Ictere neonatale

Clasificarea
congenitale
dobndite
hiperproducia bilirubinei
membranopatii ereditare
BHNN
(microsferocitoza, eliptocitoza)
enzimodeficiene ereditare
hemoragii
(piruvatchinaza, 6G-6PDH)
hemoglobinopatii
s-mul sngelui aspirat
policitemia
hemoliza iatrogen
hipercirculaia enteropatogen a
bilirubinei (pilorostonoza, icter
pregnant)
anemia vit E deficitar i
picnocitoza

clirens sczut al bilirubinei (ictere hepatice)

boala Gilibert
deficit hormonal (hipotiroidism
sau exceshormonal (pregnant)
defectul de conjugare a Bi
hepatite infecioase
(Krygler-Nayjar I i II, LuceiDriskoll)
defect de excreie a Bi din
hepatite toxice
hepatocite (ds-m DubinDjonson, Rotor)
simptomatice n hipotiroidism, prematuritate
galactozemie
alimentaie parenteral total

ictere obstructive
atrezia sau hipoplazia cilor
atrezia sau hipoplazia cilor
extrahepatice de tip fetal
extrahepatice (hepatita
perinatal)
familiale, holestaze (Bailer,
atrezia intrahepatic i
Mac-Elfre)
hipoplazia ducturilor biliare
(hepatit, ciroz)
holestaze simptomatice
stenoza ductului biliar comun
congenitale (mucoviscidoza) sau cist
holestaze cu mrirea cilor
holelitiaza
intrahepatice (boala Karoli)
compresie de tumoare
s-mul bilei groase

Icterul fiziologic
Este o entitate benign, tranzitorie, apare la nou
nscui dup un interval liber de 2 3 zile; lipsesc
semnele clinice de alert (hepato splenomegalie),
urmele sunt clare, testele funcionale hepatice sunt
normale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durata
este de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubinei
depesc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori
asociativi diveri:
Travaliu prelungit
Hipoxie
Deficit de factori antioxidani ( vit. E )
De obicei nu necesit nici un tratament.

Factorii responsabili de producerea icterului

fiziologic
Producerea crescut de bilirubin datorit:
- mas eritrocitar mai mare
- durata de via a eritrocitelor mai scurt
- eritropoez ineficient
Afinitate mai mic a albuminei pentru bilirubina indirect n raport cu adultul
Scderea captrii hepatice i alegrii bilirubinei datorit scderii ligandinelor Y i Z
Diminuarea (tranzitorie) conjugrii hepatice a bilirubinei datorit diminurii
activitii uridin-difosfatglucoronil transferazei
Afectarea secreiei bilei n canaliculele biliare
Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei
Diminuarea florei bacteriene, cu scderea producerii de urobilinogen
Hidroliza crescut a bilirubinei conjugate n blirubina neconjugat prin betagluronidazm cu reabsorbie consecutiv a cesteia prin membrana lipofilic
enterocitar, cu trecere n sngele portal, de unde este captat de celula hepatic,
unde este conjugat i reexcretat
untarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice cnd persist ductul venos
Aranius

Ce factori fiziologici duc la creterea

concentraiei serice a bilirubinei?

Creterea solicitrii bilirubinice a celulelor hepatice:

numrului de eritrocite
duratei de via a eritrocitelor
circularea enterohepatic a bilirubinei
dereglarea folosirii bilirubinei serice de ctre celulele
hepatice
lingandinei (Y-proteinei)
Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni:
deficitul relativ al captrii hepatice (faza II)
Dereglarea conjugrii bilirubinei:
activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza
micorarea activitii uridindifosfoglucozodehi
drogenazei

Pentru icterul patologic e caracteristic:

prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n
a-2-a sptmn de via
dureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii
maturi i 10 - 14 zile la prematuri
decurge ondulant (icterul tegumentelor i
mucoaselor crete)
dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5
mkmol/or sau 85 mkmol/zi
nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical
e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l
n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile
maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile
depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l
nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de
25 mkmol/l

Boala hemolitic a nou nscutului

Imunizarea feto-matern este ocauz major a
anemiei hemolitice.Anemia este cauzat de
prezena n sngele fetal a anticorpilor de tip IgG
contra antijenilor din globulele roii fetale .
Aceti anticorpi snt secretai de mam dup
aloimunizarea anterioar i trec bariera placentat
n timpul sarcinii. Grupa de risc:cuplul cnd tata
este RH pozitiv, mama RH negativ,ori mama are
1(0) gr.snge copilul alt gr .sangv.,mai frecvent
A(II).

Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca

cauz a icterului neonatal:

anamneza familiar de boal hemolitic

apartenen etnic, care presupune de maladie
congenital (de exemplu deficitul glucozei-6fosfatdehidrogenaz)
debutul icterului n primele 24 ore de via
creterea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/or
paliditate, hepatosplenomegalie
neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de
micorare a bilirubinei

Semne clinice

Paliditate
hpatosplnomgalie
un ictr accentuat safran
urina colorat
bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter
nuclear.
n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

Semne biologice
1.

2.
3.
4.

TEST DE COOMBS DIRECT + :anticorpii

antiimunoglobulinici permit de a evedenia
imunoglobulinele materne fixate pe hematinele nou
nscutului.
hmoglobine joas (<120 g/l)
Bilirubin neconjugat ridicat
Se determin la fel.grupa ABO, Rh copilului,hemograma
(anemie),eritroblastoz,reticulocitoz.

Hemograma n BHNN

Hemograma n BHNN

AMINOacizii globinelor se reutilizeaz

pentru sinteza noilor proteine

STRUCTURA
HEMOGLOBINEI:HEM

Tratamentul n caz de anasarc

n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei

la nou-nscutul sntos la termen
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?

Nu
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?

Da

Are acest copil analiz fizic

anormal, urin ntunecat
sau scaun aholic?

Nu

Fce-i toate
analizele i
includei
posibilitatea a
unui icter
colestatic

Icterul persist
mai mult de 3
sptmni?

Nu

Da

Da

Schema de decizii
icter prezent: necesit tratament pentru prevenirea
isterului nuclear
ictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++
prevenirea incompatibilitii materno-fetale,
colaborarea obstetrico-pediatric
hemoliz= risc de anemie++
optimizarea fototerapiei= evitarea
exsanguinotransfuziei
lrgirea utilizrii clorfibratelor
folosirea bilirubinometriei
icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic=
vitamina K, explorri, excluderea atreziei cilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.

Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei

la nou-nscutul sntos
Fototerapie

Vrsta/ore

Este
posibil
fototerapia

=24
25-48
48-72
72

12 (170)
15 (260)
17 (290)

15(260)
18 (310)
20 (340)

EST, dac
fototerapia
intensiv
nu este
efectiv
20 (340)
25 (430)
25 (430)

EST i FT
intensiv

25 (430)
30 (510)
30 (510)

Fototerapia intensiv va duce la scderea

concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de
4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent
s scad i va rmne mai joas de pragul maximal
pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de
fototerapie neefectiv.

Rugulile de transfuzie n sistemul AB(O) la

nou-nscui:
Grupa nou-nscutului
Grupa mamei
O
O-A-B
A
A-AB
O-B
B
B-AB
O-A
AB
A
B
AB
O-A-B-AB

Sngele transfuzat
O
A-O
O
B-O
O
A-O
B-O
AB-A-B-O
O

Introducerea cateterului venos.

I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n poziie vertical;

cateter venos:
II cateterul este introdus n vena ombilical;
III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical:
1 vena cava inferioar
2 ductul venos
3 vena porta
4 vena ombilical

Ce complicaii pot aprea la nou-nscut ce a

suportat exsanguinotransfuzie?
Precoce (acute):

hipocalcemia ca rezultat a legrii ionilor de calciu cu citratul

trombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n caz
de folosire a sngelui citrat, srac n trombocite
hiperkaliemie (n volum neadecvat a sngelui exfuzat)
hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se pstreaz
mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul scderii coninutului de
2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2)

Tardive:

anemie (cauze necunoscute)

dezvoltarea maladiei transplant ctre recipient ca cauz a
nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-nscut
imunocompromitent.

SECHELE NEUROLOGICE

Icterele cu debut precoce

Data apariiei i
Tipul de icter
evoluiei icterului
la natere sau n
eritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor
primele 24 ore
citomegalice, toxoplasmoza congenital
a 2 3-a zi
icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere
hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene)
a 3 7-a zi
septicemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza,
boala incluziunilor citomegalice)
icter restant (dup hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia
prima sptmn) nesferocitar ereditar (deficit de G-6 PD) cu
sensibilitate la medicamente); icter secundar n urma
echimozelor; hepatite (septicemic, seric, herpetic);
galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor
biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare
icter persistent n
sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala
prima lun de via incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter
familial nehemolitic; atrezia congenital a cilor
biliare; dilatarea idiopatic a cilor biliar; icter
fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza
piloric

Frotiul:microcitoz
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphrocytose sanguine

BOALA Minkowski-Chauffard

Stomatocytos

Sindromul hepatitei
neonatale

Noiunea de hepatit neonatal se definete clinic ca

un sindrom de colestaz de etiologie multipl, cu
debut situat n primele 3 luni de via i evoluie
natural subacut sau cronic, potenial cirogen,
biologic prin hiperbilirubinemie conjugat, iar
histopatologic prin transformare hepatic
gigantocelular de diferite grade (hepatocite gigante
multinucleate), aspectul din urm constituind trstura
sa cea mai caracteristic.

Noiunea nsi de hepatit neonatal, cea mai utilizat

n prezent, nu este lipsit de inconveniente, fcnd
necesare un numr de precizri:
Originea infecioas.
n al doilea rnd, noiunea de boal neonatal nu
trebuie neleas stricto sensu.
n al treilea rnd, transformarea hepatic
gigantocelular, trstura cea mai caracteristic sub
aspect histopatologic, trebuie neleas ca un proces
dinamic.
Hepatocitele gigante multinucleate au n mod cert o
durat limitat de via.

Hepatita neonatal nu este o colangiopatie atreziant

aa cum s-a propus la un moment dat.
n sfrit, dac diagnosticul de hepatit neonatal ca
atare este n general uor de afirmat pe baze clinice,
biologice i histopatologice, afirmarea etiologiei,
dezideratul final al diagnosticului, nu este n prezent
posibil n toate cazurile:

Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile:
1. cauze infecioase:
-infeciile virotice:
hepatita seric
boala incluziunilor citomegalice
hepatita herpetic
rubeola
virusul Coxsackie

infecii bacteriene:
septicemie
pneumonie
pielonefrit
listerioza
sifilisul (este rar)
-protozoare:
toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburri
neurologice, oculare, cardiace)

2. Stri posthemolitice

izoimunizare dup Rh
alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu
celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism
-galactozemia
4. Cauze toxice
5. Nutriia parenteral

II. Cauze necunoscute: hepatita

neonatal idiopatic.

Agentul Investigaii Investigaii

infecio de screening
speciale
s

Principalele manifestri clinice

extrahepatice

1. Ageni virali
Virusul AC fixatori de Izolarea virusului
citomeg complement n din urin i ficat
alic
ser
Demonstrarea
virusului n ficat
prin tehnici
de
imunofluorescen
Virusul Evidenierea AC AC specifici de tip
rubeolei fixatori
de IgM,
izolarea
complement i
virusului
din
hemaglutinonazofaringe i ficat
ininhibani n ser

Nounscut mic pentru vrsta

gestaional;
microcefalie;
calcificri intracraniene; purpur
trombocititopenic neonatal;
splenomegalie; retinit; surditate
Nounscut mic pentru vrsta
gestaional; cataract; retinit,
malformaii
cardiace,
microoftalmie, buftalmie i
edem cornean;
miocardit;
purpur
trombocititopenic
neonatal;
splenomegalie;
osteopatie; adenopatii

Virusul
hepatitei
B
Virusul
herpes
simplex

Prezena
AgHB i
AC n serul
matern

AgHBs la nou-nscut.
Demonstrarea AgHBs n
ficat prin tehnici de
imunofluorescen sau la
microscopie electronic.
Herpes
Izolarea i evidenierea
perinatal la virusului din leziuni
mam
cutanate superficiale i
din ficat

Izolare din Izolarea din ficat

Virusul
Coxsackie tractul
respirator i
B
materiile
fecale
Demonstrar Demonstrarea prezenei
Virusul
varicela- ea virusului virusului n ficat
n leziunile
zoster
cutanate
superficiale

Nu sunt descrise la nounscut.

Splenomegalie,
insuficien cardiac,
pneumonie, vezicule
cutanate;
meningoencefalit
Miocardit,
meningoencefalit;
pneumonie
Infecie diseminat ca n
infecia cu herpex
simplex; leziuni cutanate
mai marcate

Izolarea
2. Agenii
microorganismului din
bacterieni
snge, l.c.r., ficat
Listeria
monoccit
ogenes
Demonstrarea
Trepone VDRL,
RBW +, n treponemei
prin
ma
de
faz
palidum special la contrast
mam
Fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)
3. Ageni Anticorpi Titru crescut de AC la
parazitari fixatori de nou nscut, n special
Toxoplas complemen AC de tip, Ig M;
ma gondii t prezeni izolarea protozoarului
n ser
din ficat i l.c.r.

Septicemie; meningit,
pneumonie, purpur

Rinit, rash cutanat;

leziuni osoase; anemie;
adenopatii;

Microcefalie;
macrocefalie;
meningoencefalit;
calcificri intracraniene;
corioretinit; purpur
trombocitopenic

Afeciunea

Investigaii de
Investigaii
Alte date clinice asociate
screening
specifice
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Substane
Scderea
Debut de la natere cu
concentraiei
vrsturi, lipsa progresiei
Galactozemia reductoare
ponderale,
diatez
congenital prezente n urin galactozo-l-fosfat
uridil transferazei n hemoragic, tablou de
eritrocite
septicemie
Tardiv: ciroz, ntrzierea
mintal, cataract
Poate
exista Scderea sau absena Debut la introducerea
Intolerana
ereditar la fructozurie dup fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte
ingestia
de aldolazei i
zaharate, hipoglicemie.
fructoz
fructoz
accesoriu a fructozo- Diatez
hemoragic,
1,6 difosfat aldolazei distrofie,
anorexie,
glicozurie, aminoacidurie

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor

seric Debut la 1-4 sptmni, cu
Tirozi Testul cu Fe Cl3 n Concentraia
urin
pozitiv; crescut de tirozin i lipsa progresiei ponderale,
noza
fenistix pozitiv
fenilalanin. Concentraii insuficien
sczute de parahidroxifenil hepatocelular,
diatez
piruvat oxidaz n ficat
hemoragic, tubulopatie i
rahitism vitamino Drezistent
electroforeza Determinri n sistemul 10-20%
dezvolt
o
De n

ficien de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatit sever, debutul

obinuit la vrsta de sugar.
alfa
1- nivele sczute de proteazelor (Pi)
Evoluia se face ctre
antitripsin alfa 1-globuline,
determinarea alfa
ciroz, fie la vrsta de

1-antitripsinei prin
sugar, fie tardiv n
metoda
copilrie sau la vrsta de
imunoprecipitrii
adult tnr. La adult
bronhopneumopatie
obstructiv cronic.

3. Anomalii ale metabolismului lipidic

de
Boala Niemann- Evidenierea
celule
NiemannPick
Pick n mduva
osoas
Boala de tezaurizare
neurovisceral
cu
oftalmoplegie (tipul
F
de
boal
Niemann-Pick,
boala Nieville)
Boala Gauccher
Evedenierea
de
celule gaucher n
mduva osoas
Boala Wolman

Deficiena
de
sfingomielinaz n leucocite
sau evideniat n biopsii
ganglionare i hepatice
Acumulare de sfingomielin
histiocite
"albastre
ca
marea" n mduva osoas i
ficat

Hepatosplenomegalie,
demen
progresiv,
orbire

Deficien de glucozilceramid-beta-glucozidaz n
leucocite, evideniabil n
biopsii ganglionare sau
hepatice.
Scderea acid-esterazei n
leucocite
sau
biopsie
hepatic

Splenomegalie,
hepatomegalie,
adenopatii,
infiltrate
pulmonare, interesare a
SNC
Vrsturi, diaree, lipsa
progresiei
ponderale,distensie
abdominal,
hepatosplenomegalie,
steatoree, calcificri n
gland
suprarenal,
ntrziere psihic.

Hepatosplenomegalie,
demen
progresiv,
oftalmoplegie
supranuclear.

4. Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari

Clearence BSP
Sindromul
cu
Dubin-Jonson redus,
creterea
concentraiei la
120 minute
Nivele
serice
Acidemia
trihidroxicopr foarte sczute ale
acidului colic
ostanic
(THCA)

Prezena de pigment
n celule hepatice
(poate s nu apar
evident nainte de 4
ani)
Defectul
enzimei
specifice
de
hidroxilare a THCA

Istoric familial

Colestaz
persistent.
Hipoplazia cilor
biliare, evolund
spre deces pn la
vrsta de 3 ani.

Anomalii endocrine
Hipopituitarism

Hipoglicemie,
nivele serice de
cortizol sczute,
nivele urinare de
17-CS sczute

Hipotiroidism

6. Alte anomalii
Sindromul
Zelweger

Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic i

Deficiena de hormon histopatologic de hepatit
somatotrop,
nivele neonatal.
sczute de T4 i TSH
T4
sczut,
crescut

Nivele serice ale

sideremiei,
cu
saturarea
capacitii
de
legare a fierului

Steatoza hepatic
neonatal
familial
chistic Coninut crescut
Fibroz
de
pancreas de albumin n
meconiu
(mucoviscidoz)

TSH Caracteristic
produce
hiperbilirubinemie
liber;
poate ns produce i tablou
de hepatit neonatal.
Anomalii
ale Greutate
sczut
la
mitocondriilor la PBH natere;frunte
proeminent
cu
sutur
metopic
dehiscent,
sinostoza
suturilor sagitale; cataract
congenital;
hipertelorism,
bolt palatin ogival; ciroz,
chiste renale; alterri ale
cartilajului
la
nivelul
diafizelor i rotulei
PBH;
hepatocite Obinuit
evoluie
lent;
burate cu grsime
insuficien hepato-celular
la vrsta de 4 sptmni
+
Na i Cl nsoit cu
afectarea plmnilor
prin testul sudorii

Hepatita neonatal
1.
Date clinice
frecvent la sexul
Mai
masculin i prematuri,
incidena familial n 1520% din cazuri
Debut n general mai tardiv
(obinuit n primele 3-5
sptmni
de
via
extrauterin) rareori dup 512 sptmni
Icter obstructiv, n general
fluctuant

Atrezia de ci biliare extrahepatice

2.
Nu exist predispoziie familial sau
de sex
Debut precoce al sindromului icteric
(de obicei n prima sptmn de
via extrauterin, rareori peste 2
sptmni)
Icter obstructiv , de obicei progresiv
i persistent

 Hepatomegalia este elementul

esenial la examenul
fizic
(splenomegalia n primele 3 luni
de via este semn de hepatit
neonatal)
n 1/3 din cazuri se noteaz
alterarea strii generale, anorexie,
semne digestive, lipsa progresiei
ponderale
Date biologice
a) de explorare uzual
Hiperbilirubinemie mixt, mai
puin important, cea conjugat
sub din valoarea total. Valorile
sunt n general variabile n timp.
umorale,
inflamatorii
Semne
prezente; semne de citoliz
prezente, dar moderate.
Prezena semnelor de insuficien
hepatocelular:
hipoprotrombinemie,
ce
nu
rspunde la administrarea de
vitamin K
Prezena unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.

Hepatomegalia
este
constant
i
ferm,
splenomegalia este absent i n cazul cnd este
prezent, este moderat.
Starea general se menine mult timp bun, n
contrast cu intensitatea icterului . Evolueaz de
obicei fr semne de infecii
digestive sau
neurologice
Hiperbilirubinemie mixt important (peste 10
20 mg %), cea conjugat peste1/2 din
valoarea total.
Hiperbilirubinemia este persistent; dac se
produc scderi ale valorilor serice sunt
incomplete i tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii i de citoliz
absente iniial.
Absena, iniial a semnelor de insuficien
hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de
evoluie se poate observa o cretere a timpului
de protrombin, care se corecteaz ns dup
administrarea de vitamina K.
hipercolesterolemie,
Hiperlipemie,
hiperbetalipoproteinemie, prezena crescut a
lipoproteinei X necorectat de administrarea
de colesteramin, 4 g/zi.

b)specifice pentru difereniere

Tubaj duadenal : prezena Tubaj duadenal : absena bilei
bilei
Excreia fecal a roz bengalului
marcat radioactiv n primele 72
Excreia fecal a roz
bengalului marcat radioactiv
ore de la injectare sub 10%.
n primele 72 ore de la Colangiografie
endovenoas:
injectare peste 20%.
opacifierea CBEH.
Colangiografie endovenoas:
opacifierea CBEH.

1. Virusul citomegalic:
- Nou-nscui hipotrofici, mici
pentru vrsta gestaional
- Craniu mic
- Calcificate intracraniene
- Erupii cutanate
- Purpur trombocitopenic
neonatal
- Splenomegalie
- Retinit,
- Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii:
- Afectarea retinei
(coreoretinit)
- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalit
- Micro sau macrocefalie
- Calcificri intracraniene
- Purpur trmbocitopenic

Hepatita neonatal duce rapid la:

obstrucia complet, ngreuind (pn la imposibilitate)
diferenierea de icterul obstructiv
tot att de repede poate permite trecerea bilei n intestin.
Utile n diagnostic sunt:
proba cu roul de bengal
colangiografia
puncia biopsia hepatic
explorarea chirurgical
dac fragmentul extras prin biopuncie hepatic
evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu
fibroz portal minor i o mic proliferare a cilor biliare
explorarea chirurgical i colangiografia se amn pe 3sptmni
dac modificrile histologice (alterarea relativ discret a
celulelor hepatice, fibroza portal evident, proliferarea cilor
biliare) sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.

Terapeutic se ncepe cu:

antibiotice, n cele bacteriene
antivirale, n cele virale
corecia tulburrilor metabolice
meninerea unei albuminemii eficiente
fototerapie
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l)
dup cteva sptmni :
dac nu este tendin spre ameliorare administrm: prednizolon
2 mg/kg/zi timp de 2 4 sptmni, apoi se reduce doza la
0,5 mg/kg/zi i se continu 2 3 luni
dac este efect bun (micorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere,
folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului
dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2 3
luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.

Icterul la laptele matern

La nou-nscui alimentai la sn se descrie o form precoce

de icter, care apare dup prima sptmn de via.
Clinic: deosebirea ntre:
- Icterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de
alptarea la sn" acest tip de icter se manifest n prima
sptmn de via, se datoreaz lipsei de aport (sczut de
lapte; aceast inaniie relativ duce la niveluri crescute de
bilirubin (aport sczut caloric /de lichide).

"Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un

sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
neconjugat important la copiii alimentai la sn cu
debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui
s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:
pofta de mncare satisfctoare
adaos suficient n greutate
lipsa hepato- i splenomegaliei
lipsa semnelor hemolizei excesive
lipsa devierilor neurologice de la norm
lipsa icterului nuclear.

Cauzele:

inaniia
frecvena alimentaiilor
pierderea pronunat a greutii corporale iniiale
prile componente a laptelui matern
sporirea reabsorbiei intestinale a bilirubinei
eliminarea tardiv de meconiu (dup 12 ore)
compresia ntrziat a cordonului ombilical
administrarea oxitocinei mamei n timpul naterii

Test diagnostic:

scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l

i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n
alimentarea copilului timp de 48 72 ore.
Tratamentul:
pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore
fenobarbital
agar-agar
colesteramin
fototerapia.

Prin ce se deosebete icterul n alptare de

icterul legat de laptele matern
Debutul (BTS 7
mg/dl)
Termenul de
atingere a
nivelului maximal
a bilirubinei
Nivelul maximal
al BTS
Vrsta la care
nivelul bilirubinei
totale este mai mic
de 3 mg/dl
Frecvena la nounscuii la termen

Icter
fiziologic
Dup 36 ore

Icter n
Icter legat de
alimentare la sn laptele matern
2-4 a zi
4-7-a zi

3-4-a zi

3-6-a zi

5-15-a zi

5-12 mg/dl

12 mg/dl

10 mg/dl

1-2 spt.

3 spt.

9 sptm.

56%

12-13%

2-4%

Icterul n infeciile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de
via, poate fi determinat de infecia cilor urinare.
Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n
asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare
minime. Hiprebilirubinemia este determinat de
bilirubin conjugat. Transaminazele hepatice sunt
normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor
urinare duce la micorarea icterului, determinat de
disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii endotoxinelor.
n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit
bacterial.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a

hiperbilirubinemiei
Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a
hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii
cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este: inhibarea
gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST
u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate
n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n
snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n
tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore
la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce
folosirea EST i fototerapiei.

Care factori ai organismului influeneaz asupra

concentraiei bilirubinei serice
Crete
Rasa
Factorii de
sntate

Preparatele
medicamentoas
e folosite de
mam

Aziaii
Americanii btinai
Grecii
Primipar
Mamele n vrst
Diabetul zaharat
Hipertenzie
Foosirea contraceptivelor
orale n timpul concepiei
Hemoragie
n
primul
trimestru de sarcin
Micorarea
concentraiei
de zinc n ser
Oxitocina
Diazepamul
Anestezia epidural
Prometazina

Scade
Negrii
Fumatul

Fenobarbital
Meperidin
Rezerpina
aspirina
Cloralhidratul
Heroina
Fenitoina
Antipirina
Alcoolul

Cele mai frecvente cauze a creterii n snge a

coninutului bilirubinei directe la sugari:

atrezia cilor biliare

insuficiena de 1-antitripsin
displazia arteriohepatic
holestaz secundar
alimentaie parenteral total
sepsisul la copii prematuri

Dereglarea excreiei bilirubinei:

Excreia este dereglat, dar nu este influenat viteza
Dereglarea circulrii:
aportului de oxigen ctre ficat dup pensarea
cordonului ombelecal
fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis

Crete oare concentraia bilirubinei conjugate

(directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n icter neonatal
precoce la copii sntoi are o importan sczut. Creterea
concentraiei bilirubinei directe se poate presupune n caz
dac la copil este dipistat urin ntunecat sau detrminarea
bilirubinei n urin (bilirubina direct este hidrosolubil), la
fel la prezena scaunului aholic sau icter ce se prelungete mai
mult de 3 sptmni.

Ce este vigintiphobia?
Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de cifra 20.
Tradiional pentru prentmpinarea icterului nuclear se face
exsanguinotransfuzia la copii la termen, fr a fi confirmat
conflictul izoimun sau alt tip de hemoliz, la concentraia
bilirubinei de 20 mg%. ns oponenii consider c ea nu
este tiinific argumentat i la copil este prezent tolerana
la cifre i mai mari a concentraiei de bilirubin, determinat
pn la exsanguinotransfuzie.

n ce cazuri este necesar ntreruperea alptrii

la copii cu hiperbilirubinemie?
Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este
necesar nreruperea alimentaiei naturale. Martine i
coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de msuri n
grupul de copii, ce se aflau la alimentaie natural i
aveau o concentraie a bilirubinei mai mare de
17 mg/dl. i au evediniat c majoritatea copiilor nu
necesitau careva msuri sau intervenii. n caz de
fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural.

Cum metaloporfirinele duc la micorarea

nivelului de hiperbilirubinemie?
Multe cercetri au demonstrat c diferite
metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vdit
hemooxigenaza, ce micoreaz procesul de
catabolizare a hemului i duce la micorarea produciei
de bilirubin. A fost studiat i toxicitatea, care se
manifesta sub form de fotosensibilizare i inhibarea
metabolismului, determinat de citocromul P450.

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii

neconjugaionale prelungite?
1.Stri hemolitice:
conflict izoimun
dereglri ereditare a metabolismului eritrocitelor
stri hemolitice dobndite, detrminate de infecii,
medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii

2. Hemoragii:
peteii
hemoatoame
pulmonare
intracraniene
retroperitoniale
cefalohematom.

3. nghiirea sngelui
4. Creterea concentraiei bilirubinei n circulaia
enterohepatic:
ocluzie intestinal
pilorostenoz
parez intestinal, indus de administrarea
medicamentelor
ileus meconial
maladia Hirprung

5. Hipoterioz
6. Hipopituitarism (hipofuncia hipofizei)
7. Ictere ereditare nehemolitice:
tip 1 sau tip 2
sindrom Jilbert

8. Sindromul Lucey-Driscoll
9. Dereglri mixte, unde se detrmin
hiperbilirubinemie conjugaional i
neconjugaional:
galactozemia
tirozinoza
hipermetionemia
fibroza cistic

Ce legtura este ntre durata evoluiei icterului i

infecia cilor urinare?
Icterul de origine necunoscut, ce se dezvolt ntre
a 10 i 60 zi de via, poate ficauza infeciei cilor
urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei
(la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i
simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia
mai frecvent este determinat de conjugarea
bilirubinemiei. Concentraia transaminazelor hepatice
poate fi normal sau puin crescut. Tratamentul
infeciei cilor urinare (mai frecvent cauzate de
Eeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat
de disfuncia ficatului pe fon de aciunea endotoxinelor.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a

hiperbilirubinemiei
Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate n grupurile de nou-nscui cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO.
Aceti inhibitori sunt concureni cu EST i fototerapia n
tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru
controlul produciei de bilirubin i menagmentul hiperbilirubinemiilor la nou-nscui. O singur doz de mezoporfirine
administrat n primele 48-96 de ore ,unui nou-nscut la termen
cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizrii EST i
fototerapiei

Factorii de risc a afectrii SNC n hiperbilirubineemii:

greutatea corpului mai mic de 1500 g.
scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3
pH mai mic de 7,15 timp de 1 or
temperatura rectal mai mic de 350C timp de
4 ore