL LUGAR DONDE REALIZAR LA TAREA TIENE INSTALADA LA LNEA DE VIDA O UNA ESTRUCTURA DONDE EL TRABAJADOR PUEDE ASEGURARSE
EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIOS CONFINADOS (CERRADOS) O TRABAJOS EN CALIENTE (TRABAJOS DONDE SE EMITE CHISPAS O FUEGO), SE REALIZAN LAS CONSULTAS PREVENTIVAS RESPECTIVAS, INCLUYENDO OTROS
PERMISOS CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES.
LOS TRABAJADORES ENCARGADOS DE EJECUTAR LA LABOR EVALAN LOS RIESGOS, LAS PRECAUCIONES A SEGUIR Y REVISAN EL PROCEDIMIENTO DE RESCATE, ANTES DE LA EJECUCIN DE LA TAREA
LNEA DE EMERGENCIA:______________
LNEA DE PORTERA:_________________
LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL Y LOS SIGUIENTES SISTEMAS DE PROTECCIN CONTRA CADAS, DEBERN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LA
KT DE RESCATE
GAFAS DE SEGURIDAD
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO
AUTORRETRACTIL
GUANTES ANTIDESLIZANTES
PROTECCION AUDITIVA
ANDAMIOS
PROTECCIN RESPIRATORIA
ESCALERA EXTENSIBLE
BOTAS ANTIDESLIZANTES
PRETALES
ESCALERA
DESCENDEDORES
OTRO(S):_____________________________________________
TIJERA
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE
FIRMA
FIRMA DEL SUPERVISOR Y/O JEFE DEL GRUPO DE TRABAJADORES (EMISOR) (NOMBRE, FIRMA)
"PERSONALMENTE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS Y/O REA PARA EL TRABAJO Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MAN
EJECUCIN DEL TRABAJO LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIO
NOMBRE (SUPERVISOR DE: CONSTRUCCIN, SERVICIOS VARIOS, MANTENIMIENTO TECNOLGICO U OTRO SUPERVISOR DE LA SEDE )
FIRMA
NOMBRE (JEFE DE LA UNIDAD DEL GRUPO DE TRABAJADORES: PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO O COORDINACIN DE LA SEDE )(TODA ACTIVIDAD DE
TRABAJO EN ALTURAS ES CRTICA, SIN EMBARGO, SI ES MUY CRTICA, ADICIONAL A LA FIRMA DEL SUPERVISOR, SE REQUIERE LA FIRMA DEL JEFE DE UNIDAD DEL GRUPO DE
TRABAJADORES)
FIRMA
NOMBRE DEL SUPERVISOR O JEFE DEL GRUPO DE CONTRATACIN EXTERNA O DEL GRUPO CONTRATISTA (FIRMA REQUERIDA CUANDO LA ACTIVIDAD DE TRABAJO EN
ALTURAS, LA DESARROLLAN SOLAMENTE TRABAJADORES DE CONTRATACIN EXTERNA Y/O CONTRATISTAS)
FIRMA
NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD ACADMICA Y/O ADMINISTRATIVA CONTRATANTE (FIRMA REQUERIDA PARA LABORES DONDE INTERVIENEN TRABAJADORES DIFERENTES A
LA UNIDAD DE PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO, COORDINACIN DE LA SEDE Y/O CONTRATACIN EXTERNA)
FIRMA
NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD ACADMICA Y/O ADMINISTRATIVA CONTRATANTE (ESTA FIRMA SE REQUIERE PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS, LINEAS
ENERGIZADAS Y TRABAJOS EN CALIENTE (SOLDADURA) QUE INVOLUCREN ALTURAS (SUPERIOR A 1.5m)
(FIRMA REQUERIDA INDEPENDIENTE DE SI ES PERSONAL DE PLANTA FSICA, MANTENIMIENTO TECNOLGICO, COORDINACIN DE SEDE , CONTRATACIN EXTERNA Y/O
CONTRATISTA)
FIRMA
Cdigo FHSE-028
Versin 1
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CIA:______________
PENSIN
RIESGOS
PENSIN
RIESGOS
PENSIN
RIESGOS
PENSIN
RIESGOS
PENSIN
RIESGOS
AO
SI
LNEA DE PORTERA:_________________
HORA
NO
N.A.
Cdigo FHS-028
Versin 1
Pgina 2 de 2
OTECCIN CONTRA CADAS, DEBERN SER UTILIZADOS POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
KT DE RESCATE
AUTORRETRACTIL
ANDAMIOS
ESCALERA EXTENSIBLE
ESCALERA
TIJERA
OTRO(S):_____________________________________________
HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
"COMPRENDO LAS
AS MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO EL AUTOCUIDADO, CUMPLIENDO PROCEDIMIENTOS Y EVITANDO ACTOS
OS"
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
CONSIDERO SEGURO PARA PROCEDER CON SU EJECUCIN Y ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN DURANTE LA
OBJETIVO DE EVITAR QUE OCURRAN ACCIDENTES Y/O INCIDENTES A LAS PERSONAS, EQUIPOS, INSTALACIONES, MEDIO AMBIENTE."
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
FECHA DE APROBACIN
Febrero 23 de 2015