MANIFESTARI

NEUROLOGICE
IN BOLILE GENERALE
Catalina Bistriceanu
Medic rezident neurologie - An 3

Encefalopatii metabolice:

hipoglicemie;
anoxie;
encefalopatii respiratorii;
tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic
(hiponatremie, hipernatremie);
carente vitaminice;
tulburari ale reglarii termice (hipotermia, hipertermia);
afectiuni endocrine encefalopatia hipotiroidiana,
insuficienta suprarenaliana acuta, coma hipopituitara;
diabetul zaharat;
emcefalopatia hepatica;
insuficienta renala;

Complicatii neurologice ale

alcoolismului:

delirium tremens;
epilepsia si alcoolismul;
encefalopatia Gayet-Wernicke;
atrofia cerebeloasa alcoolica;
encefalopatia Marchiafava-Bignami;
Mielinoliza pontina centrala;

Hemopatii maligne:
boala Hodgkin;
mielom multiplu;
boala Waldenstrom.

Sdr paraneoplazice:
sindroame musculare paraneoplazice;
tulburari ale transmisiei neuromusculare;
neuropatii periferice:
neuropatia senzitiva Denny-Brown;
sdr Guillan-Barre;
afectiuni ale SNC;

Complicatii neurologice ale

tratamentului anticanceros:
radioterapie:
encefalopatie acuta;
encefalopatie demielinizanta subacuta;
encefalopatie postradica tardiva;
mielopatie postradica;
neuropatie radica;
chimioterapie:
neuropatii;
reactie menigeana;
leucoencefalopatie;

Carenta de vitamina B12:

degenerescenta combinata a maduvei;
alte forme:

forma pseudotabetica

forma polinevritica;
nevrita optica;
tulburari psihice;

Boli sistemice

colagenoze:
PAN;
Alte vasculite sistemice:
Granulomatoza alergica;
Angeite de hipersensibilizare;
Granulomatoza Wegener;
Granulomatoza limfomatoida;
Poliatrita reumatoida;
LES;
Sdr Sharp;
Sclerodermia sistemica progresiva;
Sdr gougerot-Sjogren;

sarcoidoza: boala Besnier-Boeck-Schaumann;

boala Behcet;
boala Wipple.


ENCEFALOPATII METABOLICE
ENCEFALOPATIA ANOXO-ISCHEMICA

Cauze:
Vascularizatia cerebrala e afectata inaintea respiratiei = anoxie ischemica:
infarct miocardic;
stop cardiac;
hemoragia, cu soc si colaps circulator;

Respiratia e afectata inaintea functiei cardiovasculare = anoxie anoxica:

stare de soc;
asfixia (inec, strangulare, inhalatia de vomisment, sange, prezenta de corp strain in
trahee, compresiuna traheei printr-o hemoragie sau o manipulare chirurgicala);
paralizia muschilor respiratori sau a centrilor nervosi respiratori (traumatisme, AVC,
apilepsie);
afectiuni respiratorii severe (scaderea oxigenului circulant);
altitudine, accident de anestezie (scaderea oxigenului in aerul inspirat);

Anoxie anemica (scade capacitatea de transport al oxigenului):

anemie severa;
intoxicatie cu monoxid de carbon

Clinic:
in functie de intensitatea si durata anoxiei:
instalata progresiv PO2 scade (~20mmHg), bine tolerata
daca TA este normala;
acuta:

hipoxie moderata (colaps circulator) tulburari de atentie,

rationament, ataxie, confuzie, crize convulsive, semne de
focalizare;
hipoxie severa (stop cardiac):
pierdere de constienta in cateva secunde;
recuperarea poate fi completa daca in 3-5 minute sunt
restabilite functiile cardiaca, respiratorie si oxigenarea creierului;
daca hipoxia este persistenta, rezulta leziuni cerebrale severe si
permanete (in special globus pallidus, cerebel, hipocamp,
regiune joctionala parito-occipitala);

 coma (profunda):
strabism divergent;
midriaza;
fara miscari oculare;
pupile areactive;
membre tonus flasc sau extrem de rigid;
ROT diminuate;
Rigiditate de decorticare (in flexie) sau de decerebrare (in extensie)
spontan sau la stimuli durerosi;
Babinski bilateral;
crize convulsive generalizate;
miscari izolate difuze;

status vegetativ in leziuni partiale ale cortexului cerebral si

cerebelos (anoxie mai putin severa); poate dura saptamaniani;

Sdr postanoxice
coma;
psihosindrom organic acut (sdr intermediar)
perturbare conditionata organic a functiei cerebrale integrative;
simptomatologie tulburari ale nivelului si continutului
constientei;
recuperare sau cu stare reziduala;
sdr apalic (status vegetativ);
dementa semne extrapiramidale;
sdr parkinsonian;
miscari coreoatetozice;
ataxie cerebeloasa;
mioclonii de intentie/de actiune (sdr Lance-Adams);
sdr amnestic Korsakov;
crize epileptice;

encefalopatia postanoxica tardiva

apare rar, mai frecvent dupa intoxicatia cu monoxid de
carbon;
dupa o refacere initiala buna, dupa 2 zile 3
saptamani, apare stare confuzionala ce se agraveaza,
agitatie cu degradare progresiva si final adesea letal in
1-2 saptamani;

alt sdr tardiv apare exceptional cu evolutie de

saptamani luni, caracterizat printr-o deteriorare
lenta (afectarea cortexului cerebral, a substabtei
albe subcorticale si a nucleilor cenusii centrali)
pana cand bolnavul prezinta mutism, rigiditate;

Paraclinic:
gazometrie: scade PaO2, creste pCO2,
acidoza;
- EEG, PES median pentru aprecierea
prognosticului;
- CT/IRM edem cerebral difuz, infarctizari,
dupa cateva zile transformari hemoragice,
necroza palidala bilateral, iar dupa
saptamani atrofie generalizata a
substantei cerebrale si dilatare ventriculara;

Diagnostic:
- faza acuta evenimentul hipoxic (intoxicatie cu
monoxid de carbon, scaderea TAS sub 70mmHg, stop
cardiac):
tablou clinic: coma fara semne focale, atitudine de
decorticare/decerebrare, mioclonii;
modificari ale gazelor sangvine (scaderea
O2<40mmHg);
- foza postacuta:
anamneza;
confirmarea unui sdr apalic cu anoxie (cu modificari
morfologice tipice);
confirmarea sdr postanoxic;

Diagnostic diferential:
stare postictala semne (muscarea limbii)
+ ameliorare rapida;
tromboza bazilara:
in antecedente deficite focale fluctuante;
tulburari fluctuante ale vigilentei;
in coma sunt frecvente semnele focale;
intoxicatie;
tulburari metabolice;
tulburari electrolitice;

Tratament:
- nicio terapie cauzala eficace dupa consumarea anoxiei;
- restaurarea functiei cardio-respiratorii:
eliberarea cailor aeriene superioare;
ventilatie mecanica;
masaj cardiac extern;
defibrilare/stimulator cardiac/chirurgir toracica cu cord deschis;
- terapia factorilor toxici suplimentari:
edem cerebral;
crize epileptice;
mioclonii;
febra;
hipoergliecemie;
hiperosmolaritate;

Prognostic:
durata anoxiei 3-5 minute: leziuni remanente; toleranta mai buna la hipotermie
concomitenta si la copii;
daca la sfarsitul anoxiei reflexele de trunchi cerebral sunt decelabile,
prognosticul este bun;
dupa coma de 30 de zile:

70% mor in 6 ani;

15% dezvolta sdr apalic;
15% recapata constienta in 5 luni;

indicatori de prognostic prost:

durata comei >48 de ore;
clinic:
la 6 ore nu exista reflex cornean, reflex pupilar sau ROV= reflex vestibulo-ocular
(caloric);
la 12 ore - absenta reflexului cornean, pupilar/ROV;
24 de ore reflex cornean absent;
3 zile - raspuns motor absent;
7 zile nu exista deplasare fluida a globilor oculari;
EEG la 24 de ore de la sfarsitul hipoxiei: coma , salve de descarcare, grupuri de varfuri si
polivarf-unda, traseu izoelectric;

ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA (RESPIRATORIE)

cauze detrmina o insufiecienta resp[iratorie

cronica cu scaderea Pa O2 si cresterea PaCO2:
emfizem cronic;
fibroza pulmonara;
tulburari ale centrilor nervosi respiratori (rar);

Fiziopatologie suferinta cerebrala este

determinata de:
hipoxie, hipercapnie care au actiune directa asupra
celulei nervoase;
vasodilatatie cerebrala (determinata de hipoxie si
hipercapnie) ce explica semnele de HIC;
poliglobuli accentueaza suferinta cerebrala;

Clinic:

afectarea psihica e pe primul plan:

obnubilare coma;
tendinta la euforie/agresivitate;
- miscari anormale:
secuse mioclonice;
flapping tremor, tremor de actiune;
crize epileptice rar;
- exista forme pseudotumorale ce dau:
semne de HIC: cefalee, edem papilar sau
semne de focalizare: hemipareze4, asimetrie de
reflexe, semn Babinski, grasping;

Diagnostic diferential:
encefalopatia hipoxica (hipercapnia determina rar coma
prelungita si nu e cauza de leziuni cerebrale ireversibile);
insuficienta renala, hepatica, alte tulburari metabolice
(asterixis);
tumori cerebrale (semne de HIC);
sdr confuzional;
sdr extrapiramidal cronic (mioclonii, coree);
Paraclinic
- creste presiunea LCR;
- gaze: creste PaCO2 (poate depasi 75 mmHg), SaO2
scade (490-85%);
- EEG activitate lenta cu unde si bilateral si sincrone;

Tratament:
- ventilatie asistata cu presiune pozitiva intermitenta;
- tratamentul insuficientei cardiace digitalice si diuretice;
- scaderea vascozitatii sangelui sangerare;
- tratamentul infectiilor pulmonare antibiotice;
- daca stupoarea si coma se prelungesc trebuie corectata
PaO2 prin administrarea de oxigen, la un nivel de 5055mmHg la care se amelioreaza starea de constienta si
comanda centrilor respiratori nu e afectata;
- nu se administreaza morfina sau sedative care deprima
comanda respiratorie deja diminuata prin cresterea Pa CO2;
- administrarea de oxigen este periculoasa deoarece inhiba
singurul stimul restant al centrilor respiratori reprezentat de
scaderea PaO2;

ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMICA

- anomalia biochimica = scaderea critica a glicemiei sub 25mg%,

care se prelungeste mai multe minute, ducand la epuizarea
rezervelor cerebrale de glucoza;
- in absenta glucozei metabolismul oxidativ cerebral consuma
constituentii lipidici si proteici ai neuronilor, producand modificari
ireversibile;
- pacientul intra in coma profunda inainte de a se produce
modificarile ireversibile;
- cauze:
Supradozare accidentala sau voluntara a insulinei sau a
antidiabeticelor orale;
Insulinom sau sarcom retroperitoneal secretant de insulina;
Intoxicatie alcoolica prelungita;
Encefalopatie hepatica acuta nonicterica a copilului (sdr Reye);
Sdr idiopatic ce survine in perioada neonatala;

Clinic:

La glicemie aproximativ egala cu 30mg/dl survin primele simptome

determinate de eliberarea de noradrenalina: nervozitate, foame, facies
congestiv, cefalee, palpitatii, anxietate, transpiratii, tremuraturi;
Ulterior apar rapid sau progresiv semnele cerebrale datoratelipsei de
glucoza:

Stare confuzionala;
Somnolenta;
Deficite neurologice focale;
Excitatie/hiperactivitate (uneori);
In stadiul mai avansat: suctiune fortata, prehensiune, instabilitate motorie, spasme
musculare, rigiditate de decerebrare, mioclonii, convulsii;

La glicemie aproximativ egala cu 10mg/dl = faza bulbara a scaderii

glicemiei coma profunda cu:

Midriaza;
Paloare;
Respiratie superficiala;
Bradicardie;
Hipotonia membrelor;

Anatomie patologica
- leziunile neuropatologice principale se situeaza in cortexul cerebral: neuronii
degenerati sunt inlocuiti cu microgliocite si astrocite;
- reparatia leziunilor este asemanatoare cu cea din encefalopatia hepatica (!
Cortexul cerebelos este relativ conservat in encefalopatia hipoglicemica);
- sechelele neurologice ale acestor encefalopatii sunt asemanatoare;
- hipoglicemia cronice determina doua sindroame (rare):
Hipoglicemia subacuta:

Somnolenta, letargie. Scaderea activitatii motorii;

Administrarea de glucoza amelioreaza imediat simptomatologia;

Sdr cronic deteriorare progresiva a functiilor intelectuale, tremor, coree,

rigiditate, ataxie cerebeloasa, rar semne de atingere a neuronului motor
periferic (amiotrofie hipoglicemica);
- cele doua forme au fost obsevate in:
Hiperplazia/tumori ale celulelor insulelor Langerhans;
Cancer de stomac sau cec;
Mezotelioame fibroase;
Hepatoame;

Diagnostic diferential
- hipoxie context clinic, modul de evolutie
(scaderea glicemiei afecteaza functia
cerebrala mai lent decat hipoxia, pe o
perioada de circa 30-60 minute);
recuperarea si sechelele sunt
asemanatoare;
- hipoglicemia recidivanta asociata unui
insulinom poate determina sindroame
confuzionale, crize epileptice;

Tratament

tratamentul hipoglicemiei;
- in prezenta unei encefalopatii/come cu un tablou
inexplicabil trebuie sa ne gandim la hipoglicemie si
sa administram glucoza hipertona iv, dupa
prelevare de sange, inainte de a astepta rezultatul
glicemiei;
daca se administreaza glucoza inaintea fazei
bulbare, pacientul recupereaza complet, in cateva
minute, in ordinea inversa a instalarii deficitului;
- daca a aparut faza bulbara si mai ales daca
persista dupa corectia hipoglicemiei, recuperarea
poate dura zile-saptamani si poate fi incompleta;

COMA HIPERGLICEMICA

exista doua varietati:

Hiperglicemie cu cetoacidoza;
Hiperglicemie non-cetozica, hiperosmolara;
Coma cetoacidozica diabetica
Perturbari biochimice: acidoza metabolica, cresterea corpilor
cetonici, deshidratare, hiperosmolaritate plasmatica;
Uneori dupa corectia tulburarilor biochimice evolutia este
spre agravare si deces la autopsie gasindu-se edem
cerebral;
Coma hiperosmolara diabetica;
Creste osmaolaritatea plasmei (hipernatremie,
hiperglicemie);
Sunt frecvente crizele motorii focale;

TULBURARI NEUROLOGICE IN AFECTAREA REGLARII TERMICE

HIPOTERMIA
- marile hipotermii pot determina come profunde;
- cauze:

Hipotermie accidentala sunt mai vulnerabili varstnicii

datorita termoreglarii mai precare;
Intoxicatie alcoolica sau medicamentoasa (barbiturice,
neuroleptice) inhiba centrii termoreglarii;

- un status de moarte cerebrala aparenta poate fi

determinat de hipotermie poate fi complet
reversibil;
- nu se opreste reanimarea decat dupa ce s-a
obtinut reincalzirea pacientului;

HIPERTERMIA
poate determina coma cu evolutie spre
deces sau cu persistenta de sechele daca
nu se trateaza rapid (racire si rehidratare);
- cauze:
Temperatura ambianta foarte crescuta mai
vulnerabili batranii si cei sub tratament cu
neuroleptice (termoreglare fragila);
Hipertermia maligna de efort determinata
de o activitate musculara excesiva
(antrenament sportiv, exercitiu militar);

ENCEFALOPATIA HEPATICA

definitie tulburari acute, reversibile, globale ale functiilor

cerebrale ca urmare a bolilor ficatului; etiologie:
Ciroza hepatica sau alte boli hepatice cronice cu scurtcircuitare porto-sostemica (sunt porto-cav);
Disfunctii hepatice acute (hepatite, intoxicatii cu ciuperci);
Sdr Reye = afectare multisistemica la copii sub 12 ani,
legata de infectii virale si salicilati (encefalopatie hepatica
nonicterica); se caracterizeaza prin edem cerebral acut
asociat cu cresterea rapida a volumului hepatic, picaturi
mici de grasime in hepatocite, cresterea transaminazelor
(in special TGO) si a amoniacului seric;

Factori declansatori:
Medicamente: sedative, anagezice, anestice inhalatorii;
Hemoragii gastr-intestinale;
Infectii;
fiziopatologie actiune sinergica prin:
toxine endogene din sangele portal ce nu sunt suficient
eliminate sau neutralizate de catre ficat (amoniu,
mercaptan, acizi grasi cu catene scurte sau mijlocii, fenoli);
modificari ale concentratiei neurotransmitatorilor fiziologici
(GABA, serotonina, catecolamine) si formarea de falsi
neurotransmitatori din aminoacizi (octopamine, tiarmine);
modificari ale receptorilor neurotransmitatorilor (GABA-,
benzodiazepinreceptori cu receptori serotoninergici);

Clinic:

in functie de stadiu:
tulburari de atentie;
psihosindrom cerebro-organic (tulburari de constienta sub
forma unei confuzii mentale cu o variabilitate a activitatii
motorii, urmata de somnolenta, stupoare, coma);
asterixis;

poate asocia:
rigiditate extrapiramidala (fluctuanta, variabila, a trunchiului
si membrelor);
semne piramidale mai rar, uneori asimetrice (exagerarea
ROT, Babinski bilateral);
grimase;
reflexe de suctiune si prehensiune;
crize convulsive partiale sau generalizate;

Evolutiv:
forme acute - ex: in cursul unei hepatite fulminante acute (icter, NH3 crescut) evolutia e
mai frecvent mortala;
forme subacute de obicei;

dureaza zile saptamani;

adesea letale;
exista forme discrete (asterixis, confuzie, somnolenta, modificari EEG);

forme cronice:

encefalopatia hepatica cronica (degenerescenta hepato-cerebrala dobandita);

apare dupa unul sau mai multe episoade de coma hepatica sau in absenta unui episod clar de coma;
evolutie de luni - ani;
simptome:
sdr cerebelos ataxie;
sdr extrapiramidal tremor de repaus, coreo-atetoza, rigiditate;
sdr demential;
semne piramidale discrete;
nistagmus;
asterixis;
mioclonii de actiune sau intentie;
reflex de prehensiune;
modificari EEG difuze;
poate apare in toate tipurile de afectare hepatica cronica, cu sunturi porto-cave sau intrahepatice;

Paraclinic:

- laborator: NH3 seric crescut;

- EEG:
ritm de baza corelat cu cresterea NH3 seric;
unde delta trifazice simetric si sincron, cu
amplitudine maxima fronto-temporal, asociate la
debut unei activitati alfa pe care o inlocuieste
cand coma devine profunda;
activitate delta asincrona bilateral, neregulata;
scaderea amplitudinii;
- cresterea glutamatului in LCR (sintetizat de
astrocite ca raspuns la cresterea NH3);

Anatomie patologica

forma acuta/subacuta:
cresterea difuza a numarului si taliei astrocitelor (astrocite tip Alzheimer
II) in straturile profunde ale cortexului cerebral si nucleii lenticulari;
alterari neurale putine sau absente;
edem cerebral frecvent ce poate determina angajari cerebeloase;
- forma cronica:
hiperplazie difuza a astrocitelor in cortexul cerebral si cerebelos, in
nucleii talamici si lenticulari, in nucleii trunchiului cerebral;
neuronii si fibrele subcorticale sunt distruse in regiunile atinse, cu
aspect spongios la jonctiunea cortico-subcorticala, in striat (in special
putamen) si in substanta alba cerebeloasa;
nucleii astrocitelor contin granule de glicogen PAS pozitive;
neuronii sunt edematiati si pe cale de cromatoliza = corespund celulelor
Opalski;
leziunile sunt asemanatoare cu cele din boala Wilson;

Tratament
- in faza acuta:
inlaturarea factorilor declansatori:

corectarea hipocalcemiei, alcalozei, hipovolemiei, hiposodemiei;

tratamentul infectiilor;

limitarea aportului de proteine initial 20-30g proteine pe zi pana la ameliorarea fenomenelor neurologice,
apoi 1g/kgc/zi proteine;
aport suficient de calorii:

1600kcal/zi (hidrati de carbon, lipide);

acid folic 1mg/zi;
vitamina K 10mg/zi;

asigurarea unui tranzit intestinal normal:

spalaturi, clisme;
lactuloza:
initial 20-30g/ora;
tratament a la long 10g x 3/zi pana la 50g x4/zi;
antibiotice neresorbabile neomicin:
initial 8-32 cps/zi;
de durata maxim 8cps/zi;

folosirea aminoacizilor cu lanturi ramificate comafusin 500-1000ml/zi;

controversat flimazenil si bromocriptin;
- tratament de durata/profilaxie:
dieta 50-80g proteine pe zi, acid folic, vitaminaK;
scaun regulat lactuloza 10-30 ml/zi;
contraindicate: diuretice tiazidice, analgezice, benzodiazepine, alcool;

Uremia
POLINEUROPATIA UREMICA

- apare la pana la 50% din pacientii dializati;

- neuropatie axonala cu demielinizare secundara;
- cauza necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se
acumuleaza molecule neurotoxice (mioinozitol,
metilguanidina) care nu sunt eliminate prin HD dar sunt
filtrate de rinchiul transplantat (post transplant ameliorare neta a neuropatiei);
- clinic: debut subacut sau cronic; neuropatie distala
senzitivo-motorie simetrica cu parestezii, cauzalgii,
crampe nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi se
amelioreaza cu miscarea; sdr picioarelor nelinistite;
- tratament: HD, transplant renal;

ENCEFALOPATIA UREMICA