FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

: Perempuan
: 2 thn 3 bln 22 hr
: 30 tahun
: Tamat SMA
: 28 tahun
: Tamat SMA
: Pneumonia

Masuk RS. tanggal

: An. R A
Jenis Kelamin
: Yogya,13 November 2012
Umur
: Bp. R
Umur Ayah
: wiraswasta
Pendidikan Ayah
: Ibu S
Umur Ibu
: wiraswasta
Pendidikan Ibu
: Patangpuluhan wirobrajan
Diagnosa Masuk
Yogyakarta
: 01 Februari 2014, Jam 11.35 WIB

Preceptor

: dr. Kiswarjanu., Sp.A

: Suratmi S.Hadji

I.

Ko-asisten

ANAMNESIS; ALOANAMNESIS (SENIN,2 FEBRUARI PUKUL 13.30 WIB

DI BANGSAL ANGGREK G1 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: Demam,sesak nafas,batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I

II

III

IV

j.12.00
Demam (+)
0-----------------------0----------------------0------------------------------------------------------Jumat (30/14)
Sabtu (31/14)
Minggu (1/14)
Senin (2/14)
Demam,sesak
Demam
Batuk, sesak nafas
Batuk,pilek
Batuk/pilek
Demam (subfebris)
Batuk,sesak
Sesak nafas
Sesak nafas
retraksi (+)
pilek (-),ma/mi (+)
Nafas cuping
demam (-)
muntah 3x

IHSMRS

Demam (+),mendadak tinggi sejak bangun tidur sekitar jam 12.00 siang
disertai batuk (+), dahak susah keluar, pilek (+), frekuensi batuk jarang,
umumnya malam hari, batuk tidak berulang dan tidak kambuhan, sesak nafas
(+), bunyi ngik-ngik (-), kepala terangguk-angguk saat mengambil nafas (-),
kejang (-), menggigil (-), penurunan kesadaran (-) muntah (-). BAB 1-2x
sehari, berbentuk warna kuning kecoklatan tanpa lendir dan tanpa darah.
BAK sering dan banyak lebih dari 5 kali sehari, kuning jernih.
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS
2SMRS

NO.RM :

556627

Demam (+), batuk (+), pilek (+), sesak nafas (+),makan minum tidak mau
nafas cuping (+).

HMRS

Karena panas tidak turun dan timbul sesak nafas maka pasien dibawa ibunya
ke IGD Rumah Sakit Jogja. Di IGD, pasien didiagnosis pneumonia. Dengan
keluhan sesak nafas (+) dan nafas ngos-ngosan (+) batuk (+), dahak (+)
namun sulit untuk dikeluarkan, dahak berbau busuk (-), batuk relatif sering
terutama malam hari, namun tidak diikuti muntah,pilek (+) ingus kental jernih
kadang berwarna kekuningan.Kemasukkan benda asing (-). Demam (+)
belum turun sejak kemarin, kejang (-), menggigil (-).BAB 2x sehari, warna
kuning kecoklatan tanpa lendir dan darah. BAK sering dan banyak > 3 kali
sehari, kuning jernih, terakhir jam 20.30. Sakit batuk sudah 2 bulan,berobat
kemana-mana tdk sembuh, makan minum susah.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Sesak nafas sebelumnya/keluhan yang sama (-)
2. Asma/bunyi ngik-ngik/sesak (-), alergi(-)
3. Penyakit jantung(-)
4. Riwayat mondok (+) karena ikterik saat bayi
Kesan : Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.

D.

Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola
penyakit pada keluarganya, alergi//asma/sesak, penyakit jantung/darah tinggi/bengkakbengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek paru semua disangkal.
Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
60 th
58 th
57 th
55 th

E.

Pedigree
38 th 30 th 22 th

28 th

20 th
RM.02.

2 tahun 3 bulan
22 hari

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 30 tahun dan ibu berusia 28 tahun,
tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit
sekarang.
F.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak pertama dari seorang ibu berusia 28
tahun, usia pernikahan + 4 tahun, UK: 9 bulan lebih 4 hari. Kontrol rutin di bidan,
dengan kontrol pertama pada UK: 2 bulan. Kontrol pada 2 bulan pertama 1 kali,
pada 3 bulan berikutnya sebulan bisa 2-3 kali, pada 3 bulan terakhir rutin. Kontrol
ke dokter kandungan 1 kali untuk USG waktu hampir memasuki sembilan bulan
dan bayi dinyatakan sehat. Rutin mengkonsumsi multivitamin dan tablet besi (+),
Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing-pusing
pernah tapi jarang, darah tinggi (-), tekanan darah tertinggi 120/80 mmHg, demam
waktu hamil (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak
diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-).
Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan
makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kenaikan berat badan
selama hamil 12 kg (sebelum hamil 51 kg, menjelang lahir 63 kg). Kehamilan
b.

merupakan kehamilan yang diharapkan.

Riwayat Persalinan: Persalinan direncanakan, terjadi spontan tanpa penyulit. Bayi
tunggal. UK: 9 bulan lebih 3 hari. BBL: 4000 gram, PB: 51 cm. Keadaan bayi saat
lahir: langsung menangis (+), sianosis (-). AK: jernih. IMD (+). Pemberian injeksi

c.

Vitamin K dan Zalf mata antibiotika pada bayi setelah lahir.

Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat.
BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan
menangis kuat. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari kedua, bayi
menetek dengan baik.
RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik

2. Riwayat Makanan
Ibu pasien mengaku memberikan ASI saja tanpa tambahan apapun (ASI eksklusif 6
bulan), ibu memperhatikan asupan gizi anak.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup, dan cara pemberian ASI.
3. Perkembangan dan Kepandaian:
Anak mengikuti sekolah PAUD,tidak ada gangguan dalam perkembangan belajarnya.
Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur.
4. Vaksinasi
Anak mendapat vaksin HB (+); DPT-HB I II III ; IPV I,II,III (+)
Kesan: vaksinasi terpenuhi lengkap
5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan
komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Orang tua masing-masing bekerja sebagai wiraswasta di sebuah asuransi, dengan
pendapatan total keluarga perbulan tercukupi.
c. Lingkungan
Rumah tidak dipinggir jalan besar, namun masuk gang dengan lebar gang mampu
dimasuki mobil. Pabrik atau perusahaan dengan pembuangan asap hitam tebal tidak
ada dilingkungan sekitar rumah/kampung, namun ayah perokok (lebih dari 10-14
batang perhari). Sering merokok di dalam rumah. Memasak menggunakan kompor
gas. Tetangga dengan penyakit batuk lama/TBC/flek paru, campak, demam berdarah
dan malaria tidak diketahui..
Kesan Sosial baik, ekonomi cukup,kondisi lingkungan cukup dengan kemungkinan anak
menjadi perokok pasif.
RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS
G.

NO.RM :

556627

Anamnesis Sistem
Sistem SSP

: Demam (+)

Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Sesak nafas (+), nafas cuping hidung, batuk (+), pilek (+) retraksi
subcostal,wheezing (+), RBK (+)

Sistem gastrointestinal : Muntah (+), Diare (-), kembung (-), konstipasi (-).
Sistem urogenital

: Tidak ada keluhan

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskletal : Tidak ada keluhan
Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat, sistem respirasi dan sistem
gastrointestinal.

II.

DATA OBJEKTIF ( SENIN,2 FEBRUARI 2014 14.00 WIB

DI BANGSAL ANGGREK G1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, keadaan sakit, tampak lemas,nafas terlihat ngosngosan, kesan gizi baik.
2. Tanda Utama : Nadi
: 138 x/menit, isi & tegangan cukup.
Suhu
: 37,5OC (axila)
Pernapasan : 48 x/menit
3. Status Gizi
:
a) Klinis : edema : tidak ada,
pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris
BB
: 12 Kg
PB
: 100 cm
Indikator
Z Score
LK
: 55 cm
BB/TB
-2SD s.d +2SD
LD
: 52 cm
BB/U
-2SD s.d +2SD
LLA
: 15 cm
TB/U
-2SD s.d +2SD
Kesimpulan Status Gizi : baik/normal
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor elastis balik cepat (+)
b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.
oksipital, retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm
RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)

5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: Bentuk mesosefal, hematom sefal (-), rambut: hitam, distribusi
-

merata,tidak mudah rontok/dicabut

Mata: cowong +/+, air mata +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

edema palpebra -/-, mata merah -/Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/-, napas cuping hidung (+)
Mulut: sianosis (-), bibir dan ronga mulut basah (+), candidiasis oral (-), gusi

berdarah (-), gigi belum tumbuh (+), hiperemis faring (-), tonsil TO
Telinga: ottorea - /-, nyeri tragus - / -, nyeri mastoid - / -, serumen - / -.

b. Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), peningkatan Jugularis Vena Pressure (-), kaku kuduk (-)
c. Thorak
Pemeriksaan Thorax Anterior

Pemeriksaan Thorax Posterior

Inspeksi:
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominalthoracal (+)
- Nafas abdominalthoracal (+)
- Ketinggalan gerak (-)
- Ketinggalan gerak (-)
- Retraksi (+), subkostal
- Retraksi (+), subkostal
- Stridor/mengi (-)
- Stridor/mengi (-)
- Benjolan (-) dan tanda inflamasi (-)
Benjolan (-) dan tanda inflamasi (-)
Palpasi:
Palpasi:
- Fremitus suara meningkat (+)
- Fremitus suara meningkat (+)
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Ictus kordis teraba di SIK IV linea - Ictus kordis teraba di SIK IV linea
mid clavikularis sinistra
mid clavikularis sinistra
- Tumor (-)
- Tumor (-)
Perkusi:
Perkusi:
- Sonor tidak pada semua lapang paru, - Sonor tidak pada semua lapang
dan redup pada batas paru hepar dan
paru, dan redup pada batas paru
jantung.
hepar dan jantung.
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC VI
- Pemeriksaan batas paru hepar SIC
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

- Batas jantung
VI
Kanan atas: SIK II LPS dextra
Kiri atas: SIK II LPS sinistra
Kanan bawah: SIK IV LPS dextra
Kiri bawah: SIK IV LMC sinistra
Auskultasi:
Auskultasi:
- Suara paru: Suara dasar bronkial +/+, Suara paru: Suara dasar bronkial +/+,
ronkhi basah nyaring ++/+, wheezing ronkhi basah nyaring ++/++,
wheezing +/+, krepitasi -/+/+, krepitasi +/+
- Suara jantung:
S1 normal - S2 split tidak konstan,
bising jantung (-)
d. Abdomen
- Inspeksi: sikatrik (-),tanda-tanda inflamasi (-)
- Auskultasi: Peristaltik (+) N
- Perkusi: Timpani (+), undulasi (-), pekak beralih (-)
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kembali cepat (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, massa tidak teraba, lnn. Inguinale tidak teraba, hernia
(-).
e. Ekstremitas
Pemeriksaan

Perfusi akral
Pulsasi a.brachialis
Pulsasi a. dorsalis pedis
Capilarry Reffil
Edema
Gerakan bebas
Kekuatan
Pemeriksaan

Tonus
Klonus
Trofi
Reflek Fisiologis

Reflek Patologis

Meningeal Sign
Sensibilitas

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat

< 2
-/+/+
5/5
Superior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+, N
(reflek tendo bisep)
-/(hoffman, trommer)
+/+, N

Inferior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat
< 2
-/+/+
5/5
Inferior
Dex/sin
normal
normal
eutrofi
+/+. N
(reflek patela dan achiles)
-/(babinski dan chadok)
-/+/+, N
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

Peradangan sendi
Kuku sendok
Clubing finger

-/-/-/-

NO.RM :

556627

-/-/-/-

f. Anogenital: Rash (-), vulva, perineum dan anus tidak ada kelainan.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Hasil pemeriksaan Patohematologis,Rabu 18 Desember jam 22.15 WIB

ii.
III.

PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
10,3
4,6-18
Eritrosit
4,12
4.2-5.4
Hemoglobin
10,3
12.0-18.0
Hematokrit
33,8
37-47
MCV
80,9
81-99
MCH
27,4
27-31
MCHC
33,9
33-37
Trombosit
194
150-450
Differential Telling Mikroskopis
Basophil
0
0
Eosinophil
0
0-5
Netrofil Stab
0
0-3
Netrofil
39
40-74
Segmen
Limphosit
61
18-48
Monosit
0
0-8
Kesimpulan: terdapat trombositosis dan limfositosis
Saturasi O2: 94-96%
Kesimpulan: oksigenasi baik

UNIT
10e3/ul
10e3/ul
gr/dl
%
Fl
Pg
Gr/dl
10e3/ul
%
%
%
%
%
%

DATA DASAR
1. Anamnesis
a. Demam hari keempat (+), suhu : 37,2 C
b. Sesak (+), nafas ngos-ngosan (+)
c. Batuk (+), dahak kuning kental, frekuensi sering terutama malam hari.
d. Pilek ingus jernih kadang agak kekuningan
e. Ayah merokok di dalam rumah.
2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, keadaan sakit lemah, tampak sesak, kesan gizi baik

RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

b. VS: Suhu: 38,5oC (febris), nadi: 138 x/menit isi & tegangan cukup, teratur, simetris,
pernapasan: 48 x/menit, tipe abdominalthoracal
c. Thorak: pernapasan thorakoabdominal, retraksi subkostal (+), fremitus meningkat,
Suara paru: Suara dasar bronkial +/+, ronkhi basah nyaring ++/++, wheezing +/+,
krepitasi +/+. Suara jantung dalam batas normal
d. Kepala: nafas cuping hidung (+), rinorea +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin normal
IV.

V.

DIAGNOSIS KERJA
Broncopneumonia dengan febris hari ke IV
Differential Diagnostic :
Asma
Bronkhiolitis
Aspirasi benda asing
Pneumothoraks
TB paru
Gagagl jantung
Efusi Pleura
Atelektasis
PLANNING
1. Planning Medikamentosa Saat di IGD
a. Oksigenasi Nasal Kanul 2 liter/menit
b. Nebu ventolin
c. Infus D5 N5
2. Planning di Bangsal
a. Infus D5 N5
b. Injeksi ampicillin 4 x 400 mg
c. Injeksi gentamicin 2 x 30 mg
d. Nebu ventolin/ 6 jam
e. Pamol Cth I
f. Salbutamol 3 x 1,2 mg
3. Planing Penunjang
a. Urin rutin
b. Feses rutin
c. Foto thorak AP lateral
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum
b. Monitor usaha nafas
RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS

NO.RM :

556627

5. Planing Edukasi
a. Edukasi keluarga untuk mengamati sesak nafas dan batuk
b. Edukasi keluarga untuk perilaku higt hygiene
c. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor segera perawat jika terdapat penurunan
kesadaran dan sesak nafas atau batuk semakin parah.
M E N G E TAH U I
Yogyakarta, 11 Februari 2014

dr. Kiswarjanu., Sp.A

RM.010.