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POSTQUIRRGIC
Dra. ROSA VILLALONGA VADELL
Servei d Anestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor
Hospital Universitari de Bellvitge
INDICE:
Introduccin
Fisiopatologa de la disfuncin pulmonar postoperatoria.
Estado de bajos volmenes pulmonares.
Modificacin de la mecnica respiratoria.
Modificacin del patrn respiratorio.
Modificacin del intercambio gaseoso.
Modificacin de los mecanismos de defensa.
Disquinesia diafragmtica.
Tratamiento global de los estados de bajos volmenes pulmonares
Perodo preoperatorio.
Perodo postoperatorio:
Analgesia eficaz.
Mtodos para incrementar el volumen pulmonar.
Mtodos para disminuir el trabajo respiratorio.
Mtodos para eliminar las secreciones.
Aspiracin traqueal.
Fibrobroncoscopia espirativa.
Oxigenoterapia.
Bibliografa
INTRODUCCIN
La morbi.mortalidad de la ciruga es pequea, estando actualmente la mortalidad global, en
relacin a todos los procedimientos quirrgicos y en grupos de pacientes no escogidos, por
debajo del 1 %. El subgrupo de pacientes sometidos a ciruga ambulatoria y procedimientos
extrahospitalarios todava es mas baja, situndose en el 0.01 %.
Las contribuciones mas importantes a la morbilidad y mortalidad en el periodo postoperatorio son
la aparicin de complicaciones de origen cardiaco y respiratorio, representando cada una de ellas
aproximadamente el 5 % respecto de todos el pacientes operados.
Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP), a pesar de los progresos de la anestesia
y la ciruga, son un elemento importante en la morbi.mortalidad postoperatoria. Estudios con
grandes series de pacientes sitan la aparicin de CRP alrededor del 5 %, porcentaje que se
incrementa hasta el 32 % en pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal alta y ciruga
torcica, con una mortalidad del 15 %, que llega hasta el 27 % cuando estos procedimientos
tienen que realizarse de urgencia.
Anestsia
Intraop
Postop
Transport Muco.ciliar
Decbit
Immobilitat
CRF
Dolor
Tos
Tanc
alveolar
Atelectasia
Sobreinfecci
Retenci esput
Sequedat
Expectoraci
25 % compliancia
40 % capacidad inspiratoria
30 % C.R.F. ( progresivo)
o
cortocircuito pulmonar
HIPOXEMIA
Volumen normal
Volumen bajo
Fig. 4.- La zona 3, basal, es la que presenta una mejor perfusin, en tanto que la zona 1, zona
apical, es la que presenta una menor perfusin.
Todo ello implica que durante el periodo postoperatorio, habr una importante alteracin de la
relacin ventilacin/ perfusin, siendo las reas ms prefundidas, las peor ventiladas, lo que
condicionar la aparicin de atelectasias y acumulo de secreciones en dichas reas (Figura 5).
Atelectasias
rea de de perfusin
respiratoria que tiende a compensar la disminucin del volumen corriente que se produce. La
segunda modificacin observada corresponde a las inspiraciones profundas o suspiros que se
hallan abolidos. En sujetos normales se realizan 9-10 suspiros / minuto. Durante el perodo
postoperatorio inmediato, si existen, son frecuentes pero de una pequea amplitud. Adems,
hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la administracin de mrficos.
Esta respiracin montona, poco profunda y sin suspiros conduce al colapso pulmonar y a una
disminucin de la CRF.
Tabla 5. - Modificaciones en el patrn respiratorio
20 % Vc
20 % f
= V Min.
Abolicin suspiros
Trabajo musculatura respiratoria
Fuerza diafragmtica
Tos
Eliminacin secreciones
Resistencia vas areas
compliancia pulmonar
trabajo respiratorio
Alteracin ventilacin/perfusin
Sobreinfeccin respiratoria
5. - DISQUINESIA DIAFRAGMTICA
La modificacin del patrn respiratorio antes mencionado se explicara por una
disminucin del componente diafragmtico abdominal, con reclutamiento de los msculos
intercostales como manifestacin de la disfuncin diafragmtica. Las medidas indirectas de la
funcin diafragmtica como son la presin transdiafragmtica y las variaciones de volmenes
tanto abdominales como torcicos, demuestran dicha disfuncin. Sin embargo, la
electromiografa del diafragma no muestra disminucin de la contractilidad del mismo y la
estimulacin frnica bilateral demuestra respuesta diafragmtica normal, lo que confirma que la
contractilidad diafragmtica no sera la causa de la disfuncin.
El mecanismo ms probable para explicar dicha alteracin sera la inhibicin refleja de
los impulsos frnicos, que parece no estar ligado al dolor, ya que estudios con analgesia con
mrficos va peridural torcica demuestran que no se mejora la funcin diafragmtica, aunque
si hay un ligero incremento cuando se administran anestsicos locales por dicha va.
Debe aadirse adems que la presencia de leo paraltico, presente siempre tras ciruga
abdominal, limitar tambin la movilidad diafragmtica.
Todo ello llevar a la aparicin de las principales complicaciones respiratorias
postoperatorias:
1.- Hipoxemia
2.- Atelectasia
3.- Sobreinfeccin respiratoria
susceptibles de ser prevenidas y tratadas, causantes de morbi.mortalidad en estos pacientes si no se
previenen y se tratan.
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Analgesia eficaz
Mtodos para el volumen pulmonar
Mtodos para el trabajo respiratorio
Mtodos para eliminar secreciones
Oxigenoterapia
Aspiracin traqueal. Broncoscopia aspirativa
Pacientes intubados:
Inicialmente en los pacientes intubados, siempre que la ciruga realizada y la situacin clnica del
paciente lo permita, se colocarn con el cabezal a 30 para mejorar la CRF, facilitando la
movilidad diafragmtica y desplazando el peso de las vsceras abdominales de las bases
pulmonares.
Se pautarn aerosoles con frmacos mucolticos, a los que se pueden aadir broncodilatadores
en funcin de la situacin clnica del paciente. La expansin del trax se realizar mediante
sesiones pautadas de ventilacin manual (con Amb) y aadiendo suspiros a la ventilacin
mecnica.
Pacientes extubados:
Una vez extubados los pacientes se mantendr la posicin de 30 y se instaurar oxigenoterapia
segn necesidades, debiendo tener en este momento una analgesia eficaz que permita iniciar
inspiraciones profundas movilizando el diafragma.
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Atelectasias
rea de de perfusin
30
Fig. 4.- elevacin del cabezal de la cama 30 facilita la expansin pulmonar de las zonas declives
(atelectsicas), mejorando la relacin ventilacin/ perfusin.
Se iniciarn tambin los aerosoles con la finalidad de humidificar las secreciones y facilitar su
expulsin posterior.
En las primeras horas no se forzar la tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las
secreciones una vez humidificadas empezarn a movilizarse en el rbol bronquial y podrn ser
expulsadas posteriormente.
Debe respetarse escrupulosamente el descanso nocturno.
Durante las primeras 72 horas las medidas ms agresivas (percusin y vibracin), no pueden
introducirse en la mayora de los pacientes con suturas torcicas y abdominales altas.
Si debe realizarse una movilizacin precoz (antes de las 24 horas) si la situacin clnica lo permite,
ya que con ello se movilizarn todas las zonas pulmonares, mejorando las zonas con mala
relacin ventilacin/perfusin y facilitando la movilizacin y expulsin de las secreciones.
En la mayora de los pacientes con una evolucin quirrgica correcta, la instauracin de estas
medidas profilcticas y mnimamente agresivas suele ser eficaz.
Solo si con estas medidas la situacin clnica no mejora o tiende a empeorar, se instaurarn
medidas ms agresivas de manera progresiva, al igual que en los pacientes que permanecen un
periodo prolongado de tiempo intubados.
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1. ANALGESIA EFICAZ
Es imprescindible la eliminacin completa del dolor para facilitar la eliminacin de secreciones y
poder realizar una Fisioterapia Respiratoria (FTR) eficaz.
Las maniobras de FTR deben iniciarse siempre tras conseguir ausencia de dolor, que debe
realizarse de manera personalizada para conseguir la analgesia preservando un nivel de
conciencia correcto que permita la mxima colaboracin del paciente. No entraremos en las
diferentes tcnicas analgsicas ya que no son motivo de este tema.
10 cm.
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Efectos tardos
Compliancia pulmonar
Trabajo respiratorio
O2 arterial
Eliminacin secreciones
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Fig. 9.- Llenado uniforme al final de la inspiracin secundario a la movilizacin del aire presurizado
durante la pausa inspiratoria.
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Adems, influye que el aire se desplaza ms fcilmente en las reas normales, no obstruidas, por
lo que siempre estarn mejor ventiladas, en tanto que en las reas con secreciones su expansin
ser menor o nula. Existe adems un efecto colateral y es que las reas bien ventiladas, tendern
a estar ms distendidas, comprimiendo ms todava a las que tienen dificultad, perpetundose el
problema.
Estos ejercicios (respiracin abdominal diafragmtica y con labios fruncidos), adems disminuyen
la frecuencia respiratoria, con incremento del volumen corriente y disminucin del espacio muerto,
consiguindose una disminucin del volumen minuto, con igual ventilacin alveolar, disminuyendo
por consiguiente el trabajo respiratorio y el consumo de O2. A pesar de los mecanismos
fisiolgicos en los que se basa puede producir ansiedad.
Ambos ejercicios realizados conjuntamente consiguen disminucin del atrapamiento areo y
disminucin del trabajo de la respiracin. Pueden ser difciles o imposibles de realizar en
pacientes EPOC avanzados.
Lo ideal es iniciar estos tratamientos, en pacientes de riesgo, 15 das antes de la intervencin
quirrgica. Si bien su eficacia en la prevencin de complicaciones postoperatorias no est
demostrada, es lgico presuponer que este aprendizaje y entrenamiento previos, mejorarn la
eficacia de los ejercicios realizados en el perodo postoperatorio.
La presencia de atelectasias en el perodo postoperatorio ser la principal indicacin de la
movilizacin diafragmtica. Las microatelectasias se producen al desaparecer los suspiros (en
C.N): se realizan 10/min.). Tambin se producen por alteracin del sulfactante. Y finalmente
aparecen tambin por reabsorcin de oxgeno administrado a altas dosis, sobre todo en pacientes
EPOC.
Radiolgicamente son difciles de detectar. Las macroatelectasias son radiolgicamente evidentes,
con infiltrados difusos o locales, asociados a prdida de volumen. Suelen producirse por acumulo
de secreciones.
Durante el perodo postoperatorio, el nmero de veces a realizar los ejercicios no est establecido,
pero se sabe que en estudios de laboratorio se aprecia mejora si se realiza 3 veces /h.; est
demostrado efecto fisiolgico -con incremento de la presin arterial de oxgeno (Pa O2) - si se
realiza 5 veces /h, y lo ideal es llegar a las condiciones fisiolgicas: 10 inspiraciones profundas
(suspiros)/h.
La frecuencia tampoco est determinada, pero si el paciente lo tolera debe realizarse 4 horas por
la maana y 4 horas por la tarde, respetando el descanso nocturno.
2.2.2. - Ayudas mecnicas:
a.- Espirometra incentiva
Constituye un medio de estimular y monitorizar las inspiraciones profundas en pacientes no
intubados. El paciente realiza mltiples inspiraciones mximas y sostenidas, de manera voluntaria
y a travs de un aparato que le permite comprobar la magnitud de cada inspiracin. El bajo coste,
seguridad y simplicidad de estos dispositivos lo han hecho muy habitual, si bien su utilidad clnica
est cuestionada.
El aparato produce un objetivo visual o "incentivo" al paciente para que realice el esfuerzo
inspiratorio mximo. Despus de instruir al paciente acerca de su uso, se le marcan unos
objetivos y se indica que practique cada hora durante el da. Este ejercicio mejora la insuflacin
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pulmonar, distribucin de la ventilacin y favorece la tos. Para que sea efectiva el paciente debe
estar colaborador, motivado y bien instruido en la tcnica.
Existen de 2 tipos:
1. -Valoradores de flujo: Deben realizarse inspiraciones profundas que permitan la movilizacin
de unas bolas en unas cmaras de plstico. No se sabe el Vt que realiza el paciente. El estmulo
es elevar al mximo las bolas.
2. - Valoradores de volumen: Debe intentarse realizar un volumen determinado. Permite conocer
el Vt.
El objetivo es conseguir llegar a la capacidad inspiratoria preoperatoria, aunque deben fijarse
objetivos cumplibles, ya que si el paciente no consigue realizarlo, se desanima y desiste.
b.- Presin positiva continua en las vas areas (CPAP, BIPAP)
Es un mtodo artificial para mantener abiertas las vas areas. Sirve para impedir y contrarrestar
el cierre de vas areas y facilitar la ventilacin colateral (movimiento de aire en segmentos
pulmonares adyacentes), con lo que se incrementa la CRF. Puede utilizarse tanto en el paciente
intubado como en el no intubado. Los efectos hemodinmicos y pulmonares son similares a los
observados con la aplicacin de PEEP, que no se comentan al no ser motivo del tema y ser de
sobra conocidos.
Si se aplica mediante mascarilla facial deben tenerse en cuenta una serie de posibles problemas
adicionales:
a.- Distensin gstrica: Debe utilizarse con precaucin despus de intervenciones de esfago o
parte alta del tramo digestivo. La necesidad de sonda nasogstrica, con apertura mantenida del
cardias, tambin puede producir distensin gstrica, y podra contraindicarla.
b.- Nuseas y vmitos: Para su aplicacin el paciente debe estar consciente y conservar los
reflejos de las vas areas. Si la mscara es transparente, ayuda a detectar los vmitos.
c.- Lesiones de la piel de la cara: pueden aparecer despus de un empleo prolongado.
d.- Aceptacin del paciente: su tolerancia pone lmites al tiempo que puede utilizarse.
e.- La desconexin de los tubos del circuito puede ser difcil de detectar.
Se administra 10-15 min., cada 1-4 horas y a una presin 2-10 cm H2O. Ocasionalmente puede
administrarse durante perodos ms prolongados, pero la duracin suele limitarse por las
molestias que ocasiona al paciente.
Es til como medio temporal para evitar la intubacin endotraqueal mientras se diagnostican y
tratan las causas de la hipoxmia. Si las aplicaciones se requieren de forma continuada o de
manera intermitente por un perodo superior a los 2 das, debe considerarse la necesidad de IOT.
c- Ventilacin con presin positiva intermitente (IPPB).
No suele realizarse durante el perodo postoperatorio, ya que no est demostrada su utilidad en la
prevencin de las complicaciones respiratorias durante este periodo. Se utiliza un respirador con
lmite de presin, para proporcionar 10-15 min. de expansin pasiva intermitente varias veces al
da, a travs de una pieza bucal en el paciente no intubado. Los efectos hemodinmicos son
similares a los de la ventilacin mecnica. Existe el riesgo de aerofagia. Son contraindicacin
relativa: ciruga pulmonar, traqueal, esofgica y digestiva alta, as como bajos niveles de
conciencia ya que puede producirse vmito.
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Cuidado teraputico
Atelectasia o neumona
Patrn respiratorio anormal
EPOC con . tolerancia al ejercicio
Contraindicaciones y precauciones:
- Neumotrax a tensin NO drenado (contraindicacin absoluta).
- Si su situacin clnica empeora con el tratamiento.
- Inmediatamente despus de neurociruga y en situaciones de incremento de la presin
intracraneal.
- Accidente vascular cerebral reciente.
Deber valorarse la relacin riesgo / beneficio en:
- Alteraciones de la coagulacin.
- Status epilptico.
- Si con el tratamiento se incrementa el broncoespasmo (deber intentarse posterior a
tratamiento broncodilatador), la fatiga muscular respiratoria y/o la hipoxmia.
- Existencia de metstasis seas u osteoporosis.
- Fracturas costales y/o trax inestable
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b.- Posicin a 30
Ya se ha mencionado que en esta posicin se evita la compresin del diafragma por las vsceras
abdominales, permitiendo su mejor desplazamiento, de manera que diminuye el trabajo
espiratorio a realizar por el paciente.
c.- Ayudas mecnicas: CPAP, BIPAP, PIB.
Adems de contribuir a reexpandir el pulmn, contribuyen a el trabajo respiratorio al facilitar la
inspiracin y disminuyendo o impidiendo la aparicin de fatiga muscular respiratoria.
La contraindicacin relativa estar en el postoperatorio inmediato de ciruga pulmonar, traqueal,
esofgica y digestiva alta por el riesgo de sufrimiento de las suturas por presin aplicada.
Como problemas adicionales puede presentarse:
- Distensin gstrica.
- Nuseas y vmitos.
- Lesiones cutneas.
- Vmito.
- Desconexin que pueden ser difciles de detectar y puede ser de difcil
aceptacin por parte del paciente.
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espontnea para evitar a este nivel la adhesin de las secreciones y permitir una correcta
expulsin.
Complicaciones y precauciones:
-El vapor condensado en las tubuladuras debe ser vaciado a intervalos con relativa frecuencia
para evitar la contaminacin bacteriana y el paso a la va area del paciente.
-Debe vigilarse la temperatura para que no se produzcan quemaduras del rbol bronquial.
3. Aerosoles
El tratamiento con aerosoles aade partculas de agua de 0.5-40 micras a los gases teraputicos.
Los aerosoles que contienen partculas de tamao inferior a las 8 micras pueden hacer llegar el
agua ms all de los bronquiolos; si son menores a 5 micras pueden depositarse en los alvolos.
Sin embargo la llegada a las pequeas vas no slo depende del tamao de las partculas, sino
tambin de flujo inspiratorio, va de entrada: oral, nasal o endotraqueal y de la situacin patolgica
de las vas areas.
La aerosolterapia puede utilizarse para humidificar las vas areas, ayudar a movilizar las
secreciones y vehiculizar los frmacos por inhalacin.
Tipos de aerosoles:
1.- De chorro: es el ms simple y se utiliza para vehiculizar frmacos por inhalacin de manera
intermitente o continua.
2.-Hidrosfera y nebulizadores ultrasnicos: proporcionan gran volumen de partculas de agua
de 35 micras y pueden usarse intermitentemente para disminuir la consistencia de las secreciones.
Complicaciones y precauciones:
- Se han asociado a infecciones nosocomiales.
- Algunos pacientes presentan broncoespasmo, sobre todo con los nebulizadores
ultrasnicos. Muchos pacientes requieren pretratamiento o tratamiento concurrente con
broncodilatadores.
- Puede producirse sobre hidratacin en pacientes peditricos.
- Pueden producir sensacin de asfixia.
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3. -MESNA: contribuye tambin a lisar el moco, sobre todo cuando se asocia a sangre y cogulos
en el rbol bronquial. Tambin puede administrarse en nebulizador 0.51 ml en 23 ml de SSF
cada 4-8 horas.
4. -Adrenalina racmica: adems de su accin broncodilatadora, puede ser til como tratamiento
antiedema de la mucosa si existe, que dificultar la eliminacin de secreciones o producir
obstruccin de vas areas. Puede administrarse con nebulizador de chorro 0,5 ml al 2,25 % en 34 ml de suero fisiolgico cada 1-4 horas. Puede producir: taquicardia, hipertensin o arritmias.
5. -Broncodilatadores (agonistas simpaticomimticos B2): tericamente facilitan la eliminacin
del moco al dilatar los bronquiolos, estimular la actividad de los cilios y, si existe broncoespasmo,
aumentar la velocidad mxima del flujo de aire.
* Metaproterenol: dosis: 0.2-0.3 ml al 5 % en 2-3 ml SSF, cada 4-6 horas, en nebulizador.
* Albuterol: dosis: 0.5 ml al 0.5 % en 2-3 ml SSF cada 6-8 horas, en nebulizador.
6. -Anticolinrgicos: producen broncodilatacin mediante mecanismo vagal. Administrados
previo a aspiracin traqueal previenen la bradicardia y efectos cardiovasculares.
* Ipratropium: en inhalador. Dosis: 2 inhalaciones cada 12 horas.
* Atropina: Dosis: 0.4 Mg en 2 ml SSF.
5. - MOVILIZACIN PRECOZ
En base a lo antes descrito, la movilizacin producir redistribucin del flujo sanguneo por efecto
de la gravedad por un lado, y reapertura de alvolos cerrados por otro, al poderse expandir los
alvolos que cambian a posiciones ms superiores o anteriores, mejorando las reas
atelectsicas al producirse su reexpansin, de manera que se modifican las reas con mala
relacin V/P, mejorando la hipoxmia, facilitndose la movilizacin y expulsin de secreciones, de
manera que se previene la aparicin de complicaciones respiratorias.
La tendencia actual es intentar movilizar y sentar a los pacientes antes de las 12 24 horas de
postoperatorio, si las condiciones clnicas lo permiten.
6.- TOS
La apertura de las atelectasias requiere altos volmenes inspiratorios. La tos es un mecanismo de
defensa que es activado por la presencia de gases nocivos, exceso de moco y cuerpos extraos
inhalados. Es una serie de complejas interacciones: inspiracin hasta casi la capacidad pulmonar
total, cierre de la glotis y contraccin de los msculos abdominales, producindose un incremento
de la presin intratorcica y una dinmica compresin de las vas areas; finalmente se produce
una rpida apertura de la glotis para eliminar una explosiva eliminacin de aire presurizado. Este
alto flujo y la compresin dinmica producida facilitan la eliminacin del moco y partculas
extraas.
El mejor momento para realizar la tos ser cuando ya se halla facilitado la movilizacin de las
secreciones tras la realizacin de maniobras que lo faciliten y la hagan efectiva.
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b. - Percusin
Es coadyuvante del drenaje postural. El objetivo es desprender las secreciones adheridas. Se
aplica sobre la parte de la pared torcica que corresponde a los segmentos a drenar. Se realiza
golpeando rtmicamente el trax con ambas manos ahuecadas. Se efecta en ambos tiempos
respiratorios. La fuerza a aplicar no debe ser grande. No debe golpearse sobre prominencias
seas.
c. Vibracin
Se realiza tras la percusin. Solo debe realizarse durante la espiracin. El objetivo es movilizar las
secreciones hacia los bronquios para su eliminacin. Debe seguirse la direccin funcional de las
costillas y msculos. Puede realizarse de manera manual o mecnica.
Precauciones:
La percusin y vibracin deben realizarse con mximo cuidado en pacientes con suturas
bronquiales y vasculares pulmonares, as como en ciruga esofgica y gstrica (nunca antes de la
72 h. de postoperaorito) y en presencia de drenajes torcicos, traumatismos torcicos, aumento
de la PIC, cardiopata isqumica, coagulopatas y broncoespasmo.
6. -ASPIRACIN DE LA TRQUEA
Permite la eliminacin de secreciones sin intervencin de los mecanismos fisiolgicos:
- Paciente intubado: Debe ventilarse manualmente con oxgeno. Si las secreciones son espesas
puede instilarse 1-2 ml de SSF por el tubo endotraqueal, ventilar con O2 nuevamente y luego, de
manera estril introducir el catter para aspirar. Permite eliminar las secreciones de vas areas
de grueso calibre y tubo endotraqueal. Se realiza las veces necesarias.
- Paciente extubado: Siempre despus de preoxigenacin, pasando el catter a ciegas a travs
de una ventana nasal, introducindolo en trquea durante la inspiracin. Pueden ser necesarios
varios intentos. Si debe repetirse con frecuencia debe plantearse la necesidad de intubacin
endotraqueal.
Precauciones: Puede causar hipoxmia (siempre hay que preoxigenar), arritmias, traumatismo,
contaminacin bacteriana, vmitos e hipertensin craneal.
7. - BRONCOSCOPIA TERAPUTICA
Se realiza mediante fibroscopio de fibra ptica para visualizar, realizar lavados y aspirar
segmentos pulmonares. Debe realizarse por personal especializado.
Siempre debe preoxigenarse al paciente.
Se lleva a cabo en las atelectasias lobares o segmentarias en las que ha fracasado la FTR o
cuando no es posible realizarla.
Precauciones: Puede aparecer hipoxmia, broncoespasmo, neumotrax, hemoptisis, arritmias e
hipertensin arterial.
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8. - OXIGENOTERAPIA
El oxgeno se administra para tratar o prevenir la hipoxmia, sin que ejerza influencia sobre las
anomalas existentes en los espacios areas.
Las respuestas fisiolgicas a la hipoxmia e hipoxia deben orientar a entender las indicaciones de
la oxigenoterapia:
- Incremento de la ventilacin minuto, con incremento de la ventilacin alveolar y del trabajo
respiratorio.
-Incremento del gasto cardaco, que mantiene un consumo de O2 elevado con disminucin del
contenido del mismo, incrementando el stress cardiovascular.
El objetivo de la oxigenoterapia ser incrementar el contenido de O2 y por consiguiente, disminuir
el trabajo respiratorio y el stress miocrdico.
Riesgos:
a.- Favorece la combustin. Evitar presencia de grasa en las conexiones as como la produccin
de chispas.
b.- Hipoventilacin: puede aparecer en los pacientes cuyo impulso respiratorio se genera
habitualmente en condiciones hipxicas.
c.- Atelectasia por reabsorcin: cuando se administra oxgeno al 100 %. En condiciones normales,
el nitrgeno permanece en equilibrio en el alvolo y lo mantiene abierto. Al administrarse altas
concentraciones de oxgeno, el nitrgeno es lavado del alvolo, que permanece lleno de O2. En
reas de reducida relacin ventilacin/perfusin, el O2 es absorbido a la sangre ms rpidamente
que es reemplazado. Ello produce que los alvolos afectados reduzcan progresivamente su
tamao hasta llegar al volumen crtico al cual la tensin superficial causa colapso alveolar. Este
fenmeno se precipita administrando fraccin inspirada de O2 (Fi O2) >0.5.
d.- Toxicidad del oxgeno: altas concentraciones de O2 son lesivas para el pulmn. El mecanismo
de la toxicidad del O2 estara relacionado con una elevada produccin de radicales libres de O2,
los cuales afectaran la funcin celular interfiriendo la sntesis de ADN y rompiendo la integridad
de las membranas celulares. Los mecanismos eliminadores de los radicales estn sobrepasados
y aparece la toxicidad.
No se conoce con certeza la concentracin mxima inocua para la administracin prolongada.
Bastan pocas horas de inhalacin de O2 al 100 % para producir una ligera disminucin de la CV,
de la capacidad de difusin y de la compliancia, as como un aumento de la mezcla venosa y del
espacio muerto.
En general, debe evitarse la exposicin de Fi O2 >0.5 ms de 24 horas. Es por ello que debe
emplearse la concentracin de O2 ms baja que logre eliminar la hipoxemia. Cuando se tema la
accin txica del O2 (Fi O2 >0.6 ms de 24 horas), se introducir o incrementar la PEEP para
poderla disminuir.
Administracin de O2: puede administrarse mediante dispositivos de rendimiento variable o
constante.
1.-Dispositivos de rendimiento variable: permiten la entrada del aire ambiente. Conforme el
flujo de gas aumenta, o disminuye el Vt o la velocidad de flujo inspirado, mayor es la
concentracin de O2 suministrado.
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1.a. -Cnulas nasales: pequeos tubos de plstico que se introducen en las ventanas nasales,
administrando O2 seco al 100 %. La Fi O2 se modifica variando la velocidad de flujo del gas. En un
adulto normal, la Fi O2 se incrementa un 4 % respecto al aire ambiente por cada litro por minuto
de incremento en el flujo. Es el sistema ms cmodo, pero a flujos altos produce desecacin de la
mucosa nasal.
1.b. - Mascarilla simple: desechable, de plstico. La Fi O2 est en funcin del flujo de O2. Permite
administrar Fi O2 entre el 0.24-0.50.
1.c. -Mascarilla de reinhalacin parcial: es una mascarilla sencilla con un reservorio en el que
se introduce el O2, el gas inhalado es una mezcla del aire ambiente y el reservorio. La
concentracin puede llegar al 0.6-0.8.
1.d. - Mascarilla sin reinhalacin: tambin lleva reservorio, pero una vlvula impide coger aire
ambiente, con lo que la concentracin es mayor, llegando al 0.95.
2.- Dispositivos de rendimiento constante: se utiliza un flujo elevado de gas para suministrar la
totalidad del gas inspirado. La Fi O2 no se afecta por el patrn ventilatorio.
2.a. - Sistema sin reinhalacin de ajuste firme: es similar a la mascarilla sin reinhalacin, pero
con la variante que es una mascarilla de tipo anestesia la que se ajusta a la cara.
2.b. -Mascarilla con entrada de aire (efecto Venturi): mezcla aire ambiente con O2 seco a altas
velocidades de flujo; permite aportar con precisin una Fi O2 de 24-40 %. Es la ms utilizada.
3. -Dispositivos de caractersticas intermedias: ajustando la velocidad de flujo se comportan
como dispositivos de rendimiento constante o variable. Un nebulizador con entrada de aire aporta
O2 a travs de un tubo de gran calibre y paredes en acorden, a concentracin y flujo controlados.
Puede producirse dilucin con el aire ambiente si el paciente tiene taquipnea, concentracin de O2
ms elevada o menor velocidad de flujo. El aire administrado es mucho ms hmedo. Son muy
utilizados en el postoperatorio.
3.a. -Mascarilla facial de aerosoles y mascarilla de aerosoles para traqueotoma: son
modificaciones de la mascarilla facial simple.
3.b. -Pieza en T: se utiliza para oxigenar y humidificar a los pacientes portadores de traqueotoma.
Precauciones: Como la administracin de O2 no suele ser exacta, deben monitorizarse mediante
pulsioximetra los pacientes durante la terapia. Debern realizarse tambin controles
gasomtricos para saber la ventilacin sobre todo los pacientes retenedores de carbnico, para
ajustar correctamente la Fi O2 a sus necesidades.
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BIBLIOGRAFIA
Bibliografa FTR.
Factores de riesgo. Valoracin y prevencin
Manejo intraoperatorio
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Analgesia
Davis RG, Myles PS, Gram. JM. A comparison of the efficacy and side effects of
paravertebral vs epidural blockage for thoracotomy a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96(4): 418-26
Ju Hui, Yang B, Wang J. Comparixon of epidural analgesia and intercostal nerve
cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control. Eur J Pain. 2008; 12: 378-84
Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wlikinson RC, Camu F, Fischer B et al. A systematic
review of randomized trials evaluating regional techniques for potthoracotomy
analgesia. Anesth Analg 2008; 107:1026-40
M. Ali, D. C. Winter1, A. M. Hanly, C. OHagan, J. Keaveny2 and P. Broe. Prospective,
randomized, controlled trial of thoracic epidural or patient-controlled opiate analgesia on
perioperative quality of life. British Journal of Anaesthesia 104 (3): 2927 (2010)
Manuel Wenk, Stephan A. Schug. Perioperative pain management after thoracotomy.
Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:812.
Daly DJ, Mylles PS. Update on the role of paravertebral blocks for thoracic surgery: are
they worth it?. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:38
Andr P. Boezaart, Stephan D. Lucas and Clint E. Elliott. Paravertebral block: cervical,
thoracic, lumbar, and sacral. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:637643
Complicaciones postoperatorias
Gottschalk A, Cohen S, Yang S, Ochoch EA. Preventing and treating pain after
surgery. Anesthesiology 2006; 104: 594-600.
Marc Lickera, Pascal Fauconneta, Yann Villigera and Jean-Marie Tschopp. Acute lung
injury and outcomes after thoracic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009,
22:6167.
Peter Slinger. Update on anesthetic management for pneumonectomy. Current Opinion in
Anaesthesiology 2009, 22:3137.
Licker M. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Current Opinion in
Anaesthesiology 2009, 22:61
Abdelaziz M et al. Best evidence topic - Thoracic non-oncologic. Is prophylactic
minitracheostomy beneficial in high-risk patients undergoing thoracotomy and lung
resection?. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12 (2011) 615618
West JB. Fisiologa respiratoria. 6 edicin castellana. 2006
29
Fisioterapia respiratoria
Ciruga abdominal
Soo-Kim Ong, et al. Pulmonary Complications Following Major Head and Neck Surgery
With Tracheostomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1084-1087
Herberger PC et al. Complications alter free flap surgery: do we need a standardized
classification of surgical complications?. Br J Oral Maxilofac Surg 2011. Feb 21
Buitelaar Dr. Et al, Cardiovascular and respiratory complications after major head and neck
surgery. Head Neck 2006; 28(7): 595-602
Dillon JK et al. Identififying risk factors for postoperative cardiovascular and respiratory
complications alter major oral cancer surgery. Head Neck 2011; 33(1): 112-6
30
31
32
* Fibrobroncoscopia
aspirativa
Gener 2004
33
34