PONDOK PESANTREN SULAIMANIYAH

Reg. No: 06.12250.1155

Jl. Cipinang Baru Raya No.25,Rawamangun Jakarta Timur INDONESIA

Tel-Fax: (62-21)471 0751 471 0752
uicci2005@yahoo.co.id

E-mail:

Formulir Pendaftaran Program Beasiswa

Pondok Pesantren Sulaimaniyah kerjasama
Kemenag RI dengan UICCI
I. DATA PRIBADI

1.Nama Lengkap*

: .....................

2.Jenis Kelamin

: .....................

3.Tempat Tanggal Lahir : .....................

4.Nama Orantua

: Ayah :.................................... Ibu:.......................................................

5.Alamat Rumah*

: Jl................................. Desa/Kelurahan..............................................

Foto
3x4

RT/RW/Kec.. ........................
Kab/Kota .....................................Provinsi.............................................
6.Nomor Telpon/Hp*

: Tel........................................

Hp ....................................................

II. DATA PENDIDIKAN

1.Ibtidaiyah/Sedarajat

: ......................................................Lulus Tahun ............................

2.Tsanawiyah/Sedarajat : ......................................................Lulus Tahun ............................

3.Pondok Pesantren

: ......................................................Lulus Tahun ............................

4.Kemampuan Tahfidzul Quran:

30 Juz* atau

Juz ke-30*

Jumlah Juz yang Dihafal

III. DATA PONDOK PESANTREN

1.Nama Pesantren

:.....................

2.Nama Pempinan Pesantren

:.....................

3.Kategori Pesantren

4.Jumlah Santri

: .................2010....................2011........................ 2012

5.Alamat Pesantren

: .....................

6.Nomor telpon Pesantren

: Tel/Fax.................................................Hp...........................................

Salafiyah

Ashiriyah

Kombinasi

KELENGKAPAN BERKAS

1.

Surat Pernyataan

2.

FC Ijazah Tsanawiyah/Sedarajat Dilegalisir,

3.

Fotokopi KK, 2 Lbr

2 Lbr

4.

Fotokopi Akte Kelahiran, 2 Lbr

5.

Pas Foto 3x4, 4 Lbr

6.

Surat Penyataan tidak merokok dan bebas Narkoba

Dengan ini menyatakan Siap mengikuti ujian seleksi di Kanwil Kemenag Provinsi: .................................................
..................,......../......./2013

Formulir ini dapat diperoleh melalui

website : www.uicci.org

()
Informasi Tentang Program Beasiswa Pondok Pesantren Sulaymaniyah ini Anda Peroleh Dari :

Kemenag

UICCI

Website

Brosur

Ustad

Teman

Presentasi Uicci

Keluarga