GOOD, Byron J.

(1996)
How medicine constructs its objects (captulo 3)
En Medicine, rationality, and experience. An anthropological perspective.
Cambridge: Cambridge University Press.
Traduccin: Silvio Najt
CMO LA MEDICINA CONSTRUYE SUS OBJETOS
Mientras participaba en una discusin entre varios alumnos del segundo ao de la Escuela de
Medicina de Harvard, una de las alumnas describ cmo se siente y cmo percibe los cambios que la
educacin mdica provoca en ella.
La escuela de medicina es realmente extraa. Es una experiencia emocional muy fuerte. Manipulamos
cadveres, analizamos en el laboratorio nuestras propias heces, vamos a hospitales psiquitricos donde nos
encierran junto a pacientes que gritan. Estas son experiencias de inmersin total, como la cosa subversiva o un
campo de entrenamiento militar.
.en realidad no se trata de una prolongacin del colegio secundario. La escuela secundaria tambin fue una
experiencia intensa, pero con la diferencia que implicaba menor compromiso directo y aun as aprendamos
cosas. En este caso se trata de interactuar con la informacin. Cuando disecas un cerebro hay que interactuar
con estas cosas y tus propios sentimientos. Fjate con qu cosas ests jugando. Siento que cada da mi cerebro
cambia, moldendose de una manera especfica, muy especfica.

La forma en que los estudiantes aprenden medicina, cmo cada da cambian sus cerebros, o cmo
interactan con la informacin, permite una aproximacin al mundo altamente especializado de la
medicina clnica norteamericana. El anlisis de este proceso servir de introduccin a un conjunto de
afirmaciones con relacin a la cultura, el padecimiento (illness) y el conocimiento mdico, que quiero
desarrollar en los restantes captulos de este libro. Comienzo con una discusin referida a cmo la
medicina construye los objetos que los mdicos atienden. Afirmo que la medicina define el cuerpo
humano y la enfermedad (disease) en una modalidad cultural distintiva, a partir de las descripciones
que los estudiantes hacen sobre la forma en que aprenden y sufren transformaciones, como base
para la comprensin interna de este proceso. La discusin en este captulo sobre biomedicina provee
los elementos para explorar cmo los antroplogos mdicos pueden comparar la enfermedad
(disease) y su formulacin a travs de las diversas culturas en prcticas profesionales y folklricas,
en esquemas populares de interpretacin y en la experiencia de los que enferman.
La cita surge de notas que tom de conversaciones con un grupo de alumnos de medicina de la
Universidad de Harvard. Estas y otras notas provienen de transcripciones de entrevistas y
observaciones de campo, que forman parte de un estudio de la Escuela de Medicina de Harvard que
he dirigido junto a Mary-Jo Good, con la ayuda de dos de nuestros estudiantes, Eric Jacobson y
Karen Stephenson. Por ms de cuatro aos, entrevistamos una cohorte de 50 alumnos
aproximadamente, seleccionados en su mayora de la clase que se gradu en 1990, con quienes
hablamos acerca de sus experiencias personales y educacionales. Adems, hemos entrevistado a
profesores y administradores acerca de la reforma de la currcula La Nueva Metodologa de
Educacin Mdica General de Harvard (The New Pathway to General Medical Education of Harvard)acerca de su experiencia como docentes en la forma tradicional o clsica en comparacin con la
nueva metodologa (New Pathway)i. Asimismo, presenci varias lecciones de ciencias bsicas como
observador participante. El diseo de la investigacin permite la comparacin de experiencias y
socializacin de estudiantes en tres currculas La Nueva Metodologa (New Pathway), el plan de
estudios Clsico y el programa de Tecnologa de Ciencias de la Salud- que funcionaron
simultneamente para los estudiantes en las clases que ingresaron entre 1985 y 1986. Sin embargo,
el foco de la discusin en este captulo no se refiere a las diferencias entre estos grupos curriculares.
Examinar, en cambio, las prcticas y experiencias comunes a los estudiantes de las tres currculas.
A muchas de las cuales se las consideran tan normales que habitualmente han merecido poca
atencin.
En la primera de las Conferencias Morgan y en la Introduccin de este libro, afirm que un
prominente paradigma en las ciencias mdicas del comportamiento se organiza alrededor de
estudios comparativos de las creencias acerca de la enfermedad y all suger cules son segn mi
conviccin- los problemas fundamentales de esta perspectiva. All suger en la conclusin que
adoptramos como foco analtico los procesos formativos a travs de los cuales se configura el

padecimiento (illness) como realidad personal y social, y cmo sta vara a travs de las diversas
culturas y en diferentes espacios dentro de una misma cultura. Gran parte de la energa de la
antropologa mdica de la pasada dcada se destin a diferentes anlisis de la naturaleza social,
poltica y cultural de tales procesos formativos, su relacin con la biologa humana y su influencia en
las representaciones del padecimiento.
En este captulo examino la construccin del padecimiento [illness] como un objeto de la actividad
diagnstica y teraputica dentro de la medicina clnica norteamericana. He comenzado con esta
cuestin desde los captulos iniciales de este libro para contrarrestar el supuesto subyacente en el
paradigma empirista segn el cual la unidad primaria de anlisis deben ser las enfermedades o los
procesos fisiolgicos que, segn lo expresa Loudon (1976:38), son categoras externas de
referencia ms o menos universal. Mi argumento es que, quizs paradjicamente, la biologa no es
externa a la cultura, sino que est dentro de ella, discutiendo cmo la medicina construye a las
personas, los pacientes, los cuerpos, las enfermedades y la fisiologa humana. Utilizo la frase cmo
la medicina construye sus objetos sin la intencin bsica, al menos en este momento, de criticar a
la medicina o a los mdicos por la cosificacin o mercantilizacin de la salud o el sufrimiento
personal (cf. Nichter y Nordstrom, 1989), sino para apuntar a los procesos formativos distintivos a
travs de los cuales la medicina formula o constituye esa dimensin del mundo a la cual se refiere el
conocimiento mdico.
No estoy exponiendo absurdos reclamos relativistas. No se trata de una versin mdica de la
refutacin al idealismo que Samuel Johnson realiz cuando pate una piedra y proclam, de este
modo yo la refuto!. Cuando despus de 1949, los chinos interpretaron la esquisostomiasis como un
problema de la sociedad ms que de los individuos, trasladaron el objeto de la atencin mdica e
iniciaron una campaa masiva para mejorar y aprovechar el conocimiento popular, motivando a
erradicar los caracoles de las redes de agua chinas, en vez de centrarse en atender los hgados de
los individuos infectados por los parsitos (vase Horn, 1972, para una descripcin de esta
campaa). Cuando los terapeutas de familia discuten sobre el mal tratamiento de la diabetes juvenil
o de la anorexia nerviosa, argumentando que se trata de un sntoma de patologa familiar, estn
tratando de redefinir el objeto del conocimiento mdico (Minuchin, Rosean y Baker, 1978). De la
misma forma, la autopsia de los Azande y la autopsia mdica norteamericana se relacionan con dos
dimensiones diferentes del cuerpo y, en base a sus hallazgos, organizan la realidad social de modos
muy diferentes. El decano de la Facultad de Medicina de Harvard sugiere, como lo ha hecho en aos
recientes, que la educacin mdica muy pronto va a pasar por cambios radicales debido a los
avances en la comprensin molecular, redefiniendo las categoras de enfermedad y los procesos
fisiolgicos, apuntando a un cambio en la prctica mdica similar al documentado por Foucault en la
medicina francesa entre los siglos XVIII y XIX. Me interesa explorar cmo los objetos de la atencin
mdica de los Estados Unidos contemporneos se constituyen en la prctica clnica. Por supuesto,
esta formulacin no es original, ya Foucault (1972) examin los cambios en los objetos histricos de
la medicina, as como otros han contemplado la cuestin desde diversas perspectivas tales como la
cultura, el gnero y la economa poltica. En este punto quiero abordar el tema en trminos
fenomenolgicos, analizar cmo el mundo mdico se construye como una realidad diferente para
aquellos que estn aprendiendo a ser mdicos.
Inicialmente introduzco las teoras de las formas simblicas del filsofo Ernst Cassirer como puerta
de ingreso para analizar las prcticas formativas especficas de la medicina clnica contempornea.
Luego analizo los datos del estudio realizado en la Escuela de Medicina para discutir cmo la
medicina formula la enfermedad en trminos llamativamente materialistas. En conclusin, sugiero
que a pesar de la formulacin materialista de la enfermedad, las cuestiones morales y
soteriolgicas (es decir, las que se refieren al sufrimiento y la salvacin) estn entremezcladas con
la cuestin mdica y que episdicamente eclosionan como cuestiones centrales en la prctica
mdica.
La medicina como forma simblica
Varias veces me he referido al proceso formativo a travs del cual se formulan las realidades de la
enfermedad. Tomo este trmino formativo- del trabajo de Ernst Cassirer, el filsofo idealista de la
cultura, cuyos tres volmenes de La Filosofa de las Formas Simblicas (The Philosophy of Simbolic
Form) apareci en Alemania en la dcada de 1920. Cassirer situ su trabajo en el contexto de la
respuesta que Kant le da a Hume en relacin al debate acerca de que el conocimiento deriva del
mundo emprico impresionando la mente humana a travs de los sentidos, o si las dimensiones

bsicas de espacio, tiempo y causalidad derivan a priori de las caractersticas de la mente humana.
Cassirer sigue a Kant en desacreditar lo que llam la ingenua teora de la copia del conocimiento,
una visin de los signos como si fuesen nada ms que una repeticin de un determinado y
acabado contenido (1955a: 107). Sin embargo, ms que seguirlo a Kant en su intento por
descubrir las cualidades de la mente por medio de la cuales se ordenan las azarosas percepciones
sensoriales, Cassirer argumenta que la cultura o las formas simblicas median y organizan formas
distintivas de realidad.
Si toda cultura se manifiesta en la creacin de imgenes del mundo especficas, o formas simblicas
especficas, el objetivo de la filosofa no es ir ms all de todas estas creaciones, sino ms bien entender y
elucidar sus principios formativos bsicos. Es slo a travs de la apreciacin de este principio que el contenido
de la vida adquiere su forma verdadera (1955a: 113; mi resaltado)

Estos principios formativos bsicos intervienen en el lenguaje, el mito, la religin, el arte, la

historia y la ciencia. Todos ellos constituyen imgenes del mundo distintivas las cuales no reflejan
simplemente el mundo emprico, sino que ms bien lo producen de acuerdo con un principio
independiente. Cada una de estas funciones crea sus propias formas simblicas cada una designa
un abordaje particular, en el cual y a travs del cual constituye su propio aspecto de la realidad
(1955a: 78). Cassirer concibe la cultura como completamente historizada, encarnada en estas
formas simblicas y modos distintivos de la actividad humana. Las formas culturales como la
ciencia y el arte no se conciben como simples estructuras que pueden ser insertas dentro de un
mundo determinado, no se trata de observar el mundo a travs de un vidrio coloreado, sino de
funciones mediante las cuales se otorga una forma particular a la realidad (1955a: 91).
El contenido del concepto de cultura puede ser aprehendido nicamente a travs de la accin. Slo porque
la imaginacin esttica y la percepcin existen como objetivo especfico, es que hay una esfera de objetos
estticos lo mismo se aplica a todas las energas del espritu por las cuales toma forma un universo definido
de objetos. (1955a: 80)

De esta manera, los objetos de la ciencia, la religin, la mitologa y la esttica, presuponen formas
de imaginacin, percepcin y actividad y todas ellas constituyen lo que Cassirer llam las formas
simblicas. Los objetos de la medicina son de una clase similar.
He introducido aqu las ideas de Cassirer para sugerir que pensamos en la medicina como una forma
simblica a travs de la cual se formula y organiza la realidad de manera distintiva. No necesitamos
adherir a la filosofa idealista de Cassirer para entender su visin. Lo que l analiz en la dcada de
1920 como los principios formativos o formas y direcciones fundamentales de la actividad
humana puede considerarse el foco central de una variedad de teoras de las ciencias sociales
contemporneas. Comparemos, por ejemplo, la nocin de Foucault sobre los discursos mdicos
consistentes no en signos (sealando elementos referidos a contenidos o representaciones) sino en
prcticas que forman sistemticamente los objetos de los cuales hablan (1972: 49). Las teoras de
las prcticas sociales y discursivas en antropologa, en sociologa de la ciencia y en filosofa- nos
han llevado mucho ms all del lugar en el que estaban las ciencias sociales cuando Cassirer escribi
sus trabajos, poniendo en evidencia la ausencia de estructuras polticas, econmicas e
institucionales en su teora (2). Sin embargo el anlisis de Cassirer sobre religin, ciencia y arte
como formas simblicas, tanto como modos de experiencia y clases de conocimiento, como formas
de actividad que articulan y revelan el mundo de la experiencia y su concepcin de la fenomenologa
de la cultura humana, situndola en el centro de la actividad y como aprehendiendo y dilucidando
los principios (formativos) resulta extremadamente sugerente para nuestros estudios de la
medicina (1955a: 114).
En primer lugar, afirma la nocin de que debemos focalizar en el proceso generativo, las prcticas
formativas a travs de las cuales se formula el padecimiento y otras dimensiones de la realidad
mdica. Ms que en las creencias o comportamientos, el inters se centra en las actividades
interpretativas a travs de las cuales se confrontan, experimentan y elaboran las dimensiones
fundamentales de la realidad. Las actividades de curacin modelan los objetos de la terapia algn
aspecto del cuerpo medicalizado, espritus hambrientos, o mala fe- y buscan transformar esos
objetos a travs de las actividades teraputicas. La investigacin comparativa puede indagar estas
prcticas formativas en diversas culturas, la naturaleza de las realidades que se reconocen y
formulan, la forma en que aprehenden o actan sobre la realidad y su eficacia transformadora.

Este no es el sitio en el que discutiremos esta cuestin en detalle, pero una aproximacin que se
inicia atendiendo a las prcticas interpretativas y su rol formativo o generativo en la construccin de
la realidad mdica, sugiere comparaciones con las investigaciones de Foucault sobre sexualidad,
locura y enfermedad en trminos de prcticas discursivas. De hecho, es interesante leer a Foucault a
la luz del programa neo-kantiano de Cassirer. Los escritos iniciales de Foucault los llamados
estudios arqueolgicos del discurso mdico (Foucault 1970, 1972, 1973)- pueden leerse como un
notable reclamo idealista que indica que las instituciones sociales son el producto del episteme, la
estructura epistemolgica subyacente del discurso mdico. Ms aun, el enfoque de Foucault de la
formacin de la percepcin a travs del discurso mdico la mirada- y la construccin de objetos
mdicos a travs de las prcticas discursivas tiene paralelos con el programa de Cassirer. De
cualquier forma, Foucault niega explcitamente el rol del sujeto o el rol constitutivo de la conciencia.
En ello parece rechazar los reclamos de Kant acerca del rol de la conciencia como modeladora del
conocimiento, sosteniendo el rol mediador del discurso, de forma tal que tanto comparte similitudes
como refleja agudas diferencias con respecto al argumento sobre el rol mediador de las formaciones
simblicas de Cassirer. Quizs debido a su condicin de historiador, Foucault pudo imaginarse
prcticas discursivas en ausencia de practicantes activos, la mirada en ausencia del sujeto
perceptivo, o como sealan Dreyfus y Rabinow (1982: 186): intencionalidad sin un sujeto, una
estrategia sin estratega. Esta maniobra analtica coincide con la desaparicin del autor y una escasa
atencin hacia el texto en la crtica literaria francesa. Para Foucault, esto sirvi para el avance de un
programa de anlisis de las tecnologas de poder, en lugar de la intencionalidad de los sujetos. De
cualquier forma el corpus foucaultiano excluye la centralidad de la experiencia y en gran medida las
cualidades dialgicas del discurso. Sostengo que para el antroplogo la falta de atencin a las
experiencias vividas de los sujetos es en ltimo trmino inaceptable. Contradice la centralidad de las
personas y la experiencia intersubjetiva en el territorio de investigacin del antroplogo. Adems,
gracias a su atencin al cuerpo como objeto de prcticas sociales, el trabajo de Foucault en gran
medida excluye la atencin hacia el cuerpo como fuente de experiencia y comprensin. A medida
que mi anlisis avance, argumentar que para comprender cmo la medicina construye sus objetos
vamos a necesitar hacer confluir los estudios crticos sobre las prcticas y el anlisis de la
experiencia corporificada (3).
En segundo lugar, la perspectiva aqu delineada sugiere que debemos preguntarnos acerca de cules
son los principios generativos centrales que hacen a la medicina una formacin simblica. A medida
que avance el captulo ir desarrollando estas cuestiones, pero sugiero que nos preguntemos cules
son las actividades centrales de la medicina como formacin simblica, tal como Cassirer se
pregunta acerca de la ciencia, la religin y el arte. Adems sugiero que consideremos en este
sentido el rol de la medicina en la mediacin entre fisiologa y soteriologa. El padecimiento [illness]
combina las dimensiones fsicas y existenciales, la fragilidad del cuerpo y el sufrimiento humano. De
cualquier forma, por ms material y afincada en las ciencias naturales que est, la medicina, como
actividad, une los dominios materiales y morales. Weber (1946: 267-301) sostiene que las
civilizaciones se organizan alrededor de una visin soteriolgica una comprensin de la naturaleza
del sufrimiento y los medios de transformacin o trascendencia del sufrimiento y alcanzar la
salvacin. En la visin de la civilizacin occidental contempornea, la medicina est en el ncleo de
nuestra visin soteriolgica.
Estas reflexiones tericas proveen el marco para el ttulo de este captulo, cmo la medicina
construye sus objetos y para un examen de cmo el mundo mdico y sus objetos se construyen
para aquellos que estn aprendiendo medicina.
Ingresando al cuerpo, construyendo la enfermedad
Hace ms de 16 aos que vengo enseando medicina social y antropologa en escuelas de medicina,
intentando conceptualizar la naturaleza de la enfermedad y la atencin mdica en trminos
culturales y sociales, tratando que los estudiantes de medicina y los clnicos diversifiquen sus ideas
en trminos hermenuticos y fenomenolgicamente relevantes. Una y otra vez me he topado con el
enorme poder que tiene la idea generalizada en el mbito mdico que la enfermedad es
fundamentalmente biolgica, casi con exclusividad. No es que se ignoren las cuestiones vivenciales o
de la conducta, ciertamente los buenos clnicos las tienen en cuenta, pero estas cuestiones se
mantienen separadas del objeto real de la prctica mdica. La realidad fundamental es la biologa
humana, la medicina real y el conocimiento relevante crece en forma exponencial tanto en su
espectro de accin como en su complejidad. Requiere un extraordinario esfuerzo hacer el camino
dentro del sistema de conocimiento y para el estudiante de medicina son profundas las

consecuencias de aprender dentro de este sistema. Desde el primer da de clases el estudiante de

medicina visualiza un futuro en el que tendr la responsabilidad de un paciente, tendr que asignar
un diagnstico a partir de una oscura presentacin, supervisar tratamientos y cargar con las
consecuencias de sus acciones. Es masiva la cantidad de informacin que se presenta y toda parece
tener importancia. Entre los estudiantes de primero y segundo ao circula la broma: si un paciente
viene con un problema ustedes pueden responder: lo siento, ese da no fui a clase!(5)
En las primeras etapas de nuestro estudio sobre la Escuela de Medicina de Harvard entendimos
progresivamente que aprender medicina no es simplemente incorporar nuevos conocimientos, y
tampoco se trata slo de aprender nuevas estrategias para resolver problemas o nuevas destrezas.
Es el proceso de comenzar a habitar un mundo nuevo. Digo esto no slo en lo que respecta a las
sensaciones obvias que significan trabajar en laboratorios o clnicas y hospitales, sino una vivencia
ms profunda, una experiencia sensorial. Hubo momentos cuando dejaba una clase de inmunologa
o patologa para pasar a dictar un seminario de antropologa que tena la sensacin de haber
cambiado dramticamente de cultura, como si hubiese pasado de un pequeo pueblo en Irn donde
estbamos realizando nuestras investigaciones para ingresar en el Saln William James de Harvard.
No solamente era distinto el idioma, como del turco al ingls, sino que las dimensiones del mundo
que comenzaban a aparecer intrincados detalles del cuerpo humano, de patologa y tratamientos
mdicos- me resultaban profundamente diferentes de mi vida cotidiana, ms que cualquier otra que
hubiese experimentado antes en otros campos de investigacin. Fue entonces que comenzamos a
darnos cuenta de la oportunidad que tenamos de investigar cmo se construye el mundo de la
medicina como un mundo de experiencias diferente, un mundo lleno de objetos que simplemente no
eran parte de nuestra vida cotidiana. Aprender medicina es desarrollar el conocimiento de este
mundo diferente y requiere el ingreso a un sistema de realidad diferente.
En el captulo de Dan Sperber sobre creencias irracionales que ya discut en mi anlisis de la
antropologa de las creencias, l ridiculiza las interpretaciones relativistas sobre el estudio de los
desarrollos cognitivos. El afirma que tal aproximacin (implicara) que la primera etapa del
desarrollo cognitivo no consiste en la adquisicin de conocimiento en un mundo
predeterminadamente cognoscible, sino en establecer en qu mundo del conocimiento se adquirir
(1985: 41). Mi argumentacin es que aprender medicina precisamente se basa en establecer cul
es el mundo del conocimiento que se debe adquirir y que estudiando cmo aprenden las personas
se obtendrn datos sobre cmo son las prcticas formativas a travs de las cuales la medicina
construye su mundo. Para los estudiantes de medicina, el cuerpo y la patologa se constituyen como
distintivamente mdicos durante su educacin. Se ingresa al mundo de la medicina no solamente
a travs de aprender su lenguaje y los saberes mdicos bsicos, sino por el aprendizaje de prcticas
bastante fundamentales que permiten a los mdicos involucrarse y formular la realidad de una
modalidad especficamente mdica. Estas comprenden formas especializadas de ver, escribir y
hablar.
Viendo
La nueva currcula de educacin mdica en Harvard comienza con un curso de ocho semanas
llamado El Cuerpo Humano, que integra anatoma, histologa y radiologa y que est diseado para
proveer una introduccin a los principios bsicos que gobiernan la organizacin del cuerpo humano
desde el organismo hasta el nivel molecular (Harvard Medical School Tutor Guide 1987). Los
estudiantes asisten a clases de anatoma e histologa y participan de presentaciones basadas en
casos, asisten al laboratorio de histologa y trabajan con preparaciones anatmicas coordinadas con
presentaciones de radiologa. Todas estas actividades estn diseadas para ingresar al cuerpo y a
las ciencias bsicas. Los docentes en los aos pre-clnicos (muchas veces llamados los aos precnicos) son renombrados cientficos de laboratorio y se enfatiza que aprender medicina durante
estos primeros dos aos es, sobre todo, aprender ciencias biomdicas (aunque esto parezca obvio,
un amigo francs me describi cmo su educacin mdica en Francia comenz a travs de la
semiologa, es decir a travs de los signos y los sntomas, cmo se presentan, su clasificacin y
qu enfermedades estn sealando. Casi al final de su educacin comenz a estudiar las ciencias
bsicas.)
La educacin mdica comienza ingresando al cuerpo humano. Se lo observa a travs del
microscopio, se penetra en forma fsica en la anatoma macroscpica, se lo puede observar con
asombrosa claridad a travs de la radiologa moderna o presentado por cientficos de gran prestigi o,

el cuerpo se revela como infinito en detalles jerrquicos. Los estudiantes inician el proceso de
adquirir intimidad con el cuerpo tratando de entender su organizacin general y su estructura de
manera tridimensional, examinando los tejidos desde su topografa macroscpica hasta su
composicin molecular; los estudiantes son gegrafos que se mueven desde la topografa masiva
hasta el detalle de la micro-ecologa. El cuerpo es objeto de atencin y de hbil manipulacin, y
como dijo algn estudiante, es un mundo en s mismo y para m tiene virtualmente ilimitadas
posibilidades de aprendizaje. Dentro del mundo mdico, el cuerpo se constituye en el cuerpo
mdico, bien distinto de los cuerpos con los que la gente interacta cotidianamente y la intimidad
con ese cuerpo refleja una perspectiva distintiva, un conjunto organizado de percepciones y
respuestas emocionales que emerge con la emergencia del cuerpo como sitio de conocimiento
mdico. (6)
El laboratorio de anatoma es un sitio crtico de esta emergencia 7), es un espacio ritual donde al
cuerpo humano se lo abre para la exploracin y el aprendizaje, y en el cual los sujetos de ese
aprendizaje se comprometen en la reformulacin de su mundo de experiencia. Un estudiante
describi esta experiencia como si estuviese en un ejercicio de salirse de s mismo o como un
combate.
Se toma a las personas, se las toma totalmente fuera del contexto de su vida normal, se las somete a una serie
de reglas totalmente diferentes y se las hace hacer cosas que uno nunca hubiese supuesto que podra hacer.
Cuando esas cosas se llevan a la vida normal, uno se da cuenta de todo lo que ha crecido.

Hay varios pasos importantes en la reconstruccin fenomenolgica del cuerpo y su experiencia en

este ambiente. El laboratorio de anatoma est demarcado como un orden diferente, con normas
morales distintivas. Dentro de este contexto redefinido se le otorga un nuevo sentido al cuerpo
humano y son apropiadas nuevas formas de interactuar con el cuerpo. Las intrusiones dentro de
este espacio seran consideradas violaciones en el mundo ordinario.
Puedo recordar una persona que creo que era un aspirante, que estaba pasando un da con uno de los
estudiantes, como forma de observar cmo es la experiencia. Ella ingres al laboratorio de anatoma y all se
qued con nosotros. Yo lo sent como una violacin, curiosamente. La sent como una intrusa que sin haber
sido adecuadamente presentada y ubicada en contexto; no quera que me viesen haciendo estas cosas groseras
y en forma casi irrespetuosa

Los estudiantes describen variados cambios en su percepcin sobre lo que acontece dentro de este
espacio demarcado. En la realidad normal, las superficies del cuerpo la piel, las manos, los ojos, la
cara, la vestimenta- dan cuenta de una persona. El interior de una persona es su pensamiento, sus
experiencias, su personalidad. En el laboratorio, las manos, los pies, la cabeza permanecen unidos y
el torso y las extremidades son objeto de una constante atencin. A medida que se retira la piel,
emerge un nuevo interior.
Una pierna tiene un sentido emocional diferente luego de quitarle la piel. No significa lo mismo que antes. Y
ahora la piel, que es nuestra forma de relacionarnos con los otros quiero decir, tocar la piel es acercarse a la
gente eso es una pequea parte de lo que est pasando, es como pelar una naranja, es slo un aspecto
pequeo. Y cuando se quita se ingresa en este otro mundo tan diferente.

Este otro mundo tan diferente se transforma en la realidad fundamental del laboratorio de
anatoma. Es un mundo en el que el mdico por venir desarrolla una tremenda intimidad. Es un
mundo biolgico, un mundo fsico, un complejo espacio de tres dimensiones.
En anatoma, el cuerpo se revela como poseyendo compartimentos naturales. Al serruchar las
estructuras naturales se ejerce otra clase de violacin. Uno de los momentos ms impactantes fue el
da que ingresamos al laboratorio para encontrar los cuerpos preparados para disecar los genitales,
el cuerpo cortado en mitades por arriba de la cintura y luego seccionado entre las piernas. Los
estudiantes describen su sobresalto no al acercarse al preparado, tampoco al ver las partes
separadas del cuerpo, pero s ante el desmembramiento y aun ms el desmembramiento que
atraviesa los lmites naturales. La diseccin sigue los planos del tejido. En este caso el plano que
secciona el cuerpo es recto y duro, corta a travs de las capas naturales de tejido en una modalidad
antinatural. La mayor parte del tiempo se dedica a separar las superficies naturales, para distinguir
groseramente los lmites de las formas e identificar los pequeos vasos, nervios y conductos
linfticos y comparar stos con los atlas anatmicos. Estas se van separando gradualmente, se
examinan las relaciones entre uno y otro, cada vez con ms detalle, revelando el cuerpo natural.

Los estudiantes son conscientes que estn aprendiendo una nueva forma de mirar, de pensar
anatmicamente, y que esta forma puede interpretarse como de encendido y apagado pero lo
que estn aprendiendo es, de algn modo, central para condicionar la mirada hacia lo mdico.
Durante el aprendizaje de la anatoma esta forma de mirar no est claramente circunscripta al
laboratorio o limitada a contextos propios de la perspectiva mdica. En el perodo en que particip
como observador de las clases de anatoma, tuve la sensacin, mientras caminaba por las calles, de
sentirme un cuerpo rodeado de otros cuerpos, ms que una persona entre otras personas. Prestaba
atencin a caractersticas anatmicas de las personas que se me cruzaban en el camino, ms que
percibirlas como personas con caractersticas sociales o vidas imaginadas. Los estudiantes describen
vvidas experiencias de esta clase. Por ejemplo, un estudiante (ms avanzado), haciendo una
rotacin especial por patologa que inclua autopsias de rutina, me relat perturbaciones sensoriales,
similares a las que padecen los estudiantes noveles haciendo disecciones anatmicas.
Mientras estoy conversando con una persona de repente pienso, si tomo el bistur y le hago un corte en este
sitio, cmo se vera eso (dijo rindose). con frecuencia nos sucede eso. Y es una cosa atemorizante. Uno dice:
por qu pienso de esa forma? Estas aqu manteniendo una conversacin con alguien que est vivo, y ests
pensando sobre los procedimientos que le podras hacer durante una autopsia.

No estoy diciendo que anatoma sea una experiencia deshumanizadora, se trata simplemente de
una significativa contribucin a la reconstruccin de la persona adaptada a la mirada mdica,
identificada como un cuerpo, un estuche, un paciente o un cadver. La persona es una construccin
cultural, una forma de experimentar el ser yo y otro a travs de un complejo modelado cultural.
Se requiere un trabajo cultural para reconstruir a la persona que es objeto de atencin mdica.
Esta reconstruccin de la persona es esencial para que el estudiante se transforme en un mdico
competente.
Una de las metforas centrales de la educacin mdica es que se trata de algo similar a aprender
un idioma extranjero. Durante el perodo de orientacin de los alumnos, un bioqumico dijo que
aprender medicina es como aprender una lengua, y la bioqumica se ha convertido en la lengua
franca de la medicina. La metfora habitualmente se refiere tanto a los estudiantes como a los
profesores. En la superficie, el significado es claro. Hay que aprender un enorme vocabulario, el
mismo puede ser tan extenso como muchas lenguas extranjeras, y la eficacia en medicina depende
de aprender a leer y hablar ese lenguaje (o quizs esa familia de lenguas). Se dedica mucho tiempo
en los primeros aos de la medicina a adquirir fluidez en este lenguaje y los estudiantes teatralizan
y satirizan su experiencia de aprendizaje del lenguaje tcnico de la medicina.
Sin embargo, hay un texto subyacente. Aprender el lenguaje de la medicina consiste no slo en
aprender nuevas palabras diferentes a las usadas habitualmente, sino la construccin de un nuevo
universo. Tal como dijo un alumno,
Parte de esto es slo aprender nombres, pero aprender nombres es, y ahora nos metemos en la lingstica o la
semitica o algo, aprender nuevas cosas acerca de ellos. Si conoces los nombres de todos los rboles que ves,
ves a los rboles en forma diferente. De la otra forma son rboles a secas. Tan pronto como conoces los
nombres de todos ellos se transforman en otra cosa. Ese es el tipo de cosas que estamos haciendo.

La metfora visual del alumno, de mirar cosas en forma diferente es adecuada para la imagen de
los dos primeros aos de la escuela de medicina. Siempre me impresion cun visual es la
enseanza de la biologa humana. La anatoma requiere un entrenamiento de los ojos para ver
estructuras donde nada es tan obvio. Solamente a travs de la experiencia un conjunto de msculos
se hace aparente y reconocible. Las venas, arterias, nervios, conductos linfticos y tejido conectivo
son indistinguibles hasta varias semanas despus de iniciado el aprendizaje. Finalmente, la prctica
en la intrincada estructura del cuerpo humano se hace evidente. La histologa y la anatoma
patolgica requieren un entrenamiento similar de la visin. Tanto el examen de las fotos de color de
un atlas como la visualizacin de los preparados a travs del microscopio, formas, colores y lneas,
todo aparece confuso para el ojo no entrenado. Con la experiencia, las clulas epiteliales se hacen
distinguibles del tejido conectivo, se pueden distinguir clulas del hgado o del rin. Toma ms
tiempo discriminar la variedad de clulas sanguneas, la identificacin de procesos patolgicos o la
identificacin de organelas que constituyen las estructuras interiores de las clulas. Aprender a darle
sentido a lo que se ve a travs del microscopio, es en gran medida una cuestin de aprender a
mirar.

Esta cualidad visual parece no ser exclusiva de la enseanza de las ciencias mdicas pero s un
mecanismo bsico de las ciencias biolgicas. Si las relaciones matemticas gobiernan la astronoma
o la fsica, las imgenes tridimensionales son centrales para la biologa. El descubrimiento de la
forma de la doble hlice del ADN su tangible forma espiralada fue central para la gentica
moderna; la investigacin de las formas de las cadenas de polipptidos es fundamental para
entender cmo interactan las protenas, cmo ocurren las reacciones bioqumicas (8). Las
modernas tcnicas de imgenes dan un poderoso sentido de autoridad a la realidad biolgica. Mira a
travs del microscopio, puedes verlo. La microscopa electrnica literalmente revela los conceptos
histolgicos. Mira por ti mismo all est!
El aprender a mirar est ligado al aprendizaje del orden jerrquico biolgico natural. Los estudiantes
disecan la articulacin de la rodilla, examinan su estructura en un atlas, luego ven la membrana
hialina en el microscopio y las microfotografas de estas clulas. Al da siguiente ven un paciente con
osteoartritis, una enfermedad del cartlago. El mensaje es poderoso. Hay mundos dentro de otros
mundos, cada uno subsumido dentro del otro. El tejido con un funcionalismo distintivo se identifica a
travs de clulas especializadas, stas contienen organelas altamente especializadas, estructuras
internas que ahora se comprenden gracias a la interpretacin de los procesos bioqumicos que all
ocurren, revelados por los descubrimientos moleculares. Y el proceso de enfermedad puede
rastrearse desde la apariencia exterior hasta la profundidad, en niveles ms bsicos. Mientras
discutamos estas cuestiones, un alumno dijo:
Hubo momentos en que era realmente impresionante. Por ejemplo, cuando uno trata de explicar la psicologa,
el comportamiento, basado en la neurologa, en la estructura del cerebro, si est influenciado por los genes,
entonces se piensa en lo que es ese gen, el gen que viene de una protena. Entonces, si un padecimiento como
la esquizofrenia es gentico, debe haber alguna protena responsable. Y eso es algo realmente concreto. Nunca
pens que si algo era gentico, pudiera ser tan real y concreto como para rastrearlo. Que si una droga tiene un
efecto, no es mgico, sino que es una molcula que interacta con otras para producir un efecto en una
persona. Se une a un receptor o interfiere una membrana Eso es realmente excitante, ver todas esas
complejidades.

Esta jerarqua natural se replica como orden implcito en la enseanza. Comenc a notar que las
diapositivas usadas en las clases de ciencias bsicas y por supuesto ninguna clase en la escuela de
medicina se puede dar sin diapositivas seguan, por lo general, un patrn predecible. Una
diapositiva mostrando la epidemiologa de una enfermedad es seguida por una que muestra la
clnica del paciente y a su vez, por la muestra de anatoma patolgica. A continuacin una vista de
microscopio ptico seguida por una de microscopio electrnico de alta resolucin y de all a los
diagramas de estructuras moleculares y las expresiones genticas. La diapositiva de un nivel es
seguida por otra que se encuentra por encima o por abajo en esa jerarqua, cada nivel revela la
estructura subyacente o la suprayacente.
Recuerdo el maravilloso anlisis del historiador Arthur Lovejoy acerca de la gran cadena del ser,
como una idea en la civilizacin occidental (Lovejoy 1936). Por casi 2000 aos, argumenta, la visin
platnica de la yuxtaposicin del mundo del ser frente al mundo por venir. El mundo del ser
estaba representado como una jerarqua ontolgica, desde el mundo material de la sustancia hacia
el orden divino. En gran medida, argumenta Lovejoy, este orden fue historizado durante la era
romntica, y luego dejado de lado. Uno puede percibir en las ciencias mdicas contemporneas la
persistencia de la idea de los rdenes jerrquicos, cada uno conteniendo al otro, una estructura
racional sin tiempo que le da orden y sentido a la existencia cotidiana. A diferencia de la visin
platnica, del medioevo y el renacimiento, el fin ltimo reside en la profundidad, por debajo de los
niveles que generaron el fenmeno en la superficie. Esas profundas estructuras no son sociales o
divinas sino rdenes fundamentales de la realidad material.
Los dos primeros aos de la educacin mdica proveen una poderosa interpretacin de la realidad,
que se fija en la experiencia del estudiante. Las manifestaciones de la superficie, los signos y
sntomas y la experiencia se hacen comprensibles, en trminos del mecanismo subyacente al nivel
ontolgico previo. Aun los modelos bio-psico-sociales muy abarcativos, articulados en el lenguaje de
la teora de los sistemas (Ludwig von Bertalanffy), representan a la biologa en el centro y las
relaciones sociales por fuera, en la periferia (ver por ejemplo Engel 1977). Aquellas enfermedades
cuyos mecanismos de produccin se comprenden adecuadamente, se utilizan como prototipos del
conocimiento mdico, sugiriendo que todas las enfermedades podran explicarse de la misma
manera si slo pudisemos entenderlas. La miastenia gravis, por ejemplo, un trastorno neurolgico
bastante poco frecuente, tiene un rol central en los cursos de neurobiologa porque se sabe que se

produce por anticuerpos a los receptores de la acetilcolina. Se ensean las enfermedades en las que
se conoce un mecanismo especfico de produccin, son los prototipos. El mensaje es claro. La
arquitectura del conocimiento est instalada; solamente hace falta llenar las relaciones estructurales
faltantes.
Estos modos de interpretacin de la realidad son poderosos, iluminan muchas mecanismos de las
enfermedades y proveen las bases de las teraputicas y al mismo tiempo son profundamente
ideolgicos y muchas veces engaosos. Casi en forma automtica pensamos que el comportamiento
reside en los genes y que el origen de la enfermedad reside en el cuerpo individual medicalizado. Si
estuviramos convencidos del papel central de la organizacin social y de las relaciones sociales, el
origen ontolgico de la gran cadena del ser, nos parecera incomprensible seguir buscando en las
diferencias genticas para explicar los diferentes logros alcanzados por los nios en el colegio o
continuar ignorando el origen social de la mortalidad infantil o las muertes violentas de los
adolescentes; y el estudio de la neuroplasticidad, esto es, el rol de la experiencia social en la
formacin de nuestro sistema neurolgico, por ejemplo, sera ms central de lo que es actualmente
(9). Sin embargo, mi objetivo por el momento no es criticar la perspectiva mdica, sino sealar su
tremendo poder y sugerir algunas de las actividades formativas que lo legitiman y conforman.
Escribiendo y hablando
Si aprender a ver de otra forma es fundamental para la construccin de los objetos de la medicina
durante los dos primeros aos de la educacin mdica, aprender a escribir y a hablar son crticos
durante los primeros aos de la etapa de formacin clnica. Es en estos aos que los casos tericos
se dejan atrs y se transforman en casos reales, luego de aos de espera por ver casos reales,
preguntndose si se sabr lo suficiente como para hacerse responsable de alguien que est
enfermo. Finalmente los estudiantes ingresan al mundo del hospital y se unen a los internos,
residentes y mdicos de planta que tratan a los enfermos (sick). Es durante este perodo que
aprenden a construir a las personas enfermas (sick) como pacientes, a percibirlas, a analizarlas y
presentarlas como apropiadas para el tratamiento mdico. Aprender a escribir correctamente sobre
un paciente es crucial para este proceso en sutiles instancias.
Le pregunt a un alumno de tercer ao durante su rotacin por pediatra qu experiencias le hacan
sentir que estaba adquiriendo capacidad para tratar pacientes. Las historias clnicas, dijo rindose.
Cada vez hago mejor los reportes. Se hacen menos difciles de hacer. Las notas de evolucin
aprender a escribir de una nueva manera.Una parte muy importante de la medicina? le pregunt.
Una muy importante. Y otra muy importante es aprender a hablar de forma correcta, es como
aprender a comunicarse. Le ped que me relatase acerca del aprendizaje a escribir.
Una cosa que admiro de la medicina actual es (que) realmente hay un ideal de claridad y (de presentacin
lgica). La historia clnica ideal presenta todos los hechos que se argumentan tanto a favor como en contra, y
las conclusiones que se extraen de ambos dispuestas en forma tal que resume lo que se piensa que est
ocurriendo y entonces se disea un plan de ataque. Quiero decir, eso es algo muy satisfactorio de hacer. Por
supuesto el mundo real no conduce a ello, por ello se tiende a distorsionarlo un poco para que encaje en ese
bonito patrn.

El alumno compar aprender a hacer esto con lo que ocurre en una clase de gramtica escolar
donde se lee un libro y se escribe sobre el perfil de uno de los personajes del libro. Luego de hacerlo
sobre varios personajes, dijo el alumno, y teniendo esa tarea en la mente, se comienza a leer el
libro de otra forma. Algo similar a lo que ocurre en medicina.
te aproximas al paciente con la elaboracin de la historia en tu cabeza, y tienes todas estas categoras que
tienes que llenar. Si no tuvieses que hacer esto, iras a ver al paciente de otra forma, interactuaras
hablaras volveras una y otra vez para completar esto y esto y esto que no hiciste. Cuando vas con el
esquema de historia clnica pautada impresa en tu mente, piensas en trminos de esas categoras.

Continu describiendo las categoras pautadas de una entrevista mdica motivo de consulta,
historia de la enfermedad actual, sntomas actuales, antecedentes de enfermedades anteriores,
historia social y familiar y examen fsico. Pero estas categoras de entrevista son las del documento
escrito. El esquema de historia clnica no es simplemente un registro o un intercambio verbal. Es en
s misma una prctica formativa, una prctica que modela la conversacin tanto como la refleja, es
un medio de construccin de una persona como paciente, un documento y un proyecto.

La escritura habilita al estudiante de medicina mientras construye al paciente.

haces una ficha clnica, la firmas, la fechas. Es un documento oficial del hospital. Todos la leen Entonces
est ese sentimiento de, Dios mo, la gente va a leer esto. Tambin est la sensacin de que al fin
pertenezco a este lugar. Quiero decir, me siento totalmente inadecuado e incompetente, pero ahora estoy en
tercer ao de medicina, y se supone que debo estar aqu haciendo esto.
En gran medida te autorizan a travs de la escritura. Es lo que justifica todo lo dems, ahora ests
comunicando informacin importante y que te habilita a hurgar e investigar espiritual, verbal y fsicamente. Y
se intuye como si de alguna forma ahora te han otorgado el poder para actuar este papel entrevistas con ms
autoridad cuando sabes que vas a escribir el reporte. Se siente como que no eres solamente un mirn. Ests
produciendo un documento, por lo tanto no es algo que haces slo para ti Ahora tienes un proyecto. Ahora
tienes que encender tus motores porque tienes que hacer algo con esta persona. Ellos te pertenecen, en el
sentido que debers presentarlo en las rondas mdicas y vas a ser evaluado en base a cun bien has efectuado
tu trabajo de evaluacin y tambin vas a. Entiendes lo que quiero decir? De repente ellos pasan a ser una
especie de artculo de un inventario que tienes que procesar y presentar (10).

Por lo tanto, escribir es multifactico. Autoriza al estudiante de medicina, justifica su interaccin con
el paciente. Organiza la conversacin con el paciente, todo el proceso de trabajo con el paciente.
Est escrito para una audiencia: otros mdicos que no slo tomarn decisiones basados en ese
documento, sino que juzgarn al estudiante en funcin de ese documento. Adems es una
dimensin crtica para formular al paciente como un proyecto para tratamiento.
bsicamente todo lo que se supone que debes hacer es tomar un ser humano (todos lo somos) que camina,
habla, que es confuso, desorganizado, que percibe un conjunto de sntomas, no diagnosticados. Tomas todo
eso, aplicas una receta de cocina, lo transformas en un pur del cual todos puedan fcilmente extrapolar
conclusiones. Ellos no quieren escuchar la historia de la persona. Quieren oir la versin editada

Le pregunt acerca de la edicin de las historias de los pacientes.

No ests all para hablar con la gente y aprender acerca de sus vidas y lo que los nutre. No ests para eso. Eres
un profesional y ests entrenado para interpretar descripciones fenomenolgicas del comportamiento para
traducirlas en procesos fisiolgicos y fisio-patolgicos. Entonces si tratas de contarle a la gente la historia
verdadera, se enojarn; se fastidiarn porque ests malinterpretando. Eso es una clase de indulgencia. La
puedes tener cuando ests en el cuarto a solas con el paciente. Pero no me presentes nada de eso. Lo que
tienes que presentar son los elementos con los que vamos a trabajar.

Otro estudiante describe cmo fue su primera experiencia en el interrogatorio mdico. Sent que
para m era un gran privilegio poder escuchar detalles ntimos de sus vidas, y dedic un tiempo a
escuchar lo que los pacientes queran decir. Sin embargo al cursar cuarto ao, dijo empiezas a
desarrollar este concepto de bueno, yo tengo un trabajo que hacer y estoy haciendo algo por usted,
por lo tanto lo voy hacer lo mejor posible.
En cierto modo, he mencionado estas entrevistas porque describen una de las prcticas centrales de
la formacin mdica, la escritura, que a su vez se abre en un abanico de actividades conexas. Al
escribir se registra y se moldea las conversaciones con los pacientes. Suministra estructuras y
categoras a esas conversaciones y representa una estructura de relevancia que justifica descartar
sistemticamente la narrativa del paciente. Organiza al paciente como un documento, como un
proyecto sobre el que se trabaja. Se escribe para una audiencia especfica y sirve de base para otra
serie de prcticas, que describir brevemente bajo el ttulo de hablando (11).
Hay una enorme cantidad de literatura de las ciencias sociales sobre la comunicacin mdicopaciente. Sin embargo en nuestras entrevistas, los estudiantes de medicina mostraron una baja
preocupacin acerca de este dominio del hablar. En parte porque sorprendentemente esto ocupa
una pequea cantidad de tiempo. Varios estudiantes estimaron que en servicios mdicos con
personas seriamente enfermas, por fuera de la admisin de nuevos pacientes, habitualmente
pasaban tan slo 20 minutos al da en conversaciones individuales con pacientes. (Entonces,
pregunt a una alumna, qu hacen el resto del da? Nos ocupamos de nmeros y valores de
laboratorio y rondas y enseanza, respondi ella). Pero para los estudiantes de medicina la falta de
preocupacin sobre las conversaciones con pacientes es tambin el resultado de su percepcin de
que los actos del habla centrales en la prctica mdica no consiste en entrevistar a pacientes sino en
presentar pacientes. Acerca de la presentacin de pacientes tenemos muchas, muchas historias de
estudiantes.

10

Un estudiante describi sus experiencias clnicas iniciales: Creo que la cosa ms importante que aprendes es
una especie de ritmo cotidiano, las rondas de pacientes por la maana, las rondas de evaluacin del paciente,
las rondas con los mdicos de planta, las rondas con los visitantes, las rondas con los tcnicos y auxiliares
(Luego sigui) una gran parte de las rondas consiste en presentar casos y esta es probablemente la cosa ms
importante en el aprendizaje de los estudiantes Hacer presentacin de casos es probablemente la actividad en
la que ms te concentras (para) el estudiante de medicina la oportunidad de ser protagonista es cuando
hacen presentaciones, y es muy probable que sea sta la actividad en la te ganes el respeto o el fastidio de
tus colegas, especialmente de tus superiores.

La presentacin de casos constituye un gnero de relatos, a travs de los cuales se formulan a las
personas como pacientes y como problemas mdicos (12). Las presentaciones tienen un formato
estereotipado pero varan en extensin dependiendo del contexto. Al decir de un estudiante: En las
rondas matinales das historias breves, pldoras de informacin. Cuando estn los mdicos de planta
relatas historias ms largas. Cuando relatas una nueva admisin las historias son aun ms largas y
en las experiencias educativas hay historias ilustrativas. Estas son diferentes tipo de historias.
Casi todos los alumnos recuerdan el dolor de relatar una historia poco elaborada y la ira que esto
despierta en el residente o el mdico de planta. Fue probablemente mi primer paciente, refiere un
alumno en su experiencia inicial en la rotacin de ciruga, y comenc el relato de por qu la
persona estaba aqu y los hallazgos del examen fsico y por supuesto nada de ello era lo que el jefe
de residentes quera escuchar. Era como si l quisiese recibir un mensaje comercial de dos segundos
acerca de esta persona y cul era su contexto Se arroj sobre m y dijo, Muy bien, qu es lo que
ests haciendo? Por qu me haces perder el tiempo? Ve directo a los datos importantes. Cuando le
dije que no saba cules eran los datos importantes, se puso peor
Aprender a identificar cules son las cosas importantes y cmo presentarlas de forma persuasiva
es central para poder convertirse en mdico. Requiere que uno sepa lo suficiente acerca de la
condicin del paciente, el proceso de la enfermedad, las posibilidades diagnsticas y el tratamiento
apropiado para poder navegar por una historia clnica atestada de informacin y rescatar los
elementos crticos en pocos minutos. Adems requiere la habilidad de relatar una buena historia,
organizada cronolgicamente, identificando los orgenes y consecuencias del proceso de enfermedad
y delinear una estrategia diagnstica.
En mltiples ocasiones tanto los mdicos de planta, mis supervisores o mis profesores me han dicho que uno
debera orientarse hacia lo que considera el diagnstico diferencial y que debera relatar la historia del paciente
de forma tal de persuadir a la audiencia del diagnstico final, o de tu diagnstico probable, o de tus diferencias
y de por qu incluiste ciertas enfermedades y excluiste otras.

El inters en la historia refleja el inters en el caso. Mi interno sola decir, dijo riendo un
estudiante, un buen caso es aquel en el que tardas una hora en llegar al diagnstico. Un gran caso
es cuando no haces el diagnstico por un da. Pero si te toma una semana hacer el diagnstico, a
ese lo llamamos un fascinoma. Este estudiante haba tenido la rara oportunidad de ingresar dos
de los casos ms interesantes vistos en mucho tiempo en el servicio de Clnica del Massachussets
General Hospital y se lo invit a presentarlos en el ateneo antomo-patolgico. Por ser un buen
actor, sus presentaciones fueron un xito y probablemente la experiencia ms memorable de sus
aos de estudiante.
Los estudiantes se dan cuenta rpidamente de la dimensin de la performance. Ensayan sus
presentaciones, aprenden a darlas sin fijarse en sus notas, incluso a inventar datos que no
recuerdan con exactitud y estn muy pendientes de la respuesta. Si la performance no es exitosa,
los miembros del equipo comienzan a inquietarse, a revolver los ojos, a golpear los lpices o
simplemente a desconectarse. Cuando te tomas mucho tiempo, es como si arruinases todo para
todos. Acaparas la atencin del equipo, perjudicas el ritmo del resto de da Esta es la fuente ms
importante de crtica o aprobacin que experimentan los estudiantes en su etapa inicial de
formacin clnica. No se trata de cunto tiempo pasas con tus pacientes o cunto te preocupas por
ellos o cuan buena es la relacin que estableces con ellos o cunto sabes de fisiopatologa o lo que
fuera, sino que se trata de tu presentacin de los casos, dijo un estudiante.
La crtica literaria actual rechaza la idea de que las narrativas son simples reflejos de la experiencia,
simplemente el relato de lo que pas (13). Algunos tericos especulan que son algo ms que
ficciones convencionales. Por mi parte, sugiero algo mucho ms que esto, las historias son un medio

11

para organizar e interpretar la experiencia, de proyectar experiencias idealizadas y anticipadas, una

forma distintiva de formular la realidad y formas idealizadas de relacionarse con ella. Retomar este
tema al hablar de las narrativas del padecimiento (illness) (ver captulo 6). Sin embargo, mi objetivo
aqu es que la presentacin de casos no es simplemente una forma de describir la realidad, sino de
construirla. Es un abigarrado sistema de prcticas formativas a travs de las cuales se organiza y se
responde a las enfermedades en las escuelas de medicina de Estados Unidos. La presentacin de los
casos representa a la enfermedad como un objeto de la prctica mdica. La historia presentada es
la historia del proceso de enfermedad, espacialmente localizado en los tejidos lesionados y en las
alteraciones fisiolgicas y temporalmente en el abstracto tiempo medicalizado (Frankenberg,
1988c). La persona, el sujeto del sufrimiento, se representa como el sitio de la enfermedad ms que
el agente narrativo. El paciente se formula como un proyecto mdico y, debido a las extremas
restricciones de tiempo, las presentaciones de casos estn diseadas para excluir todo, excepto
aquello que ayude al diagnstico y a la decisin teraputica. A los alumnos se los instruye para que
vayan directo al grano. Cul es la historia aqu? Qu es lo tenemos que hacer? Lo que se hace es
lo que se entiende por tratamiento mdico la identificacin de la patologa y la aplicacin de
terapias mdicas. Un resultado es la falta de atencin al mundo de vida del paciente, ampliamente
documentado hoy en la literatura de las ciencias sociales mdicas (por ejemplo Mishler 1986a;
Kleinman 1988b). Otra resultado es lo que conocemos como prctica mdica racional o rutinaria.
Con ms tiempo, podra analizar otras prcticas que los alumnos deben aprender. Aprenden a
representar la enfermedad y el funcionamiento fisiolgico a travs de nmeros y valores de
laboratorio, a involucrarse en formas peculiares de razonamiento clnico, a realizar procedimientos.
Aprenden a establecer relaciones adecuadas con otros mdicos, a negociar entre diversos y
conflictivos intereses y reclamos. Todas ellas son importantes prcticas interpretativas y estn
estrechamente relacionadas entre s. Tomadas en conjunto, constituyen un complejo juego del
lenguaje, al decir de Wittgenstein, que produce una forma de vida. He focalizado aqu en la
escritura y el habla porque rpidamente remiten a otro plano, por fuera de su articulacin con las
reformas curriculares. Las he trado a nuestra atencin porque por lo general parecen ser meras
reflexiones de un mundo preconstituido ms que prcticas clave que le dan forma.
Cuando me refiero a estas prcticas, en la analoga de Wittgenstein, como parte de un juego del
lenguaje, debe quedar en claro que son sumamente importantes y tienen consecuencias en el
mundo material. Le pregunt a un alumno cun importante era el cambio del razonamiento entre los
aos de ciencias bsicas con respecto al perodo de prcticas clnicas
No creo que sean tan diferentes a los casos en que tenamos tutores, pero creo que lo que es totalmente
diferente es que no es slo la lectura del caso de alguien que va a ser operado quirrgicamente entras en el
hospital y te encuentras siendo parte de las decisiones (reales) sobre si abrir el cuerpo de alguien, sacarle las
venas de un sitio y conectrselas en otro o cortarle pedazos de su intestino, o lo que fuera, que nunca pueden
volverse a colocar, quiero decir, hacerle cosas a la gente cuando muchas veces no se sabe con certeza si la
persona siquiera tiene un problema, pero nadie puede detenerse a pensar en esos aspectos y que estn en
extrema necesidad de hacer algo que creen que debe hacerse.

El estudiante refleja aqu dos cosas. Primero, lo que hemos estado llamando las prcticas formativas
escribiendo fichas clnicas, presentando casos, hablando con pacientes- son lo que Austin (1962)
llam los actos del habla, son declaraciones que tienen tremendas consecuencias en el mundo
real. No son simples formas de representacin literaria, formas de pensar acerca del mundo. Son
poderosas formas de actuacin. Propulsan acciones posteriores, procedimientos mdicos,
intervenciones tcnicas, el uso de agentes farmacolgicos. Entonces cuando hablo de la
construccin mdica del cuerpo a travs de sus variadas prcticas interpretativas, estoy
describiendo actos que literalmente dan forma y reforman al cuerpo.
En segundo trmino, al final de su comentario el alumno reflexiona sobre su percepcin de la
convencionalidad y arbitrariedad de muchas de las acciones. Un residente afirm: Bueno, vamos a
darle a este chico un tratamiento con antibiticos de catorce das. Pero cmo sabemos que no
deberan ser diez das o veinte das, se pregunt un estudiante. No hay datos acerca de esto, es lo
que habitualmente hacemos. Y esto es cierto no slo en intervenciones as de benignas. Tambin
ocurre en procedimientos muy peligrosos, riesgosos y experimentales. Habiendo rotado por
neurologa en donde estaban internados pacientes casi inmediatamente luego de una ciruga o que
haban sufrido accidentes cerebrovasculares o infartos cardacos intra-operatorios, este estudiante
pudo apreciar los efectos devastadores de dichas intervenciones; cortarle a alguien la nariz para
arruinarle la cara, lo llam.

12

 habitualmente parece que los estudiantes de medicina nos metemos a hacer este tipo de cosas que pueden
tener graves consecuencias para el paciente y parece que nos metemos a hacerlas porque progresivamente
aprendemos biologa, farmacologa, ciencia y patologa y de repente nos vemos diciendo Voy a escribir las
rdenes para que se le haga esto y aquello a este paciente.

Durante el primer ao de actividades clnicas el tercero de la carrera- los estudiantes se dan cuenta
de la arbitrariedad de muchas actividades en las que se involucran, al tiempo que perciben las
fuerzas poderosas que sostienen la conformidad. Pueden observar tratamientos con resultados
pobres o beneficiosos. Pueden ver a algunos residentes o mdicos de planta realizando
procedimientos que ellos piensan no deberan ser realizados o comportndose miserablemente con
los pacientes. Al mismo tiempo reconocen que no tienen la experiencia suficiente para juzgar lo que
se debera hacer y perciben con claridad la presin para mostrarse solidarios sin cuestionar las
acciones de los superiores jerrquicos. Rara vez reconocen la relacin que hay entre su percepcin
de arbitrariedades y las jerarquas.
Los estudiantes aprenden las prcticas formativas que he estado describiendo en un escenario
extraordinariamente totalizador. La totalidad de sus vidas -tanto la vida despiertos as como
muchas de sus horas de sueo- transcurren dentro del hospital. Son permanentemente examinados,
en especial durante las rondas, y observados por internos, residentes y de planta. Sus acciones se
juzgan a travs de evaluaciones escritas, que tienen importantes consecuencias para el futuro
programa de residencia que decidan seguir (14). Cuando entrevisto estudiantes acerca de este
aspecto de su experiencia, con frecuencia pienso en la imagen descripta por Foucault, el
panptico, una prisin circular donde se observaba permanentemente a los reclusos por guardias
desde una torre en el centro del patio, una imagen que Foucault extrajo de Bentham para describir
aquellas instituciones donde se combinaba la observacin, el control disciplinario y la enseanza
(Foucault 1977: 195-228). Por supuesto los hospitales no son prisiones y a los estudiantes de
medicina les molesta tanto la falta de atencin y supervisin como les desagrada la evaluacin
permanente. Pero descubren con rapidez que son parte de una jerarqua formalizada y que aquellos
ms poderosos dispensan recompensas el derecho a aprender nuevos procedimientos, tiempo para
ensear, algunas horas extra de sueo y evaluaciones positivas as como castigos. Tienen control
total sobre tu autoestima, segn refiere un estudiante, particularmente a travs de la alabanza o la
humillacin pblicas. Tambin pueden requerirle que dedique tiempo a realizar trabajos triviales o
aburridos ms que ofrecer oportunidades para aprender una nueva habilidad.
Los estudiantes estn sometidos a una serie de mecanismos reguladores en los que estn bajo
control total por parte de otros. El objeto de estos mecanismos no estriba solamente en mantener
el control de los pacientes y el personal sanitario, tal como sugiere Foucault en sus escritos. En
primer trmino estn diseados para controlar y administrar el error. Tal como describe Bosk (1979)
en su clsico tratado para residentes de ciruga, los docentes de clnica enfrentan el dilema de
permitir a los estudiantes trabajar al lmite de sus conocimientos y por lo tanto cometer errores, con
el objeto de promover el aprendizaje. Pero teniendo en cuenta que los errores pueden tener graves
consecuencias, todas las prcticas deben ser cuidadosamente reguladas. Esta regulacin sirve tanto
para reducir prcticas arbitrarias de los estudiantes como para controlar las prcticas y las
interpretaciones de los componentes de cada jerarqua. La adherencia a una serie de normas define
la competencia y la prctica competente es gobernada por un conjunto de fuertes normas morales
(cf. M. Good 1985).
Estas normas no slo controlan las prcticas sino tambin las definiciones aceptables de la realidad.
Para el estudiante, los residentes y los mdicos de planta son la nica referencia que se tiene de la
realidad, al decir de algunos. Cuando ellos parecen confiables, los alumnos encuentran que es ms
fcil sentir que la arbitrariedad deriva de su propia falta de conocimiento. El estudiante que citaba
con anterioridad dijo que para l el mdico a cargo, el individuo responsable del servicio, juega un
rol clave en la validacin de todo el sistema. Ellos actan como los ngeles de la guarda segn sus
palabras.
. Mi impresin es que si realmente respetas a la persona, entonces empiezas a sentirte mucho ms
confortable con todo el sistema, con los aspectos arbitrarios y en los momentos en los que la gente parece
estar actuando por convencionalismo en contraste con informacin probada o con cualquier cosa que te haga
sentir incmodo. Pero si el que est a cargo es alguien a quien no respetas o algo as, que en mi caso ocurri
solamente una vez, entonces comienzas a sentir un malestar general con todo el asunto.

13

Tanto la jerarqua como el control de la arbitrariedad estn ntimamente ligados. Las normas de
prctica, definidas e implementadas jerrquicamente, establecen lmites precisos a la arbitrariedad
de las actividades clnicas, al tiempo que convalidan su correccin. La educacin mdica autoriza de
este modo las prcticas clnicas y sus objetos; al mismo tiempo, estas prcticas construyen los
objetos de atencin mdica y reproducen las relaciones de poder en las cuales estn inmersas.
La prctica mdica y lo soteriolgico
Al focalizar en las dimensiones formativas de la prctica mdica, me he resistido a suministrar una
crtica convencional. Lo que he descrito indica algunas poderosas prcticas basadas en la experiencia
mediante las cuales la medicina formula la enfermedad (sickness) desde una perspectiva
materialista e individualista. La enfermedad (disease) reside en el cuerpo individual y el objetivo del
tratamiento es el de comprender los fenmenos superficiales con referencia a un orden ontolgico
ms profundo, para relacionar sntomas y signos a la estructura fisiolgica o funcional e intervenir a
ese nivel. La enfermedad tiene un curso natural; la historia de la enfermedad no posee un agente
personalizado. La estructura narrativa y fenomenolgica de la experiencia de la enfermedad (illness)
y la persona que es el agente del sufrimiento, son relevantes para las prcticas clnicas de rutina
slo hasta el punto en que revelan el orden fisipatolgico, permitiendo al mdico formular y
documentar el caso como un proyecto mdico. La narrativa clnica es decir, el caso como se
presenta en las rondas- y las historias clnicas en general conciben al paciente como persona y
actor slo en el punto en que los pacientes son considerados moralmente responsables por su
enfermedad el abominable alcohlico con hemorragia esofgica o como los agentes deseosos de
adecuaderse a las recomendaciones teraputicas (15).
Este cuadro, que es continuacin directa del anlisis que acabo de delinear, provee los elementos
para la crtica convencional de la medicina contempornea. Tiene un gran componente de verdad.
Tambin es, de alguna forma, una especie de caricatura y siempre parcial. La descripcin que he
hecho alude a la realidad de los hospitales de nivel terciario, donde el objetivo es tratar casos
graves, por lo general agudos y dar de alta al paciente lo antes posible. Se aplica adems ms a los
estudiantes que a los mdicos experimentados. Las prcticas elementales del trabajo clnico
absorben la atencin del estudiante que debe aprender los procedimientos ms simples, las formas
de razonamiento, las maneras de hablar y actuar, que pronto pueden desvanecerse en el caso del
clnico experimentado, posibilitando, al menos idealmente, un tipo de atencin diferente de la
persona que est enferma. Es por ello que nuestra investigacin sobre el proceso de aprendizaje de
los estudiantes de medicina permite poner al desnudo aquellas prcticas elementales y mostrar de
este modo el esqueleto de la actividad mdica y del conocimiento mdico.
Este esbozo es tambin parcial porque cada escuela mdica se dedica a ensear a los estudiantes un
conjunto de prcticas complementarias a las actividades diagnsticas y teraputicas estndar. A los
estudiantes se les ensea a escuchar la narrativa y experiencia del paciente, a evaluar las
cuestiones ticas en la prctica mdica y a considerar el contexto social de la enfermedad y la
curacin a travs de cursos de medicina social o ciencias humanas y del comportamiento mdico.
Tambin se imparten modalidades de entrevista y evaluacin de pacientes adecuadas a esa
perspectiva. En algunos programas estas cuestiones reciben muy poca atencin; en otros, como el
curso sobre relacin mdico-paciente del nuevo programa de Harvard (New Pathway Curriculum), se
dedica mucho esfuerzo a la enseanza de estas prcticas complementarias y al conocimiento
asociado a esta nueva perspectiva de la enfermedad y la cura. De cualquier forma, las cuestiones
sociales y del comportamiento siempre ocupan una pequesima porcin de la currcula mdica, y en
los aos de entrenamiento clnico las llamadas dimensiones psicosociales de la medicina estn casi
totalmente marginadas, absorbidas dentro del programa central y se aplican solamente en
situaciones excepcionales o descartadas de lleno (16).
Las crticas convencionales de la prctica mdica parecen ser particularmente inapropiadas, sin
embargo, porque fallan al reconocer cmo la visin individualista y materialista est involucrada de
un modo fundamental en las prcticas ms elementales y constitutivas de la medicina. Tampoco
reconocen la constante presencia de lo que he llamado soteriologa en prrafos anteriores. Inicio
mi argumento sosteniendo que la soteriologa atraviesa la atencin mdica que est siempre
presente en ella y que a veces irrumpe o provoca el fracaso de las prcticas de rutina. He sugerido
que la yuxtaposicin entre lo existencial o soterolgico y lo tcnico-racional o fisiolgico es
esenciales para entender a la medicina como formacin simblica. Les voy a dar un ejemplo.

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Un estudiante de tercer ao, una mujer joven, durante una de nuestras entrevistas, me relat la
siguiente historia en respuesta a mi pregunta sobre qu hace interesante un caso.
Tuvimos un paciente con una psicosis por corticoides, o creo que eso pensamos al final del episodio, decidimos,
en definitiva que era alguna clase de psicosis. Era un paciente con SIDA. Era en realidad un caso muy
atemorizador, porque en algn punto, este era el ms era el hombre ms tmido, realmente calmo y temeroso
que se transformo en alguien tan agresivo, algo as como un animal, no sabamos si era debido a los corticoides
que reciba o a algo relacionado con una encefalitis por HIV, o lo que fuese. Pudo haber sido por varias causas,
l tuvo (risa pequea) un alarmante cambio de personalidad. En algn momento se arranc la va endovenosa
y empez a desparramar sangre por todos lados, comenz a amenazar a la gente con araarla o morderla y les
iba a contagiar el SIDA y era realmente
BG: Era algo explcito?
Si, ustedes se van a contagiar, eres el prximo!
Esto ocurri una noche que estbamos de guardia, es decir que yo estaba all, fue muy terrible.
BC: El estaba actuando todos los miedos no explcitos.
Si, probablemente. Quiero decir, estaba completamente desinhibido, me parece que expresaba mucho miedo a
morirse mientras esto ocurra l en esencia deca todas las cosas que de haber estado normal nunca hubiera
dicho. Gritaba con todas sus fuerzas Me voy a morir! Me estoy muriendo y no s por qu estoy aqu! Por
qu me hacen esto? Ustedes saben que me muero. Y la sensacin era que l quera daar a la otra gente,
como si alguien tuviese que pagar por la forma tan horrible en que la vida lo trataba, que son todas cosas
bastante reales pero que nunca haban sido discutidas con l, porque de eso no se habla. Entonces permaneci
atado y confinado por unos cuantos das, se interrumpi la medicacin corticoidea de inmediato aunque su
estado de agresividad persisti por dos o tres das. Luego el caso fue presentado, no porque todos lo
considerasen interesante, aunque a m s me pareci (rindose), sino porque no haba otros casos para discutir
por lo que finalmente presentaron ste.

Le pregunt cmo haban discutido el caso, si las caractersticas y las implicancias dramticas que
haba descrito haban sido temas centrales de la discusin. Eso s fue realmente interesante, dijo
ella. Hubo una discusin sobre qu podra haber provocado la reaccin psictica, pero el residente
que lo present nunca describi los detalles, nunca revel la cuestin del terror que provoc: lo
encar con una actitud de macho (hacerse cargo, poner voz gruesa): el paciente tuvo un ataque
psictico agudo y nos hicimos cargo del mismo, tales las palabras del el temerario residente.
El hospital no slo es el sitio de la construccin y el tratamiento del cuerpo medicalizado, sino que es
el sitio de un drama moral. Este caso es un recordatorio de la naturaleza de ese drama del
sufrimiento humano y el temor, de la confrontacin con el padecimiento (illness) y la muerte tanto
por parte de quienes estn enfermos (sick) como por parte de quienes deben cuidarlos y sus
esfuerzos por contener y manejar el drama. Lo que es evidente en este caso es la irrupcin de la
dimensin fundamentalmente moral del padecimiento (illness) dentro de esfera tcnico-racional. Lo
que debe destacarse aqu es el uso de los procedimientos mdicos de rutina para controlar aquellos
casos en los que hay una ruptura con la realidad de sentido comn del hospital ms que para
abrirlos a la reflexin moral. Se restaur el orden. La definicin mdica del evento se mantuvo a
travs de la fuerza fsica y la interpretacin de la ruptura mediante prcticas habladas de rutina. Ac
uno puede acercarse a la idea de lo que Habermas llama la colonizacin del mundo de la vida, el
modelaje del mundo de la experiencia de nuestra vida moral a travs de una racionalidad
instrumental, de procedimientos altamente rutinizados y de un manejo tcnico y tecnolgico (17).
Pero nuevamente, esta no parece ser toda la historia. La prctica mdica nunca puede contener lo
moral y lo soteriolgico completamente. Por lo tanto, eventos como ste -que no son tan raros- en
realidad revelan los fundamentos de la prctica mdica. En cierto sentido de esto se trata la prctica
mdica. Desde el principio muchos alumnos hablan de una especie de pasin que se requiere para
ser mdico. No slo eligen aquella especialidad capaz de sostener su excitacin intelectual, sino que
muchos describen su deseo por un compromiso apasionado con las fuerzas primarias de la
enfermedad (sickness) y el sufrimiento, una apasionada lucha en nombre de los pacientes. Es una
actitud que los estudiantes aoran, aunque manteniendo una ambivalencia acerca de sus
requerimientos. Es una actitud que habitualmente se pierde durante los aos de entrenamiento y
prctica, pero que permanece presente como una dimensin de la curacin.
Uno puede leer las descripciones de Foucault sobre el hospital y la prctica mdica, as como mucha
produccin de la antropologa mdica, y encontrar poca comprensin de la esencia moral y
soteriolgica de la experiencia que est presente para el enfermo y su familia, presente como una
suposicin subyacente de quienes ingresan a la profesin, presente entre los mdicos y sus

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pacientes cuando enfrentan situaciones de riesgo vital y tambin presente en las prcticas rutinarias
a travs de los cuales los objetos del cuidado mdico se construyen de forma que puedan ser
tratados mdicamente. He sugerido que precisamente la unin entre la dimensin fisiolgica y
soteriolgica es central a la constitucin de la medicina como una institucin moderna, o en
trminos de Cassirer, una formacin simblica. El conocimiento mdico no es solamente un medio
de percepcin, una mirada, como puede entenderse desde Foucault. Es un medio de experiencia,
un modo de compromiso con el mundo. Es un medio dialgico, uno para el encuentro, interpretacin
conflicto y de vez en cuando de transformacin.
Tambin he sugerido en la introduccin que la medicina juega una funcin soteriolgica muy
particular en la sociedad moderna, caracterizada como tal por el materialismo individualista. Ustedes
recordarn la magnfica descripcin de Weber acerca del rol central de la ideas de redencin o de
salvacin en la organizacin de las civilizaciones, ideas organizadas alrededor de una imagen del
mundo y una postura frente al mundo. De qu y para qu alguien desea ser redimido y, no
olvidemos, podra ser redimido, dependen de la imagen que uno tenga del mundo, escribi.
Uno puede desear ser salvado de la servidumbre poltica y social y elevado al dominio mesinico del futuro de
este mundo; o uno puede desear ser salvado de ser profanado por la impureza ritual y tener esperanzas de
alcanzar la pura belleza de la psiquis y de la existencia corprea. Uno puede desear escapar al encarcelamiento
en un cuerpo impuro y tener la esperanza de una existencia espiritual pura. (Weber, 1946: 280)

Y contina con otras posibilidades que las culturas han explorado. Lo que estoy sugiriendo es que la
medicina est profundamente implicada en nuestra imagen contempornea sobre lo que constituye
el sufrimiento del que nosotros y los otros esperamos ser redimidos y nuestra visin cultural sobre
de los medios de redencin. En una civilizacin profundamente comprometida con el individualismo
biolgico, en la que el espritu es cada vez ms una categora residual (Comaroff, 1985: 181), el
mantenimiento de la vida humana y la reduccin del sufrimiento fsico se han transformado en
fundamentales. La salud reemplaza a la salvacin, tal como escribi Foucault en sus conclusiones en
El Nacimiento de la Clnica.
Esto es porque la medicina ofrece al hombre la obstinada, aunque reconfortante imagen de su finitud; en ella la
muerte se repite interminablemente, pero tambin se exorciza, y aunque recuerda al hombre en forma
permanente los lmites de su existencia, tambin le habla de ese mundo tcnico que es la forma armada,
positiva, plena de su finitud (Foucault 1973: 198).

Enfermedad, muerte y finitud se encuentran en el cadver, en el cuerpo humano. Y la salvacin, o al

menos alguna representacin parcial de ella, est presente en la eficacia tcnica de la medicina.
Para que no se me malinterprete como intentando hacer de la medicina una cosa romntica, les
recuerdo los terribles costos que tiene una visin biolgica del ser humano tan estrecha, con tal
devocin a mantener la vida biolgica. El debate sobre el aborto ya no deriva en discusiones sobre la
presencia del espritu o del alma del feto, o aun sobre qu constituye la existencia de un ser, sino en
un compromiso politizado hacia la vida. Las tasas de mortalidad infantil se ubican casi como el
nico criterio de los xitos de los programas de salud pblica internacionales. Y en este pas
gastamos una proporcin sorprendente de nuestro presupuesto de salud en las ltimas semanas de
vida, tan grande es nuestro compromiso y nuestra capacidad tecnolgica para extender la vida.
Al mismo tiempo, esta resonancia soteriolgica de la medicina hace comprensibles aspectos de la
medicina clnica negados u oscurecidos por muchos anlisis sociolgicos o antropolgicos. Los
mdicos y los alumnos van y vuelven entre su compromiso con las prcticas clnicas y la reflexin
moral. El lenguaje de la esperanza, expresado narrativamente en discusiones clnicas alrededor del
cncer u otros padecimientos (illness) con riesgo de vida, adquiere una cualidad trascendente (M.
Good et al. 1990). El cuidado, ejemplificado en nuestra visin idealizada de la medicina, est en el
centro de nuestro discurso moral. Ciertamente, la medicina es el sitio central de discusin de
muchos de los valores ms importantes en la sociedad contempornea. Quizs esta cualidad
soteriolgica de la medicina explique nuestra desilusin cuando los mdicos no logran estar a la
altura de estos valores morales.
Mi objetivo en este captulo ha sido el de sugerir algunas formas de pensar acerca de la medicina
como una forma simblica, una forma mediada simblicamente de aprehender y actuar en el
mundo. He suministrado un breve anlisis de la medicina clnica de Estados Unidos como un
conjunto de prcticas interpretativas distintivas. Tal aproximacin sugiere mtodos de investigacin

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comparativa para comparar los tipos de prcticas mdicas a travs de las sociedades y para
analizar los modos de interpretacin que emergen como formas transculturales de enfermedades y
sus tratamientos. He intentado desarrollar este anlisis en forma consistente con una posicin
epistemolgica contraria a la que he criticado en el primer captulo. Ahora me dedicar a la discusin
sobre estructuras semiticas que median en el conocimiento y experiencia sobre la enfermedad,
para luego ir a la investigacin de la configuracin cultural y social de la enfermedad como una
forma de experiencia humana.

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