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2014;40(1):34---41
www.elsevier.es/semergen
PALABRAS CLAVE
Cognitivo;
Terapia;
Asistencia primaria
KEYWORDS
Cognitive;
Therapy;
Primary care
Resumen Las tcnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser de gran valor en el tratamiento de la mayora de los cuadros mentales.
En esta segunda parte del manuscrito seguimos presentando aquellas tcnicas de inspiracin
cognitivo y conductual de fcil aplicacin en las consultas de asistencia primaria.
2011 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Terapia cognitiva
Fundamento terico y descripcin
La hiptesis de trabajo de la terapia cognitiva (TC) es que los
pensamientos tienen efectos adversos sobre las emociones
1138-3593/$ see front matter 2011 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2011.07.020
Modelo ABC
A+B=C
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desagradables, pero bajo control. Y las creencias desadaptativas producen emociones de muy alta intensidad o de muy
larga duracin, creando perturbacin y descontrol. El desbordamiento en una escala de 0-10 podra llegar a ser de 12
o ms.
Ejemplo: Una persona pierde a un ser querido, y piensa
la vida es horrible, no puedo vivir sin l. Esta persona
se sentir muy triste y desesperanzada; pero si piensa lo
voy a pasar mal una temporada, estoy triste, tendr que
adaptarme, har frente al suceso con menor malestar, por
tanto, afrontar mejor el duelo.
El tercer criterio evala la utilidad que tiene para la
persona ese pensamiento. Por ejemplo, para qu me sirve
pensar as? Me resulta til ahora, ma
nana y en el futuro?
Porque los pensamientos adaptativos sirven a corto plazo
para sentir emociones saludables, nos sirven para actuar
de manera ms ecaz, a medio plazo ayudan a conseguir
nuestras metas (en el trabajo, sociales, etc.) y a largo
plazo conseguimos ser felices. Mientras que los pensamientos negativos a corto plazo nos hacen sentir emociones
dolorosas y a actuar inadecuadamente, a medio plazo boicotean nuestras metas, y a largo plazo producen infelicidad.
Ejemplo: Soy un fracaso, no hace falta que intente buscar trabajo porque no lo voy a conseguir.
El cuarto criterio evala la forma del pensamiento, por
ejemplo, qu tipo de palabras estoy usando? Aparecen
palabras como intil, fracaso, desastre. . .?
Porque las creencias racionales se expresan en un lenguaje de deseos, preferencias, utilizando continuos, en un
lenguaje probabilstico (puede que, igual, me gustara. . .).
Y las creencias irracionales se expresan en un lenguaje de
demandas, necesidades, obligaciones, lenguaje absolutista,
dicotmico y catastrco (nunca, siempre, seguro, todo,
jams, horrible, debera, no soporto, soy. . .).
Ejemplo: Soy (seguro, siempre) un intil. Este es un
pensamiento negativo tpico en personas con baja autoestima. Este tipo de pensamientos tienen gran inuencia en
sus vidas y en su relacin con los dems.
Mediante este tipo de preguntas se gua el anlisis de
los pensamientos que tienen los pacientes, para que lleguen
a la conclusin que la forma en la que piensas no les benecia y, les hara ms felices cambiar su tipo de pensamientos
a otros ms adaptativos, que les generen mayor bienestar.
Si tras la discusin llegamos a la conclusin de que el pensamiento analizado es negativo para la persona y, por tanto,
no la hace feliz, buscaremos otro pensamiento, objetivo,
que lo sustituya y explique la situacin desde otro punto de
vista, siendo esta una interpretacin acorde con los hechos
(alternativa racional).
Para favorecer el cambio de estilo cognitivo practicaremos en la vida cotidiana esta nueva forma de pensar, con
pensamientos racionales que no muevan emociones intensas
negativas.
Mtodo de aplicacin
1. Explicacin del modelo ABC.
2. Evaluacin, mediante el anlisis funcional, de una situacin en la que existan pensamientos negativos y, por
tanto, malestar en el paciente.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
3. Discusin cognitiva del PNA (B) con los 4 criterios de
racionalidad.
4. Bsqueda de una alternativa racional, y puesta en marcha de la misma.
La estructura del anlisis funcional para la terapia cognitiva se muestra en la tabla 2.
Mediante este anlisis funcional del modelo ABC, el
paciente elabora un esquema individualizado de aquellos
factores desencadenantes que activan la sintomatologa, as
como genera un conocimiento de cules son los procesos
cognitivos y conductuales que aparecen en su trastorno.
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Estmulos
disparadores.
(factores desencadenantes que
te hacen sentir
mal).
Pensamientos
negativos
automticos
(interpretaciones
y juicios de valor
acerca de los
factores
disparadores)
Consecuencias
emocionales y
conductuales.
(los resultados
emocionales y de
conducta derivados
de tu forma de pensar
y ver las cosas:
ansiedad, culpa,
tristeza, etc., e
inhibicin, agitacin,
llorar, escapar, etc.)
Discusin
cognitiva.
Cuestionar nuestra
forma de pensar
(4 criterios de
racionalidad)
Alternativa
racional.
(pensamiento
adaptativo que
explica el
desencadenante
sin generarme
malestar, siendo
ms realista y
objetivo)
Nuevas
consecuencias
emocionales y
conductuales
(resultados
emocionales y
conductuales de
nuestra forma de
pensar
alternativa)
E: Alternativa racional
A esta hora sola ir a mi anterior trabajo, del cual he aprendido muchas cosas. Ahora es un momento de cambio y tengo
que moverme para buscar otro trabajo, en el que sentirme
activo y til. [Dise
no cmo llevar a cabo esta nueva forma
de pensar.]
F: Nuevas consecuencias emocionales y conductuales
Al da siguiente me levanto a la misma hora y como haba
planicado desayuno leyendo en el peridico las ofertas de
empleo, adems despus entro en internet y me apunto a
webs como Infojobs, etc. Esto me hace sentir mucho mejor,
no totalmente feliz, pero s ms activo, distrado y con ganas
de luchar.
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo:
Pensamientos catastrcos. Tener una altsima conviccin
de que algo terrible va a suceder, y que adems las consecuencias o efectos de tal suceso van a ser terribles.
El ascensor se va a caer y moriremos.
Ansiedad social:
Necesito gustar a todo el mundo.
Pensarn de m que soy idiota.
Tabla 3
Me contagiar de sida.
Si tengo un pensamiento sobre hacer algo, eso es que
deseo hacerlo.
Si no quito ese pensamiento de mi cabeza, acabar
hacindolo.
Debo controlar perfectamente todo lo que pienso.
Tengo la obligacin de reducir a cero cualquier probabilidad de que ocurra algo malo aunque sea mnima.
Da
Situacin
Qu pienso?
Qu siento?
Qu hago?
Martes
Tristeza, irritabilidad,
ganas de llorar, etc.
Quedarme en la
cama, vegetando
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C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Depresin
Pensamientos oscuros, pesimistas, desesperanzadores.
Sobre uno mismo, los dems y el mundo o sobre el futuro.
En casos graves, pueden aparecer pensamientos de suicidio.
Soy un desastre.
El mundo no tiene sentido.
No puedo ms.
Soy mejor persona cuanto ms ecaz soy en todo lo que
hago.
Si cometo un error, debo sentirme terriblemente culpable.
Para ser feliz necesito que me quieran (o un determinado
trabajo, o un cierto nivel de vida, etc.).
El mundo debera ser justo. Siempre debera ir todo bien;
nada de enfermedades, accidentes, etc.
Enfado excesivo
Pensamientos descalicativos en trminos morales hacia el
otro, el mundo o uno mismo. Es habitual usar palabras de
etiquetacin global.
Es un imbcil.
Cmo se atreve?
No debera hacer.
La gente debera actuar exactamente como yo quiero.
Yo s ms.
Si yo estoy dispuesto a hacer X por l/ella, cmo l/ella
no est dispuesto a hacer X por m?
Mindfulness
Mtodo de aplicacin
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Ejemplo prctico
Respiracin y mindfulness. Sintate durante un minuto y
focaliza completamente tu atencin en la respiracin. No
pienses en nada ms, solo en cmo el aire entra y sale de
tu cuerpo. La mayora de la gente encuentra que su atencin normalmente se va de su respiracin, es muy difcil
sentarte quieto y mantener la mente totalmente centrada.
Qu clase de pensamientos pasan por tu mente durante este
corto perodo de tiempo? Date cuenta de la amplia variedad de pensamientos que tienes. Tenas como una cadena
de pensamientos sobre una situacin determinada? Te llev
tiempo darte cuenta de lo que estaba ocurriendo? Fuiste
capaz de que tu mente volviera a la respiracin? O simplemente te dejaste vagar de pensamiento a pensamiento?
Cunto tiempo de tu vida has perdido a causa de que la
atencin estaba centrada en un dilogo mental que no te
ayudaba?
Resolucin de problemas
Fundamento terico y descripcin
La terapia de resolucin de problemas (TRP) es una estrategia para la resolucin de situaciones de estrs en la vida
diaria que se caracteriza por su brevedad, facilidad de aplicacin, sencillez de aprendizaje y efectividad5,6 .
La TRP es de gran utilidad en atencin primaria ya que
se sabe que ms del 30% de los pacientes que consultan
presentan malestar psicolgico, y que, de ellos, ms del
80% presentan trastornos psiquitricos leves tipo ansiedad,
depresin o trastornos de adaptacin, en su gran mayora
relacionados con situaciones vitales estresantes7 .
La resolucin de conictos es en parte un aprendizaje
social, ya que permitir al individuo cambiar su funcionamiento en las relaciones sociales; por otra parte, es un
mtodo de autoinstruccin, ya que el sujeto puede aplicarla de forma independiente sin prcticamente supervisin
externa, y, por ltimo, es una estrategia de afrontamiento
porque permite adaptarse y enfrentarse a cualquier tipo de
acontecimiento vital.
En muchas ocasiones es difcil hacer una buena TRP porque nos invaden las emociones negativas (ansiedad, enfado,
tristeza), nos sentimos desbordados y no podemos llegar a
conclusiones claras por la experiencia actual o por vernos
Mtodo de aplicacin
Pasos previos a la terapia de resolucin de problemas
Valoracin de la idoneidad del paciente para la terapia.
El profesional comprueba que existe malestar psicolgico
leve/moderado (y que el paciente es consciente de ello),
que tiene problemas (y que el paciente los considera como
tal) y que asume que existe una relacin entre los problemas
y el malestar psicolgico que padece.
Adems se valoran los recursos que posee el paciente, as
como: cmo afront situaciones problemticas anteriores,
mecanismos de afrontamiento a los problemas que utiliza, capacidad para formular soluciones ante los conictos,
estado psiquitrico actual (es posible que en otras ocasiones afrontase bien los problemas pero ahora se encuentre
fuertemente deprimido).
Igualmente se valora la posibilidad de recabar informacin de otras fuentes, como son familia, amigos, pareja,
otros profesionales. Siempre con permiso del paciente.
Explicacin del tratamiento y de su fundamento. Adems
de cumplir la indicacin diagnstica (por ejemplo, trastorno
depresivo, ansioso o de adaptacin), el paciente debe cumplir tambin los siguientes requisitos psicoteraputicos:
1. Se puede identicar la naturaleza del problema del
paciente: problema relacional, laboral, econmico o de
otro tipo concreto.
2. Las metas del paciente son realistas. En la primera
entrevista, es interesante hacerse una idea, aunque sea
aproximada, de qu cambios desea alcanzar el paciente.
Se pretende as valorar hasta qu punto son realistas las
expectativas del paciente. Las metas se denen en forma
de preguntas: cmo. . . (sabr que ha resuelto el problema)? O qu. . . (esperara obtener del tratamiento)?,
y que conviene que sean concretas y especcas. A veces
las expectativas son inapropiadas porque:
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a. Se pretenden cambios en los dems.
b. Se pretende involucrar al profesional en la solucin.
c. Es una solucin mgica, como por ejemplo, me tocar
la lotera y podr saldar mis deudas.
C. Ib
nez-Tarn, R. Manzanera-Escart
Fase 4. Toma de decisiones
1. Evaluar las alternativas valorando las consecuencias de
manera que se pueda elegir la alternativa a priori que
ofrezca ms pros y menos contras.
2. Prediccin de la consecucin de la meta. Hasta qu
punto solucionar el problema? Eliminar alternativas que
impliquen riesgos elevados y/o para las que el paciente
no tenga sucientes habilidades o recursos.
3. Evaluar probabilidades de implementacin. Podr el
paciente aplicarla?
4. Anlisis de costes/benecios. Anticipar los resultados positivos y negativas de cada alternativa para el
paciente, para su entorno social, en este momento y ms
a largo plazo.
5. Tomar una decisin y describir los pasos especcos para
poner en marcha la solucin.
Fase 5. Puesta en marcha de la solucin elegida y
vericacin
1. Eliminar posibles obstculos de ejecucin.
2. Poner en marcha la solucin elegida.
3. Superar posibles bloqueos.
4. Vericar los efectos.
5. Autoevaluacin-evaluacin de resultados.
6. Autorrefuerzo-revisin.
Ejemplo prctico
Mara es una mujer de 29 a
nos, casada y sin hijos. Tiene estudios de formacin profesional y trabaja de administrativa en
una empresa del polgono industrial de su poblacin. No presenta enfermedades mdicas de inters. Reere que sufre
estrs laboral, asociado a maltrato psicolgico y sobrecarga
de tareas por parte de su jefa.
Otro tema que le hace sufrir es que despus de 3 a
nos
de intentarlo no consigue quedarse embarazada, a pesar de
que los resultados de todas las pruebas complementarias que
se ha realizado son normales y de que tiene relaciones sexuales con frecuencia. Todo esto le ha provocado un sndrome
ansioso-depresivo, razn por la que acude a la consulta.
Sesin preparatoria
En esta sesin se le diagnostic depresin y ansiedad y se
le pautaron 20 mg/24 h de paroxetina. Iniciamos el proceso
de declaracin de incapacidad transitoria. Se le ofreci la
participacin en una TRP porque cumpla los criterios. Las
metas eran realistas: mejora de la depresin y de su situacin laboral, adems de quedarse embarazada. Se le pidi
que, como tarea para casa, hiciera una lista de problemas.
Primera sesin
Se pas a claricar y denir con precisin los diferentes
problemas. La paciente trajo la siguiente lista de problemas.
1. Acoso psicolgico en el trabajo por parte de su jefa desde
hace varios meses. Posible mobbing.
2. Dicultades para conseguir una gestacin desde hace 3
a
nos.
3. Depresin y ansiedad desde hace varios meses.
No hacer nada.
Matar a su jefa.
Hablar con su jefa de la situacin.
Hablar con un alto cargo de la situacin.
Pedir un cambio de puesto de trabajo dentro de la misma
empresa (reubicacin laboral dentro de la empresa).
6. Pedir el traslado a otra sucursal de la empresa.
7. Cambiar de trabajo.
8. Volver a su antiguo puesto de trabajo en un restaurante.
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Tras valorar todas las alternativas, se consensu la eleccin de la solucin 4, es decir, la de hablar con un alto cargo.
Se llev a cabo un role-playing (herramienta auxiliar) para
explicar a la paciente los pasos que deba seguir en una negociacin asertiva. La tarea para casa consista en poner en
prctica dicha solucin.
Cuarta sesin
La paciente acudi a esta sesin animada. La charla con
un mando superior fue bien y este le ofreci la posibilidad
de reubicarla laboralmente como auxiliar administrativo de
otro jefe de seccin a partir del mes siguiente (solucin 5),
a lo que la paciente accedi.
La paciente se encontraba mucho mejor y le planteamos
la posibilidad de volver al trabajo en su nuevo puesto a principios del prximo mes, a lo que accedi (le dimos el alta
en aquel momento).
Conclusin
Debido a la mejora global, que experiment la paciente
en relacin con sus problemas, dimos por nalizada la TRP
despus de la cuarta sesin y la citamos un mes despus para
controlar el tratamiento antidepresivo y para reevaluar su
situacin.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
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editores. Comprehensive textbook of psychiatry. 6th edition Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. p. 1849---50.
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4. Lee D. Using CBT in general practice. The 10 minute consultation.
1st ed. Banbury: Scion Publishing Ltd.; 2006.
5. Garca-Campayo J, Hidalgo I, Orozco F. Psicoterapia de resolucin
de problemas en atencin primaria. 1st edition. Barcelona: Ars
Medica; 2006.
6. DZurilla TJ, Goldfried MR. Problem solving and behavior modication. Journal of Abnormal Psychology. 1971;78:107---26.
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Pract. 1982;19:276---8.