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Resumen
Summary
Trabajo original
Autores
Berta Varela
Licenciada en Psicologa. Profesora Agregada Departamento
Psicologa Mdica Facultad de
Medicina, Udelar, Uruguay.
Laura de Souza
Psicloga. Prof. Adjunta Instituto
de Psicologa Clnica. Facultad de
Psicologa, Uruguay.
Delfina Miller
Doctora en Psicologa. Prof.
directora del Departamento de
Psicologa Clnica y coordinadora
acadmica de la maestra en
psicologa clnica de nios y adolescentes de la Ucudal, Uruguay.
Rosario Oyenard
Mdica psiquiatra. Psicloga,
psicoterapeuta habilitante de
Audepp, docente de iupa.
Luis Villalba
Mdico psiquiatra. Psicoanalista.
Ex-Prof. Adj. Clnica Psiquitrica.
Facultad de Medicina, Udelar,
Uruguay.
Rosa Zytner
Licenciada en Psicologa. Prof.
Agregada Instituto de Psicologa
Clnica. Facultad de Psicologa,
Uruguay.
Ricardo Bernardi
Mdico psiquiatra, psicoanalista,
doctorado en la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos
Aires. Prof. Emrito de la Facultad
de Medicina, Uruguay.
Correspondencia:
Berta Varela
bvarela@hc.edu.uy
B. Varela, L. de Souza, D. Miller, R. Oyenard, L. Villalba, R. Zytner, R. Bernardi|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 78 N 2 Octubre 2014|pgina 173
Palabras clave
Key words
Introduccin
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Gua para la
fpc
Padecimiento actual
Caso clnico
Historia clnica resumida de Diego
(Inspirado en Messer & Wolitzky 2007,
modificado.)
Identificacin
Diego XX, 25 aos, casado hace 5 aos, estudiante avanzado de computacin. Trabaja
como corredor de seguros. Dice que esto lo
estresa ya que los viajes al interior le dificultan
sus estudios.
Motivo de consulta
Consulta porque se qued en blanco en
un examen. En ese momento pens: Nunca
voy a poder; no sirvo para esto. Despus
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2. Etiopatogenia
Con qu historia personal y familiar (factores predisponentes)
En qu momento y circunstancias de su
vida (factores desencadenantes)
3. Tratamiento (plan teraputico)
Qu abordaje(s) teraputico(s) (sucesivos
o combinados)
Para atender qu focos (reformulacin del
motivo de consulta)
Con qu resultados esperables (alianza
teraputica y fortalezas y vulnerabilidades
para el cambio)
Descripcin de la entrevista
4. Evolucin
Diego impresiona como un joven formal
(aunque con toques de desalio), inteligente
y bien dispuesto para la entrevista. Mantiene
siempre el control, no hay ideas depresivas,
pero transmite una vivencia interna angustiosa e irascible. Cuando se le pregunta por
sus sentimientos los minimiza, racionaliza o
los explica por las actitudes de los otros.
El entrevistador (hombre) siente a Diego
ambivalente. Por un lado le pide ayuda, pero
en forma latente lo desvaloriza o desafa.
Presiente que el tema de la competencia no
ser fcil de manejar.
Formulacin psicodinmica del caso de Diego
La fpc debe resumir en dos carillas (5001.000 palabras):
1. Diagnstico
A quin (datos filiatorios salientes)
1. Aspectos diagnsticos
Qu le pasa al paciente?
A. Datos filiatorios
La fpc comienza identificando al sujeto
que realiza la consulta a travs de sus datos
filiatorios ms salientes e imprescindibles
para la comprensin del caso: edad, ciclo vital,
ocupacin, integracin familiar, nivel socioeco-
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Defensas
Son predominantemente adecuadas y
flexibles, o disfuncionales, distorsionando
o restringiendo las experiencias internas y
externas?
La utilizacin de determinadas defensas
muestra cmo est funcionando el sujeto;
estas se evalan de acuerdo con su flexibilidad,
efectividad y adaptabilidad. En este sentido
no alcanzara con identificar la defensa, sino
que debemos mostrar de qu forma esta altera
el funcionamiento mental o interpersonal.
Defensas como la escisin y la identificacin
proyectiva distorsionan la imagen del self y
del objeto, y perturban las relaciones interpersonales. En estas la defensa se juega ms
a nivel interpersonal que intrapsquico. En
el caso de Diego, la utilizacin de defensas
tales como la intelectualizacin, la racionalizacin y el aislamiento se ponen en juego
para bloquear sus emociones y alteran su
funcionamiento mental.
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Junto con el diagnstico de conflicto haremos el de nivel de funcionamiento de las
estructuras psquicas que permiten que los
conflictos tengan una organizacin estable. En
este nivel de diagnstico se deber consignar
la estabilidad de la estructura, que tambin
puede evaluarse en un continuo que va desde
la disponibilidad de las funciones y capacidades
a las limitaciones o fallas de estas funciones
o vulnerabilidades en algunas reas.
El concepto de estructura se usa en un
sentido amplio, en tanto conjunto de elementos que poseen un funcionamiento integrado en el psiquismo. Dichos elementos
son las funciones o capacidades psquicas
que nos permiten organizar la experiencia
con nosotros mismos y con los dems. Estas
capacidades se pueden definir como aquellas
que permiten una adecuada percepcin de
la realidad externa e interna, regulan
nuestros afectos y autoestima, y permiten
controlar los impulsos y desarrollar vnculos
sociales e ntimos. Esta estructura es dinmica
y evoluciona con el desarrollo evolutivo de
los individuos, estabilizndose con la edad
adulta. Cuando el desarrollo es adecuado
tambin lo sern la adecuacin a la realidad y
la regulacin afectiva y el control de impulsos;
esto garantizar la capacidad de relacionarse
satisfactoriamente. Las funciones implican a
su vez otras nociones psicoanalticas, como las
de conciencia, preconsciente e inconsciente, o
las de yo, supery y ello. Pero la fpc, ms que
teorizar sobre estas nociones, intenta mostrar
cmo a partir de ellas se dan los problemas
que se manifiestan en la clnica a travs de
la forma en que el paciente logra percibirse,
regularse, simbolizar y construir vnculos,
determinando su funcionamiento en relacin
consigo mismo y a los dems.
Las capacidades estructurales nos permiten
definir diferentes niveles de organizacin con
caractersticas especficas. Para la evaluacin
de la estructura puede seguirse el modelo del
OPD-2, o tambin el pdm como el diagnstico
de funcionamiento mental planteado en el
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2. Aspectos etiopatognicos: a qu
se debe lo que le pasa al paciente?
Para realizar una intervencin efectiva
es de capital importancia tener una idea lo
ms clara posible de cules pueden ser las
causas o los orgenes del padecimiento del
paciente. Comenzaremos revisando su historia
(familiar, mdica, acadmica, laboral) y los
acontecimientos significativos en ella, tales
como prdidas, cambios, xitos y fracasos,
elementos o situaciones traumticas nicas e
intensas, mltiples, repetidas o acumulativas,
as como tambin enfermedades somticas y
psquicas. Consideramos adems sus vnculos
ms importantes (padre, madre, hermanos,
pareja, pares, etc.), el entorno familiar y
social en el que creci (estilos de crianza), y
llegaremos a sus condiciones de vida actuales
(estatus socioeconmico y cultural hasta el
momento histrico, y situaciones catastrficas
contingentes), en las que analizaremos su
funcionamiento social, profesional y familiar.
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3. Aspectos teraputicos
Como mencionamos anteriormente, uno de
los objetivos de la fcc y de la fpc es responder
a la pregunta de cmo tratar a este paciente
en particular; esto nos conduce a la dimensin
teraputica.
Cules son las estrategias teraputicas que
debe seguir el tratamiento? Con qu recursos
mentales para el cambio cuenta el paciente
cuando se le propone el tratamiento? Qu
resultados se espera obtener con este?
Una vez delimitados los distintos componentes de la fpc descritos previamente el
tratamiento incluye tres aspectos:
El o los abordajes teraputicos recomendados;
la delimitacin del o de los focos para
la indicacin del tratamiento a seguir, y
las hiptesis sobre los resultados esperados.
En el diseo del plan teraputico se incluyen los distintos abordajes teraputicos
recomendados. En caso de ser mltiples, se
indica si son sucesivos o combinados. La indicacin de tratamiento se sustenta en el tipo
de enfermedad o problema, en la vivencia de
enfermedad y en las expectativas del consultante con respecto al tratamiento.
En el ejemplo clnico Diego podra beneficiarse de una psicoterapia psicoanaltica, ya
que posee recursos mentales para comprender
y elaborar sus problemas. Pero si Diego siente
esto como una imposicin del terapeuta al
modo de las que vivi en su infancia, esto puede
llevar a que no se establezca adecuadamente
la alianza teraputica y el tratamiento tenga
un desenlace desfavorable. Para poder dejarse
ayudar Diego necesita sentir que esto no es
una amenaza a la independencia y a la autoestima que tanto le cost construir y defender.
Se entiende por foco teraputico aquellos aspectos problemticos que producen
o mantienen el trastorno y sobre los cuales
debe construirse el trabajo teraputico.45
Por lo tanto, este permite pensar y conducir
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4. Aspectos evolutivos
La fcc y la fpc contemplan tambin las
siguientes preguntas: se han producido cambios como consecuencia del tratamiento?, en
cules dimensiones se observan los cambios?,
con qu resultados finaliza el tratamiento el
paciente? Este enfoque conduce a la dimensin
evolutiva, con las fortalezas y debilidades
correspondientes.
Es posible realizar dos tipos de informe:
Informe completo de tratamiento.
Informe abreviado de tratamiento. Incluye
cambios objetivos y subjetivos en los problemas
que constituyeron los focos, otros cambios significativos, percepcin por parte del paciente
y del terapeuta de las transformaciones y de
los problemas remanentes.
Informe abreviado de tratamiento
Evolucin. Luego de concurrir durante el
ao estipulado en forma asidua a sus sesiones
semanales, terapeuta y paciente coinciden en
que Diego puede manejar mejor y con ms
recursos sus problemas con la autoridad. Su
temor a los exmenes disminuy, as como su
amargura interior; se siente ms libre para
mostrarse como es, incluso ante sus padres,
a quienes puede visitar con mejor nimo.
Est haciendo planes de futuro con su esposa.
Entiende que si pudiera continuar habra
ms cosas que le gustara ver en la terapia,
pero cree que es posible terminar ahora y que
podr manejarse solo. Piensa que buscar
nuevamente ayuda en el futuro si la necesita.
El modelo de los tres niveles para la observacin de las transformaciones del paciente
durante la psicoterapia (modelo de los tres
niveles, 3ML), propuesto por R.Bernardi
(2011) y discutido e impulsado por el Comit
de Proyectos de Observacin Clnica de la
Asociacin Psicoanaltica Internacional, es
una herramienta privilegiada para abordar las
transformaciones que ocurren en el paciente
durante el tratamiento psicoanaltico. En
dicho modelo transformacin se entiende
en el sentido habitual del cambio y las modificaciones que produce el tratamiento, y que
se observan en etapas sucesivas.
El modelo es una gua para afinar, conceptualizar y sistematizar las observaciones
clnicas de las transformaciones del paciente
durante el tratamiento, aunque se entiende
en el contexto de relacin con el analista.
Intenta adems abordar los problemas que
ataen a dichas transformaciones en relacin
con las preguntas de qu es lo que cambia,
cmo, cundo y por qu se da el cambio. La
observacin clnica puede contribuir al avance
en la conceptualizacin del estudio de estas
transformaciones.
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Formulacin psicodinmica
del caso Diego (Ver anexo)
1. Diagnstico
1.1. Datos filiatorios.
1.2. Motivo de consulta.
1.3. Experiencia subjetiva de la enfermedad.
Diego XX, de 25 aos, casado, trabaja y
estudia.
Consulta por quedarse en blanco al dar
exmenes. Intenta controlar en forma rgida
sus sentimientos pero no lo logra, y vive en
forma tensa tanto a nivel interior como en
sus vnculos.
Reconoce la naturaleza emocional de sus
problemas pero por momentos piensa que
podran ser neurolgicos o resolverse con
medicacin. Acepta comenzar una psicoterapia y se muestra dispuesto a colaborar, si
bien expresa ciertas dudas y ambivalencia.
1.4. Diagnstico de trastorno.
1.4.1. Diagnstico de nivel de funcionamiento.
No existen enfermedades somticas ni
consumo de drogas. Desde el punto de vista
social hay una situacin de estrs moderado
(trabajo y estudio, dificultades econmicas)
que puede mejorar en la medida que avance
en sus estudios.
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2. Etiopatogenia
Diego vivi en su infancia situaciones reiteradas de abuso emocional, tanto por la violencia
del padre que le exiga sumisin total como
por la actitud inconsistente de la madre que
actuaba en forma seductora e inmadura sin
lograr defender a sus hijos.
Consulta en un momento en que est afianzando logros profesionales y familiares que
tienden a sobrepasar a los de sus padres, lo
que sugiere explorar la culpa edpica. Su sntoma repite los momentos de congelamiento
y humillacin que vivi de nio.
El ciclo repetitivo atiendo las necesidades de
los dems y dejo de lado las mas, pero quedo
frustrado y con rabia le lleva a aumentar el
control sobre s mismo y los dems, lo que
aumenta a su vez la ansiedad por el temor a
perder ese control.
3. Tratamiento
Diego podra beneficiarse de una psicoterapia
psicoanaltica. Posee los recursos mentales
para comprender y elaborar sus problemas.
El foco inicial debe ponerse en el manejo
de las emociones, en especial las relacionadas con el conflicto de sumisin/rebelda. A
partir de este foco inicial se explorarn los
otros conflictos posibles (culpa, autoestima,
edpico) y las defensas, fantasas o creencias
patognicas que no le permiten expresar sus
propios deseos y emociones.
Es probable que el conflicto sumisin/rebelda reaparezca en la transferencia y afecte la
alianza teraputica si el terapeuta no logra
atender a la vez la necesidad de ayuda de
Diego y tambin su necesidad de no sentirse
sometido, sino reconocido en sus propios logros
e independencia. La dificultad mayor reside
en el tiempo limitado de tratamiento, pues
podra repetirse la experiencia traumtica de
Diego con una madre que invita a los hijos a
confiar en su cario pero luego no los cuida.
Este tema deber estar presente en la mente
del terapeuta desde el comienzo, buscando
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4. Evolucin
Informe abreviado de tratamiento
Luego de concurrir durante el ao estipulado
en forma asidua a sus sesiones semanales,
terapeuta y paciente coinciden en que Diego
puede manejar mejor y con ms recursos sus
problemas con la autoridad. Su temor a los
exmenes disminuy, as como su amargura
interior; se siente ms libre para mostrarse
como es, incluso ante sus padres, a quienes
puede visitar con mejor nimo. Est haciendo
planes de futuro con su esposa. Entiende que
si pudiera continuar habra ms cosas que le
gustara ver en la terapia, pero cree que es
posible terminar ahora y que podr manejarse
solo. Piensa que buscar nuevamente ayuda
en el futuro si la necesita.
Conclusiones
La fpc , por estar basada en el enfoque
psicoanaltico, destaca en especial ciertos
aspectos del paciente, del tratamiento y de
la evolucin. El terapeuta de orientacin
psicoanaltica tiene en mente colocar los
problemas especficos del paciente dentro de
una comprensin amplia de su subjetividad
y de su historia y tambin del modo como se
vincula al terapeuta.
Las terapias psicodinmicas son ms tiles
cuando el paciente est en disposicin de trabajar sus problemas actuales (que constituyen
el foco inicial del tratamiento) dentro de una
comprensin ms general de los conflictos y
dramas de su vida, comenzando por los que
acepta conscientemente, pero estando abierto
a revisar los que inconscientemente busca
desconocer. El trabajo teraputico psicoana-
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Referencias bibliogrficas
1. Bernardi R. La formulacin clnica del
caso. Su valor para la prctica clnica.
Rev Psiquiatr Urug (en prensa).
2. Eells TD (ed). Handbook of psychotherapy
case formulation, 2nded. New York: The
Guilford Press; 2007.
3. McWilliams N. Psychoanalytic case
formulation. New York: The Guildford
Press; 1999.
4. Division of Clinical Psychology. Good
practice guidelines on the use of psychological formulation. Leicester: The
British Psychological Society; 2011.
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1.
0. No me siento triste.
1. Me siento triste.
2. Me siento triste continuamente y no
puedo dejar de estarlo.
3. Me siento tan triste o tan desgraciado
que no puedo soportarlo.
2.
3.
0. No me siento fracasado.
1. Creo que he fracasado ms que la
mayora de las personas.
2. Cuando miro hacia atrs, solo veo
fracaso tras fracaso.
3. Me siento una persona totalmente
fracasada.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
16.
17.
0. No me siento ms cansado de lo
normal.
1. Me canso ms fcilmente que antes.
2. Me canso en cuanto hago cualquier
cosa.
3. Estoy demasiado cansado para hacer
nada.
18.
0. Mi apetito no ha disminuido.
1. No tengo tan buen apetito como
antes.
2. Ahora tengo mucho menos apetito.
3. He perdido completamente el apetito.
19.
13.
20.
14.
15.
Trabajo original
21.
B. Varela, L. de Souza, D. Miller, R. Oyenard, L. Villalba, R. Zytner, R. Bernardi|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 78 N 2 Octubre 2014|pgina 195