LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN
Peperiksaan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM ) Tahun 2012

2. No. Kad Pengenalan:

1. Nama Penuh: aa
(Dalam Huruf Besar)
4.Jawatan: PPPS

3. No.Fail Cukai Pendapatan :

5. Gred : DG44

8. Alamat lbu Pejabat/Sekolah:

SMK XXXXXXXXXX,
30000 XX, PERAK
11. Alamat Rumah: NO.AAAAA,
XXXXXXXX
30000 ,PERAK
12. Nama Matapelajaran: SAINS 2

7. No Gaji: xx

6. Gaji Pokok: RM xx
9. No Tel.Pej: 05-xxx

10. No Akaun Bank: xxx

9.1 No Tel. Bimbit: xxx

9.2 No Faksimili:

xxxx

9.3 Alamat E-Mail:

13. Kod Kertas : 1511/2

10.1 Nama Bank:

BANK ISLAM MALAYSIA BHD

10.2 Caw.Bank:

XXXXXX

14. No Kod Pemeriksa:

15. Nama Pusat/ Tempat:*

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16. No. Pusat:

Kod

17.

1511/2/A2000

Ringgit

Sen

Perbelanjaan pos surat-surat:

17. 1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM ... (seperti borang LPM/AM(17A))
17.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM.. (seperti borang LPM/AM(17B))
A

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) A

18. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM
(17C):
19. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)):

20. Bayaran bagi panggilan telefon (seperti dalam borang LPM/AM (17D)):

22. Bayaran sewa dewan (dengan resit / surat akuan) :

E
F

23. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit / surat akuan)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX)

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang
LPM/AM(17E)):

24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia SATU RATUS

G
Jumlah
Tuntutan

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

.
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama: XXX XXXXXXX)

Tarikh: 27/12/2012

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

. .......................................................................................
Tandatangan (
)

Disemak oleh

Nama: PUAN NORHAYATI BT ABDUL HAMID

Jawatan :** KETUA PASUKAN A2000

Tarikh
Tarikh: 27/12/2012

*Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit?Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

LP/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan: Sijil Pelajaran Malaysia (SPM ) Tahun : 2012
1. Nama Penuh: AAA

2. No. Kad Pengenalan : XXXX

(Dalam Huruf Besar)

4.Jawatan :

3. No.Fail Cukai Pendapatan :

PPPS

5.Gred:

DG44

6. Gaji Pokok:

8. Alamat lbu Pejabat/Sekolah

SMK YYY

RM XXXX

7. No Gaji: XX

9. No Tel.Pej : 05-000000

36000 , PERAK

10. No.Akaun Bank: XXX

9.1 No Tel.Bimbit :

019-4222516

9.2 No Faksimili :

05-6219796

11. Alarnat Rumah: NO.XX,

XXXX
30000 ,PERAK

9.3 Alamat e-mail:

12. Nama Matapelajaran:

13. Kod Kertas: 1511/2

10.1 Nama Bank: BANK XXXX

10.2 Caw.Bank: XXX

AAAAAA

SAINS 2

14. No Kod Pemeriksa: 1511/2/A2000

15. Nama Pusat/ Tempat:*

16. No. Pusat:

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod

17. Bayaran Pengelola:

Ringgit

Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM ..........................................

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas
RM .........................

Jumlah Kecil (17.1 +17.2)

18. Bayaran bagi Ahli Panel / Penggubal / Penyelaras/Pentaksir:
B
19.

Bayaran Pemeriksaan

19.1 .

.000

. .kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

4.00

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM .......................

19.1.1 ..kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM ....................
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM ........................
19.2 ..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM..
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) - RM ............................
19.2.1 ..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM.
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ..Bagi setiap Pasukan RM
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM

21. Bayaran Ketua Pasukan :

............ Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM. bagi setiap
Penolong Pemeriksa
22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia

E
SATU RATUS

XXXXXX. )

Jumlah

Tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama: XXX )

Tarikh: 27/12/2012

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

..
Tandatangan

Disemak oleh:

Nama: PUAN NORHAYATI BT ABDUL HAMID

Jawatan : **KETUA PASUKAN A2000

Tarikh :
Tarikh: 27/12/2012

*Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan samada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit / Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan /Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab