Professional Documents
Culture Documents
ABCESUL PULMONAR
ACHALAZIA CARDIEI
APENDICITA ACUTĂ
ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ A MEMBRELOR INFERIOARE.
BOALA BASEDOW
CANCERUL ESOFAGIAN
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
COLECISTITA LITIAZICĂ
DIVERTICULUL ESOFAGIAN
EVENTRAŢIA POSTOPERATORIE
HDS - VARICE ESOFAGIENE
HEMANGIOMUL HEPATIC
HEMOROIZII
Hernia femurală dreaptă necomplicată
HERNIA INGHINALĂ
HERNIA OMBILICALĂ
HERNIA INGHINALĂ RECIDIVATĂ. HIDROCELUL.
APENDICITA CRONICĂ DUPĂ BLOC APENDICULAR.
HIDROCELUL
ICTERUL MECANIC – COLEDOCOLITIAZA
MAMELA SECRETANTĂ
NEO CAP PANCREAS
NEOPLASMUL RECTAL
NEOPLASMUL TIROIDIAN
OPERAŢIA DIXON
OPERAŢIA MILLES
PANCREATITA ACUTĂ
PLAGA PENETRANTĂ ADOMINALĂ
STENOZA ESOFAGIANĂ POSTCAUSTICĂ
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
TUMORA BRONHOPULMONARĂ
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
TUMOARE DE CEC PALPABILĂ
TUMORĂ MAMARĂ BENIGNĂ
TUMORA PULMONARĂ : LOB INFERIOR STÂNG
TUMOARE SIGMOIDIANĂ
TUMOARE DE COLON TRANSVERS
TUMOAREA MAMARĂ
TUMOARE RETROPERITONEALĂ STÂNGĂ
ULCER DUODENAL CRONIC
VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA
VARICE HIDROSTATICE
1
60
ABCESUL PULMONAR
2
60
4
60
INGRIJIRI POSTOPERATORII
-Imediate : poziţie confortabilă în pat a bolnavului în decubit dorsal cu
membrele inferioare libere pentru întoarcerea venoasă.
-combaterea durerii şi sedare, antibiotice cu spectru larg,
antiinflamatorii
-oxigenoterapia este absolut necesară când se intervine pe principalul
organ ventilator, expectorante, mucolitice.
-gimnastica respiratorie şi mobilizare precoce.
-suprevegherea, mobilizarea şi suprimarea tuburilor de dren şi a
aspiraţiei în funcţie de cantitatea şi aspectul secreţiilor şi a aspectului
rediologic şi clinic.
-examinarea cardiorespiratorie repetată
-tratamentul plăgii (pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21
zile) .
-Tardive : mobilizare activă în pat pentru combaterea pneumoniei
hipostatice.
-profilaxia trombozelor periferice
-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lactofainos şi mixt.
-controale radiologice repetate.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII :
-Precoce : generale - stop cardiac
IMA
embolie pulmonară
bronhopneumonie
boala trambembolică, care poate merge de la
tromoflebita clasică până la accidente embolice
fatale
retenţie acută de urină
locale - pneumotorax
condensare pulmonară, atelectazie pulmonară
supuraţii parietale şi retenţii pleurale purulente.
-Tardive : locale - pahipleuritele de diverse întinderi şi grosimi ce impun
reintervenţii corectoare.
sechele şi deformări parietale
fistule pleurale.
generale - osteite costale
cicatrice cheloidă
7
60
8
60
ACHALAZIA CARDIEI
9
60
10
60
11
60
12
60
APENDICITA ACUTĂ
15
60
extrauterină, avort tubar rupt în cavitatea peritoneală, chist ovarin rupt sau
torsionat, anexita acută.
D. Gastroscopia diagnosticul diferenţial cu gastrita, ulcerul gastro-
duodenal în faza de activare sau perforat.
E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenţial cu afecţiunile ginecologice
amintite.
F. Explorare complexă CT, RMN cu titlu informativ.
în cele din urmă datele anamnestice (durere abdominală localizată în fosa
iliacă dreaptă, cu debut brusc în plină sănătate aparentă, însoţite de greţuri,
vărsături, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere
provocată la palpare în fosa iliacă dreaptă cu apărare musculară şi
hiperestezie cutanată) şi explorare complexă ţintită (VSH crescut, Htc, L,
ex. De urină) îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicită
acută forma endogenă.
Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsită de interes
trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial pe care le-am
grupat în:
A. Afecţiuni medicale care pot determina dureri în fosa iliacă dreaptă
simulând apendicita;
afecţiuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin
anamneză, gripa-exclusă pe baza anamnezei.
Limfadenita mezenterică-apare în context infecţios, cu dureri migratoare iar
la palpare in decubit lateral stâng durerea devine periombilicală. RAA VSH
crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitivă.
Colica biliară, hepatică -durere localizată în hipocondrul drept cu iradiere
interscapulo- vertebrală fără apărare, examinare ecografică: litiază biliară
afecţiuni genitale feminine: salpingita acută, colica uterină menstruală,
desfăşurarea unui avort spontan.
Afecţiuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureterală cu colica
renală .
Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acută:
rujeola, orion, zona zooster.
B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical:
Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea
chistului ovarian excluse de anamneză.
Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori
descoperită intraoperator.
Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer
Invaginaţia ileo-colică: debut brusc, tumoră palpabilă, OI, TR sânge
proaspăt.
Ocluzie intestinală /anamnestic operaţii în trecut bride sau volvulus.
IEM-sânge pe mănuşă la TR, tumoră palpabilă.
Colecistita acută: dureri colicative cu iradiere posterioară, ecografie.
Pancreatita acută: anamnestic durere caracteristică în bară, rezultatele de
laborator.
16
60
19
60
20
60
21
60
23
60
24
60
Evoluţia cazului
Fără tratament afecţiunea poate evolua către agravare prin
accentuarea tulburărilor trofice la nivelul halucelui, suprainfecţie cu
apariţia gangrenei umede, stare toxico-septică urmată de deces.
Cu tratament considerăm cazul cu indicaţie chirurgicală, tratamentul
medical intrând în discuţie doar cu titlu de pregătire preoperatorie şi anume
vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice şi local al leziunilor cutanate.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă ameliorare.
Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut, în condiţii de urgenţă
amânată.
Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav
tratat, operaţie mare) .
Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat
biologic şi hemodinamic.
Intervenţia chirurgicală presupune o pregătire preoperatorie
generală tratament antibiotic cu spectru larg, antihipertensiv menţinând
27
60
Dispozitiv operator
operatorul de partea dreaptă
ajutorul I - în faţa acestuia
ajutorul II - în dreapta operatorului
Intervenţia chirurgicală propusă este o operaţie de reconstrucţie arterială
şi anume by-pass femuropopliteu cu venă safenă autologă şi comportă
următorii timpi operatori:
incizie în triunghiul Scarpa pentru descoperirea arterei
femurale comune, superficiale şi profunde cu ocolirea pachetelor
ganglionare, adică o incizie arcuată spre incizie în regiunea poplitee şi voi
pătrunde în fosa poplitee prin abord medial, cu identificarea arterei
poplitee, care este situată cel mai profund. După descoperirea acesteia voi
prepara şi voi palpa lumenul său. În continuare voi proceda la descoperirea
venei safene interne, voi ligatura colateralele acesteia între pense şi le voi
secţiona preparând astfel grefonul autolog pentru by-passare. Clampez
artera femurală comună profundă şi superficială cu arteriotomie
consecutivă. Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal şi
profund cu prepararea ţesutului arterial pentru sutură. Voi continua cu
anastomoza capătului distal venos cu artera femurală într-un unghi de 30-
40 grade . Declamparea femurală cu verificarea circuitului în grefonul
venos. În continuare voi proceda la prepararea tunelului subfascial şi
introducerea grefonului venos, după declampare şi ligatura crosei saphenei
interne în tunelul astfel creeat. Clamparea arterei poplitee urmată de
arteriotomie şi anastomozarea capătului venos saphen cu artera poplitee cu
fir de 6.0. Declampare. Controlul riguros al hemostazei. Sutura plăgilor
cutanate cu drenaj subcutanat va incheia intervenţia. A doua variantă pentru
care aş fi putut opta este utilizarea venei safene în sine după devalvulare. În
28
60
PROGNOSTICUL CAZULUI
-bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem
-bolnavul pensionat
-dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an în an
PARTICULARITATEA CAZULUI
-bolnav tarat, timp îndelungat şi-a neglijat afecţiunea ajungind la
intervenţie într-un stadiu tardiv.
30
60
BOALA BASEDOW
33
60
35
60
37
60
39
60
40
60
CANCERUL ESOFAGIAN
44
60
46
60
50
60
52
60
53
60
57
60
COLECISTITA LITIAZICĂ
Datele bolnavului
Antecedente
Istoricul bolii
Examen obiectiv pe aparate şi sisteme :
Examen local :
Inspecţie - cavitatea bucală (dentiţie, limbă, deglutiţie)
abdomen deasupra planului xifo-pubian
ombilicul, cicatrici, punctele herniare
Palpare - abdomen suplu, elastic
splina, ficatul, în limite normale
impăstări, rezistente în peretele abdominal
dureri în hipocondrul drept, cu iradiere lombară şi spre
umar, având maxima în punctul cistic După manevra
Murphy (punctul cistic este la intersecţia liniei care uneşte
axila de ombilic cu rebordul costal)
Percuţie
Auscultaţie : murmur intestinal prezent
Din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi
sisteme ne-am orientat către o suferinţă de tip digestiv-biliar cu
diagnosticul de probabilitate de colecistită biliară simtpomatică susţinută de
: durere de tip colocativ situată în hipocondrul drept, sindrom dispeptic
asociat.
Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei actuale a
bolnavului consider necesare explorări complementare ţintite reprezentate
de :
Explorări biologice - număr de leucocite
hematocrit, hemoglobină, TS, TC, număr
de trombocite
glicemie, proteinemie
ionograma
bilirubina
fosfataza alcalină, rezerva alcalină,
transaminaze
creatinina, uree
Explorări radiologice : - Rx toracic
ECG, consult cardiologic pentru
evaluarea aparatului cardiovascular
58
60
59
60
60
60
61
60
62
60
DIVERTICULUL ESOFAGIAN
66
60
EVENTRAŢIA POSTOPERATORIE
67
60
69
60
70
60
71
60
73
60
74
60
77
60
dezunirea şuntului
-tromboza anastomozei porto-cave
-reapariţia ascitei
-infecţia parietală ( supuraţia plăgii )
-evisceraţia
-pancreatita acută postoperatorie
-ocluzia intestinală
-insuficienţa hepatorenală
-encefalopatia portală
-ulcerul de stress
In toate cazurile tratamentul este chirurgical şi/sau medicamentos dar
extrem de bine individualizat.
Printre complicaţiile postoperatorii tardive pe lingă eventraţie,
ocluzie intestinală (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficienţa
hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portală.
Prognosticul rămâne în continuare rezervat, supravieţuirea la 5 ani
fiind între 40-70%.
Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea socială a bolnavului se
face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de
boală)
Particularitatea cazului constă în faptul că este vorba despre un
bolnav tânăr (42 ani) cu multiple episoade de hepatită în antecedente şi care
a reacţionat favorabil la tratamentul medicamenots făcând posibilă
intervenţia chirurgicală cu succes.
80
60
HEMANGIOMUL HEPATIC
c) Explorări invazive:
- angiografia
- laparoscopia, care are indicaţie pentru stabilirea apartenenţei
hepatice a tumorii, distincţia între ciroză şi alte hepatopatii, depistarea
meta. şi a
hepatomegaliilor de origine necunoscută cu sau fără biopsie.
d) Alfa-fetoproteina şi CT stabilesc malignitatea tu.
e) UIV
f) IDR şi alţi atc. monoclonali
VII. În cele din urmă, datele de anamneză (dureri, tumoră, melenă),
examenul obiectiv (formaţiune tumorală epigastrică cu caracterele descrise)
şi investigaţiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic
pozitiv de:
- tumoră hepatică (hemangiom) gigantă compresivă de lob
stâng hepatic.
- HDS (gastrită erozivă)
- C. I. cronică cu angor de efort
Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.
Cu toate că dg. pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a
unor elemente de dg. diferenţial :
- Cu alte afecţiuni care prezintă durere în epigastru şi hipocondrul
drept:
- gastrita acută: dg. poz. prin gastroscopie
- ulcerul gastric: clinic durerea provocată de ingestia de alimente, se
calmează prin vărsături şi adm. de alcaline; radiologic nişă ulceroasă;
exam. gastroscopic
- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore după masă; se
calmează la ingestia de alimente şi alcaline; aspect specific de ”foame
dureroasă”; examen radiologic şi gastroscopic; examenul secreţiei gastrice
- stenoza pilorică: vărsături abundente care conţin resturi alimentare
nedigerate; la percuţie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat în care
bariul stagnează
- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereţilor gastrici; anarhie în
orientarea pliurilor; nişă malignă; exam. endoscopic cu biopsie pentru
studiul histopat; exam. secreţiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)
84
60
Anestezia:
- datorită intervenţiei în metabolizarea drogurilor şi anestezicelor
apar probleme de dozaj
- perioda de metabolizare este prelungită datorită
hepatocitolizei
- hipoalbuminemia lasă mai multe droguri libere circulante
(nefixate de proteine duc
la răspuns sporit)
- la bolnavii cu rezecţii hepatice se explorează debitul cardiac,
nefiind suficientă
măsurarea PVC ci şi cateterul Swan Ganz
- de evitat anestezia cu halotan datorită hepatitei halotanice
- de preferat în chirurgia hepatică este neuroleptanalgezia
Optez pentru o anestezie generală IOT deoarece asigură patrulaterul
anestezic: analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie antişoc.
Accidentele anesteziei: vezi cap. CHP
Instrumentarul: comun pentru intervenţiile mari, pense vasculare.
Dispozitivul operator:
- bolnava în decubit dorsal cu sau fără sul sub regiunea
dorsolombară
- echipa operatorie: operatorul în dreaptă bolnavei, ajutorul I la
stânga bolnavei, ajutorul II la stânga operatorului, ajutorul III
la dreaptă ajutorului I
Intervenţia chirurgicală propusă este laparotomia exploratorie,
inventarierea leziunilor şi hepatectomia stângă reglată.
88
60
89
60
HEMOROIZII
91
60
92
60
95
60
97
60
102
60
HERNIA INGHINALĂ
103
60
104
60
Anestezie :
Preanestezie cu 12ore înaintea intervenţiei chirurgicale, atropinizare
şi sedare.
Peridurală - nu prezintă contraindicatii în acest caz
In cursul anesteziei pot surveni următoarele complicaţii :
ruperea acului şi aspirarea sângelui pe ac
puncţia albă sau rahianestezia totală
leziuni medulare şi reacţie meningeală
hematom - compresie medulară
sincopa
Instrumentar - obişnuit pentru intervenţii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-
a-vis de operator, ajutorul 2 la stânga de operator.
Principiile operaţiei sunt : descoperirea şi disecţia sacului, tratarea
conţinutului sacului, ligatura la bază şi rezecţia sacului, refacerea peretelui
abdominal.
Tehnica chirurgicală : incizie inghinală oblică, paralelă cu linia
Malgaigne, secţionăm tegumentul, ţesutul celular subcutanat şi pătrundem
în canalul inghinal secţionând peretele anterior al canalului inghinal
(aponevroza oblicului extern) . Secţionăm muşchiul cremaster şi preparăm
funiculul spermatic şi-l luxăm în plagă. Disecăm sacul herniar, tratăm
conţinutul, apoi preparăm sacul până la colet. Il ligaturăm cu un fir
transfixiant şi il rezecăm. Dacă tendonul conjunct şi arcada femurală ne
oferă certitudinea unei refaceri în siguranţa peretelui, preferăm procedeul
anatomic Bassini, suturând tendonul conjunct la arcada femurală
retrofunicular şi refacem canalul inghinal suturând buzele aponevrozei
oblicului extern cu fire neresorbabile înaintea funiculului spermatic.
Închidem în rest planurile anatomice. Dacă nu suntem convinşi de
oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul
retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul
Shouldice.
Intraoperator se pot produce următoarele accidente şi incidente :
1. Leziunea arterei şi venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau
sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, dacă nu se rezolvă - reconstrucţia
venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent -
orhiectomie.
4. leziunile conţinutului sacului : epiplon - rezecţie; intestin - rezecţie sau
sutură.
5. Leziunea organelor abdominale în timpul refacerii peretelui abdominal
care prezintă riscul peritonitei postoperatorii - necesită recunoaşterea
intraoperatorie şi rezolvare. În caz contrar - reintervenţie.
Ingrijiri postoperatorii :
106
60
107
60
HERNIA OMBILICALĂ
Am avut de examinat bolnava XY în vârstă de 50 ani, domiciliată în
Tg-Mureş, intelectuală, internată în urmă cu 3 zile, în condiţii de
programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.
Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea ombilicală şi
apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul ombilicului.
Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un
frate care a decedat în urma unui ulcer (?) gastric,
Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la
vârsta de 40 ani.
Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost
diagnosticată cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi,
Propranolol 3X20 mg/zi şi Furantril 0 tableta la 3 zile.
Istoricul bolii: bolnava ne relatează că boala actuală debutează în
urmă cu aproape 3 ani când constată apariţia unei formaţiuni tumorale la
nivelul ombilicului. Formaţiunea respectivă creşte treptat în volum
ajungând la dimensiunea de 3-4 cm diametru şi se reduce aproape complet
în poziţia de clinostatism. În ortostatism formaţiunea tumorală creşte în
volum devenind moderat dureroasă, motive pentru care bolnava se prezintă
în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai
sus-, tranzit intestinal prezent.
Examenul clinic general
Bolnavă normostenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi
mucoase normal colorate, Ţesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi
patologic.
Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fără modificări
patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fără
modificări patologice, SNC, şi endocrin de asemenea fără modificări
patologice.
Examenul local (aparat digestiv) La inspecţia cavităţii. bucale: limba
saburală, edentaţie totală (proteză detaşabilă)
108
60
111
60
112
60
114
60
115
60
-radiografie-toracică ITN
-abdominală pe gol: relaţii normale, uşoară aerocolie pe cec
-aş mai fi avut nevoie de: testul la iod şi xilină (bolnavul având intervenţii
în antacedente îl consider inutil) . EKG pentru urmărirea activitaţii electrice
a cordului,
-proteinemia pentru plastia peretelui abdominal.
-examinările pentru susţinerea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului
diferenţial le voi aminti grupat pentru cele trei afecţiuni:
-VDRL, RBW-->sifilis
-IDR tubrculină: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal
-IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal
-radioscopie abdominală pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renală
dreaptă, calculi reno-ureterali
-transluminaţia: diagnostic. diferenţial. HIS/hidrocel+HI
-radiografia de bazin: -->tu. osoase
-flebografia: ectazie de venă safenă, femurală
-limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinală
-arteriografia arterei femurale -anevrism
-analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testiculară
(spermograma)
-esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afecţiuni ale intestinului
subtire, diverticulita Meckel
-Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronică
-ecografia abdominală -aspectul ficatului, colecist, pancreas, căi biliare
extrahepatice, tu. ecodense
-radiografia renovezicală pe gol, urografia, cistografia şi cistoscopia
-afecţiuni ale aparatului urogenital, eventual relaţii despre conţinutul
sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului,
mezenterului, ileon terminal
-CT -tu. retroperitoneale
-laparoscopie exploratorie
În cele din urmă, datele anamnestice (reapariţia unor formaţiuni tu.
inghinoscrotale la un bolnav în vârsta de 58 de ani, operat în antecedente de
4 ori cu hernie inghinală bilaterală şi hidrocel drept, care a fost internat în
urmă cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care în prezent
acuză dureri cu caracter de arsură, permanente în regiunea inghinoscotală
dreaptă şi discretă jenă în fosa ilacă dreptă) a examenului obiectiv
(formaţiune tumorală de 4x3cm. în regiunea inghinocrurală dreaptă,
reductibilă cu exxpansiune la efort şi impulsiune la tuse, formaţiune
tumorală moale elastică, renitentă cu s. Selilean şi Chevasen prezente la
nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profundă în fosa
iliacă dreaptă cu palparea unei formaţiuni tu. de 4x3cm. în fosa iliacă
dreaptă, imprecis delimitată, hipomobilă), precum şi explorările
complementare, îmi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:
-hernie inghinală dreaptă recidivată oblică internă.
118
60
-hidrocel drept.
-apendicită cronică după bloc apendicular resorbit.
Cu toate că diagnosticul pozitv este bine susţinut, este necesară
trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferential:
Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblică externă -se reduce pintr-un
traiect oblic de jos în sus şi dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se
repune printr-un orificiu şi nu pritr-un traiect. Hernia femurală -după
reducere orificiul acesteia se găseşte sub lina Malgaigne.
Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fără semnul
impulsiunii şi expansiunii la tuse; -superficiale, consistenţă moale,
grunjoase;
Chist al cordonului ireductibil, fără expansiune şi impulsiune la tuse, are
consistentă elastică.
Adenopatia inghinală: -consistenţă fermă/moale elastică, ireductibilă,
dureroasă, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni şi expansiunii
la tuse absent;
-limfografia, rbw, vdrl.
Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibilă, fără
semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse.
Anevrismul arterei femurale -modificări de puls, arteriografia, tu. pulsatilă
ireductibilă.
Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic.
-consistenţă dură osoasă, ireductibilă.
Abcesul rece osifluent -IDR tuberculină, s. de impregnare bacilară.
Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile.
Varicocelul -formaţiuni ca un mănunchi, moi, depresibile dispuse pe
triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar în
poziţie Trendelenburg, transiluminaţia este negativă (-) .
Tumori testiculare –examen urologic, spermograma, examen histopatologic
, transiluminarea (-), testicul dur, mărit in volum, dureros, cu tulburări de
dinamică sexuală.
Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice.
Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febră, dureri marcate, frisoane.
Pentru excluderea unor afecţiuni abdominale, examenele paraclinice
pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza şi evoluţia sub tratament în
mod favorabil, mă determină să nu le mai amintesc, diagnosticul de
apendicită cronică după bloc periapendicular fiind cert. Totuşi pot veni în
discuţie: -Tu. Cecale -irigografie
- Diverticulul Meckel inflamat
- Limfadenita mezenterică
- Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigmă
- Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale
- Tu. renale, ptoză renală, litiază renală
Evoluţia cazului:
Fără tratament cele 3 afecţiuni pot evolua către:
119
60
122
60
HIDROCELUL
123
60
125
60
128
60
129
60
134
60
MAMELA SECRETANTĂ
138
60
140
60
142
60
144
60
146
60
147
60
NEOPLASMUL RECTAL
149
60
151
60
152
60
153
60
NEOPLASMUL TIROIDIAN
Dr . MOLDOVAN BOGDAN
154
60
156
60
157
60
158
60
159
60
Faţă de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de:
1/ Neoplasm tiroidian pe fond de guşă multinodulară, stadiul T4 N1b
Mx;
2/ Insuficienţă respiratorie cronică prin paralizie bilaterală
recurenţială;
3/ CIC, HVS, BRD;
4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.
161
60
163
60
*Dispensarizarea bolnavului:
-săptămânal în timpul radioterapiei;
-trimestrial, timp de 2 ani;
-semestrial peste 2 ani;
-anual apoi;
şi constă din : examen clinic general şi local, Rtg.toracică pentru decelarea
eventualelor metastaze pulmonare; radiografii şi scintigrafia scheletală
(anual în primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ;
166
60
OPERAŢIA DIXON
174
60
175
60
Evoluţia fără, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorită :
- invaziei locale prin :
contiguitate - tot peretele gastric, în profunzime spre seroasă sau
lateral spre pilor şi cardie
contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splină, plex
celiac
însămânţare : intraluminală pe tot traiectul tubului digestiv,
extraluminală peritoneală, ovare, fundul de sac Douglas
- diseminare la distanţă pe cale :
-limfatică spre grupele ganglionare locoregionale staţiile ganglionare
primare, secundare, terţiare, metastaze la distanţă: hepatice, pulmonare,
osoase
-sangvină -mai ales sarcoamele- în ficat, splină, creier
- complicaţii de tipul :
stenozării cu caşexie, deces
hemoragiei prin erodarea unui vas mare cu şoc hemoragic, deces sau
anemie cronică, prelungită
perforării cu apariţia peritonitei generalizate
penetrării sau invaziei locale
Cazul este de indicaţie chirurgicală, tratamentul medical intrând în discuţie
doar cu titlul de pregătire preoperatorie .
Chimioterapia nu s-a dovedit utilă în tratamentul cancerului gastric, cu
excepţia limfoamelor, iar radioterapia nu îmbunătăţeste suprvieţuirea sau
prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul în măsură să aducă
vindecarea, rezultatele depinzând de tipul histologic, diseminarea la
distanţă, invazia locală .
Indicaţia chirurgicală are caracter absolut, în condiţii de programare .
Risc operator II pe scara Adriani Moore (operaţie mare, bolnavă netarată)
pregătirea preoperatorie vizează :
1) redresarea anemiei şi a hipoproteinemiei - se va administra sânge dacă
hematocritul scade sub 28%, având în vedere riscul imunosupresor al
transfuziilor, se vor administra vitamine - mai puţin B12 - şi soluţii de
aminoacizi
2) clismă evacuatorie în seara dînaintea intervenţiei, deoarece bolnava este
constipată şi avem interesul ca în timpul manevrelor operatorii colonul să
nu fie plin, mai ales în timpul scheletizării marii curburi
3) pregătirea locală presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu
alcool şi tinctură de iod
4) pregătirea psihică - având în vedere caracterul mutilant al intervenţiei
propuse -gastrectomia totală- şi de necesitatea continuării tratamentului
complex
176
60
177
60
- granuloame de fir
180
60
OPERAŢIA MILLES
PANCREATITA ACUTĂ
185
60
188
60
189
60
192
60
194
60
197
60
198
60
201
60
202
60
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
203
60
TUMORA BRONHOPULMONARĂ
206
60
207
60
Pregătirea preoperatorie
Generală: - sedarea bolnavei, pregătirea psihologică, prepararea unei
vene cu posibilitatea monitorizării PVC, sondă urinară
Locală: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool şi iod după
efectuarea în prealabil a testului de toleranţă la iod.
208
60
Incidente intraoperatorii
Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia
pulmonară; imposibilitatea intubării, intubarea în esofag, lezarea limbii, a
corzilor vocale, buze, dinţi; pneumonia de aspiraţie.
Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plămânului restant
(pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant
(aerostază) ; leziunea esofagului toracic şi a diafragmului, lezarea
pericardului şi a vaselor mari necesită sutură şi reconstrucţie
Îngrijiri postoperatorii
Generale: administrarea de soluţii perfuzabile (cu corectarea
dezechilibrelor hidrice şi acidobazice) ; antibiotice (Penicilină 4x3 ml,
Oxacilină 4x1 f), sânge (în funcţie de pierderile per şi postoperatorii) ; HHS
3x100 ml/zi; vit. B1 câte 1 fiolă, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la
nevoie; Heparină 172 f s. c. la 4 ore.
Locale: urmărirea plăgii în pansament zilnic, suprimarea tuburilor de
aspiraţie toracică în funcţie de cantitatea şi calitatea secreţiilor şi aspectul
radiografic (controlul se efectuează zilnic şi după scoaterea tuburilor de
dren) ; suprimarea firului de sutură cutanată a 10-a zi postoperator,
gimnastică respiratorie postoperator.
Complicaţii postoperatorii:
209
60
Precoce:
Generale: IMA, boala tromboembolică, IRA (necesită respiraţie
asistată, bronhopneumonia de stază necesită mobilizarea precoce,
administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retenţie acută de
urină (necesită sondaj vezical) .
Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesită hemostază) ;
pneumotoraxul (aerostază sau sutura bronşiei în ţesut sănătos) ;
hemotoracele (necesită controlul permeabilităţii şi poziţionării corecte a
tuburilor de dren; aspiraţie toracică activă sau reintervenţie dacă se
drenează mai mult de 250 ml sânge zilnic) ; fistula bronşică
(reconstrucţie) .
210
60
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
212
60
217
60
218
60
Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului digestiv
(motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)
normal; Canal anal fără modificări patologice; Ampula rectală goală fără
modificări patologice; Prostată de volum şi consistenţă normală cu şanţul
median păstrat.
220
60
221
60
Tehnică operatorie:
Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu iod şi
apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune
posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu
hemostază subcutan următă de izolarea cu câmpuri a tegumentului,
secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea
cu câmpuri a peritoneului.
Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia
rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde metastazele
limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea
generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,
peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.
Îngrijiri postoperatorii:
Cu caracter general:
-poziţionarea în pat în poziţie Fowler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl-
100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate după ionogramă, antibiotice
-Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparină în doze normocoagulante
(3x5000 ui s. c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza.
Îngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru
prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal,
pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe
tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtăte şi
scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile
postoperator.
224
60
225
60
Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid deficitul
ponderal şi astenic.
qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua
activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor
complicaţii.
226
60
-lipoame
-fibroame
-mixoame
-sarcoame
Se exclud prin biopsie şi EHPE.
~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumoră mamară dreaptă
probabil fibroadenom.
Evoluţia cazului fără tratament este spre creştere tumorală, cu
posibilă malignizare, cu disconfort psihic .
Cazul este de indicaţie chirugicală, tratamentul medical intrînd în
discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi postoperatorie,
tratamentul chirugical fiind singurul capabil să aducă vindecarea.
Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de
programare.
Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.
Momentul operator este optim ţinînd seama de starea generală a
bolnavei şi a examinărilor paraclinice.
Pregătirea preoperatorie : post în ziua operaţiei, sedarea în noaptea
premergătoare operaţiei, pregătire psihică, toaleta şi epilarea axilei drepte.
Anestezia : generală intravenoasă .
Instrumentar :
-comun
-special-disector bont, depărtător Farabeuf, electrocauter
Dispozitiv operator :
-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept în abducţie
marcată
-echipa operatorie : -operatorul-de aceeaşi parte cu leziunea
-ajutorul I - de partea opusă leziunii
-ajutorul II -de aceeaşi parte cu leziunea deasupra braţului
bolnavei, fără a deranja anestezistul.
Tehnică : optez pentru o sectorectomie în cadranul supero-extern începută
prin o incizie radiară în cadranul respectiv următă de hemostază riguroasă,
definitivă cu electrocauterul, următă de descoperirea formaţiunii tumorale,
cu excizia largă împreună cu atmosfera celulo-adipoasă din jur pînă la
fascia pectorală, următă de hemostază, drenaj exteriorizat prin plagă sau
prin contraincizie, sutură cutanată. Secţionăm transversal tumora pentru a-i
analiza caracterele macroscopice şi o trimitem la Morfopatologie în
vederea efectuării EHPE. ~n cazul comunicării de către acesta a unui
caracter malign al leziunii sîntem obligaţi să completăm intervenţia în
sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez în acest caz pentru o
mastectomie cu evidare axilară Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) .
Incidente şI accidente intraoperatorii :
-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostază cu electrocauterul
-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului
~ngrijiri postoperatorii :
230
60
-combaterea durerii
-mobilizare precoce
-alimentaţie naturală precoce
-tratament local-schimbarea zilnică a pansamentului
-permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile în raport cu
cantitatea şi calitatea drenatului.
-scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii
Complicaţii postoperatorii :
A. Imediate
1. Generale:
-bronhopneumonie-trat. Atb
-embolie pulmonară, infarct pulmonar-trat. ATI
-IMA-trat cardiologic+ATI
-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare
2. Locale :
-hematom subcutanat-evacuare
-supuraţia plăgii-trat local
B. Tardive:
-cicatrice keloidă
-recidiva
Mortalitatea intraoperatorie este apropiată de 0. Prognosticul este favorabil
atît imediat cît şi tardiv, cu reintegrare în societate, familie rapidă.
Particularitatea cazului-femeie tînară cu o tumoră mamară benignă.
(lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic),
compresie cardiaca, pleurezii satelite.
-tratamentul afecţiunii este complex, complet şi stadial, necesitind colaborarea
serviciului oncologic (radioterapeutic, cobaltoterapie, citostatic), şi chirurgical ;
tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se
adaugă şi imunoterapia (5000-6000 Rad 100-200/sed)
Cazul este de indicatie chirurgicală .
Tratamentul medical vine în discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie
şi anume se vor continua administrarile de medicamente antihipertensive (Hipazin
3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic şi biologic
necesită doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice.
Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea
Indicatia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de programare.
Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore (bolnav tarat, virstnic,
operaţie mare) .
Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat
hemodinamic şi biologic.
Pregatirea preoperatorie :
Generală : asigurarea unui somn liniştit de minim 12 ore preoperator prin
administrarea unei fiole de Diazepam i. m. şi scăderea secreţiilor prin administrare
de ˝ fiole atropână ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare.
Locală : epilarea regiunii, toaleta corporala cu o zi inainte.
Anestezia : prefer o anestezie generală prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea
care-mi confera cel mai bun confort operator şi fiind cea mai puţin toxica pentru
bolnav.
Accidentele anesteziei :
-lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiraţia dinţilor - prevenite
printe-o bună cunoastere a tehnicii.
-lezarea glotei, corzilor vocale
-intubarea în esofag
-imposibilitatea intubarii - cunoaşterea tehnicii, pozitionarea corectă a
bolnavului.
-intubarea unei bronşii (dreaptă) cu ventilarea unui singur plamân -
cunoaşterea tehnicii, pozitionarea corectă a bolnavului.
-sindrom de aspiraţie Mendelson - lavaj şi aspiraţie pe masa a arborelui
traheobronsic.
-stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac
-elongatii de plex brahial - tratament simptomatic.
Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru intervenţii toracice
(depărtător autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi,
pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire şi ace traumatice, pense
anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutură bronşică, tuburi pentru drenaj
pleural, vase pentru materii de aspiraţie toracica) .
Dispozitiv operator :
236
60
238
60
TUMOARE SIGMOIDIANĂ
240
60
242
60
Tehnică operatorie:
Introducerea unei sonde vezicale după efectuarea anestezei, pentru
monitorizarea intraoperatorie a diurezei şi a asigura vacuitatea vezicii
necesară unui bun câmp operator.
Pregătirea câmpului operator prin epilare, degresare şi dezinfecţie cu
iod şi apoi izolare.
Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune
posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu
hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,
secţionarea liniei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu
câmpuri a peritoneului.
Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a
aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regională pentru a surprinde
metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi
explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă
(ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.
Exereza tumorală începe prin ligatura colică deasupra şi dedesuptul
tumorii şi învelirea acesteia într-un câmp îmbibat cu soluţii citostratice.
Pasul următor îl reprezintă descoperirea venei mezenterice inferioare la
marginea inferioară a pancreasului în preajma unghiului Treitz cu ligatura
şi secţionarea acesteia. Se realizează apoi două incizii ale peritoneului
parietal de-o parte şi de alta a sigmei între cele două uretere care se vor uni
anterior în "potcoavă" Se vizualizează ureterele pentru ale proteja şi se face
apoi decolarea colonului şi secţionarea mezosigmei cu ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine. Se rezecă colonul descendent până în
treimea distală a colonului transvers iar distal până la rectul superior
(intraperitoneal). Se îndepărtează în bloc colonul cu tumoarea şi ţesutul
limfocelular dintre cele două uretere. Colonul transvers se coboară şi se
face anastomoza cu rectul T-T.
(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecţia colică distal de
tumoare depinde şi de situaţia anatomică locală şi anume de lungimea
colonului transvers care să permită coborârea lui şi anastomoza cu rectul.
Pentru a respecta principiile oncologice este necesară ligatura arterei
mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecţie distală până
la nivelul rectului. Dacă colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de
243
60
Îngrijiri postoperatorii
Cu caracter general:
-poziţionarea în pat în poziţie Fouler, continuarea tratamentului
general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl-
100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate după ionogramă, antibiotice
-Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamicină 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi
timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol
(antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparină în doze normocoagulante
(3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparină la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi.,
antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-
bital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA şi diureza.
Îngrijiri locale:
-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru
prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal,
pansament zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe
tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore, scurtate şi
scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicală va fi scoasă după
2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile
postoperator.
Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal (ziua 2-
4) mai întâi cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel că la 6-7 zile de la
operaţie bolnavul să fie alimentat normal.
244
60
245
60
Prognostic:
qvo ad vitam: rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în
medie de 5o%,
qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid condiţia
fizică.
qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua
activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor
complicaţii.
Particularitatea cazului
Cazul nu are nici o particularitate.
Examen clinic general: Bolnavă astenică H=1,65 m., G=58 kg. Poziţie
activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide cu turgor scăzut, uscate.
Ţesut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu
poliartroză şi cifoscolioză dextroconvexă. Nu se constată noduli limfatici
măriţi patologic.
Aparat respirator: torace emfizematos, participă simetric la mişcările
respiratorii. Freamăt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonară
difuză, mobilitate diafragmatică de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu
rare raluri sibilante la baze.
Ap. cardiovascular : şoc apexian în spaţiul V ic. stg., matitate cardiacă uşor
mărită global. Zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri.
TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale,
poplitee, pedioase şi tibiale posterioare. Turgescenţa jugularelor.
Ap. urinar fără modificări patologice. Organe genitatele externe conform
sexului şi vârstei.
SNC. fără modificări patologice. Sistem endocrin fără modificări
patologice.
247
60
248
60
orice caz ambele metode au puţine şanse de reuşită din cauza caracterului
stenozant al tumorii. Totuşi am să redau pe scurt varianta clasică în care se
începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă
alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian. 3 zile purgaţie
cu ulei de ricin sau sare amară, şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.
Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului
antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicină sau pe cale generală
cu Penicilină 4x2 milioane/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi şi Metronidazol
3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea
operaţiei.
Anestezia propusă este cea generală prin IOT sau anestezia rahidiană la
alegerea anestezistului.
Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 oră înaintea operaţiei a
1f Atropină pentru scăderea secreţiilor + 1f Diazepam pentru sedare.
Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT:
-stop cardiac -necesită resuscitare,
-leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale,
-imposibilitatea intubării -datorită relaxării incomplete, modificărilor
anatomice locale, nestăpânirii tehnicii,
-intubaţia în bronşia dreptă -necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea
canulei în trahee,
-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom
Mendelson -necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic + tratament
antibiotic masiv + corticoterapie
Incidente şi accidente ale anesteziei rahidiene:
-imposibilitatea efectuării prin blocarea spaţiilor intervertebrale prin
procese de spondiloză ( având în vedere vârsta) sau prin nestăpânirea
tehnicii,
-stop cardiorespirator -necesită resuscitare,
-ruperea acului -necesită extragerea lui,
-pătrunderea într-un vas de sânge -se încearcă la alt nivel,
-lezarea măduvei sau a rădăcinilor
-ascensionarea substanţei anestezice cu insuficienţă respiratorie sau stop
respirator şi cardiac -necesită intubarea bolnavei,
-scădere tensională cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,
-cefaleea postanestezică.
Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.
Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului, Operatorul II în partea stângă şi
operatorul III în partea stângă a operatorului I.
Tehnică operatorie:
252
60
253
60
- lezarea ureterelor -trebuie evitată prin vizualizarea lor prealabilă. Dacă s-a
produs este necesară reconstrucţia sau reimplantarea în vezica urinară,
-lezarea duodenuluui D2-D3 -gravă, necesită sutură doudenală,
-lezarea stomacului -necesită sutură gastrică,
-lezarea splinei - necesită splenectomie,
-hemoragii din vase mari - necesită refacerea hemostazei,
-leziuni de anse intestinale sau colon - necesită recunoaşterea lor şi
enterorafie.
Operaţia se termină cu drenaj al zonelor deperitonizate şi al Duglas-ului şi
fixarea sondei nasogastrice.
Piesa operatorie se trimite la examen histopatologic
Îngrijiri postoperatorii
Având în vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia
hotărârea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie
intensivă pentru monitorizare şi reanimare. Poziţia în pat va fi cu trunchiul
uşor ridicat uşurând mobilitatea diafragmatică şi scurgerea secreţiilor pe
tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitică prin asigurarea unui
aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi până la reluarea tranzitului digestiv
(aproximativ ziua a 3-a) când se poate începe alimentaţia cu regim lichidian
şi apoi treptat îmbogăţit până la alimentaţie normală în ziua a 6-a. Se va
continua 5-7 zile tratamentul antibiotic început preoperator. Se va face
profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de
tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor
plachetare : Dipiridamol, şi prin mobilizare precoce şi continuă evitându-se
astfel şi pneumonia hipostatică şi escarele de decubit. Bolnava va primi în
continuare antialgice cu evitarea celor care deprimă centrul respirator
(Mialgin, Morfină) şi sedative. Din ziua a 3-a se pot administra şi soluţii de
proteine hidrolizate până la reluarea unei alimentaţii normale. Se va acorda
atenţie deosebită monitorizării TA, PVC, diurezei şi a altor funcţii.
Complicaţii tardive
Generale:
-apariţia metastazelor pulmonare care vor înrăutăţi starea cardiopulmonară,
-apariţia metastazelor hepatice cu insuficienţă hepatică,
-alte metastaze şi carcinomatoză peritoneală
Locale
-creşterea în volum a formaţiunii tumorale cu penetrarea în stomac cu
apariţia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare.
Penetrarea în pancreas cu apariţia durerilor intense dorsale. Penetrarea în
peretele abdominal şi în alte structuri anatomice.
-eventraţie postoperatorie
-cicatrici vicioase-cheloide
255
60
TUMOAREA MAMARĂ
257
60
EXAMEN LOCAL :
Am examinat bolnava în poziţie dreaptă în ortostatism cu braţele pe
şolduri, apoi la ceafă precum şi în clinostatism, mai întâi la nivelul glandei
mamare indemne (stângi) şi apoi sânul bolnav (drept) .
Inspecţie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fără prezenţa
semnului cojii de portocală, fără semne inflamatorii, cu circulaţie venoasă
superficială vizibilă, de volum mediu ambii sâni fiind egali în volum, fără
deformări de contur, mameloanele şi areolele mamare fiind simetric plasate
hipercrome pe linia medioclaviculară, neretractate, fără secreţii patologice,
tuberculii Montgomery de aspect normal.
Palpare : palparea de orientare Velpeau şi a axilei nu arată modificări
la nivelul glandei mamare stângi. La nivelul glandei mamare drepte se
constată prezenţa unei senzaţii de rezistenţă în podul palmei examinatoare,
de consistenţă dură, situată în cadranul superoextern. Palparea de
amănunţime evidenţiază prezenţa unei formaţiuni tumorale de 4 x 3 cm,
nedureroasă, de formă ovalară , cu limite imprecis delimitate, mobilă pe
planurile superficiale şi profunde, neaderentă la muşchii pectorali în cursul
efectuării manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianişevski ) este negativ
şi semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului
nu se constată scurgeri patologice. Palparea sistematică a axilei nu pune în
evidenţă adenopatie axilară. Nu detectăm nici adenopatie supraclaviculară
dreaptă.
Din elementele de anamneză şi din examenul obiectiv pe aparate şi
sisteme, m-am orientat către o suferinţă a glandei mamare, către un
diagnostic de probabilitate de tumoră mamară dreaptă, care mi se pare bine
susţinut de : apariţia unei formaţiuni tumorale descoperită accidental în
sânul drept de 4 x 3 cm, nedureroasă.
Pentru stabilirea diagnosticului şi a conformaţiei biologice actuale a
bolnavului, am considerat necesară o explorare complementară ţintită,
reprezentată de :
1. Examene pentru economia generală a organismului :
-hemoleucograma
-Htc
-glicemie
-uree
-ionograma
-TS
-TC
258
60
-grup sanguin
-TV
-TR
-testul la iod
-curbă febrilă în dinamică
-diureza pe 24 ore
-probe respiratorii
-curbă ponderală.
-ECO abdominal pentru evidenţierea eventualelor metastaze hepatice
-radiografie toracică - metastaze osoase
-EKG - pot apare anumite modificări, ţinând cont de vârsta bolnavei.
2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi a diagnosticului
diferenţial:
-Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase în oasele
bazinului
-Mamografia simplă - opacitate cu margini neregulate,
microcalcifieri în interiorul sau în jurul tumorii, dilatarea unor canale
pornind din zona subareolară până la nivelul tumorii, edemul cutanat (se
evidenţiază înaintea capitonării), creşterea vascularizaţiei în jurul tumorii.
Ne oferă un diagnostic diferenţial între o tumoră benignă (opacitatea
nodulului, policiclice, omogene) şi o tumoră malignă (imagine stelată) .
-Mamografia computerizată : folosirea computerului în sinteza
datelor obţinute mamografic
-Termografia
-Termografia cu infraroşii : se bazează pe diferenţa de temperatură dintre
tegumentele vecine tumorii şi cele de la distanţă, înregistrează emiterea de
R. IR de către ţesuturile bolnave faţă de cele sănătoase.
-Termografia în dinamică - teletermografia dinamică -transformă
căldura în curent electric apoi în semnal luminos - diferenţa de 0, 2 grade
celsius (1 m) .
-Angiotermografia cu plăci impregnate cu colesterol - furnizează
date similare.
-Testul hipertermiei provocate (Chiricuţă) : prin aport crescut de
glucoză la nivelul tumorii, creşte metabolismul celular, creşte termogeneza,
diferenţierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism scăzut.
-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa în
ţesut pe cale de creştere, razele beta emise de P 32 au însă o penetrabilitate
scazută
-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinând
mamografia simplă cu transparenţa aerului inoculat.
-Limfografia - pentru aprecierea stării nodulilor limfatici axilari.
-Flebografia - circulaţia venoasă peritumoral.
-Xerografia - imaginea mamelei este prinsă pe o placă cu seleniu,
developarea sub un nor de pudră cu sarcini electrice opuse - se obţine o
stratigrafie în acelaşi plan.
259
60
EVOLUŢIA CAZULUI
- fără tratament : afecţiunea poate evolua spre deces în cazul existentei
malignităţii în timp, în funcţie de grading-ul histopatologic al tumorii.
- cu tratament : cazul este de indicaţie CHIRURGICALĂ, tratamentul
medical intrând în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi
postoperatorie în cadrul tratamentului complex, complet şi competent al
cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil să aducă
260
60
INGRIJIRI POSTOPERATORII :
- generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi)
- reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică după caz.
- mobilizare precoce, gimnastică respiratorie.
- alimentaţie naturală precoce.
- locale : - schimbarea pansamentului zilnic.
- permeabilizarea tuburilor de dren şi suprimarea lor la 2-3 zile în raport cu
ceea ce drenează.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII :
262
60
263
60
266
60
269
60
4. Lezarea organelor din anturaj (colon duoden, aorta, vena cava inferioara)
impune recunoaşterea acestor leziuni şi rezolvarea corespunzatoare prin
sutura.
Ingrijiri postoperatorii :
Generale : reechilibrare volemică şi hidroelectrolitică (sânge
izogrup), aport caloric şi proteic (albumina, plasma, aminoacizi),
monitorizarea funcţiilor cardio-respiratorii, a diurezei orare şi apariţia
eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare
(profilactic se poate începe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s. c
combinata la 3. 4 zile cu Trombostop.
Locale : urmărirea plăgii operatorii prin schimbarea
pansamentelor obligatorie la 24 ore. Observarea secreţiilor exteriorizate pe
tubul de dren, urmată de mobilizarea şi apoi suprimarea tubului la 5-6 zile
dacă acesta nu mai conduce.
Complicaţii postoperatorii :
Imediate : hemoragice (derapare de ligatiru) impune reintervenţia
şi hemostaza CHIRURGICALĂ. Anuria reflexa sau prin insuficienţa
rinichiului restant - reclama o terapeutică energică şi corespunzatoare (chiar
dializa renala extracorporeala) .
Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator
embolie pulmonară
bronhopneumonii
accidente trombolitice
evisceratia
Necesită urmărire atentă a bolnavei şi tratament adecvat
(anticoagulant, trombolitici) reintervenţie, plastie.
Locale : supuratia plăgii : aspesie şi antisepsie
Tardive : fistula purulentă (datorită infectarii cavităţii restante) -
reintervenţie, fistule minore (datorită unui reflux în ureterul distal)
-reintervenţie, rezolvare chirurgicală şi drenaj, granulom de fir - extirpare,
eventraţia - reintervenţie (mai puţin de 61%), metastaze la distanţă, recidiva
locală.
Tratamentul chirurgical se asociază cu tratament chimioterapic în
scop paliativ utilizând, în funcţie de rezultatul examenului histopatologic
Dactinomycina, Vincristina şi Dexorubicina.
Se începe înainte de intervenţia chirurgicală şi se continuă zilnic
timp de 7 zile apoi la intervale săptămânale. Se administrează în mai multe
serii pentru a întârzia apariţia metastazelor, sub directa indrumare a
medicului oncolog.
Mortalitatea postoperatorie este crescută chiar şi în cazul în care
nefrectomia a fost posibilă.
La externare recomandăm :
-control şi dispensarizare oncologică
-evitarea efortului fizic 3-4 luni
272
60
277
60
279
60
VARICE HIDROSTATICE.
VARICOFLEBITA.
281
60
282
60
284
60
285
60
Complicaţiile :
imediate (sau la câteva zile postoperator) :
~ embolia pulmonară, care este de obicei o complicaţie a trombozei
profunde a mem brelor
~ hematomul postoperator, care dacă nu se resoarbe până la 2 săptămâni,
necesită reintervenţia chirurgicală
~ limfomul ( în caz de lezare a vaselor limfatice –
necesită evacuare)
~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp—
necesită tratament adecvat )
~ supuraţia plăgii operatorii ---tratament adecvat
tardive :
~ cicatricea vicioasă: este condiţionată de reactivitatea bolnavului şi de
vindecarea plăgilor persecundum
Pop D. Popa vorbeşte despre o complicaţie destul de rară : edemul
prelungit şi agravarea sindromului posttrombotic, cu apariţia unor tulburări
locale, hiperpigmentaţie, dermatită indurativă, ulcer posttrombotic.
Prognostic favorabil cu reâncadrare socio-profesională.
VARICE HIDROSTATICE
288
60
289
60
290
60
291
60
-inversiunea venei datorită unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei
cu apariţia unor hematoame.
-embolia gazoasă este un accident sever trebuind surprins la timp pentru
tratament eficient
-incidente şi accidente legate de anestezie : scăderi tensionale, stop
respirator care necesită ventilaţie pe mască sau intubaţie.
Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu
schimbarea acestuia la 2-3 zile, imobilizare precoce, analgetice la nevoie,
reluarea alimentaţiei naturale treptat. Postoperator îndelungat se recomandă
ciorap elastic 4-6 săptămâni.
Complicaţii : imediate sau la câteva zile postoperator.
-embolia pulmonară datorată minimalizării unei tromboze profunde
preexistente sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde.
-hematom postoperator : necesită scoaterea firelor şi evacuarea, rar
fiind necesară hemostaza.
-limforagia din regiunea crurală cedează de obicei în câteva zile dar
poate dura şi săptămâni.
-edemul membrului inferior are caracter pasager.
-trombozele profunde trebuie surprinse în timp util necesitând
tratament medicamentos şi repaus.
-supuraţia inciziilor este rară şi necesită tratament local.
Tardiv pot apărea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor,
reintervenţia făcându-se la 6 luni-1 an.
Rar se citează edemul prelungit şi agravarea unui sindrom
posttrombotic frust până în momentul operaţiei cu apariţia tulburărilor
locale, hiperpigmentaţia, dermită indurativă, ulcer posttrombotic.
Rezultate : mortalitatea 0%
prognostic favorabil cu reâncadrare socio-profesională.
se poate recomanda schimbarea locului de muncă.
Particularitatea cazului : femeie multipară, relativ tânără, loc de
muncă ce necesită ortostatism prelungit
293