STATUS ANAK

No. Rekam Medik : 182390

IDENTITAS
Nama

: An. Rindu

Umur

: 1 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: Pugung, 31 Mei 2011

Alamat

: Pugung Raharjo, Lampung Timur

Suku Bangsa

: Jawa Indonesia

Nama Ayah

: Tn. Suparno

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Nama Ibu

: Ny. Dwi Apriyanti

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 01 Juni 2012
Jam Masuk Rumah Sakit

: 12.00 WIB
DAFTAR MASALAH

N
o
1.
2.
3.

Masalah aktif
ISPA
Demam
Kejang

ANAMNESA
Alloanamnesis dari ibu pasien.
Keluhan Utama : kejang

tanggal
29-5-2012
31-5-2012
01-06-2012

No

Masalah tidak aktif

tanggal

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang ibu datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Jendral Ahmad Yani Metro membawa anak
perempuannya dengan keluhan kejang pada pukul 03.30 WIB dini hari atau sekitar 8 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi satu kali dan berlangsung kurang dari 10 menit.
Kejang langsung seluruh badan, tanpa diawali kejang pada satu sisi tangan ataupun kaki. Setelah
kejang os sadar. Saat kejang os tidak mengeluarkan busa dari mulutnya. Os tidak pernah kejang
sebelumnya, ini baru pertama kalinya. Menurut keterangan ibu, os demam sejak kemarin siang.
Ibu os mengatakan demam yang dialami os tidak terlalu tinggi (menurut suhu raba) dan
dirasakan terus-menerus tidak pernah turun sampai timbulnya kejang. Os juga mengalami batuk
pilek sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak tetapi os tidak dapat mengeluarkan dahak
tersebut. Batuk pilek pada os ini belum pernah diobati. Muntah disangkal oleh ibu os. Buang air
besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat trauma pada os disangkal oleh ibu os. Os
tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat. Riwayat anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan os disangkal oleh ibu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah sakit ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan os.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat.
Riwayat Kehamilan
Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Saat mengandung os, ibu rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan terdekat, 4 kali selama hamil. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi
saat hamil. Selama hamil, ibu os tidak pernah mengalami sakit.

Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan os dibantu oleh bidan dengan umur kehamilan 38 minggu, persalinan spontan.
Berat badan lahir os 3500 gram dan panjang badan 47 cm. Saat lahir os langsung menangis kuat,
tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
Riwayat Makanan
Umur 0 6 bulan

: ASI

Umur 6 8 bulan

: Susu formula + bubur susu

Umur 9 sekarang

: Susu formula + nasi tim

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x usia 1 bulan

DPT

: 3x usia 2,4,6 bulan

Polio

: 4x usia 1,2,4,6 bulan

Hepatitis B

: 3x saat baru lahir, 1 dan 6 bulan

Campak

: 1x usia 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap

ANAMNESA SISTEM
Mata

: tidak ada keluhan

Telinga Hidung Tenggorok

: os mengalami batuk pilek sejak 3 hari yang lalu

Leher

: tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler

: tidak ada keluhan

Sistem Respirasi

: tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal

: tidak ada keluhan

Sistem Urogenital

: tidak ada keluhan

Sistem Reproduksi

: tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal

: tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 170 x/menit

Pernapasan

: 28 x/menit

Suhu

: 38,3oC

Berat badan

: 8,4 kg

Kepala

: normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: conjunctiva tidak anemis kanan/kiri, sclera anikterik kanan/kiri, refleks

cahaya baik kanan/kiri, pupil isokor

Telinga

: normotia, simetris

Hidung

: bentuk normal, tidak ada deviasi septum, terdapat secret, mukosa

hiperemis

Mulut

: bibir tidak sianosis, mukosa licin, lidah kotor tidak ada, uvula di tengah,
tonsil T1-T1, pharing hiperemis

Leher

: trachea di tengah, tidak teraba pembesaran KGB, pembesaran thyroid

tidak teraba, JVP tidak dilakukan

Thorax

:
Paru - paru

Anterior :

Inspeksi

: simetris, tidak ada napas tertinggal, tidak ada

jejas, tidak ada retraksi intercostal

Palpasi

: vocal fremitus simetris kanan dan kiri, tidak ada

benjolan kanan/kiri, tidak ada nyeri tekan
kanan/kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru kanan/kiri

Auskultasi

: suara napas vesikuler kanan/kiri, tidak ada ronchi

kanan/kiri, tidak ada wheezing kanan/kiri

Posterior :

Inspeksi

: simetris, tidak ada napas tertinggal, tidak ada

jejas, tidak ada retraksi intercostal

Palpasi

: vocal fremitus simetris kanan dan kiri, tidak ada

benjolan kanan/kiri, tidak ada nyeri tekan
kanan/kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru kanan/kiri

Auskultasi

: suara napas vesikuler kanan/kiri, tidak ada ronchi

kanan/kiri, tidak ada wheezing kanan/kiri

Jantung

: Inspeksi

: tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: pulsasi ictus cordis tidak teraba

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur, tidak
ada gallop
Abdomen

Genitalia

: Inspeksi

: datar, simetris, tidak ada jejas

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, ballottement(-)

Perkusi

: tympani di seluruh lapang abdomen

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : akral hangat

Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit baik

Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

Normochepali
Tidak ada
Simetris
Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

Berbaring di tempat tidur

Tidak bebas
Negatif

C. Urat syaraf kepala

N.I
Subyektif
Dengan bahan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.II
Tajam penglihatan

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan

Lapangan penglihatan
Melihat warna

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3 mm

Kiri
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3 mm

Bentuk
Reflek terhadap sinar

Bulat
Positif

Bulat
Positif

N.IV
Sikap bulbus

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Positif
Normal

Kiri
Positif
Normal

Kanan
Normal
Positif
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Positif
Tidak dilakukan

N.III
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil : Besar

N.V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
N.VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
N.VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
N.IX
Perasaan
belakang

Kanan
Positif
Positif

lidah

bag.

Kanan
Tidak dilakukan

Kiri
Positif
Positif
Kiri
Tidak dilakukan

N.X
Bicara
Menelan
Nadi

Kanan
Jelas
Normal
Reguler

Kiri
Jelas
Normal
Reguler

N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
Tidak dilakukan
Negatif
Normal

Kiri
Tidak dilakukan
Negatif
Normal

D. Badan dan Anggota gerak

Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi

Abdominal
Tidak dilakukan
Normal
Bebas
Kanan
Normal
Positif
Normal

Kiri
Normal
Positif
Normal

Alat vegetative
Miksi
Defakasi

Normal
Normal

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Kekuatan

+5

+5

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer Hoffman

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Motorik
Pergerakan
Kekuatan

Kanan
Normal
+5

Kiri
Normal
+5

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Anggota Gerak Bawah

Refleks
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rossolimo
Schaeffer
Oppenheim
Klonus paha
Tes Lasegue
Tes Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II
HASIL PEMERIKSAAN

Hematologi Darah Rutin:

Hemoglobin (Hb) : 12,5 g/dL
Hematokrit (Ht)

: 36,5 %

Eritrosit

: 4,47 x 106/L

Leukosit

: 21.600/L

Trombosit

: 267.000/L

Hitung jenis leukosit

Limfosit

: 25,5%

Monosit

: 4,2%

Granulosit

: 70,3%

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Konvulsi
- Febris
- ISPA
Diagnosis Topik

: ekstracranial

Diagnosis Etiologi : Kejang demam sederhana

Diagnosis Banding
Meningitis
Rencana Pemeriksaan
CT Scan kepala
Pemeriksaan LCS
Perawatan RS

Terapi:

: rawat inap

Oksigen 2 liter/menit
IVFD Asering 15 gtt/menit
Ampicillin 3x1/3 vial
Paracetamol 3x3/4 cth
Kompres
Mx:
Monitoring tanda-tanda vital
Monitoring keadaan umum
Konsultasi ke dokter bedah saraf
Ex:
Memberitahukan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien, komplikasi
yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang akan dijalankan.
PROGNOSIS
Dubia et bonam

STATUS ANAK
KKJ

DHIAN MEGA KARTIKA

NPM.08310065

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2012