Actualizacin

Cuidados intensivos
peditricos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO pg.

327

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO GRAVE pg.

335

Puntos clave
El estado convulsivo
puede definirse como
la convulsin que persiste
por un tiempo superior a
30 min o crisis repetidas,
sin recuperacin del
estado de conciencia entre
ellas. Recientemente la
tendencia es a considerar
perodos ms cortos
(10-15 min).
En el 50% de los nios
con estado convulsivo
como primera
manifestacin convulsiva,
la etiologa es infecciosa,
seguida de trastornos
metablicos, traumatismos,
infecciones del sistema
nervioso central,
intoxicaciones o
secundaria a una lesin
cerebral crnica.
Las recomendaciones
actuales para tratar
correctamente a los
pacientes incluyen usar
dosis suficientes y
adecuadas de frmacos y
contar con una pauta
teraputica
homogeneizada y de
agresividad progresiva, ya
que est demostrado que,
cuando esto no se cumple,
empeora el pronstico y
contribuye al ingreso en la
unidad de cuidados
intensivos.
El diazepam sigue
siendo la primera
opcin teraputica,
seguido por la
difenilhidantona, el
fenobarbital y el cido
valproico. Como frmaco
de tercera lnea se
encuentra el midazolam.

27

Estado convulsivo
NGELES RUIZ, ESTHER OCETE Y ALEJANDRO GOICOECHEA

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Espaa.
arextrem@ugr.es; esther.ocete.sspa@juntadeandalucia.es; alejandro.goicoechea.sspa@juntadeandalucia.es

El estado convulsivo (EC) es una urgencia

mdica y neurolgica que requiere un
tratamiento apropiado porque puede conducir a
la muerte o a una morbilidad significativa.
Cuando se desconoce la duracin de una
convulsin, se trata segn la definicin del EC
para yugular la crisis, ya que cuanto ms
prolongado sea el episodio, ms difcil es su
control y aumenta la morbimortalidad.

Definicin
La definicin de EC con mayor consenso en la
bibliografa es la de convulsin que persiste por
un tiempo igual o superior a 30 min o crisis
convulsivas repetidas, sin recuperacin del
estado de conciencia entre las crisis 1,2 .
Recientemente se tiende a considerar perodos
de tiempo ms cortos (10-15 min).
La importancia del factor tiempo se
fundamenta en trabajos experimentales que
revelaron la aparicin de lesin cerebral
significativa 2 a partir de los 30 min de
actividad convulsiva. Este concepto est en
revisin y existe la tendencia a definir
perodos menores. As, Lowenstein et al3
proponen una definicin parecida pero
considerando la mayor duracin de 5 min en
adultos o nios mayores de 5 aos. Otros
autores consideran los 10-15 min4. Shinnar et
al5 analizan la duracin de las convulsiones en
407 nios y concluyen que las que duran ms
de 5 o 10 min tienen poca probabilidad de
remitir espontneamente y deben recibir un
tratamiento enrgico. Por tanto, a mayor
duracin de la crisis, aumentan la lesin
neurolgica y la dificultad en el tratamiento6.
Cualquier crisis puede manifestarse como
EC.
Se considera EC refractario cuando la
duracin es superior a los 60 min, aunque

recientemente, en estudios en adultos, algunos

autores lo consideran cuando no hay respuesta
tras el uso de frmacos de primera y segunda
lneas7.

Epidemiologa
El EC es ms frecuente en nios y ancianos
que en adultos y puede ser la primera
manifestacin de epilepsia8. Los nios menores
d
e
1 ao tienen la incidencia ms alta 8 . La
prevalencia del estado no convulsivo se estima
entre el 20 y el 25% de todos los estados,
aunque puede ser mayor por la dificultad
diagnstica. Respecto al gnero, los nios
presentan una mayor incidencia, debido
posiblemente a factores etiolgicos
(traumatismos, infecciones), aunque parece
existir un distinto umbral convulsivo entre
ambos gneros9. Un tercio de los pacientes que
desarrollan un EC no eran epilpticos
previamente, otro tercio tiene antecedentes de
epilepsia y en el tercio restante el EC ocurre en
el contexto de una enfermedad neurolgica
aguda10. Recientemente se ha comunicado que
un 32% de los pacientes con episodios de EC
previos padecer nuevos episodios, lo que
sucede en aproximadamente el 10% de los
nios diagnosticados de epilepsia 11 . La
recurrencia es ms frecuente en nios que en
adultos12.
En nios con epilepsia sintomtica los
principales factores de riesgo para desarrollar
EC son: alteraciones electroencefalogrficas
focales, presencia de crisis parciales
secundariamente generalizadas, EC como
comienzo de la epilepsia y presencia de
alteraciones en pruebas de neuroimagen13.

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

343

C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS

Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

Lectura rpida

Definicin

El estado convulsivo (EC)

puede definirse como la
convulsin que persiste por
un tiempo superior a 30
min o crisis repetidas, sin
recuperacin del estado de
conciencia entre ellas.
Recientemente la
tendencia es a considerar
perodos de tiempo ms
cortos (10-15 min).

A mayor duracin de la
crisis, aumentan la lesin
neurolgica y la dificultad
en el tratamiento. Cualquier
crisis puede manifestarse
como estado.

Etiologa
La causa del EC es muy variada (tabla 1). En
el 50% de los nios con EC como primera
manifestacin convulsiva, la etiologa es
infecciosa, seguida de trastornos metablicos,
traumatismos, infecciones del sistema nervioso
central (SNC), intoxicaciones o secundaria a
una lesin cerebral crnica (malformacin
congnita, lesin neurocutnea, enfermedad
degenerativa). La presencia de EC y fiebre se
asocia en una proporcin del 17% a meningitis
bacteriana, mientras que si la convulsin es
simple aparece slo en el 1,5%14.
En los nios menores de 3 aos las
convulsiones febriles son la causa ms
frecuente de convulsin y un 10% durar ms
de 15 min y un 5% ms de 30 min, pero por
suerte tienen mejor pronstico15. En nios de
3-16 aos con convulsiones parciales
sintomticas o criptogenticas, un 20% de ellos
padecer EC en los primeros 5 aos del
diagnstico, ligado a una mayor frecuencia de
encefalopata y anormalidades en el SNC.
La encefalopata crnica se relaciona con

Epidemiologa

En el 50% de los nios con

EC como primera
manifestacin convulsiva, la
etiologa es infecciosa,
seguida de trastornos
metablicos, traumatismos,
infecciones del sistema
nervioso central,
intoxicaciones o secundaria
a una lesin cerebral
crnica.

Tabla 1. Etiologa del estado convulsivo (EC)

EC como primera manifestacin

Infeccin febril sistmica

Infeccin aguda del sistema nervioso
central (meningitis, encefalitis)
Enfermedad vascular cerebral (aguda,
secuelas)
Traumatismo craneoenceflico
Txicos (alcohol), intoxicacin por
frmacos (isoniacida, tricclicos,
neurolpticos)
Enfermedad estructural del sistema
nervioso central (tumores, abscesos,
malformacin congnita, lesin
neurocutnea, enfermedad degenerativa)
Alteraciones metablicas (calcio, glucosa,
sodio, hipoxia-isquemia, metabolopatas)
Sepsis
Radioterapia
Contrastes por va intravenosa
Causa desconocida
EC con diagnstico previo de epilepsia

Cambios en el tratamiento de base

(inadecuado cumplimiento, asociacin de
frmacos)
Infeccin intercurrente
Estrs, privacin de sueo
EC idioptico

344

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

asfixia neonatal, malformaciones del SNC y

secuelas de traumatismos o meningitis. En
estos nios el EC se desencadena por procesos
febriles banales, cambios en la medicacin o
infradosificacin teraputica.
El pronstico del estado est muy ligado a la
etiologa. El peor es el debido a enfermedades
graves del SNC: encefalitis, hemorragia,
anoxia. Aunque la frecuencia del EC es mayor
en nios que en adultos, la morbimortalidad es
menor.

Fisiopatologa de la
lesin neurolgica
La descarga elctrica repetida responsable de
la instauracin de un EC es debida al
predominio
de
neurotransmisores
excitatorios
(glutamato,
aspartato,
acetilcolina) frente a los inhibitorios cido
gammaaninobutrico (GABA) 16 , lo que
incrementa el calcio intracelular, la rotura de la
membrana celular, la inhibicin de la sntesis
proteica y, en definitiva, la necrosis celular.
Se desconoce con exactitud cunto tiempo se
requiere para que una crisis epilptica
prolongada sea lesiva y se definen 2 fases (tabla
2)16-21. En el estado de ausencia, en el que
predominan los fenmenos inhibitorios, el
riesgo de lesin es menor o nulo.
Las reas cerebrales como el hipocampo, los
ncleos de la base, el cerebelo y las capas
medias del crtex son las zonas ms
vulnerables y se calcula una duracin entre 2060 min para que se produzca la lesin, en
relacin con la existencia o no de otras
alteraciones sistmicas2,16-20.
Las alteraciones sistmicas enumeradas en la
tabla 2 estn motivadas por complicaciones en
los distintos rganos y sistemas muy
relacionadas con la duracin del estado y con
una adecuada asistencia y mantenimiento de
soporte, por lo que pueden minimizarse en
muchos casos. Cuando no se logra, el fallo
multiorgnico, la hipoxemia, hipotensin y
vasodilatacin cerebral aumentan la presin
intracraneal y la isquemia-anoxia. La lesin
neurolgica en la fase inicial es similar a la
originada por la isquemia para desarrollar
posteriormente gliosis, atrofia, y la lesin
neurolgica se convierte en epileptgena18,21.

Clasificacin
y formas clnicas
El EC se ha clasificado teniendo en cuenta el
tipo de crisis, la etiologa, la edad, el trazado del
electroencefalograma (EEG), el tipo de lesin,
28

C UIDAD OS

INTENSIVOS P ED ITRICOS

Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

entre otras. Aunque trabajos recientes optan

por una clasificacin semiolgica ampliada22,
no parece mejorar las clasificaciones ms
simples, que suelen estar basadas en el tipo de
manifestacin convulsiva.

entra en coma y en esta situacin el

diagnstico slo puede efectuarse con la
ayuda del EEG, que muestra la descarga
elctrica repetida en un trazado basal ms o
menos enlentecido25,26.

Lectura rpida

Estado generalizado convulsivo

Estado tnico-clnico generalizado
Tiene mayor incidencia en edades extremas de
la vida23. Reviste especial gravedad por las
complicaciones sistmicas, aunque en los
ltimos aos ha disminuido la morbilidad
entre un 2,3 y un 6% en el nio, dependiendo
de la duracin del estado. La morbilidad
comunicada es muy amplia, desde alteraciones
cognitivas y neurolgicas hasta epilepsia
crnica24.
Son crisis tnico-clnicas generalizadas o
bien de inicio parcial con generalizacin
secundaria. Si se deja evolucionar, el nmero
de movimientos y la intensidad disminuyen
hasta desaparecer las convulsiones, el paciente

Estado tnico
Suele aparecer en nios mayores de 2 aos y en
el sndrome de Lennox-Gastaut. Clnicamente
aparece como contracciones tnicas en las
extremidades, el tronco o slo en los msculos
de la cara, muy rebeldes al tratamiento.
Estado clnico
Se caracteriza por contracciones musculares
clnicas que se repiten de forma arrtmica y
asimtrica. Afecta a los nios pequeos.
Estado mioclnico
La mioclona es una sacudida muscular
desencadenada por el SNC que tiene un

Tabla 2. Alteraciones fisiopatolgicas en el estado convulsivo16-21

Fase I (compensada)

Fase II (descompensada)

Aumento de
FSC
Metabolismo
Necesidades de oxgeno y glucosa
Concentraciones de lactato
Concentracin de glucosa

Fracaso autorregulacin FSC

Prdida energtica
Hipoxia
Hipoglucemia
Acidosis lctica
Edema cerebral
Aumento de la PIC
Coma

Alteraciones sistmicas

Hiperglucemia
Acidosis lctica

Hipoglucemia
Hiponatremia
Hiper o hipocaliemia
Acidosis mixta
Disfuncin hepatorrenal
CID
FMO
Rabdomilisis
Mioglobinuria
Leucocitosis

Sistema nervioso autnomo

Hipersalivacin
Temperatura aumentada
Vmitos
Incontinencia

Hiperpirexia
Cese de las manifestaciones
convulsivas

Cambios cardiovasculares

Aumento de
Catecolaminas
GC
PVC
Hipertensin arterial
Taquicardia
Arritmias

Hipoxemia e hipoxia
Hipotensin
Disminucin del GC
Alteraciones pulmonares
Colapso
Edema
Embolia
Alteraciones cardacas
Fallo cardaco
Arritmias

Cerebro

Etiologa

En nios con encefalopata

crnica el desencadenante
del EC pueden ser
procesos febriles banales,
cambios en la medicacin o
infradosificacin
teraputica.

En nios con epilepsia

sintomtica los principales
factores de riesgo para
desarrollar EC son:
alteraciones
electroencefalogrficas
focales, presencia de crisis
parciales secundariamente
generalizadas, EC como
inicio de la epilepsia y
presencia de alteraciones
en pruebas de
neuroimagen.
Fisiopatologa

Las reas cerebrales como

el hipocampo, los ncleos
de la base, el cerebelo y
las capas medias del crtex
son las zonas ms
vulnerables y se calcula
una duracin entre 20-60
min para que se produzca
la lesin, en relacin con la
existencia o no de otras
alteraciones sistmicas.

FSC: flujo sanguneo cerebral; PIC: presin intracerebral; GC: gasto cardaco; CID: coagulacin intravascular diseminada;
PVC: presin venosa central; FMO: fallo multiorgnico.
29

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

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Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

Lectura rpida

Clasificacin

El estado tnico-clnico
generalizado tiene mayor
incidencia en edades
extremas de la vida.
Reviste especial gravedad
por las complicaciones
sistmicas, aunque en los
ltimos aos ha disminuido
la morbilidad.

El EC en la epilepsia
mioclnica progresiva o
grave de la infancia puede
provocar el desarrollo de un
sndrome epilptico grave
con retraso mental. Hoy da
el diagnstico clnico se
puede confirmar por
estudio gentico en la
mayora de los pacientes.
Presenta una mutacin en
los canales del sodio
neuronales SCN1A. El
pronstico sobre el
desarrollo de estos nios
puede mejorar si se cuida
el tratamiento de base, se
evita el uso de frmacos
antiepilpticos que
bloquean los canales del
sodio y se procura yugular
de forma enrgica las
crisis.

El EC de ausencia puede
manifestarse a cualquier
edad. El diagnstico es
difcil si no se piensa en l.
Ante la menor duda, est
indicada la realizacin de
un electroencefalograma de
urgencia y, aunque el
trazado no es
patognomnico, siempre
hay alteraciones.

346

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

significado y pronstico muy diversos y con

traduccin en el EEG, lo que la diferencia de
la mioclona no epilpticas. En el EC pueden
ser generalizadas, multifocales, sincrnicas o
asincrnicas, irregulares o seudorrtmicas y que
se repiten incesantemente.
El EC secundario a la epilepsia mioclnica
juvenil (nios y adolescentes) se desencadena
con el despertar, la privacin de sueo y la
estimulacin lumnica, no afecta la consciencia
y la respuesta al tratamiento suele ser buena.
Distinto pronstico tiene el EC si se presenta
asociado a un grupo de enfermedades
degenerativas familiares que cursan con
demencia; es la llamada epilepsia mioclnica
progresiva o grave de la infancia. Son cuadros
cuyas primeras manifestaciones pueden ser
convulsiones febriles, para desarrollarse con
posterioridad un sndrome epilptico grave
con retraso mental. Casi todos los nios
tienen EC graves durante los primeros 2
aos de la vida. Hoy da el diagnstico
clnico se puede confirmar por estudio
gentico en la mayora de los pacientes.
Presenta una mutacin en los canales de
sodio neuronales SCN1A. El pronstico
sobre el desarrollo de estos nios puede
mejorar si se cuida el tratamiento de base, se
evita el uso de frmacos antiepilpticos que
bloquean solamente los canales del sodio y se
procura yugular de forma enrgica las crisis27.
En el adulto y en el nio con encefalopata
secundaria a anoxia, fallo heptico,
intoxicaciones, enfermedad de CreutzfeldtJakob, entre otras, el EEG ser imprescindible
para diferenciar el estado mioclnico de los
movimientos anmalos que frecuentemente se
observan en estas enfermedades.
Espasmos infantiles
Son contracciones musculares breves, bruscas,
en flexin, que pueden afectar a todos los
msculos del cuerpo. Pueden observarse en
nios de meses. Se asocian a lesiones cerebrales
difusas que cursan con oligofrenia o
evolucionan con deterioro psicomotor.
Estado generalizado no convulsivo
Estado de ausencia
Aparece a cualquier edad y especialmente en
pacientes con epilepsia, en nios con ausencias
tpicas o atpicas formando parte del sndrome
de Lennox-Gastaut. El diagnstico es difcil si
no se piensa en l, ya que aparece como un
estado de conciencia alterado con
fluctuaciones, se acompaa de automatismos y
ms rara vez de crisis generalizadas o
mioclonas. A veces slo se observa un cambio
en el comportamiento; el paciente se muestra

silencioso, reiterativo, estuporoso, e incluso

puede comer y vestirse.
El EEG, aunque no hay criterios aceptados
para asegurar el diagnstico, aparece con
alteraciones. Rara vez sern con punta-onda
bilateral, simtricas, sincrnicas de 3 ciclos por
segundo, propias de las ausencias tpicas, sino
que es ms frecuente que el trazado muestre
descargas generalizadas, irregulares,
asincrnicas y de diversas frecuencias28. Est
indicado efectuarlo de urgencia. La tomografa
computarizada por emisin de fotn nico
puede ayudar a localizar la lesin29.
La respuesta a las benzodiazepinas
intravenosas puede ser espectacular, ya que
cesa la descarga elctrica con normalizacin
del nivel de conciencia del paciente. No deja
secuelas neurolgicas.
Estado atnico
Puede aparecer en nios con lesiones cerebrales
como un cuadro de inmovilidad total, con o sin
prdida de conciencia. No deja secuelas
neurolgicas.
Estados parciales
Estados unilaterales
Afectan a nios pequeos. Son contracciones
tnicas o clnicas rtmicas en un hemicuerpo y
se corresponden con descargas unilaterales en
el EEG o de predominio unilateral. Pueden
causar una hemiparesia poscrtica, rara vez
permanente, que se ha relacionado en estudios
mediante tomografa computarizada por
emisin de fotn nico del cerebo con zonas de
aumento de perfusin cerebral30.
Estado parcial simple
Es una crisis parcial prolongada, habitualmente
sin alteracin de la conciencia. Tiene su
expresin cortical y debe diferenciarse de las
mioclonas de otros orgenes. Es poco
frecuente en la infancia. En pacientes sin
epilepsia previa es expresin de una lesin
cerebral, encefalitis con frecuencia. El
pronstico depende de la causa y no guarda
relacin con la duracin de la crisis. En la
epilepsia parcial continua las crisis pueden
persistir semanas y originar hemiparesia
progresiva, difcil de tratar.
Estado parcial complejo
Aparece a cualquier edad en pacientes con o
sin epilepsia previa y producido por una lesin
aguda 26 . Puede manifestarse con crisis
parciales complejas pero sin recuperacin de la
conciencia normal entre las crisis. Con
frecuencia se acompaa de automatismos
orofarngeos, repeticin de gestos y tambin
30

C UIDAD OS

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Estado convulsivo
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sntomas vegetativos. Para diferenciarlo del

estado de ausencia, en el EEG aparecen
descargas durante y entre las crisis en la regin
temporal, uni o bilaterales, y en el rea frontal.
Requiere tratamiento enrgico, pues puede
dejar secuelas cognitivas y dficit de memoria.
La mortalidad est relacionada con la
etiologa.
El estado no convulsivo debe entrar en el
diagnstico diferencial del coma. En un
estudio reciente, el 8% de los pacientes en
coma estaba en este tipo de estado31.

Actitud teraputica
Las medidas que a continuacin se comentan
son todas ellas fundamentales, pero sobre todo
en las formas convulsivas generalizadas. La
base del tratamiento consiste en26:
1. Mantenimiento y optimizacin continua de las
medidas de soporte de las funciones vitales (tabla
3). No hay que olvidar que en el EC las
alteraciones sistmicas y la duracin del estado
ensombrecen el pronstico. Por tanto, todas las
medidas de soporte vital son prioritarias. Estas
medidas sern monitorizadas y optimizadas
continuamente, ya que el deterioro de la
situacin clnica del paciente progresar a
medida que aumente el tiempo de estado.

2. Control de la crisis (tabla 4). Es imposible

predecir qu convulsin terminar siendo un
EC; por tanto, la secuencia de tratamiento
empezar por los frmacos de primera lnea y,
si fallan, se contina con los de segunda y
tercera lneas. Las actuaciones deben garantizar
un tratamiento secuencial y correcto, incluidas
las medidas de soporte vital.
La eleccin del tratamiento anticonvulsivo
depender de los frmacos usados
previamente y de la causa del EC (ver
anexo)32-49.
Los frmacos de primera lnea son las
benzodiacepinas: diazepam, lorazepam (no
disponible en nuestro medio en la
preparacin intravenosa), clonazepam o
midazolam. Todos son anticonvulsivos
eficaces, pero no son antiepilpticos, ya que
abortan la crisis pero, por su accin rpida, no
previenen las siguientes. Hay que tener
presente esta circunstancia para plantear
pronto el tratamiento de mantenimiento. Su
efectividad es del 90-100% en las crisis
tnico-clnicas primariamente generalizadas,
y del 35% en las secundariamente
generalizadas. Puede repetirse una segunda
dosis. El diazepam es el frmaco de
eleccin4,35.
Los frmacos de segunda lnea (se utilizan
despus de las benzodiazepinas) ms usados
son la difenilhidantona, el fenobarbital y,

Lectura rpida

Tratamiento

El tratamiento del EC se
basa en los siguientes
puntos: a) mantenimiento
y optimizacin continua
de las medidas de
soporte de las funciones
vitales (muy relacionado
con la morbilidad); b)
control farmacolgico de
la crisis; c) identificacin y
tratamiento del factor
precipitante, y d) control
crnico de las crisis
futuras.

A pesar de los nuevos

frmacos antiepilpticos,
sorprende que haya tan
pocas evidencias
cientficas para cambiar el
tratamiento de las
convulsiones agudas y del
EC.

Tabla 3. Medidas de soporte en el estado convulsivo

Proteccin fsica del paciente:

decbito lateral, evitar traumatismos

Va area: aspiracin

de las secreciones, cnula de Guedel para proteger la lengua, lateralizacin

de la cabeza para evitar una broncoaspiracin (sonda nasogstrica) e intubacin endotraqueal
en el paciente con depresin respiratoria mantenida
Oxigenacin adecuada: con mascarilla, bolsa y mascarilla o ventilacin mecnica. Pulsioximetra y
gasometra. Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar
Monitorizacin lo ms completa posible:

cardaca, respiratoria y temperatura. Tratamiento enrgico de

las arritmias
Va venosa permeable mediante la infusin continua de un suero fisiolgico; lo ideal es un catter
central (2-3 vas). Si no es posible, se recurre a la va intrasea. Las benzodiazepinas, el
fenobarbital y la fenitona pueden administrarse igualmente que por la va intrasea

gases, glucosa (destroxtis), hemograma y coagulacin, urea,

creatinina, calcio, magnesio, transaminasas, tasas plasmticas de anticonvulsionantes si tena
tratamiento previo, toxicologa, amonio, cultivos y protena C reactiva

Obtencin de una analtica bsica:

Mantenimiento hemodinmico (presin arterial media adecuada): utilizar tablas de normalidad para
nios. Utilizar suero fisiolgico y frmacos vasoactivos si fuese necesario. En los cuadros
secundarios a meningitis o traumatismo craneoenceflico, monitorizar la presin intracraneal
Tratamiento agresivo de la hipertermia:
Evitar la hipoglucemia

mediante medidas fsicas, antipirticos e incluso miorrelajantes

(la hiperglucemia incrementa la acidosis lctica)

su uso est justificado en todos los casos de convulsiones de inicio

temprano o en el estado convulsivo*

Administracin de piridoxina:

*Baxter P. Epidemiology of pyridoxine dependent and pyridoxine responsive seizures in the UK. Arch Dis Child. 1999;81:431-3.
31

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

347

C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS

Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

Lectura rpida

Frmacos de primera lnea

Trabajos recientes y
revisiones sistemticas de
la bibliografa continan
apoyando el uso del
diazepam como primera
opcin teraputica, ya que
puede emplearse por va
rectal o intravenosa con
suficiente seguridad y
eficacia.

Frmacos de segunda
lnea
No hay evidencia que
demuestre diferencias en
el control de las
convulsiones entre la
difenilhidantona y el
fenobarbital, aunque ste
se retira con mayor
frecuencia, quiz por
efectos adversos. En
ocasiones se usan
secuencialmente.

Tampoco hay evidencias

que aconsejen la eleccin
entre el cido valproico en
las convulsiones tnicoclnicas y la
difenilhidantona en las
convulsiones parciales de
inicio.

recientemente, el cido valproico en su

presentacin intravenosa.
Los frmacos de tercera lnea incluyen el
diazepam, midazolam, tiopental, pentotal,
lidocana, propofol e incluso anestsicos
inhalatorios. Se usan en EC y EC
refractarios4, crisis que, despus de agotar las
dosis recomendadas de los frmacos de
primera y segunda lneas, requieren dosis muy
superiores de benzodiazepinas, coma
barbitrico o anestsicos e incluso
miorrelajantes. Los frmacos que se utilizan
en esta fase son en perfusin continua y a
dosis elevadas, y con frecuencia se llega
incluso a producir una anestesia verdadera. El
EEG es obligado para estar seguro del cese de
la actividad paroxstica cerebral, aunque
aparentemente no exista movimiento. El
objetivo del coma barbitrico o de la anestesia
general es llevar las ondas del EEG a la
depresin total por espacio de 2 h, al cabo de
las cuales se retiran los dems frmacos, que
vuelven a reintroducirse si reaparece la
actividad paroxstica 4. Como es lgico, es
imprescindible el traslado del paciente a la
unidad de cuidados intensivos, con
optimizacin de todas las medidas de soporte
Tabla 4. Algoritmo teraputico del estado convulsivo

vital, intubacin, ventilacin mecnica,

frmacos vasoactivos si la presin arterial es
inestable y, si es necesario, relajacin
muscular, siempre con control del EEG.
Otros esquemas proponen el uso de otros
anestsicos cuando las dems medidas estn
agotadas. Se preconiza el empleo de halotano
o isoflurano, si bien se prefiere este ltimo
porque reduce el consumo de oxgeno y el
metabolismo cerebral, al tiempo que
incrementa el flujo sanguneo cerebral;
adems, tiene escasa toxicidad sistmica y se
elimina rpidamente por los pulmones. Los
nuevos frmacos antiepilpticos, como la
lamotrigina, vigabatrina y el felbamato, entre
otros, se estn utilizando en forma
experimental para determinar su utilidad en el
estado epilptico. En los casos intratables,
algunos pacientes pueden beneficiarse de la
ciruga.
3. Identificacin y tratamiento del factor
precipitante. Ha de efectuarse una evaluacin,
para lo cual una segunda persona debe
realizar una historia clnica del paciente, breve
pero completa. Se descartarn factores
causales como traumatismos, infecciones,
intoxicaciones y trastornos metablicos, y se
iniciar el tratamiento etiolgico. El examen
neurolgico debe incluir la valoracin de

Tratamiento extrahospitalarioa

Medidas generales (tabla 3)

Proteccin del paciente
Postura de seguridad
Anotar tiempo de inicio de la convulsin

Frmacos de primera lnea

Diazepam rectal: 0,7 mg/kg, o 0,4 mg/kg
i.v. (5 mg en < 2 aos de edad y 10 mg
en > de 2 aos) 10 min
Diazepam rectal: 0,7 mg/kg, o 0,4 mg/kg
i.v. 5 min

Tratamiento hospitalario o transporte de crticos

Optimizacin de las medidas generales

Aporte de glucosa si hipoglucemia, controles
frecuentes

Frmacos de segunda lnea

(si tratamiento previo)
Difenilhidantona: 15-20 mg/kg/i.v., ritmo
0,5-1 mg/kg/min
Fenobarbital: 20 mg/i.v.,
cido valproico: 15-20 mg/kgb; ritmo
< 2-3 mg/kg/min

Tratamiento en unidad de cuidados intensivos

Optimizacin de las medidas generales

Ventilacin mecnica
Control estricto hemodinmico
Tratamiento de la enfermedad de base
Tratamiento antiedema cerebral
Control electroencefalogrfico
Probar una dosis de piridoxina

Frmacos de tercera lnea

Diazepam infusin contnua: 0,3 a 1,2 mg/kg/h
Midazolam: bolo 0,3 mg/kg; perfusin:
1-18 g/kg/min
Pentobarbital sodico (pentotal): bolo de
2 a 5 mg/kg, seguido de una infusin
continua de 1 a 5 mg/kg/h
Tiopental (Nembutal): bolo de 5 a 15 mg/kg,
seguido de infusin continua
de 1 a 3 mg/kg/h
Propofol: no debe usarse ni en nios ni en
adultos hasta comprobar su seguridad

i.v.: va intravenosa.
aAplicado por la familia, equipos de urgencias o durante el transporte peditrico. bAjustar dosis si tratamiento previo.

348

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

32

C UIDAD OS

INTENSIVOS P ED ITRICOS

Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

Anexo. Evidencias cientficas para la eleccin del frmaco en estado convulsivo (EC)

Lectura rpida
Primera lnea. Benzodiazepinas
Diazepam. Es

el frmaco de eleccin. Trabajos recientes y revisiones sistemticas de la bibliografa

continan apoyando su uso como primera opcin teraputica, ya que puede emplearse por va
rectal o intravenosa con suficiente seguridad y eficacia, y ha disminuido la incidencia de EC4,32.
En pacientes con sndrome de Lennox-Gastaut, puede inducir un estado tnico, como cualquiera
de las otras benzodiazepinas
Clonazepam y lorazepam. Aparentemente presentan mayores ventajas farmacocinticas que el
diazepam, pero no hay pruebas suficientes
Midazolam. Es un frmaco ms nuevo y con menor efecto hemodinmico. Se administra por casi
todas las vas, incluida la intramuscular. Puede desempear un papel importante en el futuro,
tanto en el EC agudo como en el refractario33,34. Se metaboliza en el hgado por el citocromo
P450-3A4 y se elimina por el rin. Su vida media aumenta con el uso concomitante de
frmacos que inhiben esta va metablica como el verapamilo o que compiten con ella como el
ketoconazol, los macrlidos, la eritromicina, la claritromicina y la cimetidina. Se ha utilizado en
todas las edades peditricas, desde prematuros a nios mayores, y se muestra bastante seguro y
eficaz para controlar en poco tiempo el EC, con buenos resultados tambin a largo plazo
(morbilidad), si bien el nmero de casos que aportan los trabajos son escasos35
Segunda lnea

Es eficaz en las crisis generalizadas y parciales. Alcanza su pico de accin entre

los 10 a 30 min y la concentracin cerebral es de 3-5 veces superior a la plasmtica, lo que
explica la rapidez de la respuesta teraputica, la prolongacin de su efecto anticonvulsionante y
la necesidad de controlar las tasas plasmticas para evitar toxicidad. El preparado comercial se
usa con propilenglicol, causante de la mayora de los efectos secundarios (hipotensin y
arritmias)4. Dosis en bolo: 20 mg/kg diluida en solucin salina de 10 mg/ml. Dosis mxima:
1.000 mg. Velocidad de infusin: no sobrepasar 50 mg/min en mayores y 0,5-1 mg/kg/min en
nios menores, para evitar hipotensin arterial y trastornos de la conduccin cardaca.
Eventualmente se puede repetir un minibolo de 10 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 5-10
mg/kg/da en 2 dosis. Controlar la concentracin srica eficaz: 10 a 20 g/ml
Fosfenitona. Profrmaco de la fenitona aprobada por la Food and Drug Aministration en 1996, es
de accin ms rpida (5-10 min), no requiere solventes alcalinos ni propilenglicol y puede
utilizarse tambin por va intramuscular
Fenobarbital. A pesar de ser un barbitrico de accin lenta, cuando se utiliza en bolo y a dosis de
induccin, el hipermetabolismo cerebral de la convulsin permite que, a los 3 min de su
inyeccin, alcance concentraciones en el sistema nervioso central para yugular la crisis
convulsiva. Puede producir alteraciones respiratorias, ms probables si se usa junto a las
benzodiazepinas
Eleccin entre difenilhidantona y fenobarbital. No hay evidencia que demuestre diferencias en el control
de las convulsiones, aunque el fenobarbital se retir en los estudios con mayor frecuencia, quiz
por efectos adversos36. En ocasiones se usan secuencialmente
cido valproico intravenoso. Parece un frmaco seguro y eficaz, aunque an no existe suficiente
evidencia cientfica de cmo y cundo aplicarlo en la prctica clnica. Se ha usado como
frmaco de primera, segunda, tercera y cuarta lneas con una eficacia y tolerabilidad variables.
Se recomienda como frmaco de segunda o tercera lneas37
Una opcin lgica es aplicarlo como primera opcin en pacientes que ya lo estaban recibiendo
por va oral y en los que la convulsin aparece por disminucin de las concentraciones
plasmticas por intolerancia digestiva o infradosificacin, teniendo en cuenta que hay que ajustar
las dosis38
Uno de los problemas de uso era la lentitud en su administracin. Existen trabajos en adultos y en
nios que muestran seguridad suficiente y ausencia de hipotensin si se administra a un ritmo de
2-3 mg/kg/min39. No obstante, existen comunicaciones aisladas de hipotensin manifiesta y
grave en nios, incluso con perodos de infusin de 1 h40
Hay que considerar el elevado riesgo de hepatotoxicidad. No est recomendado si existen
alteraciones hepticas agudas, en los nios menores de 2 aos con politerapia, con errores
congnitos del metabolismo, con epilepsias graves que acompaan al retraso mental y con
alteraciones cerebrales orgnicas41
La dosificacin recomendad es de 15-20 mg/kg. Si no hay respuesta, puede administrarse otra
dosis suplementaria de 10 mg/kg a los 10-20 min (recin nacidos, nios, adultos y ancianos). A
los 30 min, si se ha conseguido el control de la convulsin, puede administrarse en perfusin: en
recin nacidos, 0,25 mg/kg/h si no reciben inductores enzimticos asociados; en nios,
1 mg/kg/h; en nios mayores de 9 aos y adultos, 0,5 mg/kg/da. Si el paciente est
recibiendo inductores enzimticos hay que elevar la dosis, que se mantendr hasta que pueda
volver a la va oral
Los autores no encuentran ninguna evidencia que aconseje la eleccin entre cido valproico en
convulsiones tnico-clnicas y difenilhidantona en las convulsiones parciales de inicio42
Difenilhidantona.

Frmacos de tercera
lnea
No existe suficiente
evidencia cientfica para
recomendar el midazolam
frente al diazepam en
perfusin, aunque el
primero parece que rene
algunas ventajas como
tratamiento de inicio en el
estado generalizado
refractario en nios.

El tiopental se muestra
tan eficaz como el
midazolam en el control
de las convulsiones,
aunque requiere con
mayor frecuencia apoyo
ventilatorio.

No se recomienda el
empleo de propofol ni en
nios ni adultos en el
estado epilptico hasta
que se efecten estudios
amplios que demuestren
su seguridad.

(contina en la pgina siguiente)

33

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

349

C UIDAD OS INTENSIVOS P EDITRICOS

Estado convulsivo
A. Ruiz, E. Ocete y A. Goicoechea

Bibliografa
recomendada
Ozdemir D, Gulez P, Uran N,
Yendur G, Kavakli T, Aydin A.
Efficacy of continuous
midazolam infusion and
mortality in childhood
refractory generalized
convulsive status epilepticus.
Seizure. 2005;14:129-32.

Los autores estudian a 27

nios con estado convulsivo
generalizado refractario, a
quienes administran 0,2
mg/kg de midazolam en bolo,
seguido de una infusin
continua de entre 1 y 5
g/kg/min. El control
completo del estado convulsivo
se alcanz en 26 nios (96%)
dentro de los 65 min. No
encuentran efectos adversos
como hipotensin, bradicardia
o depresin respiratoria. En
un paciente con
meningoencefalitis aguda, el
estado convulsivo no se
control. Cinco pacientes
(19%) murieron (4 con
etiologa sintomtica aguda y
1 con encefalopata
progresiva).

Lahat E, Goldman M, Barr J,

Bistritzer T, Berkovitch M.
Comparison of intranasal
midazolam with intravenous
diazepam for treating febrile
seizures in children:
prospective randomised study.
BMJ. 2000;231:83-6.

Completan el estudio 44 nios

de entre 6 meses y 5 aos de
edad con convulsiones febriles
prolongadas (> 10 min). Los
frmacos usados fueron
midazolam intranasal (0,2
mg/kg) y diazepam
intravenoso (0,3 mg/kg). Las
convulsiones se controlaron
con mayor frecuencia con el
diazepam, y los 2 frmacos se
mostraron igual de seguros. El
tiempo total de duracin de la
convulsin despus de la
llegada al hospital fue menor
con el midazolam intranasal.
La va intranasal se puede
utilizar posiblemente en las
urgencias mdicas y con
instrucciones apropiadas por
las familias. Se precisa mayor
experiencia.

350

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

Anexo. Evidencias cientficas para la eleccin del frmaco en estado convulsivo (EC) (continuacin)
Tercera lnea
Diazepam. En infusin continua se utiliza como frmaco de tercera lnea a dosis de 0,2-1,2 mg/kg/h,
e incluso superiores, procurando siempre la dosis mnima eficaz. Disolvente: propilenglicol,
causante de los efectos adversos (hipotensin arterial y paro cardaco). Si se ha usado como
frmaco de primera lnea sin xito, debera elegirse otro frmaco
Midazolam. Aplicado en infusin continua, se considera un frmaco de tercera lnea. Disminuye la
presin intracraneal. Dosis: bolo de 0,3 mg/kg, continuar con perfusin de 1-18 g/kg/min
No existe suficiente evidencia cientfica para recomendarlo frente al diazepam en perfusin,
aunque el midazolam parece que rene algunas ventajas como tratamiento de inicio en el estado
generalizado refractario en nios4,35,43. Otros autores44 encuentran tambin menor mortalidad
asociada dependiendo de la etiologa del EC
Pentobarbital sodico (pentotal). Hipntico de accin corta, se usa en la induccin de la anestesia
general. Dosis inicial: 5 mg/kg, seguido de una infusin continua de 1-3 mg/kg/h. El tiopental
(nembutal) tiene una accin muy corta. Dosis inicial: 5 mg/kg, seguido de infusin continua de
1-5 mg/kg/h. Una indicacin sera cuando las convulsiones aparentemente han cesado, pero los
movimientos continan en actividad electroencefalogrfica, ya que consigue llevar las ondas
electroencefalogrficas a la depresin total45. Tambin en presencia de aumento de la presin
intracraneal. Estos frmacos se usan con relativa frecuencia en la unidad de cuidados intensivos y
se muestran seguros46, aunque hay que vigilar el estado hemodinmico
El tiopental es tan eficaz como el midazolam en el control de las convulsiones, aunque se
requiere con mayor frecuencia apoyo ventilatorio47
Propofol. Es un agente anestsico de accin rpida (30 s), duracin breve (12-20 min),
metabolismo heptico y con pocos efectos hemodinmicos. A dosis elevadas puede producir
hipotensin. Puede producir fallo heptico (sndromde de Reye-like)
Estudios recientes no recomiendan su uso ni en adultos ni en nios en el estado epilptico hasta
que se efecten estudios amplios que demuestren su seguridad48,49

signos de hipertensin intracraneal,

traumatismos, alteraciones focales, asimetras
pupilares y escala de Glasgow. Cuando se
sospecha edema cerebral primario (etiologa)
o secundario por el propio estado, deben
considerarse la medida de la presin
intracraneal y el tratamiento antiedema,
incluido el uso del manitol.
4. El control crnico de las crisis futuras. La
pauta de mantenimiento, si el paciente debe
continuar con frmacos antiepilpticos, debe
plantearse segn la vida media de los
frmacos utilizados en el control del EC.

Conclusiones
A pesar de los nuevos frmacos antiepilpticos,
sorprende que haya tan pocas evidencias
cientficas para cambiar el tratamiento de las
convulsiones agudas y del EC44,50. Entre las
recomendaciones actuales para tratar
correctamente a los pacientes figuran las
siguientes: usar dosis suficientes y correctas de
frmacos51 y contar con una pauta teraputica
homogeneizada y de agresividad progresiva, ya
que est demostrado que, cuando esto no se
cumple, empeora el pronstico y contribuye al
ingreso en la unidad de cuidados intensivos
peditricos52. No obstante, en revisiones de
casustica, es evidente la gama de frmacos
usados por un mismo grupo de trabajo, y esto es
extensivo a revisiones ms amplias, por lo que

con la evidencia actual es muy difcil determinar

cul es la pauta ideal53. Sern necesarios estudios
prospectivos amplios y multicntricos50.

Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis
Epidemiologa
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Bibliografa
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Marik PE. Propofol: therapeutic
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La infusin de propofol a dosis

altas se ha asociado al llamado
sndrome del propofol,
complicacin potencialmente
fatal que se caracteriza por
acidosis metablica grave y
fracaso circulatorio. Es una
complicacin rara, descrita en
nios y en adultos, que
produce alteraciones en el
intercambio de membrana
mitocondrial (sndrome de
Reye-like?)

Niermeijer JM, Uiterwaal CS, Van

Donselaar CA. Propofol in
status epilepticus: little
evidence, many dangers? J
Neurol. 2003;250:1237-40.

Dos estudios aleatorizados no

controlados al azar y varios
informes de casos demuestran
un riesgo creciente de
mortalidad del propofol con
respecto a otros frmacos
(barbitricos y midazolan).
Las pautas no deben
recomendar su uso como
tratamiento sistemtico en el
estado convulsivo antes de que
se haya realizado un ensayo
clnico apropiado para
comprobar la seguridad.

35

An Pediatr Contin. 2005;3(6):343-51

351