ANESTEZIA LA PACIEN}II CU SEPSIS SEVER /{OC

SEPTIC
Florea Purcaru, Pantelie Nicolcescu, L. Chiutu, Irinel {o[ea,
M. Novac, V.N. C\lina

Sepsisul reprezint SIRS generat de un proces

infecios.
Sepsisul sever este un sepsis cu disfuncii
organice i semne de hipoperfuzie i hipotensiune.
ocul septic deriv din sepsisul sever i se
manifest prin hipotensiune arterial ce persist dup
o umplere volemic corect.
Sepsisul sever reprezint o stare foarte grav,
cu o mortalitate n jur de 40%.
Chirurgia reprezint o agresiune pentru organism,
chiar pentru bolnavii compensai. Agresiunea devine
major la bolnavii cu sepsis sever i disfuncii organice.
Citokinele sunt mediatorii constant crescui n sepsisul
sever. Actul operator poate exacerba, de asemenea,
titrul citokinelor crescute per i post operator
(G.Delogu i colab.).
Anestezia nu reprezint o simpl adormirei
trezire la sfritul operaiei. Trebuie meninut
homeostazia pe timpul actului operator i postoperator,
aceasta fiind o problem extrem de dificil i complex
la bolnavii cu sepsis sever, cnd deja exist grade
diferite de disfuncii organice cu impact asupra
homeostaziei mediului intern.
Evaluarea foarte exact a bolnavului, aplicarea
celor mai corecte procedee de reechilibrare pre, intra
i postoperatorie, alegerea momentului operator optim,
precum i a tehnicilor i substanelor anestezice
adecvate, reprezint deziderate majore.
Evaluarea bolnavului
Trebuiesc evaluate: tipul disfunciei, gradul de
severitate al disfunciei i numrul de organe afectate.
Un sindrom de disfuncie sau de insuficien a

Spitalul Clinic de Urgen]\

Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Craiova

116

Timi[oara, 2005

unuia sau mai multor organe, nu este altceva dect

asocierea unor parametri deviai clinic i biologic
ntlnii n circumstane diferite.
Marshal a caracterizat disfuncia unui organ n
trei moduri:
1. Prin analiza gradului de anormalitate a unui
singur parametru funcional.
2. Prin existena unei combinaii de variabile ce
descriu o situaie anormal.
3. Prin necesitatea interveniei terapeutice ce
permite meninerea unei funcii (ex.hemodializa).

APRECIEREA DISFUNCIEI
ORGANICE (DUP TRAN)
1.Disfuncia cardio-vascular:
- presiune arterial medie < 50 mmHg
- aport volemic vascular i droguri vasoactive
pentru a menine tensiunea arterial sistemic>100
mmHg
- frecvena cardiac < 50 bti/minut
- tahicardie ventricular
2.Disfuncia respiratorie:
- frecvena respiratorie < 5 sau > 40 respiraii/
minut
- ventilaie mecanic pe o perioad medie de trei
zile sau cu FI O 2 > 0,4 sau PEEP > 5cm H2O
3.Disfuncia renal (bolnavi fr insuficien
renal cronic n antecedente)
-creatinina > 280mol /l (3,5 mg%)
- epuraie extrarenal
4.Disfuncia neurologic
- scor Glasgow < 6 (n absena sedrii)
5.Disfuncia hematologic
- hematocrit < 20%
- leucocitoz sau leucopenie
- plachete < 50.000
- CID

6.Disfuncia hepatic
- icter clinic sau bilirubinemie total > 51 M mol/
l (3mg%)
- SGPT > 2 x normal
- encefalopatie hepatic
7.Disfuncia gastro-intestinal
- ulcer acut hemoragic (necesit > 2 uniti de
snge/24 ore)
- pancreatite hemoragice, colecistite acute,
enterocolite necrozante, perforaii digestive.
n funcie de gravitatea disfunciei, pacienii au
fost clasificai n mai multe stadii:
- stadiu de predisfuncie
- stadiu de disfuncie compensat prin mijloace
terapeutice
- stadiu de decompensare n afara resurselor
terapeutice

EVALUAREA DISFUNCIEI UNOR

ORGANE CU IMPACT MAJOR N
ACTUL ANESTEZIC: PLMNII I SISTEMUL CARDIOVASCULAR
1. Pulmonul dup Murray include 3 forme de
disfuncie:
- forme foarte severe
- forme medii
- forme moderate
Aceast clasificare a fost evaluat prin Injury
score inndu-se seama de: semne radiologice,
hipoxie, nivelul PEEP, compliana toraco-pulmonar.
Scorul Murray este redat n tabelul urmtor:
Tabel 1

Rx.toracic
Lipsa condensrii
Condensare alveolar limitat la un cadran
Condensare alveolar limitat la 2 cadrane
Condensare alveolar limitat la 3 cadrane
Condensare alveolar limitat la 4 cadrane
Hipoxemie
PaO 2/FiO 2 > 300
PaO 2/FiO 2 = 250-299
PaO 2/FiO 2 = 175-249
PaO 2/FiO 2 = 100-174
PaO 2/FiO 2 < 100
Nivelul PEEP
PEEP < 5
PEEP = 6-8
PEEP = 9-11
PEEP =12-14
PEEP >15
Compliana toraco-pulmonar
Compliana >80
Compliana = 60-79
Compliana = 40-59
Compliana = 20-39
Compliana <19

A
0
1
2
3
4
B
0
1
2
3
4
C
0
1
2
3
4
D
0
1
2
3
4

2. Aparatul circulator include:

- disfuncia miocardului
- circulaia sistemic i n mod special,
microcirculaia
Disfuncia miocardului
Apare precoce n ocul septic i se manifest cu
capacitate de contracie sczut i evacuare sczut
a ventricolului. Miocardul este deprimat prin
mecanisme multiple:
- aciunea direct a endotoxinei asupra miocardului
- scderea rspunsului miocardic la cotecolamine
- alterarea proteinelor responsabile de cuplarea
excitaie-contracie
- hipoperfuzie coronarian
- modificri intramiocardice (edem intrafibrilar
i inter mitocondrial)
- scderea capacitii de extracie a O2 de ctre
celulele miocardului
- creterea nevoilor de O2 la nivelul miocardului
- creterea presiunii intrapulmonare
- eliberarea de factori depresori miocardici
- diminuarea volumului circulant efectiv
Tulburri la nivelul microcirculaiei
- modificarea diametrului vaselor prin factori
vasoconstrictori i vasodilatatori
- lezarea peretelui vascular (mediatori, endotoxine
etc.)
- modificri reologice i perturbri de coagulare
la nivelul microcirculaiei ce produc edem i
hiperpermeabilitate, precum i tromboze microvasculare cu tulburri de oxigenare la nivelul
diverselor organe:
- pulmon
- ficat
- rinichi
- musculatura scheletic
- circulaia mezenterico portal
Reechilibrarea preoperatorie va fi complex i
individualizat.
Se va aplica protocolul terapeutic al sepsisului
sever din 2003:
1. Resuscitarea iniial
2. Diagnosticul
3. Antibioterapia
4. Controlul sursei de infecie
5. Terapia hidroelectrolitic
6. Vasopresoarele
7. Terapia inotropic
8. Steroizii
9. Proteina c uman activat recombinat (CRP)
10. Administrarea produilor de snge
11. Ventilaia mecanic n ARDS

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

117

12. Sedare, analgezie i blocada neuromuscular

13. Controlul glicemiei
14. Hemodializa
15. Administrarea de bicarbonat
16. Profilaxia trombozei venoase profunde
17. Profilaxia ulcerului de stress
Protocolul va fi aplicat n funcie de particularitile clinice ale cazului.

EVALUAREA INTERACIUNILOR
DINTRE MEDICAMENTELE
APLICATE N SEPSISUL SEVER I
ACTUL ANESTEZIC
Este recomandabil ca pe lng evaluarea
diverselor disfuncii, s evaluam o serie de tratamente
preoperatorii legate de sepsis.
Antibioticele:
- numeroi ageni antimicrobieni au aciune nefro
i sau neurotoxic sau pot prelungi blocul neuro muscular;
- aminoglicozidele, tetraciclinele pot induce
recurarizare prin reducerea cantitii de acetilcolin.
- polimixinele blocheaz canalele ionice ale
receptorilor acetilcolinici;
- lincomicina i clindamicina deprim contractilitatea muscular prin blocarea canalelor ionice .
Singurele antibiotice lipsite de aciune sunt grupa
penicilinelor i cefalosporinelor.
Cimetidina reduce debitul sanguin hepatic i
inhib degradarea enzimatic a drogurilor, prelungete
metabolizarea hepatic i durata de aciune, n special pentru propofol, opiacee, lidocaina.
Cimetidina i vasopresina pot induce bradicardie
cu bloc atrio-ventricular. Uneori necesit pacemaker.
Cele dou droguri combinate au aciune inotrop
negativ i aritmogen.
Digitalicele:
- toxicitatea lor este crescut de hipopotasemie
Argumente pentru a fi evitate:
- kaliemia poate varia preoperator n funcie de
volemie, EAB i tratamente adjuvante
- aritmiile preoperatorii dup digitalice pot fi foarte
greu difereniate de aritmiile de alte cauze
- tulburrile de ritm pot fi diverse: bigeminism,
trigeminism , tahicardie joncional, blocuri de diverse
tipuri, tahicardie ventricular.
Agenii anestezici sunt de obicei protectori, n
special propofolul i midazolamul.
Exist interaciune ntre macrolide i midazolam.
Administrarea de eritromicina i midazolam crete

118

Timi[oara, 2005

concentraia plasmatic a midazolamului i clearanceul scade cu 54% ceea ce pe plan clinic se traduce
prin prelungirea aciunii.
Macrolidele reduc clearance-ul afentanylului,
cu impact asupra depresiei respiratorii.
Rifampicina de asemenea modific metabolismul
benzodiazepinelor diminund concentraia cu 96% prin
aciune asupra cytocromului CYP3A4. Efectul
afentanylului poate fi i el redus.
Antifungicele azole au interaciuni cu benzodiazepinele prin aciune pe citocromul CYP3A4, alternd
clearance-ul midazolamului i prelugind concentraia.
Scad clereance-ul afentanylului cu prelungirea
aciunii de respiraie.
Catecolaminele: va fi evitat halotanul.

IMPACTUL TULBURRILOR
FIZIOPATOLOGICE DIN SEPSISUL
SEVER ASUPRA UNOR SUBSTANE
ANESTEZICE
Elementele care decid aciunea drogului la
bolnavii critici in de :
- volumele compartimentale
- aderena la proteine
- metabolizarea
- eliminarea
La pacienii gravi, cu disfuncii multiorganice,
dozele standard ale unor droguri pot fi toxice prin:
- volum plasmatic sczut
- aderena plasmatic la proteine diminuat
- lichidul extracelular crescut
- eliminarea drogului sczut datorit hipoperfuziei i suferinei esutului renal i hepatic
- drogurile anestezice i sedative au caracteristici farmacologice multicompartimentale, avnd ca
rezultat acumularea drogului i aciune prelungit.
Rata de extracie (ER) hepatic a drogurilor este
ilustrat n tabelul nr. 2 (Prielipp i colab.).
Tabelul 2

ER hepatic
sczut
(ER<0,3)
Clordiazepoxide
Diazepam
Lorazepam
Metadona
Pentobarbital

ER hepatic
intermediar
(ER 0,3-0,7)
Alfentanyl
Clorpromazina
Difenhidramina
Droperidol
Etomidat
Haloperidol
Hidromorfona
Petidina(meperidina)
Midazolam

ER hepatic
mare
(ER>0,7)
Fentanyl
Flumazenil
Ketamina
Morfina
Nalmefene
Naloxon
Propofol
Sufentanyl

PRINCIPALELE PROPRIETI ALE

ANESTEZICELOR SOLUBILE RAPORTATE LA BOLNAVII CU SEPSIS SEVER
Benzodiazepine
Midazolamul:
- scade TA n medie cu 25%
- crete frecvena cardiac cu 25%
- scade rezistena vascular sistemic
- la doze reduse 0,2mg/kg, impact hemodinamic
minim
Sedative hipnotice
Propofolul:
- anestezic general i sedativ
- nu influeeaz PIC i fluxul cerebral
- ader foarte bine la proteine
- farmacodinamica i rata de eliminare nu sunt
influenate de insuficiena hepato-renal dect n mic
msur
- produce depresie respiratorie pn la apnee
- scade TA n special la hipovolemici, prin:
- efect inotrop negativ
- vasodilataie arterial i venoas
- efectul hipotensor este crescut de opiacee
Nu se recomand n ocul septic
Ketamina:
- rezervat pacienilor cu hipotensiune sever
- crete PIC
- metabolizat hepatic: T 1/2 2-3 ore
- aderena la proteine sczut
- diminu cantitatea de lactat
-clearace-ul nu se modific la pacienii gravi
-nu diminu rezistena arterial sistemic
Anestezic preferat n ocul septic.
Etomidatul:
- inducie cu aciune scurt
- timp de njumtire scurt
- rata de extracie hepatic intermediar
- efect minim asupra aparatului cardiovascular
- poate scdea TA cu 5-10%, cu diminuarea uoar
a debitului cardiac i a rezistenei vasculare sistemice
- stabilitatea hemodinamic se explic prin aciune
minim simpatic i pe baroceptori
Aceste aciuni l recomand la bolnavii septici cu
disfuncie hemodinamic.
Totui, exist rezerve generate de impactul
asupra suprarenalei, deoarece inhib funcia
suprarenalei i sinteza de steroizi, care poate dura 46 ore dup inducie, din cauza acestei aciuni existnd
rezerve n indicaia sa n sepsisul sever.
Barbiturice
- aciune direct asupra miocardului i vaselor
- strile hiperdinamice(sepsisul) se coreleaz cu
clearance-ul crescut

- rata de extracie mic

- produc depresie circulatorie i respiratorie(scade
T.A., scade returul venos, se produce tahicardie)
Nu se indic n ocul septic
Opioide
- depresie respiratorie
- impact minim asupra contraciei miocardului
- sufer metabolizare hepatic (cu excepia
Remifentanilului)
- metaboliii au clearance-ul renal scazut
- rata mare de extracie hepatic cu excepia
hidromorfinei, metadonei, petidinei, alfentanylului
Morfina
- ocul septic i insuficiena renal scad
clearance-ul morfinei i metaboliilor activi
- este histamino-eliberatoare i produce
vasodilataie arterial i venoas n funcie de doz
Petidina
- dependent de clearance-ul renal
- metabolitul principal induce convulsii
- eliminarea este sczut de inhibitorii enzimei CYP
- extracie hepatic
Fentaylul
- metabolitul fentanylului nu este influenat de
disfuncia renal
- clearance-ul depinde de fluxul sanguin hepatic
i scade n ocul septic
- aderena la proteine 90%
Afentanylul
- proprietile nu sunt influenate de insuficiena
renal
- timp de injumtire prelungit la pacienii cu
disfuncie hepatic
- efectul clinic trebuie monitorizat
Sufentanylul
- rata de extracie hepatic mare(80%)
- clearance-ul influenat de infuficiena hepatic
Remifentanylul
- proprieti farmacologice similare cu afentanylul, dar mai puternic de 30 ori
- proprietile farmacocinetice i farmaco-dinamice nu sunt influenate de disfuncia renal i hepatic
- metabolitul primar i activ (G I-90291) se
excret nemodificat prin urin, se poate cumula n
insuficiena renal, dar fr efecte clinice manifeste
Metadona
- insuficiena hepatic nu-i modific proprietile
- eliminare crescut n faza hiperdinamic a
sepsisului
- cleareance-ul urinar dependent de pH-ul urinar
n concluzie, morfinicele n caz de hipovolemie
accentueaz hipotensiunea prin diminuarea hiperactivitii simpatice centrale.
Nu deprim contracia miocardic

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

119

Antipsihotice
Droperidolul
- rata de extracie hepatic intermediar
- impact asupra cordului
- crete intervalul QT i produce aritmii
ventriculare
Ageni de inversare
Naloxona
- n ocul septic i sepsisul sever eliminarea
scade la zero, avnd ca rezultat efect prelungit.
Nalmefena
- aciune mai lung, poate inversa efectele
fentanylului pentru 8 ore.
Flumazenilul
- clearance sczut n ocul septic, fiind dependent de fluxul hepatic
Miorelaxantele
A. Impactul perturbrilor fiziopatologice din
sepsisul sever i ocul septic asupra farmacocineticii i farmacodinamiei miorelaxantelor se
produce prin mai multe mecanisme:
1. Modificrile hemodinamice
2. Disfuncia renal
3. Disfuncia hepatic
4. Dezechilibrele acido-bazice
5. Impactul antibioterapiei
1. Modificri hemodinamice i volemice
produc perturbri n distribuia miorelaxantului n diverse compartimente ale organismului.
2. Disfuncia renal
- impact direct n eliminarea unor miorelaxante
sau produilor metabolici rezultai
- impact indirect prin modificarea homeostaziei
mediului intern (dezechilibre hidrice, electrolitice, acidobazice)
- curare cu eliminare predominent renal:
galamina(95%); alcuroniu(80-90%); pancuroniu(6080%);
- curare cu eliminare renal redus: rocuroniu
(20-30%); Vecuroniu(20-30%); Atracurium(10%)
- curare cu eliminare renal nul: succinilcolina
i mivacurium sunt hidrolizate 100%. Succinilcolina
crete K+ i acidoza metabolic
3. Disfuncia hepatic:
Ficatul are rol n metabolizarea relaxantelor
steroide.
Pancuroniu, vecuroniu i rocuroniu ii prelungesc
aciunea prin scderea colinesterazei hepatice.
4. Dezechilibrele acido-bazice i hidro-ionice
din sepsisul sever. Acioneaz prin:
- alterarea legrii de proteine a relaxantelor
- eliberarea de acetilcolin
Acidoza antagonizeaz efectele succinilcolinei,
iar alcaloza le poteneaz.

120

Timi[oara, 2005

Vecuroniu i tubocurarina sunt amplificate de

acidoz .
Pancuroniu, metocurina sunt antagonizate de
acidoz.
Galamina are aciune redus n acidoza
respiratorie i crescut n alcaloza respiratorie.
5. Impactul antibioticelor
Aminoglicozidele, tetraciclinele, polimixinele,
clindamicina, lincomicina prelungesc aciunea blocului
muscular.
B.Impactul miorelaxantelor asupra diverselor disfuncii din sepsisul sever
a. Impactul cardio-vascular are loc prin:
- eliberare de histamin
- blocare noradrenergic
- aciune ganglioplegic i vasolitic
Succinilcolina elibereaz histamin, crete
potasemia, stimuleaz receptorii muscarinici
ganglionari i nicotinici postganglionari cu consecine
cardio-vasculare: tahicardie, hipertensiune, aritmii.
Injectrile repetate produc bradicardie.
Atracurium, mivacurium, metocurina elibereaz
histamin i produc: tahicardie, hipotensiune.
Pancuroniu i galamina produc tahicardie prin
blocarea receptorilor muscarinici cardiaci.
Pancuroniu poate produce vasoconstricie
pulmonar.
Rocuroniu aciune simpatomimetic.
Vecuroniu, pipecuronium, doxacurium i rocuroniu
nu au impact cardio-vascular.
b. Impact asupra funciei pulmonare
- eliberarea de histamin produce vasoconstricie
i bronhospasm;
- acioneaz pe receptorii muscarinici

ANESTEZICE INHALATORII
1. Anestezicele halogenate
a. Aciunea asupra pulmonului:
- atenueaz rspunsul vasoconstrictor pulmonar
hipoxic
- deprim funcia mucociliar
- concentraia alveolar minim de isofluran este
sczut la animalul septic
- sevofluranul: MAC 2,4% la grupul de control i
1,35% la grupul septic
- desfluranul: MAC 9,2% la grupul de control i
6,7% la grupul septic
Explicaia este dat de modificrile de debit
regional i encefalopatia septic.
b. Aciunea asupra aparatului cardio-vascular:
Scad presiunea arterial medie prin:
- scderea debitului cardiac
- scderea rezistenei vasculare sistemice

Debitul cardiac este prezervat sub desfluran i

sevofluran.
Depresia cardio-vascular este mai pronunat
la cei indui prin ageni intravenoi .Este mai puin
pronunat la izofluran, sevofluran i desfluran
comparativ cu halotanul. Perfuzia visceral este
perturbat n raport cu doza.
Metabolizarea halogenatelor:
Sunt metabolizate pe cale oxidativ prin:
- deshalogenare sau dezalchilare
- halotanul sufer reacie de reducere
c. Aciunea asupra aparatului excretor:
modific funcia renal i diminu diureza prin:
- diminuarea fluxul sanguin renal
- diminuarea filtraiei glomerulare
- diminuarea excreiei electroliilor
Aceste aciuni se datoreaz aciunii asupra aparatului cardio-vascular i sistemului simpatico-endocrin.
Aciunea asupra ficatului produce disfuncii
uoare pn la necroze.
Anestezicele halogenate persist postoperator la
septici prin:
- suferina renal
- suferina cardiovascular i pulmonar
- dezechilibre hidro-ionice
- toxicitate hepatic
2. Protoxidul de azot
- efectul depresor miocardic direct este
compensat prin aciunea simpatomimetic;
- aciunea depresorie miocardic este crescut
n caz de asociere de doze mari de morfinice;
- aciunea asupra sistemului hematopoetic are loc
prin impact asupra atomului de cobalt i interacioneaz cu vitamina B12, blocnd numeroase ci
metabolice.
Nu se recomand la pacienii cu MODS prin
infecii severe.

DEZIDERATE PRACTICE
ANESTEZICE
Trebuiesc respectate o serie de deziderate:
1. Asigurarea unui transport maxim de oxigen
prin evitarea pe ct posibil a deprimrii cardiovasculare deja existente
2. Evitarea agenilor anestezici cu impact depresor asupra aparatului cardio-vascular
3. Asigurarea unei bune reechilibrrii hemodinamice preoperator
4. Asigurarea unei ventilaii mecanice care s
reduc acidoza i s corecteze hipoxia
5. Corectarea anemiei pentru a crete transportul
de O 2.

Nu exist agent anestezic ideal!

- toate anestezicele volatile diminu TA i deprim
funcia miocardului. Concentraiile anestezice vor fi
sczute
- etomidatul n inducie are impact minim pe
aparatul cardio-vascular, dar inhib secreia
corticosuprarenalei.
- benzodiazepinele trebuiesc utilizate cu pruden,
deoarece scad TA
- morfinicele au impact hemodinamic minim dar
singure nu sunt eficiente.
- asocierea cu benzodiazepinele sau N2O poate
avea impact negativ asupra aparatului cardio-vascular.
Inducia
Pune probleme deosebite. Va fi efectuat dup
redresarea circulaiei.
Dozele vor fi reduse, deoarece exist un grad de
hipotermie, de acidoz, o scadere a albuminelor,
disfuncii hepatice i renale. Ketamina este anestezicul
ideal la bolnavii cu oc septic n doze: 0,5-1,5 mg/kg
corp, iar dintre curare, Rocuroniul.
Meninerea
Dac starea hemodinamic este precar, se
recomand doze sczute de morfinomimetice asociate
cu curare (vecuroniu, piperacuroniu, rocuroniu - impact minim cardio-vascular)
Halotanul i N2O produc depresie hemodinamic
i nu se recomand. Dac exist o stare hemodinamic
echilibrat pot fi administrate izofluran, sevofluran etc..
Dac exist stare hemodinamic precar se poate
menine anestezia cu ketamin.
Suportul respirator reprezint o prioritate intra
i postoperatorie. Trebuie s inem seama de
particularitile disfunciei pulmonare.
A.R.D.S.-ul reprezint o alterare acut sever
a structurii i funciei pulmonare caracterizat prin:
hipoxie sever prin:
- complian pulmonar redus
- capacitate functional rezidual redus
- creterea permeabilitii endoteliale i alveolare
- alterarea raportului ventilaie/perfuzie
- edem i creterea n greutate a pulmonului de 2
1/2 ori
- atelectazii i zone colapsate.
Strategiile terapeutice peroperatorii: pe lng cele
farmacologice, ce constau n droguri ce mbuntesc
oxigenarea, se impun i strategii mecanice, ce includ
ventilaia artificial cu anumii parametri.
Pentru a deschide zonele atelectatice i colapsate
trebuie crescut presiunea transmembranar. Au fost
folosite cteva abordri nici unul nefiind perfect:
- aplicarea de presiune continu pozitiv de 3540 cm.H2O

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

121

- volume curente foarte crescute intermitent

- PEEP crescut intermitent
- oftat prelungit
Pot s survin leziuni prin barotraum i volutraum.
Barotrauma a fost atribuit:
- presiunii medii din cile aeriene
- presiunii maxime
- PEEP ului
Barotrauma i volutrauma sunt dou aspecte ale
aceluiai fenomen - creterea anormal a presiunii
trasmembranare care este fora de distensie a plmnului.
Ventilaia, pe lng efectele mecanice (barotrauma i volutrauma), poate produce i biotraum,
consecin a rspunsului inflamator.
Volumul curent de 6 ml/kg corp, comparativ cu
volumul curent de 12ml/kg corp este la fel de eficace,
dar cu impact mai mic asupra pulmonului. La volume
curente > 12ml/kg corp, mortalitatea crete.
Ventilaia cu volume mari nu trebuie s fie
recomandat. Volumele optime: 6-10 ml/kg corp.
PEEP-ul imbuntete oxigenarea prin:
- reduce cantitatea de esut pulmonar care
colapseaz i decolapseaz n timpul ventilaiei,
reducnd atelect trauma i bio - trauma.
- menine deschise regiunile anterior colapsate
la sfritul expirului, reducnd cantitatea de
esut pulmonar neventilat sau prost ventilat, dar
perfuzat.
Nivelul optim este acel nivel al PEEP-ului care
la sfritul expirului colapseaz o cantitate minim de
esut pulmonar, produce o supradistensie minim i
interfereaz minim cu hemodinamica.
Nivelul optim al PEEP-ului a fost definit ca PEEPul ce permite cea mai crescut PaO2 i saturaie n
O2 la cel mai mic FiO2. Nivele: 5-8-10-12 cm H2O.
Suportul circulator va fi asigurat pe toat
perioada pre, intra i post-operatorie cu soluii
volemice, medicaie inotrop i vasomotorie.
Monitorizarea este obligatorie.

CONCLUZII
Anestezia se va efectua doar n condiii de urgen
cu toate precauiile necesare.

122

Timi[oara, 2005

Datele farmacocinetice i farmacodinamice ale

substanelor anestezice sunt modificate la bolnavii cu
sepsis sever i oc septic.
Substanele i tehnicile anestezice vor fi adaptate
la particularitile pacienilor.
Asigurarea unui aport adecvat de oxigen se va
face printr-o bun echilibrare cardio-respiratorie pre,
intra- i postoperatorie.

BIBLIOGRAFIE
1. Allaouchiche B, Benatir F, Danton N. Anesthesie du patient en
shoc septique 2003, p. 14.
2. Baillard C, Cohen Y, Toumelin P, et al. Remfentanil-midazolam
versus sufentanil-midazolam pour la sedation prolongee en
reanimation. Ann Fr dAn et Reanim 2005; 24:480-5.
3. Beaujouan L, Czernichow S, Pourriat JL, et al. Prevalence et
facteurs de risque de laddiction aux substances psychoactives
en milieu anesthesique:resultats de lanquette national. Ann
Fr dAn et Reanim 2005; 24:471-6.
4. Booij HDJ. Relaxantele musculare, n: Anestezie clinic, sub
redacia I.Acalovschi, 2001, Cluj napoca, Editura Clusium.
5. Delogu G, Antonucci A, Signore M, et al. Plasma levels of Il-10
and nitric oxide under two different anaesthesia regimens.
EJA 2005; 6(22):462-8.
6. Marshal JC. Multiple organ disfunction syndrome (MODS), n:
Sibbald WJ (editor) Clinical trials for the treatement of sepsis,
Ed. Medicala Universitar Craiova, 2000.
7. McCollam JS, ONeil MG, Norcross ED, et al. Continous infusions
of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of
critically ill surgery trauma patient. Crit Care Med
1999;27:2454-8.
8. Muray JF, Mathay MA, Luce JM, et al. Pulmonary perspectives.
An expanded definition of the adult respiratory distress
syndrome, Ed. Medicala Universitara Craiova 2000.
9. Pelosi P, DOnfrio D, Apostolou G. Strategies to improve gas
exchange in acute respiratory distress syndrome.
Euroanaesthesia Portugal-Lisbon 2004, p.39.
10. Prielipp RC, Coursin DB,Wood KE, Murray MG. Complications
associated with sedative and neuromuscular blocking drugs n
critically ill patients. Crit Care Med 1995;11:983-1003.
11. Purcaru F, Georgescu I, Ciurea P. Sepsis, oc septic, MODS, Ed.
Medicala Universitar Craiova 2000.
12. Ranieri VM, Suter PM,Tortorella C. Effect of mechanical
ventilation on inflamatory mediators in patient with acute
respiratory distress syndrome. JAMA 1999; 282;54-61.
13. Schalck W, Dirk E. What should the anaesthesist know about
ischemia-reperfusion injury. Euroanaesthesia Portugal-Lisbon
June 2004, p.19.
14. Shelly MP, Sultan MA, Bodenham A, et al. Midazolam infusions
n critically ill patients. EJA 1991;8:21-7.
15. Tran I, et al. Definitions des defaillances viscerales. Crit Care
Med. 1990.
16. Vallet B, Martin C. Sepsis severe chez le patient chirurgical :
proteine C activee et survivre au sepsis. Ann Fr dAn et Reanim
2005; 24:339-45.