Professional Documents
Culture Documents
Gabriela Droc
DE CE AR FI UTIL S CUNOATEM
STRATEGII DE DESPRINDERE DE
VENTILATOR?
Ventilaia artificial reprezint cea mai important
modalitate de tratament nespecific adresat bolnavului
critic. Datele din literatur arata c circa 90% din
pacienii unei terapii intensive au nevoie pe parcursul
internrii lor de cel puin un episod de ventilaie
mecanic. Din totalul timpului petrecut pe ventilator,
40% este dedicat sevrrii.1,2
Desprinderea de ventilator este important i din
cauza complicaiilor pe care le poate genera ventilaia
artificial ca modalitate terapeutic, incidena lor
crescnd proporional cu timpul petrecut pe ventilator. Dintre acestea, sunt cauze de morbiditate crescut
traumele pulmonare legate de ventilaie: barotraum,
volotraum, biotraum, pneumonia asociat
ventilatorului, precum i mortalitatea mai mare a
bolnavului ventilat.
Nu poate nimeni nega, i nu este nevoie de un
studiu randomizat pentru a demonstra c ventilaia
mecanic este o metod salvatoare de via. Studiile
recente demonstreaz ns c poate determina leziuni
pulmonare funcionale sau structurale care s
agraveze cursul bolii.3
Ventilaia mecanic este o modalitate terapeutic
indispensabil, att peranestezic, ct i ca suport
nespecific de terapie intensiv pentru bolnavul critic.
Utilizarea ei are i anumite riscuri legate de efectele
pe care le poate avea asupra altor sisteme de organe,
contribuind la morbiditatea sau chiar mortalitatea
pacientului ventilat.
Ventilaia mecanic poate crea nejunsuri i
organului a crui funcie de fapt o suplinete.
Complicaiile pe care le poate da sunt legate de
presiunile ce le exercit la nivel pulmonar. Potenialul
unei astfel de complicaii a fost intuit cu mult timp
20
Timi[oara, 2005
21
22
Timi[oara, 2005
23
despre rezistena i elastana sistemului respirator, msurate independent de clinician; aceasta msurtoare
reprezint o limit i ngreuneaz utilizarea acestui
mod. n acest mod nu exista volum, timp sau presiune
presetate, libertatea pe care o are pacientul este mai
mare dect n oricare alt form de ventilaie.
24
Timi[oara, 2005
VCO2
= VE - VD
VA
Orice proces care crete producia de CO 2 (sepsis, arsuri, febr, disfuncii organice multiple,
hipertiroidism) sau crete spaiul mort, va duce la o
cretere a minut ventilaiei i deci a sarcinii impuse
musculaturii ventilatorii pentru a menine aceeai
concentraie de CO2 arterial. Valoarea predictiv a
minut volumului nu este foarte bun, mai degrab un
minut volum mare, de peste 25-20 l/min va identifica
un bolnav ce nu va putea fi sevrat de ventilator, dect
un minut volum mic s desemneze un bolnav uor de
desprins.22 Toate cele trei valori menionate sunt
parametrii nregistrai de ventilator i pentru care nu
este nevoie de cooperarea pacientului, deci uor de
obinut.
Capacitatea vital este utilizat n numeroase
spitale pentru a evalua performana musculaturii
inspiratorii la o singur respiraie; o valoare mai
mare de 10ml/kg ar fi sugestiv pentru un sevraj de
succes; eficacitatea ei real n clinic este ns
dubitativa.23
CAPACITATEA NEUROMUSCULAR
Presiunea maxim inspiratorie (Pimax)
denumita i fora negativ inspiratorie (NIF) este
TTI=Pi/Pimax x Ti/Ttot
Indicele CROP (complian, frecven,
oxigenare i presiune) este un indice integrativ, care
ine cont de complian dinamic (Cdin), frecvena
respiraiei spontane (f), de oxigenare exprimat ca
raport ntre presiunea parial a O2 arterial (PaO2) i
a celui alveolar (PAO 2) i presiunea inspiratorie
maxim (Pimax) n raportul din ecuaia de mai jos.
25
26
Timi[oara, 2005
27
Cauze psihologice
Problemele psihologice sunt ntlnite la 50% din
totalul bolnavilor internai n terapie intensiv, spre
deosebire de restul bolnavilor spitalizai, n care aceste
tulburri se ntlnesc la numai 1% din cazuri. Acestea
pot fi cauzate de tulburrile de somn, imposibilitatea
comunicrii, n special verbal ca urmare a protezrii
traheale i pierderea independenei i autocontrolului,
bolnavii fiind imobilizai la pat ei triesc sentimentul
izolrii, al abandonului. Tulburrile se pot manifesta
ca sindrom depresiv, care s afecteze negativ durata
sevrrii de ventilator.27 Bolnavii aflai pe ventilator
dezvolt un sentiment de vulnerabilitate i team
permanent de moarte, retrind amintirea unor
evenimente nspimnttoare (aspiraie traheobronic
cu desaturare, mobilizri, schimbri dureroase
de pansamente etc.). Au fost descrise cazuri de
rezolvare a anxietii prin psihoterapie cu hipnoz, ce
au fost urmate de desprindere cu succes de ventilaia
artificial. 40 Anxietatea determin o cretere a
tonusului musculaturii peretelui toracic, cu creterea elastanei cutiei toracice. Frecvena respiratorie
poate fi i ea crescut, determinnd n timp, un patern
ventilator cu respiraie fecvent superficial i
ineficient.26
Efectul de furt
La subiectul normal, care respir linitit, consumul
de oxigen pentru travaliul respirator reprezint o mic
parte din consumul total de oxigen al organismului,
lucru asigurat de circa 3% din debitul cardiac.
Lucrurile stau ns diferit la bolnavii greu de sevrat
de ventilator. n caz de respiraie spontan, necesarul
de oxigen al musculaturii respiratorii este att de mare
nct s fie nevoie de 20% din debitul cardiac pentru
a-l asigura; acest lucru se realizeaz n detrimentul
altor organe, cum ar fi: creierul, ficatul sau alte grupe
musculare. S-au raportat cazuri de imposibilitate de
desprindere de ventilator din cauza apariiei
insuficienei de organ; de exemplu encefalopatie
postdetubare pus pe seama furtului
de oxigen
26
secundar travaliului ventilator.
28
Timi[oara, 2005
29
30
Timi[oara, 2005
BIBLIOGRAFIE
1. Esteban A, Alia I, Ibanez I, Benito S, Tobin MJ, Spanish Lung
Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation
and weaning: a national survey of spanish hospitals. CHEST
1994; 106:1188-93.
2. Cook D, Meade M, Perry AG. Qualitatives studies on the patients
experience of weaning from mechanical ventilation. CHEST
2001; 120:469S-473S.
3. Cook D, Sibbald WJ. The promise and the paradox of technology
n the intensive care unit. Canadian Medical Association
Journal 1999; 161:1118-9.
4. Whitehead T, Slutsky AS. The pulmonary physician n critical
care. Thorax 2002; 57:635-42.
5. Official Conference Report - American Thoracic Society
ESoICMSdRdLF. International Consensus Conferences n
Intensive Care Medicine: Ventilator associated lung injury n
ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:2118-24.
6. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona J, Vallverdu I et al.
A comparaison of four methods of weaning patients from
mechanical ventilation. New England Journal of Medicine
1995; 332:345-50.
7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparaison of three
methods of gradual withdrawal from ventilatory support during
weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 1994; 150:896-903.
8. Fernandez R. Timing and criteria for begining weaning. In: J
Mancebo, A Net, L Brochard, editors. Mechanical Ventilation
and Weaning. Springer, 2002: 239-47.
9. Ely WE. Weaning from mechanical ventilation (part1): evidence
supports the use of protocols. In: JL Vincent, editor. Yearbook
of Intensive Care and Emergency Medicine 2001. Sringer,
2001: 481-95.
10. Esteban A, Alia I, Gordo f, Fernandez R, Solsona J, Vallverdu I
et al. Extubaion outcome after spontaneous breathig trials
with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 156:459-65.
11. Ely WE, Baker AM, Dunagan DP, Burke H, Smith A, Kelly P et
al. Effect on the duration of mechanical ventilation of
identifying paients capable of breathing spontaneously. New
England Journal of Medicine 1996; 335:1864-9.
12. Tobin MJ. Advances n mechanical ventilation. New England
Journal of Medicine 2001; 344:1986-96.
13. MacIntyre NR. Evidence-based guidelines for weaning and
discontinuing ventilatory support. CHEST 2001; 120:375S396S.
14. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo f, Vallverdu I, et al.
Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of
31