Formulir RMP

No Kasus
1KEMENTERIAN
KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1
Provinsi
1.2
Kabupaten/Kotamadya
1.3
Institusi
1,4
Lokasi kejadian
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Diisi Tim
1.Pemerintah 2. Swasta
1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin

4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS
Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
fasilitas kesehatan
12. Lainnya ..
Kapan neonatus berada a.Masuk //
hh/bb/tt
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar /. ../
hh/bb/tt
Formatted: Swedish Sweden
Tempat neonatus meninggal

1.Ya
2. Tidak
sama dengan tempat lahir
a. Tanggal kematian
..//..hh/bb/tt
b.Jam kematian
/
jam/menit
Nomer rekam medik neonatus
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan..
Hal 1 dari 16
RMP,April 2010
Formatted: Finnish
RAHASIA
No Kasus
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
No
2.1

Nama neonatus
.
2.2
Nama ibu
2.3
2.4
2.5
Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
2.6
2.7
2.8
Nama bapak
Umur bapak
Pekerjaan bapak
Diisi Tim
tahun
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
..
tahun
2.9
Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
2.10 Alamat
Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini)
B.Selama perawatan
C.Sebelum kematian
Formatted: Spanish
Spain-Traditional Sort
Formatted: Finnish
Hal 2 dari 16
RMP,April 2010
RAHASIA
Formatted: Spanish
No Kasus
3 b. KONDISI SAAT LAHIR
3.1

a.Tanggal kelahiran
..//..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran
/
jam/menit
3.2
Tunggal/kembar,berapa jumlahnya
3.3
3.4
Jenis kelamin
1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
Tempat lahir.
1.Ya
2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini?
b.Jika tidak,
1.Rumah
2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
yang sesuai
6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
Berat lahir
.gram
3.5
3.6
3.7
3.8
Diisi Tim
1. Tunggal 2. Kembar,
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Umur gestasi, saat neonatus

..minggu,
lahir
atau .bulan
Pertumbuhan janin
1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa
Kehamilan 3. Besar masa kehamilan
Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan
1.Ya
2. Tidak
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala
a.
b. Punggung
b.
Hal 3 dari 16
RMP,April 2010
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Deleted: 3.8
RAHASIA
No Kasus
3.9
3.10
c.
c. Mulut dan atau bibir
d.
d. Mata
e..
e. Telinga
f.
f. Saluran pencernaan
g.
g. Saluran kencing
h.
h. Jantung
i.
i. Kaki dan atau tangan
j. Down syndrom
j.
k. Kelainan kromosom lain
k.
l. Kelainan metabolik
l.
m. Lainnya.........................
m
n.Nama kelainan tersebut diatas n
Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya
2. Tidak
proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala
a..
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b..
c. Patah tulang
c..
d. Kulit memar/luka
d.
e. Lainnya
e.
Lahir dalam keadaan
1.Lahir hidup 2.Lahir mati
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst
9.Tidak tahu
sedangkan jika lahir hidup, isilah 3d,4 dst

Deleted: 3.9
Formatted: Finnish
Deleted: c
3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan,
............ minggu atau
jelaskan waktu umur gestasi
.............bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan
1.Ya
2. Tidak
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas
1.Ya
2. Tidak
Jika ya,
a.Sedikit b. luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari luas tubuh
c.Berbau
1. Ya
2. Tidak
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
Diisi Tim
1.Bernafas 2. Tidak bernafas

a.Penilaian nafas saat lahir
b.Jika bernafas,
1.Normal
2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai
3.Tidak tahu
Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak
Tonus otot tidak baik
1.Ya
2. Tidak
Frekuensi jantung < 100/menit
1.Ya
2. Tidak
Resusitasi sederhana 1.Ya
2. Tidak
(Langkah awal)
Hal 4 dari 16
RMP,April 2010

RAHASIA
No Kasus
Jika jawaban ya,

jelaskan apa
yang dilakukan
3.20
Resusitasi aktif
selanjutnya
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan
1. Ya
2. Tidak
.
3.21
Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1
b.Salep mata
c.Mandi > 6 jam
d.Inisiasi menyusu dini (IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar
g.Immunisasi
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
................................................
3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang
No
3.22

Tanggal bayi masuk
......./....../....... Hh/bb/tt
Jam
....... : ....... Jam: menit
3.23
3.24
Berat waktu masuk

. gram
1. Ya
2. Tidak
Neonatus dirujuk
Jika jawaban ya,
1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin
lingkari
4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED
yang merujuk
6. Puskesmas PONED
7.RS tipe D
ke fasilitas
8. RS tipe C 9.RS tipe B
10. RS swasta
kesehatan ini
11.Dokter spesialis
12. Lainnya.
Alasan bayi dirujuk ..
.
.
.
Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini
1.Hidup 2.Mati
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
Gangguan minum
1. Ya
2.Tidak
Riwayat kejang
1.Ya
2.Tidak
Kejang pada saat masuk
1.Ya
2.Tidak
Kulit bayi:
a.Merah muda
1.Ya
2. Tidak
b.Kebiruan
1.Ya
2.Tidak
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
3.30
Hal 5 dari 16
RMP,April 2010
Diisi Tim
Formatted: Finnish
Formatted: Finnish
RAHASIA
No Kasus
3.31
3.32
3.33
3.34
3.35
3.36
3.37
3.38
3.39
3.40
3.41
3.42
c.Pucat
1.Ya
2.Tidak
d.Bernanah
1.Ya
2.Tidak
e.Kuning
1.Ya
2.Tidak
Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih
1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
1.Ya 2.Tidak
Gerakan bayi
1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
Suhu tubuh
C
Gangguan nafas
1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit
1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap
1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada
1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak
Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada
2. < 100 3. 100- 160
4. > 160
9. Tidak diperiksa
Perfusi jaringan
1. < 3 detik 2. > 3 detik
(capillary refill)
9. Tidak diperiksa
a.Pengembang cairan
1.Ya, sebutkan tanggal &jam
2.Tidak
(volume expander)
b.Vasopressor
1. Ya, sebutkan tanggal &jam .
2. Tidak
Memerlukan resusitasi 1. Ya
2. Tidak
Jika ya, jelaskankan apa
..
yang dilakukan
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.....................................................................
......................................................................
.....................................................................
Oksigen, jelaskan
1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak
Pemeriksaan tali pusat 1. Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
Pemeriksaan perut
1. Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Status HIV
1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa
Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
..........................................................................................................................
..................................................................................................................
Hal 6 dari 16
RMP,April 2010
Formatted: Spanish

Formatted: Finnish
Deleted:

Deleted: 39
Deleted: 40
RAHASIA
No Kasus
3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
No
3.41

Keadaan umum
Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning
Jika kulit kuning:
3.42
3.43
3.44
3.45
3.46
1.Ya
2. Tidak
1.Ya,pada usia ..............
1.Ya,pada usia ..............
1.Ya,pada usia .............
1.Ya,pada usia ..............
Tali pusar:
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau
d.Nanah
e.Perdarahan
Perawatan tali pusar
1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium
yang tidak normal
povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.......
Perawatan tali pusar
1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
sebelum sakit
2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ......
Menangis
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
b.Melengking
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika jawaban
2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
2& 3,kapan
3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia
Suhu tubuh a.Ter-rendah
C ,pada usia ........................
3.47
Kejang
3.48
Perdarahan intrakranial
3.50
3.51
2.Tidak
2.Tidak
. 2.Tidak
2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
1. Normal 2. Tidak normal
b.Ter-tinggi
3.49
Diisi Tim
Formatted: Spanish
Formatted: Finnish
Formatted: Spanish
Formatted: Spanish
Deleted: e.
Formatted: Spanish
Formatted: Spanish
Formatted: Finnish
C, pada usia........................
1.Ya, pada usia.. .
2. Tidak
1. Ya,pada usia..
2. Tidak
9. Tidak tahu
Komplikasi pasca asfiksia
1.Ada
2. Tidak
Jika ada, sebutkan
.
.............................................................
Ubun-ubun
1. Rata 2.Cekung, pada usia
2. Cembung/membonjol, pada usia
Mata
1.Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong
1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
Hal 7 dari 16
RMP,April 2010
Deleted:
Deleted: .
RAHASIA
No Kasus
3.52
3.53
3.54
b.Bengkak
c.Belekan
d.Kuning
Mulut bayi
a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur terus
d.Bercak putih
Telinga
a.Mengeluarkan cairan
b.Cairan berbau
Suhu tubuh a.Ter-rendah
b.Ter-tinggi
1. Ya, pada usia ..

1.Ya, pada usia ..
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..

1. Ya, pada usia ..
1. Ya, pada usia ..
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
Formatted: Indent: Before:

-0,85 pt

C ,pada usia .........................
... C, pada usia........................
Gangguan pernafasan
3.55
3.56
3.57
Gangguan nafas
1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit
1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap
1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada
1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak

Formatted Table
Deleted: 1.
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam

..
..................................................................................................................
.......................................................................................................................
..................................................................................................................
......
......
......
....
Deleted: .
Formatted: Spanish
Spain-Modern Sort
Formatted: Spanish
Spain-Modern Sort
3.58
Oksigen
1. Ya
2. Tidak
Jika ya, jelaskan berapa
.
l/menit, cara dan kapan saja .
3.59 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya
2.Tidak
Jika ya, teruskan ke
1. Ya, pada usia..................................
a.CPAP
2. Tidak
1. Ya,pada usia
-b.Ventilator mekanik
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.60
Frekuensi jantung/ menit
3.61
Perfusi jaringan
(capillary refill)
Hal 8 dari 16

-0,85 pt
Deleted:
1.Tidak ada
2. < 100 3. 100- 160
4. > 160
9. Tidak diperiksa
1. < 3 detik
2. > 3 detik
9. Tidak diperiksa
RMP,April 2010
Deleted:
RAHASIA
No Kasus
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

3.62
Memerlukan pengembang
cairan (volume expander)
3.63
Memerlukan vasopressor
Formatted: Spanish
Spain-Modern Sort
1.Ya, kapan.
2. Tidak
1. Ya,kapan.
2. Tidak
Perut dan saluran pencernaan
Deleted:
3.64
Gangguan minum
1.Ya, pada usia.
3.65
Menyusu/minum
1. Kuat
2. Lemah 3. Tidak bisa
3.66
ASI
1. Ya
2. Tidak
3.67
Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia .. 2.Tidak

lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
Muntah
1. Ya
2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir
1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Warna muntahan hijau
c. Muntah lendir
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
Perut
1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
a.Kembung
2.Tidak
b.Tegang
2.Tidak
c. Ada benjolan
Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari
1.Ya, pada usia.. 2.Tidak
biasanya
c. Warna tinja dempul
d.Lendir
e.Ada darah
Ginjal dan saluran kencing
2. Tidak
... [1]
3.68
3.69
3.70
3.71
3.72
3.73
Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari
Infeksi
a. Infeksi umum/sepsis
b. Infeksi intrakranial
c. Pneumonia
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN
Infeksi superfisial
- Infeksi kulit
- Infeksi talipusar
- Infeksi mata
- Infeksi mulut
Lainnya
Hal 9 dari 16
Formatted: Spanish
Formatted: Spanish
Deleted:
1.Ya 2. Tidak
1.Ya, pada usia..2.Tidak
1. Ya
1. Ya
1. Ya
1 Ya
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2.Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
3.74
Morbiditas lain:
a.Perdarahan
b.Kolestasis
c.Retinopathy of prematurity /ROP
d. Lainnya .....
Formatted: Italian Italy
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
..
Formatted: Italian Italy
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.75
3.76
3.77
3.78
3.79
3.80
3.81
3.82
3.83
3.84
3.85
a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

b.Hasil terendah/tertinggi
............ / ........... g/dl
c.Kapan
...............................................................
a.Hematokrit,Jika diperiksa,
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi
../..%
c.Kapan
...
a.Leukosit,Jika diperiksa,
/.mm3
b.Hasil terendah/tertinggi
.
c.Kapan
a.Trombosit ,Jika diperiksa,
b.Hasil terendah
.mm3
.
c.Kapan
a.Skrining perdarahan.
b.Jika diperiksa, sebutkan
................................................................
macam dan hasil tertinggi
................................................................
c.Kapan
................................................................
Bilirubin.Jika diperiksa, hasil
1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
tertinggi dan kapan
a. total
a.,
b. indirek
b.,
c. direk
c...
a.Kalsium,Jika diperiksa,
1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah
.mg/dl
c.Kapan
..
a.Natrium,Jika diperiksa,
b.hasil terendah
.mg/dl
c.Kapan
a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah
/.mg/dl
c.Kapan
a.Albumin Jika diperiksa,

b.Hasil terendah
/.mg/dl
c.Kapan
2. Tidak diperiksa
Biakan kuman 1. Diperiksa
Jika diperiksa,
..
a.Material dari: ..
b. Hasil
..
c. Sensitifitas
..
Hal 10 dari 16
RMP,April 2010
Formatted: English U.K.
Formatted: English U.K.
Formatted: Finnish
RAHASIA
No Kasus
3.86
3.87
3.88
3.89
3.90
Foto Rontgen
Jika ya, jelaskan
a. Macam
b. Hasil
1. Diperiksa
2. Tidak diperiksa
...
...
..
..
Pencitraan
..
lainnya yang
.........
dikerjakan dan ....
hasilnya
....
a.Pungsi lumbal
b.Jika diperiksa hasil ..
c.Kapan
..
a.Pulse oksimetri
b.Jika diperiksa, hasil terendah %
c.Kapan
..
Analisa gas darah /AGD
Jika diperiksa, lampirkan hasil
3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI
Formatted: Finnish
Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
Formatted: Finnish
Deleted:
3.99
Akses vena
Tranfusi
Parenteral nutrisi
Pipa lambung
untuk minum
FototerapI
Tranfusi tukar
Surfaktan
Antibiotik
Jika ya,
jelaskan macam
,kapan
dan lamanya
Bedah
3.100
Lainnya dan kapan
3.91
3.92
3.93
3.94
3.95
3.96
3.97
3.98
1.Ya, 2.Tidak
1.Ya 2. Tidak
1.Ya, 2. Tidak
1.Ya, 2. Tidak
Deleted:
Deleted:
Deleted:
Deleted:
1.Ya 2. Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2. Tidak
.
.
.
.
1.Ya 2. Tidak
....
Deleted:
Deleted: i
Deleted:
Deleted:
Deleted:
Deleted:
4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
Formatted: No bullets or
numbering
4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No
4.1
Gravida /Partus/Abortus
4.2
Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5
4.3
Pemberi asuhan antenatal
Hal 11 dari 16
Diisi Tim
G.....P......A.......

0 pt
1. Ya
Formatted Table
2.Tidak
1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum

4.Dokter spesialis
RMP,April 2010
Formatted Table
RAHASIA
No Kasus
4.4
4.5
Jumlah asuhan antenatal
Trimester I ...kali, II...kali,III....kali

Total: .............................. kali
Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g%
b. Letak lintang pada usia kehamilan
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah S>140, D>90
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Penyakit lain
Deleted: <sp>
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

...............................................
4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.6
Keluar air ketuban sebelum mulas
1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak
4.7
Partus macet
1.Ya, 2. Tidak
4.8
4.10
Perdarahan
1.Tidak ada
2.Plasenta previa
Antepartum
3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
9.Tidak jelas
/Intrapartum
Pre-eklamsi/Eklamsi
1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome
mata kabur/tekanan darah tinggi
9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang
Panas tinggi
1.Ya 2.Tidak
4.11
Keluar cairan berbau
1.Ya 2.Tidak
4.12
Kesadaran menurun
1.Ya 2.Tidak
4.13
4.14
4.15
Polihidramnion
1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
Gangguan mekanik
a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique
6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada
2.Tidak ada
4.16
Kondisi
janin spesifik
Deleted:
No
Deleted:
Formatted Table
4.9
Deleted:
Deleted:
Formatted: Font: Bold

Formatted: Norwegian
Bokml
Deleted:
Deleted:
Deleted: .....
Deleted: ...
1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal

3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.17 Kondisi
1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya
4.18 Penyakit maternal
a.Infeksi
1.Ada,sebutkan................................2.Tidak
b. Non infeksi
Hal 12 dari 16
1.Ada,sebutkan.................................2.Tidak
RMP,April 2010
RAHASIA
... [2]
No Kasus
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No
Beri lingkaran dan isi pertanyaan
Diisi Tim
4.19
Lama persalinan
1.Fase laten:.....jam/ .......menit
2.Fase aktif: ......jam/.......menit
3.Kala 2:............jam/........menit
/
/
4.Kala 3:............jam/........menit
4.20
4.21
4.22
4.23
4.24
4.25
Cara persalinan
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak
a.Direncanakan sebelum persalinan
9.Tidak tahu
b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua
c.Bersifat emerjensi
1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
Jika seksio sesar emerjensi,
1. Sebelum proses persalinan
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
Penolong persalinan
1.Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1 pilihan)
4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,....
Formatted: Norwegian
Bokml
Formatted: Portuguese Brazil
Formatted: Portuguese Brazil

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR)

No
5.1

Tanggal persalinan terdahulu
/../ hh/bb/tt
5.2
Hasil kehamilan terdahulu
5.3
Diisi Tim
Deleted: (terakhir)
1.Belum pernah hamil

2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu
a.0-6 hari
b.7-28 hari
c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan
Deleted: (terakhir):
Jika jawaban 3 atau 5,

(lahir hidup, meninggal
Bayi lahir dengan kelainan
bawaan?
1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak
Jawaban bisa lebih dari satu
Masalah pada kehamilan terdahulu
(yang terakhir)
1.Ya
2. Tidak
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan
mata kabur /tekanan darah tinggi)
1.Ya
2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya
2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya
2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya
2. Tidak
k. Operasi sesar
l. Lainnya
Hal 13 dari 16
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
6. SARANA DAN PRASARANA

Lingkari
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
fungsi tidak baik 3.Tidak ada
b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
c.Tempat resusitasi yang
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
hangat
Sumberdaya manusia yang kompeten
dalam tata laksana neonatus
a. Resusitasi neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
b.Manajemen laktasi
1.Ada 2.Tidak ada
c. Manajemen BBLR
1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda
1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
Sistem
Fasilitas,
peralatan atau
bahan yang
diperlukan
(termasuk
berfungsinya)
Tenaga
kesehatan
(termasuk
berfungsinya
petugas)
Contoh
a.Balon-sungkup neonatus
Diisi Tim

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem
Contoh
Sistem Logistik (Transportasi,
Komunikasi, Akses ( Jarak,
Budaya, Sosial ekonomi))
Administrasi
Komunikasi antar
fasilitas kesehatan
Surat pengantar
Mengurus Surat Keterangan Tidak
Mampu (Askes Gakin)
Lingkari
1. Ada
2. Tidak ada
9. Tidak tahu
Diisi Tim
1. Ada
2. Tidak ada
1.Ada kesulitan
2. Tidak ada kesulitan
9. Tidak tahu

Deleted:
8.RESUME
1. Keadaan neonatus
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Keadaan ibu
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Proses persalinan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Hal 14 dari 16
RMP,April 2010
RAHASIA
No Kasus
9.PENYEBAB KEMATIAN
Selang waktu
Extended
terjadinya masalah
Wiggles
ICD
worth*
10**
sampai kematian
1.
Kode
Formatted Table
Hari
Jam
Kategori
....
..
...
Deleted:
...
...
Deleted: ..
..
..
..
KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati)

A. Penyebab utama bayi
B. Penyebab lain bayi :

...
Deleted:
C. Penyebab utama ibu
Deleted:
:...
..
..
..
....
..
..
..
D. Penyebab lain ibu
Inserted:
Deleted:
Deleted:
Deleted:
....
..
..
..
..
E. Kondisi bayi lainnya
Deleted: ...
Deleted:
Deleted:
.
2.
Formatted: Line spacing:

single
....
Deleted:
Deleted:
KEMATIAN 7 HARI KEATAS
Deleted:
1.Penyebab langsung
Deleted:
..
...
b.
..
...
..
Deleted:
c. .
..
..
Deleted:
..
..
...
..............
..
....
..............
................
..
a. .
Penyebab antara
Penyebab dasar
d.
Deleted: ..
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun

tdak berhubungan dengan 1a-d
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
Hal 15 dari 16
RMP,April 2010
RAHASIA
Deleted:
No Kasus
10. OTOPSI: Dilakukan

Tidak dilakukan
Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
kemudian
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
Jabatan
Telepon
Tanggal
Hal 16 dari 16
Fax
Tanda tangan:
RMP,April 2010
RAHASIA
Page 9: [1] Deleted
eka
25/06/2010 4:02
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

Page 12: [2] Deleted
eka
25/06/2010 4:11
Diisi Tim
No
4.1
Gravida (G)
/Partus/Abortus
Partus (P)
Abortus (A)
G.....P......A.......

Formulir RMP

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir RMP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

No Kasus

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin

Formatted: Swedish Sweden

Tempat neonatus meninggal

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

Umur gestasi, saat neonatus

Formatted: Swedish Sweden

3c. NEONATUS LAHIR MATI

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

1.Bernafas 2. Tidak bernafas

Formatted: Swedish Sweden

Jika jawaban ya,

Pelayanan yang didapat:

Formatted: Swedish Sweden

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Berat waktu masuk

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

Formatted: Swedish Sweden

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

1.Muncul pada umur < 24 jam

1.Ya, pada usia.. .

1. Ya, pada usia ..

1. Ya, pada usia ..

Formatted: Indent: Before:

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

Formatted: Swedish Sweden

b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam

Frekuensi jantung/ menit

Formatted: Indent: Before:

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan)

1.Ya, pada usia.

2. Lemah 3. Tidak bisa

Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia .. 2.Tidak

Formatted: Italian Italy

Formatted: Italian Italy

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

a.Albumin Jika diperiksa,

Formatted: English U.K.

Formatted: English U.K.

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Lainnya dan kapan

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5

Pemberi asuhan antenatal

Formatted: Indent: Before:

1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum

Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali, II...kali,III....kali