Professional Documents
Culture Documents
1. IDENTITAS
1.1.
Identitas Pasien
Nama
: An. Y
Umur
: 17 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
No CM
: 266474
Bangsal
: Anggrek
Tanggal Masuk : 22 September 2014
2. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien .
2.1. Keluhan Utama : Batuk berdahak
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sudah 1 hari dan disertai sesak
nafas. Keluhan dirasakan semakin berat saat pasien kedinginan dan sering pada malam
hari. Sesak nafas sampai berbunyi ngik ngik. Tidur terganggu. Panas (-), pilek (-), mual
(-), muntah (-), diare (-), BAK (+)N, nyeri perut (-), kelur cairan dari telinga (-), mimisan
(-), petekie (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), nyeri telan (-). Terapi obat obatan jangka
panjang disangkal.
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
o Umur 10 bulan dirawat dengan asma bronchial 2 minggu yang lalu dirawat di RS
Paru dengan asma. Obat habis
o Riwayat alergi makanan maupun obat - obatan (-)
2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
o Eyang pasien menderita Asma
o Riwayat alergi makanan maupun obat obatan (-)
2.5. Riwayat Sosial Ekonomi
Riwayat social ekonomi kurang
2.6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib : BCG (+), Hepatitis B (+), Polio (+), DPT (+), Campak (+).
Leher
Pembesaran lnn (-), pembesaran kel. Tiroid (-), massa (-).
Thorax
I : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-), massa (-), iktus cordis (+).
P : sonor (+)
P : massa (-), fokal fremitus (-)
A: vesikuler (+), wheezing (-), suara jantung S1 S2 reguler, bising sistolik (+).
Abdomen
I : simetris, distensi (-), sikatrik (-), massa (-)
Hb: 8.8 g/ dL
Ht:28.1%
MCV:83.4 FL
MCH: 26.1 Pg
MCHC: 31.2 g/dL
AT : 519 x 103
Goldar : B