ESTUDIO SOCIAL

DATOS GENERALES
NOMBRE _________________________________________________ EDAD ______ SEXO F M
DIRECCIN___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES

NOMBRE

E
D
A
D

S
E
X
O

PAREN
TESCO

OCUPA
CIN

Escolari
dad

Estado
civil

VIVIENDA

PROPIA
PRESTADA
RENTADA
HIPOTECADA
RECAMAR
ARTICULOS
A
BAO

DOMESTICOS

PZA. ADICIONAL
AGUA
COMEDOR
LUZ
ESTUFA
CABLE
SALA

REFRIGERADOR

INTERNET

TELEVISION
ESTEREO

TELEFONO
Ventilador
o aire

DVD
MICROONDAS
COMPUTADORA
Automovil

acondicinad
o
Bicicleta
Motocicleta

Religion

HISTORIAL CLINICO FAMILIAR

PADECIMIENTO

SI

NO

Qui
en
la
pad
ece

Eda
d

DIABETES
HIPERTENSION
OBESIDAD
CANCER
PROBLEMAS
DEMATOLOGICOS
ENFERMEDAD MENTAL
DISCAPACIDAD
ALERGIAS
DROGADICCION
TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
OTROS:

Alimento: res, pollo , pecado, puerco, referecos embotellados, naturales, golosinas, comida chatarra, agua.
PASATIEMPO FAMILIAR
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______________________________________________________________________________________
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Poner algunas mas enfocadas a alguna problemtica, dar dos 2 necesidades oproblemas

QU CONSIDERA NECESARIO PARA MEJORAR SU FRACCIONAMIENTO?

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_________________________________________________________________________________
QU PROBLEMTICA SE PRESENTA EN SU FRACCIONAMIENTO?
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OBSERVACIONES:

INFRAESTRCTURA
Parques, iglesia,etc.