ZLK

DOSYASI
2013

NSZ

Deerli yelerimiz,
Sosyal Gvenlik Mevzuat ile yaplan bu dzenlemelerden ve son yaynlanan sosyal sigortalar ilemleri ynetmelii
ve genel salk sigortas ilemleri ynetmelii de dikkate alnarak dzenlenmesi gereken yasal belge ve ekler konusunda
meslek mensuplarmzn bilgilendirilmesi amacyla bu alma ele alnmtr.
i ve iveren ilikilerinin hukuki boyutunu Sosyal Gvenlik Kurumlarnca dzenlenmesi gereken matbu evraklar ; 4857
sayl i kanunu, 5510 sayl Sosyal Sigortalar Genel Salk Sigortas Kanunu,4904 sayl Kur Kanunu ve 6331 sayl Sal
ve Gvenlii Kanunun da konu ile ilgili ksmlarnn ele alnarak hazrlanm olan bu alma iinin zlne dair tm evraklar bnyesinde toplamtr.
Bu balamda hazrlam olduumuz bu alma ii ile iveren arasndaki hukukun douundan son bulmasna kadar
olan tm konular ele almtr.
5754 sayl yasa ile deiik 5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu, 4904 sayl kur Kanunu,
4857 sayl Kanunu uygulamasna ilikin ZLK DOSYASI isimli bu almay hazrlayarak meslek mensuplarnn
hizmetine sunan stanbul Serbest Muhasebeci Mali Mavirler Odas Bakan Yahya Arkana ve stanbul Serbest Muhasebeci
Mali Mavirler Odas Hukuku ve Sosyal Gvenlik Hukuku Mevzuat Danman SMMM Dr. Glsm kszmer Ylmaza
teekkr ederiz.
stanbul Serbest Muhasebeci Mali Mavirler Odas
EROL DEMREL
ODA SEKRETER

TEMMUZ 2013

NDEKLER
4857 SAYILI KANUNUNUN ZLK DOSYASI LE LGL HKMLER 7
ZLK DOSYASINDA BULUNMASI GEREKL BELGELER 8
BAVURU VE BLG FORMU 9
BELRSZ SREL SZLEMES 12
BELRL SUREL SZLEMES 16
KISM SREL (PART-TME) SZLEMES 19
DEMRBA VE MALZEME TESLM BELGES 29
NN YILLIK CRETL ZN TALEB DLEKES 31
YILLIK CRETL ZN CETVEL 32
HZMET AKD FESH BLDRMDR 33
DOUM YAPAN KADININ 6 AYLIK CRETSZ ZN TALEP DLEKES 35
DOUM YAPAN KADININ EMZRME ZN TALEP DLEKES 36
KAZASININ TANIMI, BLDRLMES VE SORUTURULMASI 37
KAZASI TUTANAI 38
KAZASI VE MESLEK HASTALII BLDRM FORMU 39
KAZASI BLDRM (SGK) 40
E ZNSZ GELMEME / E GE GELME TUTANAI 42
BRANAMEDR 43
TOPLU IKARILMASI LE LGL OLARAK BR AY NCEDEN BLGE ALIMA MDRLNE VERLECEK
YAZI RNE 44
TOPLU IKARILMASI LE LGL OLARAK BR AY NCEDEN TRKYE KURUMU UBE MDRLNE
VERLECEK YAZI RNE 45
E GELMEYEN NN EN SON ADRESNE GNDERLECEK NOTER TEBLGATI 46
DAHA EVVEL TEN IKARILAN NN TEKRAR E ALINMA DAVET 47
SE DAVET BLDRMDR
HESAP PUSULASI 48
YABANCILARA LKN ONLNE ALIMA ZN BAVURUSUNUN YAPILMASI 49
ALIMA BELGES 50
FAZLA MESA ONAY BELGES RNE 51
STFA DLEKES RNE 52

4857 SAYILI KANUNUNUN ZLK DOSYASI LE LGL HKMLER

i zlk dosyas hakkndaki dzenlemeler 10.06.2009 tarih ve 25134 sayl Resmi Gazetede yaymlanan 4857 sayl
Kanunun 75. Maddesi ve 104. Maddesi ile alma hayatmza girmi ve iverenlerce bu belge ve formlarn dzenlenmesi ve
saklanmas zorunlu hale getirilmitir.
4857 Sayl Kanunda i zlk dosyas aada belirtilen madde ile dzenlenmitir:
i zlk Dosyas
Madde 75 - veren altrd her ii iin bir zlk dosyas dzenler. veren bu dosyada, iinin kimlik bilgilerinin
yannda, bu Kanun ve dier kanunlar uyarnca dzenlemek zorunda olduu her trl belge ve kaytlar saklamak ve bunlar
istendii zaman yetkili memur ve mercilere gstermek zorundadr.
veren, ii hakknda edindii bilgileri drstlk kurallar ve hukuka uygun olarak kullanmak ve gizli kalmasnda iinin
hakl kar bulunan bilgileri aklamamakla ykmldr.
Kanunu 75. Maddesi uyarnca iveren altrd her ii iin ii zlk dosyas dzenlemek zorundadr. i altran
her iveren tarafndan yasal olarak yaplmas zorunlu olup, ii zlk dosyas dzenlenmemesi halinde her ii iin 2013
ylnda 1.293.-TL idari para cezas sz konusudur. zlk dosyas olmamas cezay gerektirmekle birlikte, ayrca zlk dosyasnda bulunmas zorunlu olan belgeleri dzenlememek veya zamannda ilgili kuruma vermemek de cezay gerektirmektedir. Baz belgelerin bulunmamas dorudan idari para cezas gerektirmemekle birlikte, hem denetimlerde, hem de ihtilafl
hallerde ispat iin bulundurulmas gerekir.
Kanunu 109. Maddesi uyarnca iiye yaplacak tm bildirimlerin yazl olmas gerekir. Bildirim yaplacak kii bunu imzalamazsa, bu husus orada tutanakla tespit edilir. Tutanak en az iki kii tarafndan imzalanr. iye yaplan bildirimlere ilikin
imzal rnek veya imzadan kanm ise dzenlenen tutanak eklenerek bunlarn da zlk dosyasnda saklanmas gerekir.
i zlk dosyas her ii iin ayr dzenlenmesi gerektiinden, zlk dosyas dzenlenmeyen her ii iin ayr ayr idari
para cezas sz konusu olacaktr. Bu nedenle alan her ii iin bir zlk dosyas dzenlenmesi zorunludur.

 ZLK DOSYASINDA BULUNMASI GEREKL BELGELER

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

25
26
27
28
29
30
31
32

33

34
35
36
37

e Bavuru Formu
Hizmet Szlemesi
Sigortal e Giri Bildirgesi 4/1 a
GSS Giri Bildirgesi
SGK Sigortal Bildirim Belgesi
Sigortal ten Ayrl Bildirgesi 4/1 a
Aile Durum Bildirimi Formu
i kimlik bilgileri, Nfus Czdan Sureti
kamete Dayal Nfus Kayt rnei
Yabanc Uyruklu i alma zin Belgesi
cret Hesap Pusulas
Mezun olduu okul diploma fotokopisi
Referanslar ve CV si
Demirba Malzeme Teslim Belgesi
Salk Raporu
Kan Grubunu Gsterir Belge
Adli sicil kayd
Askerlik Durumunu Gsterir Belgeler
18 yandan kk alan var ise ebeveyninin muvafakatnamesi
cretsiz zinler ve Yllk cretli zin le lgili Dileke veya Formlar
Yllk cretli zin Cetveli
Hizmet Szlemesinin Sona Ermesine likin Dzenlenen Tutanaklar
2 adet vesikalk Fotoraf
Doum Yapan Kadnn 6 aylk cretsiz izin talep dilekesi
Doum Yapan Kadnn Emzirme izin talep dilekesi
Kazalarnda Yaplmas Gereken dari lemler ve Kazas Bildirimi SGK
Kazas Tutana
alma Belgesi
Fazla alma Onay Belgesi
e zinsiz Gelmeme / Ge Gelme Tutana ve htar
stifa Dilekesi
braname
Toplu i karlmas ile lgili Olarak Bir Ay nceden Blge alma
Mdrlne Verilecek Yaz rnei
Toplu i karlmas ile lgili Olarak Bir Ay nceden Trkiye Kurumu
Mdrlne Verilecek Yaz rnei
e Gelmeyen inin En Son Adresine Gnderilecek Noter Tebligat htarname
Daha evvel ten karlan inin Tekrar e Alnma Daveti
6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunu uyarnca iiye verilmesi gerekli eitim ve bilgilendirmelerin belgeleri
Sal ve Gvenlii ile ilgili gerekli ara ve gerelerin verildiine ilikin iinin imzasn tayan belgeler

 BAVURU VE BLG FORMU

VEREN :

BAVURUSUNDA BULUNANIN

Tarih:............... /...... /...

KMLK BLGLER

zel aret ve Kodlar

Fotoraf

Ad, Soyad
Doum Yeri Doum Tarihi
Cinsiyeti

Erkek ( )

Kadn ( )

Adresi
Telefonu

Ev:

Cep:

Askerlik Durumu
Bal Olduu Sosyal Gvenlik Kurumu ve No veya Emekli Tahsis No

Adresi :

Vergi Numaras
T.C. K i m l i k Numaras
Kan Grubu
ALE BLGLER
Medeni Durumu
Bakmakla Ykml Olduu Kimseler
E
Anne
Baba
ocuklar
1234-

Evli ( ) Bekar ( )
Ad-Soyad

Dul ( )
Ya

Meslei /Okulu

ETM RENM BLGLER

Okul Ad ve Blm
lkretim
Lise
Yksekrenim
Lisans st
Dier
Yabanc Dil Biliyor musunuz? Derecesi
Bilgisayar Kullanma ve Programlar
Src Belgeniz var m? Tarih ve Snf
Bu le lgili Kullandnz Ara ve Cihazlar

Mezuniyet Durumu Derecesi

1212123-

Katldnz Kurslar

Konusu

Sresi

Kursun Alnd Yer

12 Deneyimleriniz

yeri ve Grev Sresi

Ayrl Sebebi

123KSEL BLGLER
Salk Sorununuz Var m ?
Srekli Kullandnz Bir ila Yada Protez Var m ?
Seyahate Engel Bir Durumunuz Var m ?
Sigara ve Alkol Kullanyor musunuz ?
Adli Sicil Kaydnz Var m ?
Mecburi Hizmet Borcunuz Var m ?
Hobileriniz Nelerdir ?
yesi Olduunuz Dernek veya Vakflar
Boyunuz ve Kilonuz
REFERANSLAR

10

Ad Soyad-yeri
123-

Telefon Numaras

GREVLE LE LGL BLGLER

Bavurusu Yaplan Grev
Bu Grev in Talep Edilen cret
Ne Zaman almaya Balayabilirsiniz ?
Grev Gerei kamet Deitirebilir misiniz?
Grev Gerei Fazla Mesai Yapabilir misiniz?
Grev Gerei Vardiyal alabilir misiniz?
En Son altnz Yerden Aldnz cret?
Bu Grev in Talep Ettiiniz cret?

Bu Bavuru ve Bilgi Formundaki verdiim bilgilerin tam ve doru olduunu, zamanla deiecek bilgilerimi en ge on gn
ierisinde yazl olarak bildireceimi, gerek d beyanmla ie alnmam halinde bu durumun anlalmasyla her hangi bir ihbar ve
tazminata gerek olmadan iime son verileceini ve bundan dolay herhangi bir talep ve iddiada bulunmayacam ve bu nedenle
iverenin urayaca zarar ve ziyan tazmin edeceimi kabul ve beyan ederim.

Tarih : .............../....... /.

Ad / Soyad / mza

11

BELRSZ SREL SZLEMES

Aada isim-unvan ve adresleri yazl bulunan iveren ile ii arasnda tamamen kendi istek ve serbest iradeleri ile ve
aada belirtilen artlarla Belirsiz sreli i szlemesi yaplmtr.
Szlemede ad geen iveren
.. ni ii ise............................................................................................................................................
yi ifade eder.
MADDE 1)- TARAFLAR :
VERENN :
Ad Soyad / nvan
:.....................................................................................................
Adresi :.....................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras
:.....................................................................................................
NN :
Ad Soyad
:.....................................................................................................
Baba ad
:.....................................................................................................
Doum Yeri ve Yl
:.....................................................................................................
kametgah Adresi
:........................................................ ............................................
Telefon Numaras
: ....................................................... ............................................
SGK Sigorta Sicil Numaras
:........................................................ ............................................
MADDE 2)-SZLEMENN SRES
Srelidir.

: Bu i szlemesi............ /....... /.........tarihinde balam olup, Belirsiz

MADDE 3)-E BALAMA TARH

: /.. /...................

MADDE 4)-AYLIK CRET NET/BRT

: .................................................................................................. YTL.

MADDE 5)-YAPILACAK N KONUSU

: .......................................................................................................

MADDE 6)-DENEME SRES

: Yoktur / Ay dr.
(Deneme sresi en fazla iki aydr. Bu sre sonunda baarsz yada yetersiz bulunanlarn szlemeleri ihbarsz ve tazminatsz feshedilir.)

12

MADDE 7)- NN ALIMA YER

verenin ......................................................................................................................il/ile snrlar iindeki iyerlerinde, iveren veya vekilinin gsterecei iyerleri. i, gerektii takdirde iyeri iinde unvan veya nitelii benzer yahut birbirine
yakn baka ilerde muvafakat aranmakszn geici veya devaml olarak iveren tarafndan grevlendirilebilir.
MADDE 8)- ALIMA SRELER
Haftalk alma sresi en ok 45 saattir. Bu sre haftann allan gnlerine eit ekilde blnerek uygulanr. 45 Saatlik
alma sresi iveren tarafndan gerekli grldnde; Haftann allan gnlerine, gnde 11 saati amamak koulu ile
farkl ekillerde datlabilir. Ayrca iin nitelii ve artlarna gre, ie balama ve biti saatleri de, iiler iin farkl ekillerde dzenlenebilir ve gerektiinde deitirilebilir. 45 Saatlik haftalk alma sresinin, haftann allan gnlerine farkl
ekillerde datlarak allmas durumunda, iki aylk alma sresi iinde, iinin haftalk ortalama normal alma sresi
45 saati aamaz. Ara dinlenme zamanlar iveren tarafndan belirlenir. i bu maddede belirtilen alma ekil ve artlarn
aynen kabul eder.
MADDE 9)- FAZLA ALIMA
veren lkenin genel yaralar iin, iin nitelii veya retimin artrlmas gibi nedenlerle iiye, gnlk toplam alma
sresi 11 saati amamak art ile ylda 270 saate kadar fazla alma yaptrabilir. Haftalk 45 saati aan almalar fazla alma saylr. Ancak denkletirme esas uyguland durumlarda, iinin iki aylk sre iindeki haftalk ortalama alma sresi
45 saati amamak koulu ile, baz haftalarda 45 saatten fazla altrlm olsa dahi, bu haftalardaki 45 saati aan alma
sreleri fazla alma saylmaz ve fazla alma creti denmez.
MADDE 10)- TELAF ALIMASI
Zorunlu nedenlerle iin durmas, ulusal bayram ve genel tatillerden nce veya sonra iyerinin tatil edilmesi veya benzer
nedenlerle normal alma srelerinin nemli lde altnda allmas yada iin tmyle durdurulmas veya iinin talebi
ile kendisine izin verilmesi hallerinde, iveren, iki ay ierisinde iiye, allmayan bu sreler karl olarak telafi almas
yaptrabilir. Telafi almas, gnlk en ok alma sresi olan 11 saati ve gnde en fazla 3 saati aamaz. Tatil gnlerinde
telafi almas yaptrlamaz. Telafi almas fazla alma saylmaz ve karlnda fazla alma creti denmez.
MADDE 11)- CRET
inin szlemede yazl creti kural olarak imza karl kendisine denir veya banka hesabna yatrlr. Ancak iinin
yazl talebi ile belirledii ve bu talebin altndaki tatbiki imzas bulunan mutemedine de yine imzas karlnda denebilir.
Kural olarak iinin ilemi cretinin deme tarihi, her ayn ilk i gndr. Mcbir bir sebep olmadka, cretler deme gnnden itibaren en ge 20 gn iinde denir.
MADDE 12)- FAZLA ALIMA CRET
inin her bir saat fazla almas iin iverence denecek fazla alma creti, iinin normal alma cretinin saat
bana den miktarnn yzde elli artrlm tutardr.
13

MADDE 13)- ZEL ARTLAR

13.1- i, tecrbe ve mesleki birikimine uygun olarak, iverenin verecei btn ileri ve grevleri yapmay kabul
ve taahht eder. Bu hizmetleri karlnda belirtilen aylk cret dnda herhangi bir cret talep edemez.
13.2- i, iyerinde, alma mevzuat ve iveren tarafndan belirlenmi bulunan alma artlarna, i disiplinine,
i sal ve i gvenlii kurallarna, iveren tarafndan kartlm ve kartlacak olan ynetmelik, genelge, sirkler,
talimat gibi dzenlemelere uymay kabul ve taahht eder.
13.3- i, grev nedeniyle kendisine ve bal bulunduu birime teslim edilen demirba, her trl mefruat, elektronik tehizat gibi eyann muhafazasndan, hasar ve ziyan grmesinden sorumludur. Bu malzemeleri iyeri dna
karmamay ve amac dnda kullanmamay, i szlemesinin feshinde eksiksiz teslim etmeyi taahht eder.
13.1- i, iverene ve iyerine ait her trl i srlarn saklamay, iverene zarar verecek davranlardan kanmay
taahht eder.
13.2- i, i szlemesi devam ettii srece, zel de olsa baka bir ite almamay taahht eder.
13.4- i, iverenin istemesi halinde, hafta tatili ile ulusal bayram ve genel tatil gnlerinde de almay ve iverenin istemesi halinde fazla alma yapmay peinen kabul eder.
13.7-veren, iilik haklarn demek, ahlak ve iyi niyet kurallarna uymak, ii sal ve i gvenlii tedbirlerini
almakla ykmldr.
13.8-i, i kanununa gre hak kazanaca yllk cretli iznini, iverenin i artlarna gre belirleyecei zamanda
kullanmay kabul eder.
13.9-i, iyerine, alkoll iki veya uyuturucu madde alm olarak gelmemeyi ve bu maddeleri iyerinde kullanmamay, almas ile ilgili olmayan eya ve maddeler ile tanmas yada kullanlmas yasaklanm maddeleri iyerine
sokmamay taahht eder.
13.10-i, iverenin istemesi halinde hizmet ii veya grevin gerektirdii eitimlere katlmak zorundadr. Eitimlere
katlan iiden zorunlu hizmet talep edilebilir.
MADDE 14)- FESH VE TAZMNATLAR
14.1- Taraflar yukardaki maddelerde yazl sorumluluklarn yerine getirmez ise kar tarafa szlemeyi herhangi
bir tazminat demeden feshetme hakk doduunu kabul ve taahht etmilerdir.
14.2- Szlemenin taraflarndan herhangi birisi szlemeyi feshetmek isterse; 4857 sayl Kanunun 17. maddesindeki ihbar nellerine uygun olarak, nceden kar tarafa yazl olarak haber vermek zorundadr. Haber verilmemesi halinde taraflarn ayrca tazminat isteme hakk sakldr.
14.3- veren szlemeyi; szleme sresi ierisinde veya bitim tarihinde tek tarafl olarak feshederse, iiye i kanunu hkmlerine uygun olarak tazminat der. Szlemenin iveren tarafndan feshinde; fesih bildiriminde sebep
gsterilmedii veya gsterilen sebebin geerli olmad hususunda ortaya kacak uyumazlklar, bir ay iinde zel
Hakeme gtrlr.

14

MADDE 15)- SON HKMLER

15.1-Bu i szlemesinde yer almayan hususlarda Kanunu ve dier ilgili mevzuat hkmleri uygulanr.
15.2-Uyumazlklarda zm mercii i yerinin bulunduu yer mahkemeleri ve icra daireleridir.
15.3-Bu hizmet akdi..................../........./............tarihinde taraflarca iki nsha olarak tanzim edilip, okundu ve aynen kabulle imzaland.
veren veya Vekili
i
(mza-Kae)
(Ad Soyad-mza)

15

BELRL SUREL SZLEMES

Aada isim-unvan ve adresleri yazl bulunan iveren ile ii arasnda tamamen kendi istek ve serbest iradeleri ile ve
aada belirtilen artlarla Belirli sreli i szlemesi yaplmtr.
Szlemede ad geen iveren
..ni ii ise............................................................................................................................................
yi ifade eder.
MADDE 1)- TARAFLAR :
VERENN :
Ad Soyad-Unvan
:.....................................................................................................
Adresi :.....................................................................................................
SGK iyeri Sicil Numaras
:.....................................................................................................
NN :
Ad Soyad
:......................................................................................................
Baba ad
:......................................................................................................
Doum Yeri ve Yl
:......................................................................................................
kametgah Adresi
:......................................................................................................
Telefon Numaras

: ......................................................................
SGK Sigorta Sicil Numaras
:...............................................................................................
MADDE 2)-SZLEMENN SRES : ......................... Yl ........... Ay sreli olan bu i szlemesi . / / .. tarihinde balayp / / tarihinde herhangi bir bildirim yaplmakszn kendiliinden sona erer. veren gerektiinde sresi dolmadan da szlemeyi feshedebilir.
MADDE 3)-E BALAMA TARH

: . ..../...... /........

MADDE 4)-AYLIK CRET NET/BRT : .......................................................................................... ..YTL.

MADDE 5)-YAPILACAK N KONUSU : ...............................................................................................
MADDE 6)-DENEME SRES : Yoktur / ....... Ay dr. (Deneme sresi en fazla iki aydr. Bu sre sonunda baarsz yada
yetersiz bulunanlarn szlemeleri ihbarsz ve tazminatsz feshedilir.
MADDE 7)- NN ALIMA YER : verenin ..........................................................il/ilesnrlar iindeki iyerlerinde, iveren veya vekilinin gsterecei iyerleri . i, gerektii takdirde iyeri iinde unvan veya nitelii benzer yahut birbirine yakn baka ilerde muvafakat aranmakszn geici veya devaml olarak iveren tarafndan grevlendirilebilir.
16

MADDE 8)- ALIMA SRELER : Haftalk alma sresi en ok 45 saattir. Bu sre haftann allan gnlerine eit
ekilde blnerek uygulanr. 45 Saatlik alma sresi iveren tarafndan gerekli grldnde; Haftann allan gnlerine,
gnde 11 saati amamak koulu ile farkl ekillerde datlabilir. Ayrca iin nitelii ve artlarna gre, ie balama ve biti
saatleri de, iiler iin farkl ekillerde dzenlenebilir ve gerektiinde deitirilebilir. 45 Saatlik haftalk alma sresinin,
haftann allan gnlerine farkl ekillerde datlarak allmas durumunda, iki aylk alma sresi iinde, iinin haftalk
ortalama normal alma sresi 45 saati aamaz. Ara dinlenme zamanlar iveren tarafndan belirlenir. i bu maddede
belirtilen alma ekil ve artlarn aynen kabul eder.
MADDE 9)- FAZLA ALIMA :
veren lkenin genel yaralan iin, iin nitelii veya retimin artrlmas gibi nedenlerle iiye, gnlk toplam alma
sresi 11 saati amamak art ile ylda 270 saate kadar fazla alma yaptrabilir. Haftalk 45 saati aan almalar fazla alma saylr. Ancak denkletirme esas uyguland durumlarda, iinin iki aylk sre iindeki haftalk ortalama alma sresi
45 saati amamak koulu ile. baz haftalarda 45 saatten fazla altrlm olsa dahi. Bu haftalardaki 45 saati aan alma
sreleri fazla alma saylmaz ve fazla alma creti denmez.
MADDE 10)- TELAF ALIMASI :
Zorunlu nedenlerle iin durmas, ulusal bayram ve genel tatillerden nce veya sonra iyerinin tatil edilmesi veya benzer
nedenlerle normal alma srelerinin nemli lde altnda allmas yada iin tmyle durdurulmas veya iinin talebi
ile kendisine izin verilmesi hallerinde, iveren, iki ay ierisinde iiye, allmayan bu sreler karl olarak telafi almas
yaptrabilir. Telafi almas, gnlk en ok alma sresi olan 1 ! saati ve gnde en fazla 3 saati aamaz. Tatil gnlerinde
telafi almas yaptrlamaz. Telafi almas fazla alma saylmaz ve karlnda fazla alma creti denmez.
MADDE 11)- CRET :
inin szlemede yazl creti kural olarak imza karl kendisine denir veya banka hesabna yatrlr.
Ancak iinin yazl talebi ile belirledii ve bu talebin altndaki tatbiki imzas bulunan mutemedine de yine imzas karlnda denebilir. Kural olarak iinin ilemi cretinin deme tarihi, her ayn ilk i gndr. Mcbir bir sebep olmadka,
cretler deme gnnden itibaren en ge 20 gn iinde denir.
MADDE 12)- FAZLA ALIMA CRET :
inin her bir saat fazla almas iin iverence denecek fazla alma creti, iinin normal alma cretinin saat
bana den miktarnn yzde elli artrlm tutardr.
MADDE 13)- ZEL ARTLAR :
13.1- i, tecrbe ve mesleki birikimine uygun olarak, iverenin verecei btn ileri ve grevleri yapmay kabul
ve taahht eder. Bu hizmetleri karlnda belirtilen aylk cret dnda herhangi bir cret talep edemez.

17

13.2- i, iyerinde, alma mevzuat ve iveren tarafndan belirlenmi bulunan alma artlarna, i disiplinine,
i sal ve i gvenlii kurallarna, iveren tarafndan kartlm ve kartlacak olan ynetmelik, genelge, sirkler,
talimat gibi dzenlemelere uymay kabul ve taahht eder.
13.3- i, grev nedeniyle kendisine ve bal bulunduu birime teslim edilen demirba, her trl mefruat, elektronik tehizat gibi eyann muhafazasndan, hasar ve ziyan grmesinden sorumludur. Bu malzemeleri iyeri dna
karmamay ve amac dnda kullanmamay, i szlemesinin feshinde eksiksiz teslim etmeyi taahht eder.
13.1- i, iverene ve iyerine ait her trl i srlarn saklamay, iverene zarar verecek davranlardan kanmay
taahht eder.
13.2- i, i szlemesi devam ettii srece, zel de olsa baka bir ite almamay taahht, eder.
13.4- i, iverenin istemesi halinde, hafta tatili ile ulusal bayram ve genel tatil gnlerinde de almay ve iverenin istemesi halinde fazla alma yapmay peinen kabul eder.
13.7-veren, iilik haklarn demek, ahlak ve iyi niyet kurallarna uymak, ii sal ve i gvenlii tedbirlerini
almakla ykmldr.
13.8-i, i kanununa gre hak kazanaca yllk cretli iznini, iverenin i artlarna gre belirleyecei zamanda
kullanmay kabul eder.
13.9-i, iyerine, alkoll iki veya uyuturucu madde alm olarak gelmemeyi ve bu maddeleri iyerinde kullanmamay, almas ile ilgili olmayan eya ve maddeler ile tanmas yada kullanlmas yasaklanm maddeleri iyerine
sokmamay taahht eder.
13.10-i, iverenin istemesi halinde hizmet ii veya grevin gerektirdii eitimlere katlmak zorundadr. Eitimlere
katlan iiden zorunlu hizmet talep edilebilir.
MADDE 14)- FESH VE TAZMNATLAR :
14.1- Taraflar yukardaki maddelerde yazl sorumluluklarn yerine getirmez ise kar tarafa szlemeyi herhangi bir tazminat demeden feshetme hakk doduunu kabul ve taahht etmilerdir.
14.2- Szleme, taraflarn anlamas halinde srenin biti tarihinden nce feshedilebilir. Szlemenin sresinin bitim tarihinde nceden herhangi bir bildirime gerek kalmakszn szleme kendiliinden sona erer. Szleme
sresinin bitiminde taraflarn anlamas halinde szleme ayn artlarda uzar.
MADDE 15)- SON HKMLER :
15.1-Bu i szlemesinde yer almayan hususlarda Kanunu ve dier ilgili mevzuat hkmleri uygulanr.
15.2-Uyumazlklarda zm mercii i yerinin bulunduu yer mahkemeleri ve icra daireleridir.
15.3-Bu hizmet akdi......./......../...........tarihinde taraflarca iki nsha olarak tanzim edilip, okundu ve aynen kabulle
imzaland.
veren veya Vekili
(mza-Kae)
18

i
(Ad Soyad-mza)

KISM SREL (PART-TME) SZLEMES

Aada isim (unvan) ve adresleri yazl bulunan iveren ile ii arasnda, tamamen kendi istek ve serbest iradeleri ile
ve belirtilen artlarla Ksm Sreli (PART-TIME) Szlemesi yaplmtr. Taraflar bundan sonra iveren ve ii olarak
anlacaktr.
1. Taraflar :
VERENN
Ad Soyad (Unvan)
Adresi
SGK yeri Sicil No
Blge al. Md. Sicil

:
:
:
:

NN
Ad Soyad
T.C. Kimlik No
SSK Sicil No
Baba Ad
Doum Yeri Ve Yl
kamet Adresi
e Balama Tarihi
cret
cretindeme ekli
cret Artlar

:
:
:
:
:
:
:
: YTL/Saat
:
:

2. inin alma yeri verenin....................snrlar iindeki deiik iyerlerinde, iveren veya vekilinin gsterecei yerler.
3. Yaplacak i .........................................
4. ....yl...........ay sreli olan bu i szlemesi, ...../...../.......... tarihinde balam olup, ...../..../...... tahinde her hangi
bir bildirim yaplmakszn kendiliinden sona erer. veren gerektiinde sresi dolmadan da szlemeyi feshedebilir.
5. yerinde aylk alma gn says .. gn, gnlk alma sresi ..saattir.
6. inin ikamet adresinde deiiklik olursa bunu bir hafta iinde yazl olarak iverene bildirmek zorundadr. inin
yasal tebligat adresi iyerindeki adrestir.

19

7. i verilen ii zenle yapmak, ahlak ve iyi niyet kurallarna uymak, i sal ve gvenlii tedbirlerine riayet etmekle
ykmldr.
8. veren, iilik haklarn demek, ahlak ve iyi niyet kurallarna uymak, i sal ve gvenlii tedbirlerini almakla
ykmldr.
9. i, istendiinde fazla alma yapmay, bayram ve genel tatil gnlerinde almay peinen kabul eder. Hafta iinde
kendisine hafta tatili verilen ii iin Pazar gn Gn niteliindedir.
10. i, istendiinde hizmet ii veya grevin gerektirdii dier eitimlere katlmak zorundadr. Bu eit iiden zorunlu
hizmet talep edilebilir.
11. i, iyerinde alma esnasnda edindii bilgileri ve grevi icab vakf olduu konular/srlar saklamak zorundadr.
inin, bu hkmlere aykr hareket etmesi halinde iverenin tazminat hakk sakldr.
12. inin kdemi, iyerindeki hizmet sresidir.
(Aylk alma gn says = (Ay iindeki alma saati) / 7,5 ))
13. inin aylk sigortallk gn says 12. maddedeki formle gre hesaplanr.
14. Bu i szlemesinde yer almayan hususlarda Kanunu ve dier ilgili mevzuat uygulanr.
15. Szlemenin uygulanmasnda kacak uyumazlklarda, iyerinin bulunduu yer mahkemeleri ve icra daireleri
yetkilidir.
16. ki sayfadan oluan i buksmi sreli (Part-Time) i szlemesi, ...../..../........... tarihinde taraflarca iki nsha olarak
tanzim edilip, okunarak imzalanmakla, iveren iiye i ve cret vermeyi, ii de belirtilen artlarla i grmeyi karlkl olarak
kabul, beyan ve taahht etmilerdir.

VEREN VEYA VEKL

(mza-Kae)

20

(Ad Soyad-mzas)

21

AIKLAMALAR
1. Bu belge, hizmet akdine tabi alanlar ile muhtar ve kendi adna ve hesabna bamsz alan sigortallarn 5510 sayl Kanunun 8 inci maddesine gre
Kuruma bildirilmesi amacyla kullanlr.
2.Sigortal e Giri Bildirgesi Kuruma internet, elektronik veya benzeri ortamda verilir. verenler bilgisayarlarndan alacaklar Kurumca retilmi barkod numaral ktlarn bir nshasn sigortalya verir, bir nshas da iverence sigortal dosyasnda saklanr. Ancak, Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (b) bendine
gre sigortal saylanlar hakknda Kuruma yaplacak bildirimler, sz konusu sigortallar bildirmekle ykml kurum ve kurulular ile Kurum arasnda internet ve
elektronik alt yap oluturulun caya kadar kat ortamnda yrtlr.
Tarmsal faaliyette bulunanlara ait sigortal ie giri bildirgesi, ziraat odasnca, ziraat odas bulunmayan yerlerde tarm il/ile mdrlklerince veya kendileri
tarafndan kayt tarihinden itibaren 30 gn iinde Kuruma bildirilir. Ziraat odalar, tarm il/ile mdrlkleri ie giri bildirgesini elektronik veya benzeri
ortamda bildirebilecei gibi postayla da gnderilebilirler.
3. "Sosyal Gvenlik Sicil Numaras" hanesine, T.C kimlik numaras, yabanc uyruklular iin ise Nfus ve Vatandalk leri Genel Mdrlnce verilen kimlik
numaras yazlr. Bu alan en soldaki kutucuktan balamak zere her kutuya bir rakam gelecek ekilde doldurulur.
4. Bu bildirgenin btn haneleri, nfus czdanna ve sigortal tarafndan iverene ibraz edilen dier resmi belgelere gre tam, doru ve okunakl olarak doldurulur. Noksan ve hatal dzenlenen bildirge ileme alnmaz ve sigortalnn tescil ilemi yaplmaz. Bundan doabilecek tm sorumluluklar iveren, ilgili kurum ve
kurulu ile sigortalya aittir.
5. "Belgenin Mahiyeti" blmnde ilk defa sigortal olacak kii iin dzenlenen bildirgenin st blmndeki "lk", daha nce sigorta olanlar ise "Tekrar" kelimesinin yanndaki kutu (X) ile iaretlenir.
6. 1 ila 14 numaral alanlar sigortalnn nfus czdan bilgileri ile uyruk, renim, askerlik durumu ve adres bilgilerine gre doldurulur.
7. 15 numaral alanda belirtilen sigortallk tr alan,, 5510 sayl Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) veya (b) bendi kapsamnda olup olmadna
gre iaretlenir. Sigortallk kodlar;

(a) bendi kapsamnda sigortal saylanlar iin;

(b) bendi kapsamnda sigortal saylanlar iin;
(0) Mecburi sigortal

(1) Muhtar
(2) Sosyal gvenlik szlemesi bulunmayan lkelerde alan (2) Vergi mkellefleri
Trk iileri

(3) Vergiden muaf olanlar
(5) Gmenler

(4) irket ortaklar
(6) Yurtd borlanmas yapanlar

(5) Tarmsal faaliyette bulunanlar
(7) raklar ve stajyer renciler

(6) stee bal sigortallar
(8) Sosyal gvenlik destek primine tabi alanlar

(7) Jokey ve antrenrler
(10) Cezaevlerindeki hkml ve tutuklular

(8) Avukatlar
(11) Sanatlar, dnrler ve yazarlar

(9) Noterler
(12) Szlemesiz lkeler yabanc uyruklu sigortallar
(13) 4081 Sayl Kanuna gre alanlar
(14) Umumi kadnlar
(15) Usta ve szlemeli retici
(16) Sendika konfederasyon bakanlklar, ynetim kurulu yeleri
(17) 657 sayl Kanunun 4/b kapsamnda alanlar
(18) 657 sayl Kanunun 4/c kapsamnda alanlar

8. Yallk ayl almakta iken yeniden almaya balayanlardan; aylklarnn denmesine devam edilmesini isteyenler iin bu bildirgenin 18 numaral alandaki
"Sosyal Gvenlik Destek Primi", aylklarnn kesilmesini isteyenler iin ise ayn alandaki "Tm Sigorta Kollar" szcnden sonraki kutu (X) ile iaretlenir.
9. 19 numaral alana Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (b) bendi kapasamndaki sigortallarn meslei, meslek ili ve ilesi yazlr.
10.20 numaral alana sigortalnn ilk veya tekrar ie balad tarih yazlr..
11. Bildirgenin "C-Beyan ve Taahhtler" blmnn 21 numaral alan, internet ortam dnda verilmesi halinde sigortal tarafndan imzalanr. 22 numaral
alana, Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) bendi kapsamndaki sigortallar altran iveren bilgileri, 23 numaral alana ise, 4 nc maddesinin birinci
fkrasnn (b) kapsamndaki sigortallar bildirmekle ykml ilgili kurum, kurulu, birlikler veya vergi daireleri bilgileri yazlr..
12. Kanunun 4 ve 5 inci maddeleri gereince hizmet akdine tabi olarak sigortal altran iverenlerle 4 nc maddenin birinci fkrasnn (b) bendi gereince
sigortallar sigortallk balangcndan itibaren kendi mevzuatlarna gre kayt veya tescil yapan ilgili kurum, kurulu ve birlikler veya vergi dairelerinden sigortal ie
giri bildirgesini yasal sresi iinde Kuruma vermeyenlere her bir sigortal iin idari para cezas uygulanr.
Belgenin Kuruma yasal sresinde verilip verilmediinin tespitinde adi postayla gnderilmesi halinde Kurum kaytlarna intikal ettii tarih, iadeli taahhtl veya
acele posta ile gnderilmesi halinde postaya verili tarihi esas alnr.

22

23

AIKLAMALAR
1. Bu belge 5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanununun 60. maddesi gereince genel sigortals saylanlarn Kuruma bildirilmesi amacyla
kullanlr.
2. Genel Salk Sigortas Giri Bildirgesi Kuruma internet, elektronik veya benzeri ortamda verilir. Ancak, genel salk sigortallarn Kuruma bildirmekle ykml
kurumlar ile Kurum arasnda internet ve elektronik alt yap oluturuluncaya kadar kat ortamnda yrtlr.
3. Sosyal Gvenlik Sicil Numaras hanesine, Vatandalk ve Nfus leri Genel Mdrl tarafndan verilen TC kimlik numaras yazlr. Yabanc Uyruklular iin
ise bu alana Kurumca verilen Sosyal Gvenlik Sicil Numaras yazlr.
4.Belgenin Mahiyeti blmnde ilk defa genel salk sigortals olacak kii iin dzenlenen bildirgenin st blmndeki lk, daha nce genel salk sigortals
olanlar ise Tekrar kelimesinin yanndaki kutu (X) ile iaretlenir.
5. 1 ila 14 numaral alanlar sigortalnn nfus czdan bilgileri ile uyruk, renim, askerlik durumu ve adres bilgilerine gre doldurulur.
6. 16 numaral Sigortalnn Stats alannda, Sigortalnn durumuna uygun olan kutu (x) ile iaretlenir.
Bu sigortallardan:
- 60/c-1 kapsamndaki alie ii geleri aylk asgar cretin te birinden az olanlarn kendileri tarafndan,
- 60/c-2 kapsamndaki vatansz ve smaclarn Emniyet Genel Mdrl tarafndan,
- 60/c-7 kapsamndaki 2828 sayl kanun gereince SHEKnca salanan yardmlardan cretsiz yararlananlarn SHEK tarafndan,
- 60/c-7 kapsamndaki anasz ve babasz ocuklarn varsa kanuni temsilcisi yoksa yaknlar tarafndan,
- 60/c-9 kapsamndaki 442 sayl kanunun 74. maddesinin 2 fkrasna gre grevlendirilen ky korucularnn grevlendirmelerini ileri Bakanlnn onayna
sunan Valilik tarafndan,
- 60/d kapsamndaki oturma izni alm yabanclarn kendileri tarafndan,
- 60/e kapsamndaki isizlik denei alanlarn Trkiye Kurumu tarafndan,
- 60/g kapsamndaki aile ii geliri aylk asgari cretin te biri ile asgari cretin iki kat arasnda olanlarn kendileri tarafndan,
- 60/g kapsamndaki 60.maddenin dier bendleri kapsam dnda kalan ve baka bir lke salk sigortasndan yararlanmayanlarn kendileri tarafndan,
Genel salk sigortas giri bildirgesi bir ay iinde Kuruma verilir.
7. Bildirgenin C-Beyan ve Taahhtler blmnn 18 numaral alan, bildirgenin internet ortam dnda verilmesi halinde sigortal tarafndan imzalanr. 19 ve
20 alan genel salk sigortalsn kuruma bildirmekle ykml kurum tarafndan doldurulacaktr. Szkonusu belge genel sigortals tarafndan doldurulup Kuruma
verilmesi halinde 19 ve 20 numaral alanlar doldurulmayacaktr.
8. Kanunun 60 nc maddesi gereince genel salk sigortallarn kuruma bildirmek zorunda olduu halde yasal sresinde bildirmeyen kurum ve kurululara
her bir sigortal iin idari para cezas uygulanr.Kuruma yasal sresinde verilip verilmediinin tespitinde adi postayla gnderilmesi halinde Kurum kaytlarna intikal
ettii tarih, iadeli taahhtl veya acele posta ile gnderilmesi halinde postaya verili tarihi esas alnr.

24

25

AIKLAMALAR
1-Bu belge, hizmet akti ile sigortal olarak almaya balayanlarn kendilerini 5510 sayl Kanunun 8inci maddesi gerei Sosyal Gvenlik Kurumuna bildirmeleri
amacyla kullanlr.
2- Sosyal Gvenlik Sicil Numaras hanesine, T.C kimlik numaras, yabanc uyruklular iin ise Nfus ve Vatandalk leri Genel Mdrl tarafndan verilen
kimlik numaras yazlr. Bu alan doldurulurken en soldaki kutucuktan balamak zere her kutuya bir rakam gelecek ekilde yazlr.
3- A-Sigortallarn Kimlik Bilgileri blmnn btn haneleri nfus hviyet czdanndaki bilgilere gre tam ve doru olarak doldurulur.
4- -B-Beyan ve Taahhtler blmnde; verenin Ad-Soyad, nvan satrnda ; iyerinin varsa nvan, iyeri kiiye ait ise ad ve soyad, yeri Sicil Numaras
satrnda biliniyorsa almaya balanlan iyerinin Sosyal Gvenlik Kurumundaki iyeri sicil numaras ile iyerinde almaya balanlan tarih, gn, ay, yl olarak
noksansz yazlr.
5- Bu belgenin, ie balanlan tarihten itibaren 30 gn iinde iyerinin bal bulunduu Sosyal GvenlikMdrlne/Merkezine verilmesi gerekir.

26

27

1. Bu bildirim iverenlerce yukardaki muhteviyatna uygun olarak oaltlp kullanlabilecektir.

2. lk ie girite verilir. Aile durumunda deiiklik halinde yeniden dzenlenir.
3. Nafaka baladklar ocuklar iin mahkeme ilamnn noter onayl rnei eklenir.
4. ocuklar SGK ynnden tabi olduklar ein bildirimine dalih edilir.
28

DEMRBA VE MALZEME TESLM BELGES

( verenin iye Teslimi)
Sra
No

TR

ADET

TESLM TARH

TESLM EDEN

NN MZASI

Yukarda dkm bulunan ara ve gereleri amacna uygun olarak kullanmak zere eksiksiz
ve tam olarak imza karl teslim aldm. ten ayrldm takdirde eksiksiz olarak iade
edeceim.
TESLM ALAN NN
ADI SOYADI
BLM
GREV

29

DEMRBA VE MALZEME TESLM BELGES

(inin verene Teslimi)
Sra
No

TR

ADET

TESLM ALAN YETKLNN

ADI SOYADI
BLM

30

TESLM TARH

TESLM EDEN

GREV

NN MZASI

NN YILLIK CRETL ZN TALEB DLEKES

.//20..

Konu : Yllk zin Talebi Hakknda

Sayn (iveren)
Adres:
.
.. unvanl iyerinizde
tarihinden itibaren almaktaym.
.././.. - /./. Tarihleri arasnda yllk cretli iznimi
(..) gn cretsiz yol izni kullanmak istiyorum.
Gereini arz ederim.

Adres:

Ad ve Soyad :
Grevi :
TC kimlik No:
SGK Sicil No:
mza :

31

32

Hastalk Askerlik
Gn
Gn

Mcbir
Dier
Hizmet
Sebep Devamszlk
Sebeplerle
Kesilmesi kesilen Gn
Gn

Bir yllk alma sresi bakmndan kesilmeler

zne Hak
zne zinden
zin Yol
kazand yerindeki
balang dn
zni
kdemi
Sresi
tarihi tarihi
tarih

NOT: ilk defa yllk cretli izin hakkndan faydalandrlanlar iin (Bir yl nceki izin hakkn iktisap ettii tarih) stunu bo braklacaktr.

Bir yl
nceki izin
YILLAR hakkn
iktisap
ettii tarih

alann
Soyad:........................................................... Ad :............................................ Sicil No :................................... e Giri Tarihi :...................../.................................../

Dnceler

alann
mzas

YILLIK CRETL ZN CETVEL

HZMET AKD FESH BLDRMDR

Bildirimin tarihi ve says : .

VERENN :
Ad Soyad-Unvan
Adresi
TC Kimlik Numaras

: .
:
: .

Sayn Bay/Bayan

./ /...... Tarihinde yaplm olan Belirli/Belirsiz sreli hizmet akdiniz . /. /.. tarihi itibariyle

nedenlerden dolay ve 4857 sayl Kanunun............................... Maddesine gre tarafmzca feshedilmitir.

Hizmet Akdi Feshedilen iHizmet Akdini Fesheden veren / Vekili

Ad Soyad Ad Soyad/Unvan
Fesih Bildirimini aldm.

.. /.../.

Fesih Bildirimini Teslim eden

mza imza

33

(FESH BLDRMNN ALINMADIINDA DZENLENECEK TUTANAK)

TUTANAKTIR
VERENN :
Ad Soyad-Unvan
Adresi
SGK yeri Sicil Numaras
Yukarda Unvan ve adresi yazl .. Blge alma Mdrlnde sicil numaras ile kaytl iyerimizde almakta olan

..

TC kimlik numaral iinin hizmet akdi / / .. tarih itibariyle 4857 sayl Kanunun maddesine
gre feshedilmitir.
Feshe ait........../...../........tarih ve.................... sayl bildirim ii tarafndan tebell edilmemitir.
Sz konusu bildirim, ahitler huzurunda kendisine okunarak tespiti iin /./........... .tarihinde ahitlerle birlikte imza
altna alnmtr.
veren / Vekili
Ad Soyad/Unvan
imza
ahit
Ad Soyad/Unvan / imza

34

DOUM YAPAN KADININ 6 AYLIK CRETSZ ZN TALEP DLEKES

Sayn ..

/./20..

Konu : cretsiz zin Talebi Hk.

................ unvanl yerinizde ../../.. tarihinden itibaren almaktaym.

./../. Tarihinde doum yaptm. /... / - .//
tarihleri arasnda

doum izni kullandm. 4857 sayl Kanununun 74. Maddesi gereince

.// tarihinden
geerli olmak zere (6) aylk cretsiz izin hakkm kullanmak istiyorum.
Gereini arz ederim.
Ad Soyad mza
Adres :
..
..
.
..
EK :
Doum Rapor rnei

35

DOUM YAPAN KADININ EMZRME ZN TALEP DLEKES

Sayn .. /./20..
Konu : Emzirme zin Talebi Hk.

.. unvanl yerinizde ../../.. tarihinden itibaren almaktaym.

./../. Tarihinde doum yaptm. /... / - .//
tarihleri arasnda doum izni kullandm.
4857 sayl Kanununun 74. Maddesi gereince 1 yllk sre iin, 1.5 saat emzirme izni kullanmak istiyorum. Emzirme
iznimi tamamn i bitiminden nce / . : . - . : . , : - : .
Saatleri arasnda kullanmay talep ediyorum.
Gereini arz ederim.
Ad Soyad
mza
Adres :
..
..
.
..
EK :
Doum Rapor rnei

36

 KAZASININ TANIMI, BLDRLMES VE SORUTURULMASI

kazas;
a) Sigortalnn iyerinde bulunduu srada,
b)veren tarafndan yrtlmekte olan i nedeniyle, sigortal kendi adna ve hesabna bamsz alyorsa yrtmekte olduu i nedeniyle,
c) Bir iverene bal olarak alan sigortalnn, grevli olarak iyeri dnda baka bir yere gnderilmesi nedeniyle asl
iini yapmakszn geen zamanlarda,
d) 5510 sy SSGSS Kanunun 4 nc maddesinin birinci fkrasnn (a) bendi kapsamndaki emziren kadn sigortalnn, i mevzuat gereince ocuuna st vermek iin ayrlan zamanlarda,
e) Sigortallarn, iverence salanan bir tatla iin yapld yere gidi gelii srasnda, meydana gelen ve sigortaly
hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen zre uratan olaydr.
Bir i kazasna urayan sigortalya gerekli yardmlarn yaplmas ancak i kazasnn Sosyal Gvenlik Kurumuna bildirilmesi ile mmkndr. Bu nedenle anlan kanunun 13nc maddesine gre; veren, i kazasn, o yer yetkili zabtasna
derhal ve kuruma da en ge kazadan sonraki i gn iinde bildirmekle ykmldr. Bu bildirme i kazas ve meslek
hastal bildirgesi ile dorudan ya da taahhtl posta ile ya da elektronik ortamda yaplr.
verenin kasten ve ar ihmali neticesi i kazasn bu madde gereince kuruma zamannda bildirilmemesinden veya
yaplan bildirimin eksik veya yanl olmasndan doan ve ileride doacak olan Kurumun zararlarndan iveren sorumludur.
SGKya bildirilen hususlarn geree uymad ve olayn i kazas olmad anlalrsa, kurumca bu olay iin yersiz olarak
yaplm bulunan demeler, demenin yapld tarihten itibaren geree aykr bildirimde bulunanlardan, 5510 sayl Kanunun 96nc madde hkmne gre tahsil edilir.
6331 sayl Sal ve Gvenlii Kanunun 14. Maddesi ile i kazalarnn kazadan sonraki i gn iinde iverenlerce
bildirilmesi SGKya bildirilmesi zorunluluu getirilmi bu ykmlle uymayan iverenlere idari para cezas uygulamas
balatlmtr. 01.12.2013 tarihinden sonra meydana gelen i kazalarnn SGKya 3 i gn iinde bildirilmemesinin 2.156 TL
idari para cezas bulunmaktadr.
Bu bildirme i kazas ve meslek hastal bildirgesinin doldurulup kat ortamnda kuruma verilmesi ile yaplabildii gibi,
verenler tarafndan elektronik ortamda gnderilecek olan Kazas ve Meslek Hastal Bildirim Formu ile de yaplabilecektir. Sz konusu forma iverenler www.sgk.gov.tr adresinden, E-SGK/ Dier Uygulamalar/ allmadna Dair Bildirim
Girii alt mensnden Hizmet Akdi le alanlar bal altndaki veren Bildirim lemleri ekranndan ulalabilecektir.
Ayrca 6331 sayl Kanunun 14. Maddesi ile Salk hizmeti sunucular kendilerine intikal eden i kazalarn, en ge on
gn iinde Sosyal Gvenlik Kurumuna bildirmek zorundadrlar.
Sz konusu ykml yerine getirmeyen salk hizmet sunucularna da 2013 yl iin 2 bin 156 TL idari para cezas
deme ykmll getirilmitir.

37

 KAZASI TUTANAI
Kaza Geiren inin
Ad Soyad
................................................................
SGK Sicil No
................................................................
TC Kimlik No
................................................................
Baba Ad
................................................................
Doum Yeri
................................................................
Doum Tarihi
................................................................
Grevi
................................................................
e Balama Tarihi
................................................................
Kaza Tarih ve Saati
................................................................
Kaza Tarihindeki i Says
................................................................
Kaza Gn ba Saati
................................................................
Adres
................................................................
Telefon
................................................................
Uzuv Kayb
................................................................
Kazann Nasl Olduu Hakknda Bilgi
................................................................
........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Ad Soyad
Grevi
Adres

Telefon
mza

38

Mdr

Kazal

Tank 1

Tank 2

39

 KAZASI BLDRM (SGK)

TC
ALIMA VE SOSYAL GVENLK BAKANLII
SOSYAL GVENLK KURUMU
L MDRLNE

yerimiz ...

.....adresinde kurulu olup mdrlnzde, ..

iyeri sicil numaras ile tescillidir. yerimizde .././ tarihinde saat . : ... ...........
......... .. sralarnda bir i kazas olmu ve sicil numaral
iimiz vefat emitir / yaralanmtr.

Sigortalmzn tedavi ilemleri has-

tanesinde Yaplmtr / yaplmaktadr . Olayla ilgili dzenlenen i kazas tutana ve kazal iiye ait vizite kad ektedir.
Gereini arz ederiz.
yeri adresi:
Telefonu : veren / veren Vekili
mza Tarih Kae

40

Ek 2

Not: 1- verenler iyerinde meydana gelen i kazasn ve tespit edilecek meslek hastaln en ge iki i gn iinde yaz ile ilgili
Blge Mdrlne bildirmek zorundadr. (4857 sayl Kanunu Md. 77) Bu bildirimi zamannda yapmayan iverenlere ayn kanunun
105 inci Maddesi uyarnca idari para cezas uygulanr.
2- 1, 3, 5 ve 7. inci blmler hem kaza, hem de meslek hastal bildirimi durumunda,
2 ve 6. nc blmler sadece kaza bildirimi durumunda,
4. nc blm ise sadece meslek hastal bildirimi durumunda,
doldurulacaktr. (Formun n yz yetmedii takdirde arka yz kullanlabilir.)

41

E ZNSZ GELMEME / E GE GELME TUTANAI

TUTANAKTIR
VERENN ;
Ad Soyad-Unvan
:.....................................................................................................................
Adresi :.....................................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras :.....................................................................................................................
Yukarda Ad Soyad/Unvan adresi yazl .......................................................................................................................
Blge alma Mdrl.................................................................................................................. iyeri sicil numaras ile kaytl
iyerimizde alan sigorta sicil numaral iimiz; / / . tarihinde iznimiz ve bilgimiz olmakszn mazeretsiz olarak mesaisine gelmemitir / defa olarak ge gelmitir.
Bu tutanak........................./......./................ tarihinde aada isimleri yazl ahitler huzurunda dzenlenmi ve okunmutur.
veren / Vekili / Blm Amiri
ahit
ahit
Ad Soyad/Unvan
Ad Soyad/Unvan
Ad Soyad/Unvan
imza
imza
imza
E ZNSZ GE GELME / GELMEME HTARI
HTARDIR
HTAR VEREN
VERENN :
Ad Soyad-Unvan
:.....................................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras :.............................................................
HTAR ALAN :.................................................................................................
NN :
Ad Soyad-Unvan
:.....................................................................................................................
T.C. Kimlik Numaras
:.....................................................................................................................
TEBLGATIN TARH VE NUMARASI
:.................................................................................................
UYGUN GRLEN CEZA
:.................................................................................................
VARSA MAZERET :.....................................................................................................................
Sayn :...................................................................................................................
.................... /........../..............tarihinde/ tarihlerinde..................................... sreyle iznimiz ve bilgimiz olmakszn mesainize
gelmediniz / ...... defa olarak ge geldiniz.
Bilginize rica olunur.
Birim Amiri
Ad Soyad-mza

ONAY

42

Personel Mdr
Ad Soyad-mza

BRANAMEDR
VERENN :
Ad Soyad-Unvan
:.......................................................................................................
Adresi :.......................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras :.......................................................................................................
SNN :
Ad Soyad
:.......................................................................................................
TC Kimlik Numaras
:......................................................................................................
e Balama Tarihi
: ....../.......... /..........
ten Ayrl Tarihi :........ ./........ /.........
ten Ayrl Nedeni :.............................. (Terk, stifa, karlma, Vatani Grev, Emeklilik,
Vefat, Dier)
/............/........Tarihinden itibaren almakta olduum............................................................................................. den
...... den. nedeniyle ayrlyorum. Ayrldm tarihe kadar hak etmi
olduum btn cret ve haklarmdan kalann ayrldm esnada aada gsterildii ekilde aldm. yerimden hizmet
akdimden ve yasal haklarmdan dolay herhangi bir ayni, nakdi yada sosyal hak alacam kalmamtr.
Bu nedenle iyerimden maddi ve manevi herhangi bir talepte bulunmayacam. verenimi ayrldm tarihten hizmet
akdimin balangcna kadar tm haklarm aldm beyanla ibra ederim ..................../ / .....
Ayrl tarihinde iinin hesabnn kesilmesiyle hak etmi olduundan verilen cret ve dier demeler :
DEMENN NEV
1-Hak Edilmi Aylk cretler
2-Fazla Mesai cretleri
3-Kullanlmayan zin cretleri
4-Sosyal Haklar
5-hbar Tazminat
6-Kdem Tazminat

BRT TUTARI
..
..
..
..
..
..

YASAL VE ZEL KESNTLER

NET DENEN
.....
.....
.....
.....
.....
.....

TOPLAM DEME

..

BRA EDEN
Ad Soyad - mzas
Adres ve Telefon No

43

TOPLU IKARILMASI LE LGL OLARAK BR AY NCEDEN BLGE ALIMA

MDRLNE VERLECEK YAZI RNE
......./ /.

T.C.
ALIMA VE SOSYAL GVENLK BAKANLII
............................ BLGE ALIMA MDRLNE
Blge alma Mdrlnzde...............................................................................................................................
iveren unvan ile ............................................................................................................................................................
. Adresinde kurulu ...........................................................................................................................................
sicil sayl dosyada ilem gren ve ...............................................................................................................................
adet iinin alt iyerimizde, ....................................................................................................................................
(ekonomik kriz, i daralmas vb.) nedenlerinden dolay aada ad-soyad, nitelikleri ve adresleri belirtilen.......................
adet iinin hizmet akitleri bir ay sonra 4857 sayl Kanunun 17. maddesine gre feshedilecektir. 4857 sayl Kanunun
29. maddesi gereince iilere ait bilgiler aada belirtilmitir.
Bilgilerinize arz ederiz.
verenin Kae ve mzas
.
inin Ad-Soyad

Nitelii

Adresi

1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-

44

TOPLU IKARILMASI LE LGL OLARAK BR AY NCEDEN TRKYE KURUMU

UBE MDRLNE VERLECEK YAZI RNE
. / . / ..

T.C.
ALIMA VE SOSYAL GVENLK BAKANLII
TRKYE KURUMU
...........................UBE MDRLNE
..................................Blge alma Mdrlnde ....................................................................................................
iveren unvan ile, adresinde kurulu ...........................................................................................................................
sicil sayl dosyada ilem gren ve .......................................................................................................................
adet iinin alt iyerimizde. ..............................................................................................................
.. (ekonomik kriz, i daralmas vb.) nedenlerinden dolay aada ad-soyad, nitelikleri ve adresleri belirtilen............
adet iinin hizmet akitleri bir ay sonra 4857 sayl Kanunun 17. maddesine gre feshedilecektir.4857 sayl Kanunun
29. maddesi gereince iilere ait bilgiler aada belirtilmitir.
Bilgilerinize arz ederiz.
verenin Kae ve mzas
.
inin Ad-Soyad
Nitelii
Adresi
1- ....
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-......

45

E GELMEYEN NN EN SON ADRESNE GNDERLECEK NOTER TEBLGATI

HTARNAME
Sayn :...........................................................................................................
Baba Ad
:...........................................................................................................
Doum Tarihi ve Yeri
:............................................................................................................
TC Kimlik Numaras
:............................................................................................................
Adresi :............................................................................................................
VEREN :
Ad Soyad-Unvan
:............................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras :............................................................................................................
Yukarda Ad Soyad / Unvan adresi yazl iyerimizde almakta iken ................................../......... /............
ve ././. tarihlerinde / tarihinden itibaren amirlerinizin izni ve bilgisi dnda mazeret belirtmeden
iinize gelmediiniz tespit edilmitir.
Hakknzda yaplacak Yasas hkmlerine uygun ilemlere esas olmak zere;
e devamszlnz izah edecek hakl ve yasal bir sebebiniz var ise bunu belgeleyen resmi evraknz 3 gn iinde
iyerimize ibraz ediniz. Aksi takdirde, kabul edilebilir bir mazeretle ie gelmediinizin anlalmas halinde Akdinizin 4857
sayl Kanunun 25. maddesine gre bildirimsiz ve tazminatsz olarak fesih edilecei konusunda bilginizi rica ederim.
veren / Vekili
mza-Kae
Tarih
* Bu ihtarnamenin bir nshas muhataba tebli edilecek, bir nshas noterde kalacak, bir nshas noter erhi dlerek
tarafmza iade edilecektir.

46

DAHA EVVEL TEN IKARILAN NN TEKRAR E ALINMA DAVET

SE DAVET BLDRMDR

Sayn

:...........................................................................................................
TC Kimlik Numaras

:..........................................................................................................
Adresi

:...........................................................................................................
VEREN ;
Ad Soyad-Unvan
:...........................................................................................................
SGK yeri Sicil Numaras :...........................................................................................................
Yukarda Ad Soyad/Unvan adresi yazl iyerimizde almakta iken........................................... /........ /............ tarihinde Kanununu 17. maddesine gre iten kartlmtnz. Bu tarihten itibaren alt aylk sre iinde ayn nitelikte personele
ihtiya duymakta olduumuzdan; 4857 Sayl Kanununun 29. maddesi gereince bu tebligat aldnz tarihten itibaren
15 gn ierisinde iyerimize mracaat ettiiniz takdirde tekrar ie alnacaksnz.
Bu sre ierisinde mracaat etmez ve ie balamaz iseniz yada ie balamayacanz bildirirseniz, yerinize baka ii
alnacaktr.
Bilgilerinize arz ve rica ederiz.

veren /vekili
mza-Kae
Tarih

47

48

:
:

01.01.2002
1231231231

HESAP PUSULASI


E GR TARH
SSK SCL NO
BANKA HESAP
NO
DEME TARH
CRET
K.G.V.MATRAHI

:
:
:
:

31.10.2005
350,15
415,40

488,70

EK DEME

:
:
:
:

488,70
68,42
488,70
4,89

ZEL
KESNT

AVANS

0,00

488,70

EK DEME
TOPLAMI

:
:
:

415,40
62,31
2,93

138,55

ZEL KES.
TOPLAMI

NET DENEN

SURET

KURUM ADI
YER ADI

:
:

X A..
X A..

BORDRO AY
DEPARTMAN
ADI SOYADI
AY ADED

:
:
:
:

2005/EKM
KESM
XYZ
1

ALIMA

NOR.AL.
HAF.SON.AL.
YILLIK ZN
CRETL ZN

:
:
:
:

30

ALIMALAR
TOPLAMI

MZA

YASAL KESNT

SSK MATRAHI
SSK PRM
SZ.SG.MAT
SZ.SG.PRM
GELR VERGS
MAT.
GELR VERGS
DAMGA VERGS

YASAL KESNT
TOPLAMI

: 350,15

YABANCILARA LKN ONLNE ALIMA ZN BAVURUSUNUN YAPILMASI

4817 sayl Yabanclarn alma zni Kanunu uyarnca lkemizde almak isteyen yabanclarn alma izni almas gerekmektedir.
Trkiyede Emniyet makamlarndan alnm en az alt (6) ay sreli ikamet tezkeresi (renim amac hari) sahibi olan
yabanclarn iverenleri Bakanlmza on-line alma izni bavurusu yapabilir.
Yabancnn ikamet tezkeresi olmad durumda, uyruunda bulunduu lkedeki T.C. d temsilciliine giderek alma
vizesi bavurusunda bulunmas ve oradan kendisine verilecek olan 16 haneli referans numarasn Trkiyedeki iverenine
bildirmesi, ivereninin de bu referans numarasn kullanarak Bakanlmza on-line alma izni bavurusu yapmas gerekmektedir.
Bavuruya balamadan nce aadaki belge ve bilgilerin elinizde hazr bulunmas gerekmektedir.
1. Yabanc ahs adna Trkiyede Emniyet makamlarndan alnm en az alt (6) ay sreli ikamet tezkeresi. (Yurtii bavurularda )
-Eer bavuru yurtdndan yaplmsa yabancya T.C. d temsilciliinden verilen 2012-asdfg123-2507 (yl-8haneli kodgn ay) eklinde 16 haneli bir referans numaras.
2. Yabanc ahsa ait Pasaport sureti. (Pasaportun Latin harfleri ile yazl olmad durumlarda yeminli mtercim veya
resmi makamlarca onayl evirisi de bavuruya eklenecektir.)
3. Yabanc ahsa ait bir adet fotoraf. (Son 6 ay iinde ekilmi)
4. Yurtii bavurularda, Yabanc T.C. Kimlik Numaras (Bu numara en az 6 ay sreli kamet tezkeresi sahibi olan tm
yabanclara verilmektedir. Aadaki link ten sorgulanabilir.)
https://tckimlik.nvi.gov.tr/YabanciKimlikNo/DogumYiliveIkametTezkereNoSorguModul.aspx
nemli : Ltfen bavuruya balamadan nce yabanc ahsn Doum yl ve kamet tezkere numaras (kamet tezkeresinin
1inci sayfasnda yer alr) ile Yabanc T.C. Kimlik Numarasn sorgulaynz. kacak ekranda yabancnn kimlik bilgilerinde orijinal pasaportundaki bilgilere gre hata/farkllk tespit ederseniz, bavuru yapmadan nce ilgili Emniyet makamna mracaat
ederek bilgilerin dzeltilmesini salaynz.
5. Dileke (Ev Hizmetlerinde Yabanc altracak veren Bavuru Dilekesi -rnei:
http://www.csgb.gov.tr/csgbPortal/yabancilar.portal?page=formlaradresinde mevcuttur.)
6. verene ait Nfus Czdan fotokopisi.
7. veren kii adna E-devlet ifresi (PTT merkez ubelerinden 2 TL karlnda sadece Trk vatandalar edinebilmektedir.)
8. veren kii adna E-mail adresi. (nternetten bir ok siteden cretsiz olarak temin edilebilir.)
9. Bavuru baka biri adna giriliyorsa, iveren olacak kii adna Nfus Mdrlnden alnm ikametgah Belgesi.
10. Bavurunun iveren adna baka bir ahsn e-devlet ifresi ile yaplmas halinde, kiinin bu konuda yetkilendirildiine dair vekaletname gereklidir. Ancak, Ev hizmetlerinde istihdam edilecek yabanclara ilikin bavurularda iverenin kendi
e-devlet ifresi ile bavurmasnn mmkn olamad hallerde iverenin annesi, babas, ocuu veya kardeinin e-devlet
ifresi ile yaplacak bavurular ayrca vekletname istenilmeksizin sonulandrlacaktr.
NOT : Bavuruya balamadan nce yukarda belirtilen dokmanlarn bir tarayc vastasyla .pdf uzantl taranarak bilgisayara yklenmesi gerekmektedir.
49

ALIMA BELGES
inin
Ad-Soyad
Baba Ad
Doum Yeri ve Yl
T.C. Kimlik Numaras

:
:
:
:
:

alt yerinin
nvan
Adresi
Yetkili
yeri SSK Sicil numaras

yerinde Yaplan / Kolu

inin Grevi
e Balama Tarihi
ten Ayrl Tarihi

:
:
:
:
:

:
:
:
:

Resim

Yukarda fotoraf, kimlii ve alt iyeri belirtilen ...................................................

____/____/20___ - ____/____/20__ tarihleri arasnda iyerimizde almtr. bu alma belgesi 4857 sayl
Kanununun 28. maddesine istinaden dzenlenmi ve kendisine verilmitir.____/____/20__

veren veya veren Vekilinin

Ad-Soyad mza-Kae

50

FAZLA MESA ONAY BELGES RNE

.. TC Kimlik numaras ile almakta olduum Unvanl iyerinde, verenin

gerekli grd zamanlarda (Hafta tatili, Resmi ve Dini tatil gnlerinde) ilerin aksatlmadan yrtlmesi iin 01/01/2013
31/12/2013 tarihleri arasnda istenilen gn ve saatte fazla mesai yapmak iin muvafakatm olduunu ve bu almam
karlnda yrrlkte olan kanunu erevesinde cretimi almay kabul ve beyan ederim.
inin Ad Soyad
mzas

veren Ad Soyad
mzas

51

STFA DLEKES RNE

Tarih:____/___/_____
______________________________ne,
____________________
____________________________________________________________ adresinde bulunan
iyerinizde ___/___/_____ ___/____/_____ tarihleri arasnda alm bulunmaktaym. Sz konusu alma srem ierisinde doan tm kanuni ve akdi haklarm aldm. yerinizden ahsi gerekelerimle, kendi istek ve rzamla herhangi
bir bask olmadan ____/_____/______ (hbar sresi gz nnde bulundurularak tarih yazlmas uygundur.) tarihinde
ayrlmak istiyorum. Gerekli ilemlerin yaplmasn arzederim.
NN
TC Kimlik No
Ad ve Soyad
Adresi
mzas

52