Kepada Yth :

PROPOSAL
PEGOBATAN GRATIS

Jl. Raya Manunggal 29-31 Desa Lebak Wangi

Kec Sepatan Timur Kab Tangerang Kode Pos
15580

DESA LEBAK WANGI KEC. SEPATAN TIMUR

TAHUN 2015

JASA RAHARJA
DITEMPAT

PANITIA PENGOBATAN GRATIS

DESA LEBAK WANGI

KEC. SEPATAN TIMUR - KAB. TANGERANG TAHUN 2015
Sekretariat : Jl. Raya Manunggal 29-31 Desa Lebak Wangi Kec Sepatan Timur Kab
Tangerang Kode Pos 15580
Nomor
Lampiran
Perihal

: 001/ RT 012/02 / 2015

Tangerang, 12 Januari 2015
: 1 ( satu )
: Pengajuan Bantuan Dana Pengobatan Gratis
Ds. Lebak Wangi Kec Sepatan Timur

Kepada Yth,
Jasa Raharja Kab. Tangerang
DiTempat
Assalamualaikum Wr.Wb.
Seiring salam dan doa kami, semoga segala aktivitas Bapak/Ibu senantiasa
mendapat ridho dan naungan rahmat Allah SWT. Amiin.
Dengan hormat, kami panitia pengobatan gratis RT 05/03 Desa Lebak Wangi
Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang akan melaksanakan pengobatan gratis dalam
rangka upaya meningkatkan kualitas kesehatan serta meningkatkan kepedulian antar
sesama dalam upaya meningkatkan taraf hidup masyarakat di Desa Lebak Wangi
Sepatan Timur, kami membutuhkan biaya untuk kegiatan yang akan kami laksanakan,
sekiranya Bapak/ Ibu bersedia untuk membantu kegiatan Pengobatan Gratis RT 05/03
Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan Timur Kab. Tangerang Agar kegiatan tersebut dapat
terlaksana.
Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini kami memberanikan diri untuk
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak/Ibu, demi terwujudnya rencana
kegiatan tersebut.
Demikian permohonan dana ini kami sampaikan, atas perhatian serta
partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
Mengetahui,
Ketua RT 05/03
Kepala Desa Lebak Wangi
Supandi
Mengetahui,
Camat Sepatan
Hendrajat, S.E.
NIP : 196101041984021001
BAB I
PENDAHULUAN

Siti Zubaedah

I.

Latar Belakang
Terletak di Desa Lebak Wangi, Kabupaten Tangerang, Kecamatan
Sepatan Timur, khususnya di Desa Lebak Wangi yang secara administratif
terpampang di wilayah Kelurahan Lebak Wangi. Lingkungan ini secara
geografis di batasi oleh :
Sebelah Utara
: Berbatasan dengan Desa Jati Mulya dan Desa
Kedaung Barat
Sebelah Timur dan Selatan : Berbatasan dengan Kota Tangerang
Sebelah Barat
: Berbatasan dengan Desa Karet dan Pondok Jaya
Desa Lebak Wangi merupakan wilayah yang padat penduduknya. Secara
administrasi Desa Lebak Wangi dibagi menjadi 9 RW, dan 59 RT dengan jumlah
pendududuk 22.083 jiwa.
Dalam meningkatkan kualitas kehidupan dalam segi kesehatan. Oleh
karena itu, perlu adanya pengobatan gratis di Desa Lebak Wangi Kec. Sepatan
Timur Kab. Tangerang yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat dan mengurangi beban biaya pengobatan masyarakat.

II.

Landasan Pemikiran
1. Undang-Undang Dasar 1945.
2. Undang-undang Nomor 9 tahun 1960 Tentang Pokok-Pokok Kesehatan
3. Tindak Lanjut Program yang diusulkan Mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Tangerang pada Saat KKN 2015

III. Nama Kegiatan

Kegiatan ini bernama : Pengobatan Gratis RT 02/02 Desa Lebak Wangi,
Kecamatan Sepatan Timur ,Tangerang.
IV.

Maksud dan Tujuan Kegiatan

Adapun maksud dan tujuan diadakanya kegiatan ini adalah :
1.
2.
3.
4.

Mewujudkan rasa solidaritas antar sesama.

Mempererat tali persaudaraan terhadap masyarakat sekitar.
Meningkatkan kualitas kesehatan di desa lebak wangi
Membantu pemerintah dalam mensosialisasikan dan mewujudkan program
hidup sehat.

V.

Peserta
Peserta adalah masyarakat umum RT Desa Lebak Wangi Kec Sepatan Timur
Tangerang.

VI.

Tempat dan Waktu Pelaksanaan

A. Tempat Pelaksanaan
Kegiatan tersebut akan dilaksanakan di RT 02/02 Desa Lebak Wangi
Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang.
B. Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanan kegiatan tersebut diharapkan dapat dilaksanakan 21
Februari 2015. Adapun jadwal pelaksanaan ( Terlampir )

VII.

Susunan Panitia
(Terlampir)

VIII. Rincian Anggaran Biaya

( Terlampir )
IX.

Penutup
Demikian Proposal rencana kegiatan Pengobatan Gratis, semoga dapat
memberikan makna dan nilai yang berguna bagi Masyarakat, Bangsa dan
Negara. Kelancaran, kesuksesan dan keberhasilan rencana kegiatan ini tidak
luput dari partisipasi dan uluran tangan dari berbagai pihak baik moral maupun
materil, semoga Tuhan Yang Maha Esa merestuinya. Besar harapan kami agar

Bapak/Ibu/Saudara untuk berkenaan memberikan bantuan dana untuk kegiatan

tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih dan
semoga Tuhan membalas kebaikan dan amal yang telah Bapak/Ibu/Saudara
berikan. Amin.

LAMPIRAN 1
SUSUNAN PANITIA
PANITIA PENGOBATAN GRATIS RT 02/02 DESA LEBAK WANGI
KECAMATAN SEPATAN TIMUR KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2015
Pelindung

: Ibu Siti Zubaedah, Kepala Desa Lebak Wangi

Ketua Pelaksana
Sekertaris
Bendahara
Seksi acara

: Fiqi Ramadhan
: Asri Mayati
: Riska Amalia dan Laily Nur Fitri
: Nova Ekawati

Seksi Dekomentasi

: Nila Hardika

Seksi kosumsi

: Ratna Yuningsih

Seksi keamanan

: 1. Abdul Rohim
2 Mega Naila Anisah

Seksi perlengkapan

: Alex Akbar

Seksi humas

: 1. Rahman Ridho
2. Ade Nurbaeti
3. Wahyudin
4. Nurkomala
5. Saeful Mubarok

ESTIMASI ANGGARAN DANA KEGIATAN

NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

NAMA BARANG

BANYAK

AMOKSILIN 500MG
ASAM MEFENAMAT
ALLUPURINOL 100 MG
ALLETROL TM
ALPARA
ALLERON
CAPTROPIL 25 MG
DANASON
FUROSEMID
GLIBENKLAMID
PROSTANAK
RANITIDINE
PIROCAM
NEURALGIN
DEXTRAL
SIMVASTATIN 10 MG
BETOMINPLEK
YUSIMOK
ANATON SYR
PARACETAMOL SYR

6BK
5BK
3BK
6FLAS
4BK
4BK
5BK
4BK
3BK
3BK
4BK
3BK
7BK
6BK
4BK
5BK
5PAK
6FLAS
6FLAS
8FLAS

JUMLAH

HARGA
BARANG
240.000
70.000
54.000
54.000
252.000
41.000
48.000
62.000
61.500
60.000
64.000
42.000
84.000
258.000
180.000
130.000
100.000
45.000
30.000
80.000
2.000.000

Biaya perlengkapan lainya antara lain :

1.

Biaya dokter

= Rp 1.000,000

2.

Dokumentasi

= Rp 500.000

3.

Konsumsi

= Rp.Rp 3.000,000

4.

Untuk perlengkapan acara

= Rp 2.000.000

5.

Biaya pembelian obat

= Rp 2.000,000

6.

Pemeriksaan Golongan Darah dan Rheresus

= Rp. 4.500.000

Pemeriksaan Gula Darah

= Rp. 5.000.000

8.

Dana Tak Terduga

= Rp. 1.800.000

Total

= Rp 19.800.000

PENUTUP
Demikian Proposal rencana kegiatan Pengobatan Gratis, semoga dapat memberikan
makna dan nilai yang berguna bagi Masyarakat, Bangsa dan Negara.

Kelancaran, kesuksesan dan keberhasilan rencana kegiatan ini tidak luput dari
partisipasi dan uluran tangan dari berbagai pihak baik moral maupun materil, semoga
Tuhan Yang Maha Esa merestuinya.

Tangerang, 28 Januari 2015

LAMPIRAN 5
BISTEK / RANCANGAN WC UMUM
RT 02/02 DESA KAYU BONGKOK
TANGERANG

KECAMATAN

SEPATAN

KAB.

SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Dengan ini memberikan Hibah Tanah seluas 20 M untuk keperluan WC Umum yang
beralamat di Kp. Kosambi RT 02/02 Desa Kayu Bongkok Kecamatan Sepatan
Kabupaten Tangerang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan
sadar serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, . Juli 2014

Yang membuat pernyataan,

( ________________________
)