Phannhom Botieuchichatluong

CC KHOA CHUYN MN
CC KHOA LM SNG
PHN A. HNG N NGI BNH

A1. CH DN, N TIP, HNG DN NGI BNH
A1.1 Ngi bnh c ch dn r rng, n tip v hng dn c th
Cn c Bnh vin ch dn, hng dn r rng, c th cho ngi
xut bnh s lm gim thi gian i khm cha bnh, gim
v
tnh trng qu ti v nng cao mc hi lng ngi
ngha bnh.
v
Thc trng c mt s bnh vin hng dn khng r
rng, y , gy kh khn cho ngi bnh trong vic

ngha
tm n bnh vin v cc khoa/phng.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Khng c bin hiu bnh vin hoc bin hiu b mt
ch, mt nt, mo, x.
2. Cha c bn/quy v nhn vin n tip, hng dn
ngi bnh.
3.
Mc 2
x
x x x
Khng t mt trong cc tiu mc t 4 n 10.
4.
Bin hiu bnh vin y , khng b mt ch hoc
mt nt, mo, x.
5.
Trong phm vi 500m c bin bo bnh vin ti y
cc hng n.
6.
Trc cc li r t ng chnh vo ng nh c
bin bo bnh vin (trong trng hp bnh vin khng
nm ng chnh).
7.
Cng bnh vin c nh s; cng chnh ghi r
Cng s 1; cc cng ph ghi r tng s theo mt chiu
thng nht; i vi cng ni b c ch dn r rng cng
ni b cho nhn vin bnh vin .
8.
C bin bo ch dn bi trng gi xe.
nghiem
LU
GIAM SAT
CHA
GPB
BENH
VI SINH
PK TYCCLC
K.SKTE
K.KB
TRU
TMH
BONG CT
NIEU
NGOAI TK
NGOAI TH
UBHH
TIM MACH
NHIEM
S SINH
Ngoai khoa
TIEU HOA
THAN KINH
THAN - NT
NOI 3
NOI 2
NOI 1
HS NHIEM
HS TIM
HS S SINH
HOI SC
CC Lu
DINH DNG
KSNK
DC
BHL AO TAO
CONG OAN
TCKT
VT-TBYT
QUAN TR
CT
IEU DNG
QLCL
KHTH
TCCB
Hoi sc
NOI TH
Noi khoa
Xet
HOA SINH
NGOAI
Khoi
KHON
XNHH
TCH CC
Khoa
NANG
KHOA
NOI TRU THNG
HO HAP 2
CHC
KHOA
CAC
VLTL
NOI TRU
PTGMHS
CAC KHOA NOI TRU
KHOA
HO HAP 1
PHNG
CHC
NNG
CN LS
C bn/quy n tip, hng dn ngi bnh.
x x x
10. Bn tip n v tr thun tin cho ngi bnh tip

cn, c bin hiu r rng
x x x
11. C nhn vin y t n tip, hng dn ngi bnh:

mc ng phc v mang bin tn hoc eo bng vi
ngi bnh d nhn bit.
x x x
9.
Mc 3
12. t ton b cc tiu mc t 4 n 10.

13. Cc im trng gi xe nm trong khun vin bnh c
bin bo r rng.
14. Bin bo nim yt gi tin v thi gian trng xe r

rng, c th, khng gch xa v c s in thoi tip nhn
kin phn hi.
15. C s bnh vin c th, ch thch, ch dn r rng

ti ch d quan st, c hin th ngi xem ang ng
u; ch vit kch thc cho ngi c th lc bnh
thng c c khong cch 3 mt.
16. Cc ta nh c nh ch ci (hoc s) r rng, y

cc mt hoc ti thiu y cc mt nhn thy c.
17. Trc li vo mi khoa/phng c bin tn r rng v

x x x x x x x x
d nhn thy.
18. Bin s bung bnh v bin ch dn s bung bnh
v tr d nhn.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Mc 4

20. C s ch dn cc quy trnh khm cha bnh cho
ngi bnh c v khng c BHYT.
x x x
21. Bn thng tin c nhn vin trc thng xuyn (trong

gi hnh chnh) tip n, hng dn v gii p cho
ngi bnh.
x x x
22. Cu thang b v (hoc) thang my c nh s r

rng.
23. Trc mi ca bung khm, cha bnh c bng tn
v cc nhn vin y t ph trch.
x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Mc 5
25. C y s bnh vin ti cc im giao ct

chnh trong bnh vin; c hin th ngi xem ng u.
26. Khoa khm bnh c vch mu khc nhau (dn/gn

di sn nh, trn tng). Cc vch mu hng dn n
cc a im/cng vic khc nhau (v d n bung xt
nghim, chp X-Quang) hoc dnh cho cc i tng
ngi bnh khc nhau.
27. Cu thang ca ta nh ghi r phm vi ca khoa v s
phng.
x x x
28. S bung bnh c nh s theo quy tc thng nht

ca bnh vin, thun tin cho vic tm kim.
29. Bin tn khoa/phng c vit bng hai th ting
Vit v Anh (trn phm vi ton bnh vin).
x x x x x x x x
A1.2 Ngi bnh c ch i trong phng y tin nghi v c vn chuyn ph hp vi tnh trng bnh tt
Cn c
B trng B Y t ban hnh Ch th 05/CT-BYT nm
2012 v nng cao cht lng khm bnh.

v
ngha
xut
v
ngha
Ngi bnh n mt s bnh vin khm cha bnh

nhng cha c n tip chu o, gh ngi, snh ch
thiu, gy mt mi thm cho ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng c phng hoc snh ch cho ngi bnh v
ngi nh ngi bnh.
x x x
2.
Phng hoc snh ch khng c gh hoc c gh
hng khng dng c.
x x x
Mc 2
3.
4.
Mi nh c 2 lp tr ln, bo m cch nhit tt
gia trong nh v ngoi tri.
x x x
5.
x x x
C phng, snh ch cho ngi bnh v ngi nh.
6.
Sn c cng ti khu vc khm bnh vn chuyn
ngi bnh.
x x x
7. Sn c xe y ti khu vc khm bnh vn chuyn

ngi bnh.
x x x
8.
t ton b cc tiu mc t 4 n 7.
Mc 3
9.
Phng ch bo m thong mt ma h; kn gi v
m vo ma ng.
x x x
10. Phng ch c s lng qut (hoc iu ha) hot

ng thng xuyn.
x x x
11. Phng ch ch ngi cho ti thiu 10% s lt

ngi bnh n khm trung bnh trong mt ngy (da trn
s liu tng lt khm trung bnh/ngy).
x x x
12. C ti-vi cho ngi bnh xem ti phng ch.
x x x
13. Ngi bnh nng c vn chuyn bng cc phng

tin vn chuyn v c nhn vin y t dn i lm cc xt
nghim cn lm sng.
x x x
Mc 4

15. C kho st li v mua b sung gh ch cho ngi
bnh ti khu vc ch mi nm mt ln.
x x x
16. Phng ch ch cho ti thiu 20% s lt ngi

bnh n khm trung bnh trong mt ngy (da trn s
liu tng lt khm trung bnh trong ngy).
x x x
17. Phng ch c iu ha mt chiu hot ng thng

xuyn; nu hng c sa cha, thay th kp thi.
x x x
18. Li i gia ton b cc khi nh trong bnh vin c

mi hin che nng, ma cho ngi bnh v nhn vin
bnh vin.
x x x
Mc 5

20. Phng ch c iu ha hai chiu hot ng thng
xuyn v bo m nhit thch hp cho ngi bnh.
A1.3 Bnh vin tin hnh ci tin quy trnh khm bnh, p ng s hi lng ngi bnh
Mc 1
Cn c
xut
v
ngha
v
ngha
B trng B Y t ban hnh Ch th 05/CT-BYT nm

2012 v Quyt nh 1313/Q-BYT v vic ci tin quy
trnh khm bnh v nng cao cht lng khm cha
bnh.
Cc bc thang cht lng
1.
Bnh vin cha tin hnh ci tin quy trnh khm
bnh.
x x x
Mc 1
2.
Mc 2
3.
C xy dng k hoch nng cao cht lng phc v
ti khoa khm bnh da trn kho st thc t.
Mc 3
4.
Khng t tiu mc 3.
x x x
t tiu mc 3.
5.
Xy dng v cng b quy trnh khm bnh y
dnh cho i tng BHYT v khng c BHYT.
x x x
6. Quy trnh khm bnh c trnh by r rng, d hiu

v t hoc treo v tr d nhn, d c.
x x x
7.
C nim yt gi khm, lch lm vic ca cc bung
khm, cn lm sng r rng.
x x x
8.
C phng n v phn cng c th tng cng
nhn lc trong gi cao im ca khoa khm bnh (trong
trng hp c ng ngi bnh n khm).
x x x
9.
C b tr bn, bung khm bnh d phng tng
cng trong nhng thi gian cao im (trong trng hp
c ng ngi bnh n khm).
x x x

11. C tin hnh nh gi nh k thi gian ch i ca
ngi bnh v pht hin c cc vn cn ci tin.
x x x
Mc 4
Nu bnh vin c ng ngi bnh n khm, cn t

cc tiu mc sau:
12. * C b tr thm cc , quy thu vin ph, bo him y
t.
x x x
13. * C tng thm bc s cho khoa khm bnh (lm

100% thi gian ti phng khm hoc trong lc cao im).
x x x
14. * C tng thm iu dng cho khoa khm bnh (lm

100% thi gian ti phng khm hoc trong lc cao im).
x x x
15. * B tr thm nhn vin thu vin ph, gim thi gian
ch i ca ngi bnh.
x x x
Mc 5
17. Bnh vin tnh c thi gian trung bnh ca mt

lt khm bnh (da hon ton vo h thng cng ngh
thng tin) cho ton b cc ngi bnh sau:
a.
Ch khm lm sng
b.
Khm lm sng + xt nghim (sinh ha, huyt hc)
c.
Khm lm sng + xt nghim + chn on hnh nh
x x x
d.
Khm lm sng + xt nghim + CHA + thm d
chc nng
e.
Khm lm sng + khc
g.
Tng thi gian khm trung bnh cho mt lt khm
18. C p dng cc gii php can thip lm gim thi

gian ch i ca ngi bnh.
x x x
19. C cc cam kt v cng khai cc cam kt v thi gian

ch i ti a cho mt hot ng lin quan n khm
bnh (v d ngi bnh c ch ti a 3 pht cho ng
k khm, ch ti a 5 pht cho ly mu).
x x x
A1.4 Bnh vin bo m cc iu kin cp cu ngi bnh kp thi

* Lut khm bnh cha bnh.
Cn c * Cp cu ngi bnh kp thi l yu cu cp thit i
vi bnh vin.
v
* Quy ch cp cu (Quyt nh s 01/2008/Q-BYT).
ngha * c nhng trng hp ngi bnh cp cu nhng
bnh vin x tr chm tr dn n hu qu nghim trng.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin c ngi bnh cp cu khng c cp
cu kp thi gy hu qu nghim trng (nh t vong, hoi
t ct chi, cc tn thng khng hi phc...).
2.
Ging cp cu ca bnh vin khng sn sng hot
ng nu c ngi bnh n cp cu.
3.
4. C quy nh ngi bnh cp cu c u tin khm

v x tr.
x x x
Mc 2
5.
C hng dn/quy nh v th t u tin khm v
x tr cho i tng ngi bnh cp cu (nu c ng
ngi bnh cp cu).
6. C quy nh cu cha ngay cho ngi bnh cp cu

trong trng hp cha kp ng vin ph hoc khng c
ngi nh ngi bnh i km.
7.
10. Bo m y cc c s thuc cp cu (theo cc

quy nh).
11. C y cc trang thit b, phng tin cp cu

(bnh -xy, kh nn, bng) v c kim tra thng
xuyn.
12. Ging cp cu ca bnh vin bo m trong tnh

trng sn sng hot ng c ngay khi cn thit.
13. C nhn vin y t trc cp cu 24/24h.
14. Khng c trng hp ngi bnh cp cu b tr hon

khm v x tr, gy hu qu nghim trng.
15. Bnh vin sn c quy nh v hi chn ngi bnh

trong trng hp cp cu.
16. Ngi bnh nng c hi chn theo quy nh v x

l kp thi.
C danh mc thuc cp cu (theo cc quy nh).
8.
C danh mc trang thit b, phng tin cp cu
thit yu (theo cc quy nh).
9.
Mc 3
x x x
Mc 4

18. C my th, my theo di lin tc cho ngi bnh ti
ging cp cu.
x x x x x
19. C h thng cung cp -xy, kh nn cho ging bnh

cp cu.
20. C tin hnh nh gi kt qu cp cu ngi bnh

nh xc nh cc vn tn ti, u, nhc im trong cp
cu ngi bnh; c phn loi kt qu cp cu: s thnh
cng, s ca vt kh nng n v, chuyn tuyn, t vong
Mc 5

22. C s dng kt qu nh gi ci tin cng tc cp
cu ngi bnh.
23. nh gi, theo di kt qu cp cu ngi bnh theo

thi gian nh thnh cng, t vong, bin chng, chuyn
tuyn (v biu xu hng kt qu cp cu ngi
bnh).
A1.5 Ngi bnh c lm cc th tc, khm bnh, thanh ton... theo ng th t bo m tnh cng bng v mc u tin
* kin ch o ca Lnh o B v gii quyt hin
tng "c bnh vin
* Mt s bnh vin c tnh trng chen ln, khng xp
Cn c
hng khi khm bnh.
xut
* Ngi cao tui, i tng u tin cn c hng
v
cc ch u tin theo quy nh.
ngha
* Tnh trng chen ngang, ln xn, mt trt t xy ra
mt s bnh vin, dn n cc nguy c tiu cc khng
mong mun.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
2. C tnh trng chen ln, chen ngang, khng c th t

lm th tc.
Mc 2
3.
Mc 3
Khng c quy nh v xp hng.
1 1 1
1 1 1
4. Bnh vin thit lp quy trnh tip n ngi bnh c

trt t.
x x x
5.
C quy nh xp hng v di phn cch (cng,
mm) khng ch tng ngi mt lm th tc theo ng
th t.
x x x
6.
C b phn pht s v hng dn ngi bnh xp
hng, bo m tnh cng bng, trt t trong vic khm
bnh, thanh ton vin ph trc, sau.
x x x
7.
C bin php gim st vic ly s xp hng theo
ng th t, do nhn vin trc tip thc hin hoc qua h
thng camera t ng.
x x x
Mc 4
8.
Bnh vin c my ly s t ng theo thng tin c
nhn ngi bnh n khm, bo m tnh cng bng, trt
t trong vic khm bnh, thanh ton vin ph trc, sau.
x x x
9.
Bnh vin c cc ca lm th tc, phng khm
phn loi ring cho tng i tng; bo m tnh cng
bng.
x x x
10. C quy nh r rng, minh bch v i tng ngi

bnh c u tin v nim yt cng khai.
x x x
11. C , ca dnh cho i tng u tin (ty thuc vo

loi bnh vin v quy nh ca bnh vin).
x x x
12. C , ca u tin dnh ring cho i tng ng

tuyn.
x x x
13. Phn chia cc bung, bn khm cho cc i tng

ngi bnh: c v khng c bo him y t, i tng u
tin, cp cu, ng tuyn
x x x
Mc 5

15. My ly s xp hng t ng c ghi thi im ly s
v c tnh thi gian n lt.
x x x
16. Bnh vin c hnh thc ng k khm qua website

hoc in thoi v c h thng gim st th t t lch hn.
x x x
17. Bnh vin tnh c thi gian ch i ca tng ngi

bnh thng qua h thng my t ng.
x x x
A1.6 Ngi bnh c hng dn v b tr lm xt nghim, chn on hnh nh, thm d chc nng theo trnh t thun tin
Cn c
Vic hng dn ngi bnh c th, chu o, chnh xc
xut
s gip ngi bnh nm c quy trnh khm bnh v
v
tit kim thi gian, cng sc ca ngi bnh.
ngha
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Ngi bnh khng nhn c cc hng dn v quy
trnh xt nghim, chn on hnh nh, thm d chc nng.
2.
Khng t tiu mc 3.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 x x x
Mc 2
3.
Ngi bnh c lit k v hng dn c th trnh
t cc xt nghim, chn on hnh nh, thm d chc
nng (XN, CHA, TDCN) c ch nh.
Mc 3
4.
x x x
t tiu mc 3.
5.
C h thng ly s v xp hng t ng ti khu vc
xt nghim.
x x x
1 1 1 1 1
6.
C loa thng bo thng tin cho ngi bnh ti khu
vc xt nghim hoc c cc hnh thc khc hng dn
ngi bnh (v d c nhn vin ti ch hng dn c th
cho ngi bnh hoc a ngi bnh i).
x x x
1 1 1 1 1
7.
C giy hn tr kt qu xt nghim, c ghi r thi
gian tr kt qu hoc c tnh thi gian tr.
x x x
1 1 1 1 1
8.
Bnh vin c t giy hng dn tng hp cc xt
nghim v trnh t, quy trnh cc XN, CHA, TDCN pht
cho ngi bnh, trong c ghi r nhng lu cn nhc
nh cho ngi bnh tun th khi ly bnh phm.
x x x
1 1 1 1 1
9. Ngi bnh c hng dn, gii thch r rng vic

thc hin cc quy trnh chuyn mn, s loi v trnh t cc
XN, CHA, TDCN phi lm.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 x x x
1 1 1 1 1
10. Cc xt nghim huyt hc, ha sinh mu c ly mt

ln trong mt ngy khm bnh (tr trng c bit phi
ly mu nhiu hn mt ln trong ngy cn phi c gii
thch r cho ngi bnh v l do chuyn mn).
x x x
Mc 4
12. Bnh vin c cc hnh thc hng dn r rng, c th

cho ngi bnh bng mn hnh in t, bng thng bo
v trnh t, quy trnh XN, CHA, TDCN.
x x x
Mc 4
13. Ngi bnh c c b tr lm cc xt nghim theo

cc trnh t tin li nht c ly mu bnh phm v
lm xt nghim trong mt ngy (tr nhng xt nghim c
quy trnh tr li kt qu trn mt ngy nh khng sinh ;
nu c cn phi gii thch r rng cho ngi bnh).
x x x
14. Sau khi c kt qu cc xt nghim, ngi bnh quay

tr li phng khm gp bc s khm v c u tin
tr li kt qu, khm li, chn on ngay (c xp hng
theo th t).
x x x
15. Tin hnh nh gi thi gian tr kt qu ng hn

hoc sm hn v c con s t l tr kt qu ng hn c
th.
x x x
Mc 5

17. Ngi bnh c lm ton b cc XN, CHA,
TDCN c bn trong phm vi hoc ngay ti phng khm,
khoa khm bnh.
x x x
18. T l tr kt qu ng hn c theo di v tng dn

theo thi gian.
x x x
A2. IU KIN C S VT CHT PHC V NGI BNH

A2.1 Ngi bnh iu tr ni tr c nm mt ngi mt ging
Cn c
xut
v
ngha
* Vic ngi bnh c nm 1 ngi/1 ging bo m

quyn li chnh ng ca ngi bnh.
* Hn ch nguy c mt an ton, sai st trong qu trnh
iu tr do nm ghp.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
C tnh trng ging ghp t 3 ngi bnh tr ln.
2.
C ging bnh theo yu cu nhng s ging theo
yu cu ny nm trong s ging k hoch ca khoa,
phng.
3.
Khng t mt trong cc tiu mc t 4-5.
4.
Khng c tnh trng ngi bnh nm ghp t 3
ngi tr ln trn 1 ging.
Mc 2
Mc 2
Mc 3
5.
Ngi bnh b bnh nng, ngi bnh sau phu
thut, ngi bnh cn kt ni vi trang thit b y t, ngi
bnh b bnh truyn nhim, ngi bnh b nhim khun
bnh vin v cc ngi bnh c nguy c cao b ly nhim
c b tr nm mi ngi mt ging.
6.
C thng k c s ngy, ging nm ghp trong
nm.
7. Tt c ngi bnh c nm mi ngi mt ging

bnh hoc ging tm c k bn trong cc bung
bnh hoc hnh lang.
8.
C ging bnh dnh ring cho ngi cao tui ti
cc khoa lm sng, u tin cc bung bnh v cc ging
v tr thun tin cho ngi cao tui ra, vo (p dng cho
cc bnh vin a khoa v chuyn khoa c ngi bnh cao
tui).
Mc 4
9.
t tiu mc 8.

bnh trong phm vi bn trong cc bung bnh hoc hnh
lang.
Mc 5
11. t tiu mc 8.
bnh k trong bung bnh.
13. S ging bnh c k khng vt qu cng sut

thit k ban u ca bung bnh.
14. Cc ging bnh trong cng mt bung bnh bo m

tnh ng nht.
15. Ging bnh c thit k bo m an ton, tin li

cho ngi bnh: c y cc tnh nng nh c t th
nm u cao, c bnh xe di chuyn, c th nng ln h
xung
A2.2 Ngi bnh c s dng bung v sinh sch s v y cc phng tin
* Cc vn bn, quy nh v s lng, din tch cc nh

v sinh trong cc bnh vin.
Cn c * Vic s dng cc phng tin v sinh l nhu cu sinh
xut hot c nhn ti thiu ca mt ngi bnh thng.
v
* Cc phng tin v sinh khng bo m trc tip nh
ngha hng n cng tc kim sot nhim khun bnh vin,
gy nhiu nguy c nhim khun vi ngi bnh, ngi
chm sc, ngi n thm v nhn vin y t.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Nh v sinh khng sch s: c nc ng, rc bn,
mi kh chu, hi thi.
2.
Khoa lm sng, cn lm sng khng c khu v sinh
ring.
Mc 2
3.
4. Mi khoa lm sng v cn lm sng c t nht 1 khu

v sinh.
5. T s ging bnh/bung v sinh: c t nht 1 bung
v sinh cho 30 ging bnh (tnh ring theo tng khoa).
6.
Mc 3
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x
t cc tiu mc 4, 5.
7. Mi khu v sinh c t nht 2 bung v sinh ring cho

nam v n.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8.
C nhn vin lm v sinh theo quy trnh do bnh
vin quy nh.
9.
Bung v sinh cung cp nc ra tay thng
xuyn.

v sinh cho 12 n 29 ging bnh.
11. Bung v sinh bo m sch s, khng c nc ng,
khng c cn trng trong bung v sinh.

13. Bung v sinh c sn giy v sinh.
14. Bung v sinh c bn ra tay v cung cp nc

ra tay thng xuyn.
15. Bung v sinh c x-phng, dung dch st khun ra

tay.
16. Bung v sinh c gng.
Mc 4
17. Bung v sinh c mc treo qun o v trong tnh trng

s dng c.
18. Bung v sinh lun kh ro, c qut/ht mi bo m

thng gi hoc c thit k thng gi t nhin.

v sinh cho 7 n 11 ging bnh.
20. C nhn vin lm v sinh thng xuyn theo quy nh

ca bnh vin, c ghi nht k cc gi lm v sinh.
21. Bung v sinh bo m sch s khng c mi hi.
Mc 5

23. Mi bung bnh c bung v sinh ring khp kn; bo
m t s ging bnh/bung v sinh: c t nht mt
bung v sinh cho 6 ging bnh.
A2.3 Ngi bnh c cung cp vt dng c nhn y , sch s, cht lng tt

* Ngi bnh khi vo vin c cung cp cc vt dng
Cn c
phc v cho sinh hot c nhn l nhu cu thit yu.
xut
* Cc vt dng phc v cho sinh hot c nhn y ,
v
sch s, cht lng tt gip hn ch nhim khun bnh
ngha
vin v tng s hi lng ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng cung cp y cc vt dng c
nhn cho ngi bnh nh khng cung cp v chn, ga,
gi; khng c t u ging...
Mc 2
2.
Khng t tiu mc 3.
3.
Ton b ngi bnh khi nhp vin c cung cp
mt b qun o, v chn, v gi c git sch, bo
m khng rch.
4.
t tiu mc 3.
5.
Bo m mi ging bnh c mt t u ging.
6. T u ging sch s, khng b hoen r, hng cnh,

ngn ko.
Mc 3
Mc 3
7.
C ga, m, gi, chn sch s (c mn cho ngi
bnh nu c yu cu cc vng c nhiu cn trng).
8.
C gh cho ngi nh ngi chm sc ngi bnh
mt s bung bnh cn ngi nh chm sc.
Mc 4
9.
10. Qun o, chn mn ngi bnh khng b bin i mu

sc.
11. Qun o ngi bnh c thay cch nht/hng ngy

v khi cn.
12. Chn, ga, gi, m c thay hng tun v khi bn.
13. Cc t u ging ng b, c kha.
Mc 5
15. Qun o ngi bnh c thay hng ngy.
16. Qun o cho ngi bnh c k hiu v kch c khc

nhau ngi bnh c th c la chn kch c ph
hp.
17. Ngi bnh c cung cp qun o ph hp vi kch

c v tnh cht bnh tt.
18. Ngi bnh c cung cp qun o c thit k ring

(v khn che trong trng hp cn thit) bo m thun
tin, kn o khi thc hin cc cng vic nh chiu chp,
lm phu thut, th thut
A2.4 Ngi bnh c hng cc tin nghi bo m sc khe, nng cao th trng v tm l
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Bnh vin cha bo m cc tin ch phc v ngi
bnh.
2. Khng t tiu mc 3.
Mc 2
Cn c
Cc tin nghi sinh hot cung cp y cho ngi bnh
xut
s gip ngi bnh bo m sc khe, nng cao th
v
trng v tm l, gip ngi bnh mau hi phc hn.
ngha
3.
H thng chiu sng bo m hot ng lin tc;
c thay th v sa cha kp thi nu c chy/hng.
Mc 3
4.
t tiu mc 3.
5. C my/l si m/iu ha 2 chiu cho ngi bnh

vo ma ng cc bung th thut/k thut cn bc l
c th ngi bnh.
6.
Khoa/phng iu tr sn c nc ung nng/lnh
cho ngi bnh.
7. C phng tm dnh cho ngi bnh, c vi sen hot

ng c v c nc chy thng xuyn.
8.
Mc 4
9.
Khoa phc hi chc nng ca bnh vin c phng
tp phc hi chc nng v y cc dng c tp luyn
cho ngi bnh.
10. Phng tm cho ngi bnh c nc nng/lnh.
11. Trong cc bung bnh c nc ung nng/lnh cho

ngi bnh.
12. C y cc phng tin (qut, my si hoc my

iu ha...) bo m nhit thch hp cho ngi bnh
ti cc bung bnh.
13. C cc khu nh tr phc v cho ngi bnh, ngi

nh ngi bnh c hon cnh kh khn, ngi bnh
ngho v cc i tng c u tin khc.
Mc 5

15. C iu ha trong ton b cc bung bnh (iu ha 2
chiu i vi khu vc c kh hu lnh).
16. C mng internet khng dy phc v ngi bnh.
17. C siu th nh trong bnh vin, cung cp cc mt

hng thit yu cho ngi bnh v ngi thn.
18. C cc khu nh tr phc v cho cc i tng ngi

bnh, ngi nh ngi bnh nu c nhu cu c lu tr.
A2.5 Ngi khuyt tt c tip cn vi cc khoa/phng, phng tin v dch v khm, cha bnh trong bnh vin
* Bo m cho ngi khuyt tt c tip cn vi cc

Cn c khoa/phng, phng tin v dch v khm, cha bnh
xut trong bnh vin l nhim v ca x hi v ngnh y t,
v
gp phn nng cao tnh cng bng trong khm, cha
ngha bnh.
* Gp phn bo m quyn con ngi.
Mc 2
Cc bc thang cht lng

3.
C t nht 1 xe ln t thng trc ti khu khm
bnh phc v ngi tn tt khi c nhu cu.
4.
t tiu mc 3.
Mc 3
5.
Bnh vin c ng dnh cho xe ln i ln khu vc
phng khm/khoa khm bnh, thit k bo m an ton
khi vn chuyn v dc ph hp.
6.
Cc va h, li i c thit k c ng dnh cho
xe ln, thit k bo m an ton khi vn chuyn v dc
ph hp.
7.
Cc khoa/phng tng/lu cao c thang my tnh
trng hot ng thng xuyn, ngi i xe ln c th
c s dng.
Mc 4
8.
9.
Ngi i xe ln c th t tip cn c tt c cc
bung khm, bung xt nghim, chn on hnh nh
trong khu vc khm bnh.
10. Khu v sinh ca khu khm bnh c bung v sinh
thit k dnh ring cho ngi tn tt theo quy chun quc
t.
Mc 5
12. Ngi i xe ln c th t n c tt c cc khoa

trong bnh vin.
13. Khu v sinh ca ton b cc khoa/phng c bung v
sinh thit k dnh ring cho ngi tn tt theo quy chun
quc t.
14. Cc va h, li i c thit k ph hp cho ngi
khim th c th i c.
15. C nhn vin phin dch cho ngi bnh khim thnh
n khm.
A3. IU KIN CHM SC NGI BNH

A3.1 Ngi bnh c iu tr trong mi trng, cnh quan xanh, sch, p
Cn c
Bnh vin c cy xanh, bi c, cng vin s to mi
xut
trng trong lnh gip ngi bnh chng hi phc sc
v
khe; gim cng thng cho ngi bnh v nhn vin y t.
ngha
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng c cy xanh hoc khng c khu
vc trng cy.
2.
Mc 3
Khng t cc tiu mc t 3 n 4.
3.
S dng cc khong khng gian ngoi tri trng
cy xanh; trong nh, hnh lang t chu cy cnh.
4.
Khng c vng/h nc t ng trong khun vin
bnh vin.
5.
6.
C cng vin, bi c din tch di 5% tng khun
vin bnh vin.
7.
C b tr gh trong cng vin v ngoi sn, va
h di tn cc cy xanh.
8.
Mc 4
9.
C cng vin/vn hoa din tch chim t 5% n
10% tng khun vin bnh vin.
10. Bi c c ct ta thng xuyn, khng c c di

mc hoang trong khun vin bnh vin.
Mc 5

12. C cng vin chim din tch trn 10% tng khun
vin bnh vin.
13. C i phun nc/h nc hoc c tip gip vi

x
rng/bin.
A3.2 Ngi bnh c khm v iu tr trong khoa/phng gn gng, ngn np
Cn c
Khoa/phng gn gng, ngn np gp phn to mi
xut
trng khm v iu tr tch cc, hn ch tnh trng ln
v
xn v mt trt t an ninh trong bnh vin.
ngha
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
c/t trang ca bnh vin/nhn vin y t ln
xn trong khoa/phng hoc gy cn tr li i.
Mc 2
2.
Mc 3
t tiu mc 3.
5.
c/t trang ca nhn vin y t/ngi
bnh/ngi nh ngi bnh gn gng, khng gy cn
tr li i.
6.
C t gi /dch v trng gi cho ngi
bnh/ngi nh ngi bnh ti khoa/khu vc khm bnh.
7.
C t gi cho ngi bnh ti cc im tp trung
ca bnh vin.
8.
Mc 4
Khng t tiu mc 3.
3.
c/t trang ca ngi bnh/ngi nh ngi
bnh ln xn trong khoa/phng hoc gy cn tr li i.
4.
9. C t ng c nhn cho ngi bnh ti tt c cc

ging bnh, bo m mi ngi bnh c 1 t.
10. C t gi c kha hoc dch v trng gi cho

ngi bnh/ngi nh ngi bnh ti tt c cc
khoa/phng iu tr.
Mc 5

12. C kt an ton dnh cho ngi bnh/ngi nh ngi
bnh hoc c dch v k gi tin/t trang/ c gi tr
cho ngi bnh.
A4. QUYN V LI CH CA NGI BNH

A4.1 Ngi bnh c cung cp thng tin v tham gia vo qu trnh iu tr
* Cch nh gi thng tin lin quan n ngi bnh:
Cn c
Kho st ti thiu 7 ngi bnh v chm l t nu c
xut
trn 5/7 ngi ng . (c mu ny da trn bng thng
v
k tnh c mu c lc mu P = 80% ( = 0,05) v
ngha
threshold = 70% (ngng chp nhn = 70%).
** Phiu tm tt quy trnh chuyn mn (care

pathway/clinical pathway) l mt dng bng kim rt
gn cc xt nghim, thuc, vt t, k thut/th thut
c th c dng cho mt mt bnh xc nh. Phiu ny
gip ngi bnh c th cng theo di c qu trnh
iu tr vi nhn vin y t; bit c cc xt nghim,
thuc c th c dng (tham kho clinical pathway
ca
Anh,
c
http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_pathway ).
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Ngi bnh khng c cung cp thng tin v bnh
tt v qu trnh iu tr: chn on, nguy c, tin lng,
thi gian iu tr
Mc 2
2.
3.
Ngi bnh* c thng bo cng khai s lng
thuc v vt t tiu hao s dng hng ngy.
4.
Mc 3
Khng t tiu mc 3.
t tiu mc 3.
5. Ngi bnh c t vn, gii thch v tnh trng sc

khe, phng php iu tr v dch v khm bnh, cha
bnh ph hp vi bnh.
6.
Ngi bnh c gii thch v tnh cht, gi c v
la chn v thuc, vt t tiu hao cn thit cho vic iu
tr ca ngi bnh.
7.
Ngi bnh c gii thch v thuc iu tr, vt t
tiu hao c bo him chi tr ton b/mt phn hoc t
tc.
8.
Ngi bnh c gii thch r rng v cc th
thut/phu thut trc khi thc hin.
9.
Ngi bnh c cung cp thng tin tm tt v h
s bnh n nu c yu cu bng vn bn.
10. Ngi bnh c cung cp thng tin v gi dch v

khm bnh, cha bnh; cc k thut cao, chi ph ln.
11. Ngi bnh c nhn vin y t gii thch chi tit khi
c thc mc v cc khon chi trong ha n.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Mc 4

13. Ngi bnh c cung cp thng tin, gii thch, t
vn y v tnh trng bnh, kt qu, ri ro c th xy ra
la chn phng php chn on v iu tr.
14. Ngi bnh c thng bo la chn vo i tng

nghin cu v c quyn chp nhn hoc t chi tham gia
nghin cu y sinh hc v khm, cha bnh.
15. Bnh vin xy dng Phiu tm tt quy trnh

chuyn mn ** cho t nht 5 bnh thng gp ti bnh
vin.
16. Nhn vin y t pht cc Phiu tm tt quy trnh

chuyn mn cho ngi bnh c theo di v cng tham
gia vo qu trnh iu tr.
Mc 5

18. Bnh vin xy dng Phiu tm tt quy trnh chuyn
mn cho t nht 20 bnh thng gp ti bnh vin.
19. Nhn vin y t pht cc Phiu tm tt quy trnh

chuyn mn cho ngi bnh c theo di v cng tham
gia vo qu trnh iu tr.
A4.2 Ngi bnh c tn trng b mt ring t
Cn c
xut
v
ngha
* Lut Khm bnh, cha bnh 2009 quy nh ngi

bnh c tn trng b mt ring t.
* Vic tn trng b mt ring t gip ngi bnh n
nh tm l, yn tm iu tr khi nm vin.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
C vi phm v quyn ring t ngi bnh nh cung
cp thng tin v bnh cho khng ng i tng, gy
khiu kin v sau khi xc minh c sai phm ca bnh vin.
2.
Khng t tiu mc 3.
Mc 2
3.
C quy nh v qun l v lu tr bnh n cht ch
ti khoa/phng, khng cho ngi khng c nhim
v/thm quyn tip cn.
4.
t tiu mc 3.
Mc 3
5.
Khng c trng hp ngi bnh b l thng tin c
nhn trn cc phng tin thng tin i chng v qu
trnh iu tr.
6.
C phng ring/vch ngn/rm che kn o ngn
cch vi ngi khng c phn s trong khi thc hin
thm khm, thc hin th thut v cc cng vic khc cn
phi bc l c th ngi bnh.
7.
C vch ngn di ng sn c ti cc khoa/phng
phc v ngi bnh trong cc trng hp lm th thut
hoc thay i qun o/v sinh ti ging.
8.
Phiu thng tin ngi bnh treo u ging khng
ghi chi tit c im bnh tt i vi mt s bnh c th
gy tn thng hoc bt li v mt tm l/uy tn ca ngi
bnh* (v d HIV/AIDS, mt s bnh ung th, bnh ly
truyn qua ng tnh dc).
9.
Mc 4
10. Bung bnh chia hai khu vc ring bit cho ngi
bnh nam v n trn 13 tui v c vch ngn di ng hoc
c nh gia.
11. Mi ging bnh c rm che chn c th ng/m khi

cn.
12. C khu vc thay c che chn kn o khi thc

hin chiu/chp/thm d chc nng.
Mc 5
14. Ngi bnh n khi tin hnh siu m sn/ph khoa

c cung cp khn che chn c th.
15. Ngi bnh trn 13 tui c nm trong cc bung
bnh nam v bung bnh n ring bit.
M
16. Khong cch gia hai ging bnh lin k ti thiu
2m bo m mt phn s yn tnh ring t ca ngi
bnh.
A4.3 Ngi bnh c np vin ph thun tin, cng khai, minh bch, chnh xc
* Mt s ngi bnh khi np vin ph khng bit r phi
np cho nhng khon no, d pht sinh thc mc.
Cn c * Vic t chc thu np vin ph ti mt s bnh vin mt
xut nhiu thi gian ca ngi bnh do xp hng, i li trong
v
bnh vin.
ngha * Mt s ngi bnh np vin ph trc tip ti cc
khoa/phng, c th dn n cc nguy c/tc ng/tiu
cc khng mong mun.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Pht hin c ngi bnh np vin ph trc tip cho
nhn vin ti v hoc nhn vin y t m khng c ha
n/bin lai ca ti chnh bnh vin.
Mc 2
2.
3. Bnh vin c cng b gi vin ph v cc dch v ti

cc khu vc khm, iu tr v ni thu vin ph.
4.
Bng gi vin ph trnh by r rng, b tr ti v tr
d quan st, thun tin cho ngi bnh tra cu.
5. Ngi bnh np vin ph ti cc a im thu np do

bnh vin quy nh, c ha n theo ng quy nh ca
ti chnh hoc quy nh ca bnh vin.
6.
Mc 3
7.
Bnh vin c bng k c th danh mc cc thuc,
vt t tiu hao v gi tin tng khon cho ngi bnh.
8.
Bng k c in y , r rng, chnh xc cc
thng tin v chi ph iu tr; phn kinh ph phi ng v
phn c min, gim hoc BHYT thanh ton*.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
9.
Bng k c in v a cho ngi bnh kim tra,
xc nhn ton b cc mc chi thuc, vt t tiu hao
Mc 4
11. Bnh vin ng ti thng tin v gi dch v y t, gi

thuc, vt t trn website ca bnh vin.
12. Ngi bnh c thng bo v t vn trc khi bc

s ch nh cc k thut/thuc/xt nghim t tin hoc c
chi ph ln.
13. Bng k c in v cp cho ngi bnh khi np vin

ph nu ngi bnh c yu cu.
14. Ngi bnh khng phi np bt k khon vin ph

no trc tip ti cc khoa/phng ngoi cc a im thu
np theo quy nh ca bnh vin (k c cho cc dch v x
hi ha/KCB theo yu cu).
15. Ngi bnh khng phi np bt k khon no khc

ngoi cc chi ph c in trong phiu thanh ton.
Mc 5

17. Bnh vin pht hnh th thanh ton in t cho ngi
bnh dng ni b trong bnh vin.
18. Ngi bnh s dng th thanh ton in t ni b

thanh ton cc chi ph iu tr v khng phi tr tin mt
cho bt k khon no khc ti bnh vin.
Ghi ch
19. Cc thng tin chi ph c lu trong th v in cho

ngi bnh khi kt thc t khm/iu tr.
* Kim tra ngu nhin 30 phiu thanh ton v i

chiu vi bng gi. Nu pht hin t nht 1 phiu sai st
th mc 3 khng c tnh l t.
A4.4 Ngi bnh c hng li t ch trng x hi ha y t
Thc hin ch trng x hi ha (XHH) trong ngnh y

t, nhiu bnh vin ang trin khai cc hnh thc XHH
Cn c trang thit b y t; lin doanh, lin kt... Nhiu bnh vin
xut thc hin tt cng tc XHH, em li cc li ch ln cho
v
ngi bnh nh c s dng cc trang thit b hin i
ngha hn, tt hn. Tuy nhin mt s mt tri ca XHH nh
hng n ngi bnh v nh hng cng bng, hiu
qu ca ngnh y t.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Pht hin thy bnh vin c trang thit b t ngun
u t ca Nh nc b hng/trc trc t 1 thng tr ln
trong bi cnh bnh vin c my cng chc nng tng t
t ngun u t x hi ha.
2.
Pht hin thy ban lnh o bnh vin c ch o
bng li ni/hnh vi/vn bn to p lc cho nhn vin a
ra ch nh chiu/chp/xt nghim/k thut m khng da
trn nhu cu v mt chuyn mn (cn c vo n th
khiu ni, t co v kin ca nhn vin y t).
Mc 2
3. n lin doanh, lin kt khng thng qua ng y

v t chc cng on ca n v hoc cha c thng nht
bng vn bn.
4.
Gi vin ph ca mt trong cc dch v y t s dng
trang thit b t ngun x hi ha cao hn gi do c quan
BHYT chi tr t 31% tr ln.
Mc 3
5.
Bnh vin khng t ch tiu chiu/chp/xt
nghim/k thut cho cc trang thit b y t c ngun gc
x hi ha.
6.
Bnh vin huy ng c cc ngun vn u t x
hi ha cho trang thit b k thut phc v cng tc khm,
chn on v iu tr.
7.
C cng khai bng gi dch v k thut s dng cc
trang thit b x hi ha.
8. Gi vin ph ca cc dch v y t s dng trang thit

b t ngun x hi ha cao hn gi do c quan BHYT chi
tr ti a 30%.
Mc 4
9.
10. C t nht 1 trang thit b x hi ha (hin i, k

thut phc tp) thc hin c cc dch v m cc
trang thit b t ngun u t Nh nc kh c kh nng
p ng cho bnh vin (v d my x tr ung th, my
chp MRI, PET-CT, Gamma-Knife...) hoc CT-Scan vi
bnh vin hng III, IV.
11. Gi vin ph ca 10 dch v y t t tin nht c trang

thit b t ngun x hi ha khng cao hn gi do BHYT
chi tr.
Mc 5
13. C t nht 1 trang thit b x hi ha (hin i, k

thut phc tp) thc hin c cc dch v can thip
hoc iu tr m cc trang thit b t ngun u t Nh
nc kh c kh nng p ng cho bnh vin (v d my
x tr ung th, Gamma-Knife, cc trang thit b phc v
tim mch can thip...).
14. Gi vin ph ca ton b cc dch v s dng trang

thit b t ngun x hi ha khng cao hn gi do c quan
BHYT chi tr.
A4.5 Ngi bnh c kin phn nn, thc mc hoc khen ngi c bnh vin tip nhn, phn hi, gii quyt kp thi
* Ch th s 09/CT-BYT ngy 22/11/2013 ca B
Cn c
trng B Y t.
xut
* Thc hin tt vic tip nhn v x l kin phn nh
v
ca ngi bnh gip nng cao cht lng khm, cha
ngha
bnh v p ng s hi lng ca ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng c s in thoi ng dy nng.
2.
Mc 2
3. C s ng dy nng v cng b cng khai ti cc

v tr d thy.
4.
C k hoch phn cng ngi trc ng dy nng
x
trong v ngoi gi hnh chnh.
5.
Mc 3
6.
C ngi trc ng dy nng tip nhn cc kin
x
phn nh ca ngi bnh.
7.
Cng khai s in thoi gim c, ng dy nng
ca c quan qun l trc tip ti cc v tr d thy.
8.
Mc 4
9.
Cc kin ca ngi bnh c chuyn n cc c
nhn, b phn c lin quan v c phn hi hoc gii x
quyt kp thi.
10. C phn tch v chia nhm cc vn ngi bnh

thng xuyn phn nn, thc mc; tn s cc khoa/phng
hoc nhn vin y t c nhiu ngi bnh phn nn, thc x
mc hoc khen ngi c gii php x l hoc xc nh
vn u tin ci tin.
11. C xc nh nguyn nhn phn nn, thc mc xy ra

x
do li c nhn v/hoc li h thng.
Mc 5

13. C tin hnh ci tin cht lng bnh vin da trn
kt qu phn tch cc nguyn nhn phn nn, thc mc ca x
ngi bnh.
14. C cc hnh thc v c thc hin khen thng, k lut
cho nhn vin y t nu lm tt hoc cha tt vic phn hi x
ngi bnh.
15. C kin ngh v cc li h thng v gi cho cc c
x
quan qun l c bin php gii quyt.
A4.6 Bnh vin thc hin kho st, nh gi s hi lng ngi bnh v tin hnh cc bin php can thip
* Thng t s 19/2013/TT-BYT v hng dn thc hin

qun l cht lng dch v khm bnh, cha bnh ti
bnh vin.
Cn c * S hi lng ngi bnh phn nh kt qu u ra ca
xut cc dch v chm sc y t, nh gi uy tn, cht lng
v
phc v bnh vin.
ngha * Ch s hi lng ca ngi bnh gip o lng s p
ng ca cc c s y t i vi nhng mong i ca
ngi bnh i vi cc dch v y t, gip bnh vin ci
tin cht lng phc v v cht lng chuyn mn.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Bnh vin khng tin hnh kho st, ly kin thm
x
d hoc khng nh gi s hi lng ngi bnh.
2.
Mc 2
3.
C quy nh, hng dn v vic kho st, nh gi
x
hi lng ngi bnh.
4.
C b cu hi kho st, nh gi s hi lng ngi
bnh do bnh vin t xy dng hoc tham kho t cc b x
cu hi khc.
5.
C ti liu hng dn phng php kho st, nh
gi s hi lng ngi bnh, trong c quy nh v thi
x
gian tin hnh nh gi, ngi nh gi, i tng c
nh gi
Mc 3
6.
7. Thc hin kho st, nh gi s hi lng ngi bnh

x
thng xuyn t nht 03 thng mt ln.
8.
C phng vn t nht hai i tng l ngi bnh
x
n khm bnh v ngi bnh iu tr ni tr.
9.
C phn tch s liu v tng hp bo co nh gi
x
s hi lng ngi bnh.
11. B cng c nh gi s hi lng ngi bnh nh gi
x
ton din cc kha cnh ca s hi lng.
Mc 4
12. B cng c nh gi s hi lng ngi bnh c

xy dng c tnh khch quan, tin cy cha cao, xc nh x
c nhng vn ngi bnh cha hi lng.
13. Phng php nh gi mang tnh khch quan, khoa
hc; c nu r phng php chn mu, phng php x
phn tch s liu
14. C phn tch s hi lng ngi bnh chia theo cc
x
khoa khm v iu tr.
15. C cng b t l hi lng ca ngi bnh cho cc
x
nhn vin y t.
17. C t chc tin hnh phng vn ngi bnh ngay
x
trc khi xut vin.
Mc 5
18. C thc hin phn tch, tng hp th gp ca ngi

x
bnh trong v sau khi kt thc iu tr.
19. C cc phn tch su v nhm ngi bnh cha hi
x
lng.
20. Cc kt qu phn tch cung cp c cc thng tin,
cn c khoa hc c gi tr gip bnh vin ci tin cht x
lng.
21. Xy dng k hoch v tin hnh cc bin php ci
tin cht lng phc v v chm sc ngi bnh da trn x
cc kt qu nh gi s hi lng ngi bnh.
PHN B. PHT TRIN NGUN NHN LC BNH VIN
B1. S LNG V C CU NHN LC BNH VIN
B1.1 Xy dng k hoch pht trin nhn lc bnh vin
* Nhn lc l ngun lc quan trng nht quyt nh

s lng, cht lng cng tc khm, cha bnh ca
bnh vin.
Cn c
* K hoch pht trin nhn lc y t l mt cn c quan
xut
trng, bo m vic tuyn dng, s dng, duy tr v pht
v
trin nhn lc y t.
ngha
* Mt s vn bn lin quan n tuyn dng, s dng v
qun l nhn lc y t c ban hnh nhng cha c
cp nht v trin khai ti nhiu bnh vin.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1. Khng xy dng quy hoch/k hoch pht trin nhn

x
lc y t.
2.
Mc 2
3. C xy dng quy hoch/k hoch pht trin nhn lc

x
y t.
4. Trong bn quy hoch/k hoch c cp y cc
ni dung lin quan n tuyn dng, s dng, o to cp x
nht kin thc, duy tr, pht trin ngun nhn lc.
Mc 3
5.
6.
Bnh vin trin khai cc ni dung trong bn quy
x
hoch/k hoch pht trin nhn lc y t.
7.
Trong bn quy hoch/k hoch c cc mc tiu v
x
ch s c th.
8.
Bnh vin c chnh sch ring nhm thu ht, u i
x
ngun nhn lc y t.
Mc 4
9.
10. Bnh vin thng xuyn r sot, iu chnh, b sung

bn quy hoch/k hoch pht trin nhn lc y t t nht 1 x
ln 1 nm.
Mc 5
11. Bnh vin c k hoch, chnh sch khuyn khch h

x
tr nhn vin y t tham gia o to cc bc hc cao hn.
13. Bnh vin tin hnh nh gi vic thc hin quy

hoch/k hoch hng nm.
14. Bnh vin t c ton b cc mc tiu, ch s theo

x
quy hoch/k hoch.
B1.2 Bo m v duy tr n nh s lng nhn lc bnh vin
* Tnh trng thiu nhn lc do nhiu nguyn nhn

nhiu bnh vin lm nh hng n cht lng chuyn
mn, cht lng chm sc ngi bnh v cc dch v y
Cn c t lin quan.
xut * Vic duy tr n nh ngun nhn lc rt quan trng
v
trong vic pht trin bnh vin (v trong tnh hung
ngha khn cp, bnh dch nguy him)
* Xu hng chuyn dch ngun nhn lc gia cc c s
y t lm nh hng ti hot ng ca bnh vin.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha xy dng n v tr vic lm.
2.
Mc 2
3. Bnh vin xy dng n v tr vic lm, c

x
gim c bnh vin ph duyt.
4.
C bn m t cng vic ca cc chc danh ngh
nghip.
5. C nhn vin y t phi trc 24/24h vi tn sut cao,

x
di 4 ngy mt ln.
6.
Khng hoc khng tuyn s lng ngi lm
vic theo danh mc v tr vic lm ti n v tr vic x
lm.
7.
8.
xy dng n v tr vic lm da vo danh
mc v tr vic lm v c cu chc danh ngh nghip theo x
hng dn ca B Y t*.
9.
n c cp c thm quyn ph duyt.
Mc 3
10. Danh mc v tr vic lm c xy dng bo m y

x
cc lnh vc theo chc nng hot ng ca bnh vin.
11. S lng nhn lc ph hp vi danh mc v tr vic
x
lm.
12. Tnh ton, d bo c nhu cu nhn lc cn b sung,
thay th s ngi s v hu v c k hoch b sung, tuyn x
dng c th cho cc v tr .
13. C thng k cc ch s lin quan n s lng nhn
x
lc:
T s bc s/ging bnh
T s iu dng/ging bnh
T s bc s/iu dng chung ca bnh vin v

x
ca cc khoa/phng.
Mc 4
15. Bnh vin bo m s lng nhn lc cho iu tr v

x
chm sc ngi bnh 24/7.
16. Bnh vin t v bo m duy tr cc t s lin quan
n s lng nhn lc theo ng n v tr vic lm ca x
bnh vin xy dng.
17. Bnh vin lm vic theo ch ca kp ti thiu cc

khoa: hi sc cp cu, chng c, iu tr tch cc, s x
sinh, phu thut - gy m hi sc.
Mc 5
19. Bnh vin lm vic theo ch ca kp ti cc khoa

x
chuyn mn; khng c nhn vin y t thng trc 24/24.
B1.3 Bo m c cu chc danh ngh nghip ca nhn lc bnh vin
* Cc vn bn quy nh v c cu cc chc danh ngh

Cn c nghip cha c th i vi tng chuyn khoa, v vy cn
xut phi c th ha c cu chc danh ngh nghip trong
v
n v tr vic lm.
ngha * Lut Vin chc, Lut Khm bnh, cha bnh, Lut
Lao ng
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Cha xy dng c c cu chc danh ngh nghip
x
da vo v tr vic lm trong n v tr vic lm.
Mc 2
2.
Khng t tiu mc 3.
3.
xy dng c c cu chc danh ngh nghip
x
da vo v tr vic lm trong n v tr vic lm.
4.
t tiu mc 3.
5.
C quy nh, tiu ch c th tuyn dng nhn vin y
x
t theo v tr vic lm.
Mc 3
6. Trong n v tr vic lm khng pht hin thy bt

cp hoc khng kh thi trong vic xc nh c cu chc x
danh ngh nghip.
7.
C cu chc danh ngh nghip ph hp vi danh
x
mc v tr vic lm theo hng dn ca B Y t*.
8.
C bn m t cng vic ca cc chc danh ngh
nghip v c cp nht, iu chnh b sung hng nm.
9. Bnh vin c y s lng ngi lm vic nhng

c th cha bo m c cu chc danh ngh nghip x
theo v tr vic lm.
Mc 5
Mc 4
11. Bnh vin c y s lng ngi lm vic v bo

m y cc c cu chc danh ngh nghip theo v tr x
vic lm.
12. C tin hnh nh gi kt qu thc hin cng vic
hng nm ca cc v tr vic lm.
14. C bo co nh gi kt qu thc hin cng vic hng

x
nm ca cc v tr vic lm.
15. Tin hnh sa i, b sung cc v tr vic lm da trn
x
kt qu nh gi hng nm.
B2. CHT LNG NGUN NHN LC

B2.1 Nhn vin y t c o to v pht trin k nng ngh nghip
* Nhn lc y t l yu t quan trng nht trong vic
Cn c
cung cp s lng, cht lng cc dch v y t.
xut
* Cht lng ngun nhn lc y t bnh vin c th
v
hin qua bn yu t l k nng ngh nghip, trnh
ngha
chuyn mn, o c ngh nghip v sc khe.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha c/cha xy dng k hoch o to
li, o to cp nht kin thc pht trin k nng ngh
nghip (tay ngh) v trnh chuyn mn (bng cp) cho
nhn vin.
M
Mc 2
2.
3.
Bnh vin c k hoch o to li, o to cp nht
kin thc pht trin k nng ngh nghip v trnh
chuyn mn cho nhn vin.
4.
K hoch cha hon chnh hoc cha ph hp vi
k hoch pht trin chuyn mn ca bnh vin.
5.
Mc 3
t ton b cc tiu mc 3, 4.
6.
Bnh vin t chc cc hnh thc kim tra tay ngh,
chuyn mn cho nhn vin y t, c bit l bc s, y s,
iu dng, h sinh, k thut vin, dc s di 5 nm
cng tc.
7.
Mc 4
8.
T l bc s do bnh vin c i o to sau i hc
chim t nht 50% tng s bc s c bng sau i hc ca
x
bnh vin (theo tng cp sau i hc nh thc s/chuyn
khoa I hoc tin s/chuyn khoa II).
9.
Bnh vin t chc cc hi thi tay ngh gii cho bc
s, iu dng, h sinh, k thut vin, dc s...
10. Bnh vin c hnh thc khuyn khch, thc y nhn

vin y t tham gia cc hnh thc kim tra tay ngh trong v
ngoi bnh vin.
Mc 5
12. Nhn vin chuyn mn bnh vin vit c cc hng

dn chn on iu tr v cc quy trnh chuyn mn.
13. Bnh vin c cc hnh thc t o to v khuyn

khch vic truyn t kinh nghim t cc nhn vin y t c
trnh v kinh nghim cho cc nhn vin khc (kim tra,
trao i phc iu tr, bo co chuyn )
14. C hnh thc thc y nhn vin tham gia o to lin

tc (v d: xy dng h thng tnh im tham gia o to x
lin tc).
B2.2 Nhn vin y t c nng cao k nng ng x, giao tip, y c

Cn c
xut
v
ngha
* K nng ng x, giao tip, y c ca nhn vin y t

l mt yu t c bit quan trng vi ngi bnh, lm
tng s hi lng ngi bnh, gip ngi bnh yn tm,
thoi mi trong qu trnh iu tr.
* Gn y, mt s nhn vin y t c biu hin khng tt

v ng x, giao tip vi ngi bnh. Mc d t l nh
nhng nh hng n hnh nh ca ngnh. B Y t
ban hnh quy tc ng x nhm nng cao k nng
ng x, giao tip, y c ca nhn vin y t, p ng s
hi lng ngi bnh.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Bnh vin khng c hoc cha xy dng k hoch
nng cao k nng ng x, giao tip, y c cho nhn vin y x
t.
2.
C v vic tp th/c nhn vi phm y c nghim
trng, gy nh hng n hnh nh ca bnh vin v x x x x x x x x
ngnh y.
3.
Mc 2
4.
Bnh vin xy dng k hoch nng cao k nng
x
ng x, giao tip, y c cho nhn vin y t.
5. Bn k hoch c t ra cc ch tiu/ch s c th lin

quan n ng x, giao tip, y c tp th bnh vin x
phn u.
6.
trin khai k hoch nng cao k nng ng x,
x
giao tip, y c.
7.
T l nhn vin y t tham gia cc lp tp hun nng
cao k nng ng x, giao tip, y c chim di 50%
x x x x x x x x
tng s nhn vin y t (cn c vo s lng lp m v s
hc vin tham gia).
8.
Mc 3
9.
T l s nhn vin y t tham gia cc lp tp hun
nng cao k nng ng x, giao tip, y c chim trn 50%
x x x x x x x x
tng s nhn vin y t (cn c vo s lng lp m v s
hc vin tham gia).
10. Bnh vin c nhiu hnh thc trin khai a dng,

phong ph k hoch nng cao k nng ng x, giao tip, y
x
c cho nhn vin y t nh t chc cc cuc thi, phong
tro, cam kt thi ua, kch, hi din vn ngh
11. C tin hnh kho st/nh gi s b thi ng x

ca nhn vin y t v s dng kt qu kho st/nh gi
x
b tr ngi ph hp cc v tr vic lm thng tip
xc vi ngi bnh/ngi nh ngi bnh.
Mc 4
13. C cam kt gia nhn vin y t vi lnh o bnh vin

v gia tp th bnh vin vi cc c qun l v nng cao
tinh thn trch nhim, thi ng x, giao tip, y c ca
nhn vin y t vi ngi bnh.
14. Bnh vin c tin hnh nh gi vic trin khai nng

cao thi ng x, giao tip, y c theo nh k v c
bo co v hnh thc/phng php nh gi v kt qu
nh gi.
15. C th cm n/th khen ca ngi bnh/ngi nh

ngi bnh nh gi cao v tinh thn trch nhim, thi
ng x, giao tip, y c ca nhn vin y t.
Mc 5
17. nh gi thc hin k hoch nng cao thi ng x,

giao tip, y c ca nhn vin y t c cc ch s t kt
qu tt; c xu hng tng dn theo thi gian.
18. nh gi hi lng ngi bnh cho kt qu tt v thi
x
ng x, giao tip, y c ca nhn vin y t.
Mc
19. Khng c n th khiu ni, t co v thi ng x,
x
giao tip, y c ca nhn vin y t.
20. C c nhn/s vic tiu biu v y c, c cc
phng tin truyn thng ng ti ca ngi, biu dng; l x
tm gng sng cho cc c nhn/bnh vin khc hc tp.
B2.3 Bnh vin duy tr v pht trin bn vng cht lng ngun nhn lc
Cn c
xut
v
ngha
Bnh vin to iu kin cho nhn vin cp nht kin

thc chuyn mn, pht trin k nng ngh nghip, nng
cao o c ngh nghip v sc khe l vic cn thit
duy tr v pht trin cht lng ngun nhn lc.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Trong quy ch chi tiu ni b cha xy dng c
chnh sch h tr cho nhn vin ca bnh vin c c i x
o to.
Mc 2
2.
Khng t tiu mc 3.
3.
C chnh sch h tr cho nhn vin ca bnh vin
c c i o to nhng khon h tr cha bo m x
50% hc ph v sinh hot ph.
4.
Mc 3
6.
Bnh vin b tr v tr vic lm ph hp cho nhn
x
vin sau khi hon thnh chng trnh o to.
7. Bnh vin c c ch, chnh sch thu ht, tuyn dng
v duy tr ngun nhn lc y t c cht lng lm vic n x
nh, lu di v yn tm cng hin.
Mc 4
t tiu mc 3.
5.
C chnh sch h tr cho nhn vin ca bnh vin
c c i o to, bo m t 50% n 70% khon hc x
ph v sinh hot ph.
8.
9.
Hng nm, bnh vin c ti thiu 5% s lng
ngi lm vic (chia theo c cu chc danh ngh nghip)
x
i hc bi dng chuyn mn, nng cao k nng lm vic
bn ngoi bnh vin.
M
10. C y cc chc danh ngh nghip nh bc s,
dc s, iu dng, k thut vin y, k s .v.v. i o to x
nng cao trnh chuyn mn nghip v.
Mc 5

12. Ton b nhng ngi c c i hc quay tr li
bnh vin lm vic.
13. Khng c trng hp bi hon kinh ph o to.
B3. CH I NG V IU KIN, MI TRNG LM VIC

B3.1 Bo m chnh sch tin lng, ch i ng ca nhn vin y t
Cn c
Bo m chnh sch tin lng v thu nhp hp php
xut
ca nhn vin y t l mt iu kin quan trng, tin
v
quyt cho hot ng bnh vin.
ngha
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin c nhn vin y t lm vic trong bnh
vin nhng hng lng di mc lng ti thiu hoc
x
tr lng cho ngi lao ng khng ng quy nh ca
php lut.
Mc 2
2.
3.
Ton b nhn vin y t lm vic t 3 thng tr ln
u c hng lng hoc cc thu nhp hp php khc x
do bnh vin chi tr.
4.
Bnh vin bo m ng BHXH cho ton b nhn
x
vin y t.
5. Bnh vin bo m tr lng theo ng hn v tng
x
lng theo ng quy nh.
6.
Mc 3
7.
C xy dng quy ch chi tiu ni b v c c ly
x
kin rng ri ti hi ngh cn b vin chc.
8.
Ngi lao ng c hng y ch tin
lng, ph cp theo ng quy nh ca Nh nc.
9.
Nhn vin y t c ngun thu nhp tng thm hp
php di 1 ln lng v ph cp quanh lng.
Mc 5
Mc 4

11. Nhn vin y t c ngun thu nhp tng thm gp t
x
nht t 1 n 2 ln lng v ph cp quanh lng.
12. t ton b cc tiu mc 10 v 11.
13. Nhn vin y t c ngun thu nhp tng thm gp t 2
x
n 2,5 ln lng v ph cp quanh lng.
B3.2 Bo m iu kin lm vic, v sinh lao ng v nng cao trnh chuyn mn cho nhn vin y t
Bo m cc iu kin lm vic chuyn mn v v sinh
Cn c lao ng gip cho nhn vin y t c th thc hin c
xut y , an ton cc nhim v chuyn mn ca mnh,
v
gip cung cp cc dch v y t cho cht lng cho ngi
ngha bnh, ng thi em li s hi lng cho ngi bnh v
nhn vin y t.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Khng bo m iu kin v c s vt cht, phng
c (nh dt, nt).
2.
Khng bo m iu kin v trang thit b vn
phng, bn gh lm vic.
3. Khng bo m iu kin v trang thit b y t, thiu
cc trang thit b c bn phc v chuyn mn hoc hng
khng s dng c.
4.
Mc 2
5.
Bo m iu kin lm vic c s vt cht, phng
c khng dt, nt; tng khng bong trc.
6.
Bo m iu kin v trang thit b vn phng, bn
gh lm vic y .
7.
C y cc trang thit b y t c bn phc v
cng tc chuyn mn (nhng c th cc trang thit b y t
c, lc hu).
8.
9.
C y cc trang thit b y t c bn cn thit
phc v cng tc chuyn mn, trang thit b c, lc hu
c thay th kp thi.
Mc 3
10. Nhn vin y t c cp y cc phng tin bo

h mang tnh lin quan trc tip n an ton nhn vin y
t nh khu trang, gng tay, qun o...
11. C mi trng hc tp to iu kin cho nhn vin y

t cp nht kin thc, nng cao trnh nh phng c,
phng tra cu thng tin y hc, truy cp internet.
12. Cc nhn vin y t lm cng tc chuyn mn c

tham gia sinh hot khoa hc nh k t nht 3 thng/1 ln.
13. C mi chuyn gia c kinh nghim tham gia bo co
trong cc sinh hot khoa hc nh k.
15. Bnh vin lp h s v sinh lao ng, o kim tra mi
trng lao ng nh k (theo quy nh ca bnh vin).
Mc 4
16. Nhn vin y t khng b hn ch s dng cc phng

tin bo h mang tnh lin quan trc tip n an ton nhn
vin y t nh khu trang, gng tay...
17. C phng th vin lu tr cc loi sch/tp ch y hc,

vn bn quy phm php lut, th vin in t to iu
kin cho nhn vin y t tip cn thng xuyn.
18. Bnh vin c quy nh thi gian tin hnh kho

st/nh gi nh k v mc hi lng ca nhn vin y
t vi cc iu kin c s vt cht, iu kin lm vic, bo
h lao ng
19. C tin hnh kho st/nh gi theo nh quy nh ca

bnh vin v kt qu nh gi c trn 70% nhn vin y t
hi lng vi cc yu t trn.
c5
Mc 5
21. Kt qu nh gi c trn 90% nhn vin y t hi lng

vi cc yu t trn.
22. Tin hnh can thip ci thin iu kin lao ng cho
nhn vin y t da trn cc kt qu kho st/nh gi...
Ghi ch
23. Bnh vin t chc v h tr mt phn cho nhn vin y

t mua bo him trch nhim ngh nghip.
Mu phiu kho st hi lng nhn vin y t c th

do bnh vin t xy dng hoc da trn hng dn ca
B Y t.
B3.3 Sc khe, i sng tinh thn ca nhn vin y t c quan tm v ci thin
Nhn vin y t l nhng ngi c nhim v chm sc
Cn c
sc khe cho ngi bnh, ngi dn. Tuy nhin sc
xut
khe ca i ng nhn vin y t b nh hng nhiu bi
v
cc nguy c, phi nhim, cc cng thng v p lc ca
ngha
cng vic.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng tin hnh khm sc khe nh k cho nhn
vin y t trong nm.
2.
Mc 2
3.
Nhn vin y t lm vic ti mi trng c yu t
nguy c gy bnh ngh nghip nh lao, HIV/AIDS, vim
gan c xt nghim cn lm sng trc khi tuyn
dng.
4. Bnh vin c tin hnh khm sc khe nh k hng

nm cho cc i tng nhn vin y t c nguy c cao nh
trong mt s chuyn khoa c phi nhim bnh ly truyn,
phi nhim ha cht, phng x
5.
Mc 3
6.
Bnh vin c t chc khm sc khe nh k hng
nm cho ton b nhn vin bnh vin v khm bnh ngh
nghip cho cc nhn vin y t.
7. Bnh vin lp h s qun l sc khe cho nhn vin
y t.
Mc
8.
Bnh vin bo m ch ngh dng/ngh php
cho nhn vin theo ng quy nh.
9.
Bnh vin t chc cc hnh thc ngh dng/tham
quan tp th cho nhn vin thng xuyn hng nm.
Mc 4
11. Bnh vin qun l v theo di h s sc khe ca ton

b nhn vin bnh vin theo thi gian.
12. H s sc khe ca ton b nhn vin bnh vin c
qun l bng cng ngh thng tin.
13. C cc hnh thc, phng tin nng cao sc khe th
cht v tinh thn cho ngun nhn lc y t bnh vin nh
sn tp v dng c th thao.
14. C xy dng cc hot ng/phong tro th thao v vn
ha vn ngh, gii tr, ng vin tinh thn cho nhn vin y
t.
Mc 5
16. Hng nm c bo co v tnh trng sc khe nhn

vin, phn mm qun l h s sc khe ca nhn vin c
chit xut ra c cc biu , din bin tnh trng sc
khe, c cu bnh tt ca nhn vin.
17. Kt qu phn tch c a ra c cc cnh bo nguy

c bnh tt cho cc i tng nhn vin da vo phn tch
h s sc khe.
18. p dng kt qu phn tch vo can thip nng cao tnh
trng sc khe cho nhn vin bnh vin.
19. Phong tro th thao v vn ha vn ngh, gii tr
hot ng tch cc thng xuyn.
20. Bnh vin c cc khu th thao v gii tr lnh mnh
dnh cho nhn vin bnh vin (nm trong khun vin
hoc ngoi bnh vin).
B3.4 To dng mi trng lm vic tch cc cho nhn vin y t
Cn c
xut
v
ngha
Mi trng lm vic tch cc, thn thin c ngha gip

cho nhn vin y t c th yn tm, thoi mi pht huy,
cng hin ht kh nng, sc lc ca mnh cho bnh vin
v ngi bnh.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin c n th khiu ni, t co ca nhn
vin y t v cc hin tng mt dn ch, mt on kt,
tiu cc
2.
Khng t mt trong cc tiu mc t 3 n 4..
3.
Bnh vin xy dng quy ch dn ch c s.
4.
Quy ch dn ch c s c ly kin rng ri ti
hi ngh cn b vin chc/ngi lao ng/nhn vin y t.
5.
Mc 3
6.
Bnh vin c cc quy nh v trin khai cc hnh
thc thi ua, khen thng, ng vin, khuyn khch cc
nhn vin y t thc hin tt cng vic/t cht lng cao;
khng phn bit v tr cng tc.
7. Hnh thc ng vin, khuyn khch nhn vin y t a
dng (bng tin, hin vt, danh hiu, c hi i hc, b
nhim).
8. C xy dng cc tiu ch c th v tng lng, khen
thng, b nhim, k lut nhn vin v cng b cng
khai cho ton th nhn vin c bit.
9. Nhn vin y t c lm vic trong mi trng thn
thin (*).
10. Nhn vin y t c lnh o bnh vin quan tm;
c tn trng v i x bnh ng (*).
Mc 4
12. C cc hnh thc khuyn khch, ng vin tinh thn

nhn vin y t nh t chc tham quan, sinh hot ngoi
kha tp th v huy ng c a s nhn vin tham gia.
Mc 4
13. Bnh vin xy dng cc phong tro hot ng ngoi

kha v duy tr n nh thng xuyn qua cc nm.
14. C tin hnh kho st hng nm nh gi ca nhn
vin y t v mi trng lm vic.
15. Bnh vin thc hin b nhim cho nhn vin y t theo
ng quy trnh v da trn cc tiu ch ca bnh vin
ban hnh.
Mc 5

17. Bnh vin thc hin khen thng, b nhim cng
bng cho ng cc i tng hot ng thc s tch cc,
hiu qu (khng da trn phn b ch tiu khen thng,
b nhim theo c cu)*.
18. p dng cc kt qu kho st nh gi ca nhn vin

y t vo vic ci tin, to dng mi trng lm vic tch
cc cho nhn vin y t.
Ghi ch
*Da trn kho st kin ca nhn vin y t.
Kho st ti thiu 7 nhn vin v chm l t nu

c trn 5/7 ngi ng . (c mu ny da trn bng
thng k tnh c mu c lc mu P = 80% (anpha =
0,05) v threshold = 70% (ngng chp nhn).
B4. LNH O BNH VIN

B4.1 Xy dng k hoch, quy hoch, chin lc pht trin bnh vin v cng b cng khai
Mc 1
* Xc nh chin lc, quy hoch pht trin v xy

dng k hoch l nhng yu cu thit yu i vi mi t
chc.
Cn c
* Mi bnh vin cn xy dng tm nhn mang tnh di
xut
hn, c chin lc, quy hoch pht trin v c k hoch
v
ngn hn, di hn nhm t c mc tiu c th cho
ngha
tng giai on, duy tr v pht trin bnh vin.
* S pht trin ca bnh vin cn c tnh lin tc v k
tha.
Cc bc thang cht lng
1.
Bnh vin cha xy dng k hoch pht trin tng
th.
Mc 1
Mc 2
2.
Khng t mt trong cc tiu mc t 3 n 4..
3.
Bnh vin xy dng k hoch pht trin tng th.
4.
Cng b cng khai k hoch xy dng.
5.
Mc 3
6.
Trong k hoch pht trin tng th c k hoch c
th theo tng giai on (giai on 2 nm, giai on 5
nm).
7.
Bnh vin xy dng k hoch hot ng chi tit
hng nm cn c vo k hoch 5 nm v xc nh nhng
vn u tin pht trin bnh vin.
8.
Bnh vin trin khai thc hin theo cc k hoch
ngn hn v di hn.
9.
10. Bnh vin thc hin c ton b cc ni dung

trong k hoch ngn hn v di hn.
Mc 4
11. Bnh vin xy dng v c ph duyt quy hoch

pht trin.
12. Cng b cng khai quy hoch pht trin xy dng.
13. Trong quy hoch ca bnh vin c cc ch s ch v
mc thi gian c th phn u.
14. Trong quy hoch ca bnh vin c cc gii php c
th v ngun lc t c mc tiu pht trin ca bnh
vin.
15. Bnh vin trin khai thc hin cc ni dung theo quy
hoch pht trin c cp c thm quyn ph duyt.
Mc 5
17. Bnh vin thc hin c ton b cc ni dung

theo quy hoch pht trin c cp c thm quyn ph
duyt.
Mc 5
18. Bnh vin xy dng v c ph duyt chin lc

pht trin nh m rng quy m, nng cp bnh vin; thc
hin c cc k thut cao, chuyn su; pht trin thnh
c s o to, trung tm iu tr cp khu vc/quc t
19. Cng b cng khai chin lc pht trin xy dng.

B4.2 Trin khai vn bn ca cc cp qun l
* Vic trin khai cc vn bn ca cc cp qun l mang

tnh bt buc ca tt c cc bnh vin.
Cn c
* Mi bnh vin cn trin khai ngay, c hiu qu cc
xut
vn bn c cc c quan c thm quyn ban hnh.
v
y l ngha v v trch nhim ca bnh vin, th hin
ngha
s tun th php lut v p ng c cc yu cu
trong cng tc khm, cha bnh.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha trin khai cc vn bn ca cc cp
qun l c thm quyn ban hnh.
2.
3.
Bnh vin phn cng cho nhn vin u mi cp
nht cc vn bn c lin quan n hot ng bnh vin.
4.
Bnh vin trin khai cc vn bn n lnh o
bnh vin, lnh o cc phng chc nng v lnh o cc
khoa/phng iu tr.
Mc 3
5.
6.
Bnh vin ph bin ton b cc vn bn ti cn
b, cng chc, vin chc v ngi lao ng c lin quan
n vn bn .
7.
Bnh vin c xy dng quy trnh c th trin khai
thc hin cc vn bn (quy trnh trin khai gm cc bc:
ph bin vn bn, xy dng k hoch thc hin vn bn,
kim tra ni b vic thc hin vn bn).
8.
c 4
Mc 4
9.
trin khai thc hin cc hot ng c th p
ng yu cu ca vn bn.
10. Bnh vin c quy nh v c tin hnh nh gi, s
kt, tng kt vic trin khai thc hin vn bn.
Mc 5

12. Bnh vin c phn hi bng vn bn vi c quan qun
l v s ph hp hoc bt cp trong qu trnh thc thi vn
bn cc c quan qun l bit v iu chnh.
B4.3 Bo m cht lng ngun nhn lc qun l bnh vin
* i ng cn b qun l bnh vin ng vai tr quan
Cn c trng trong hot ng bnh vin. i ng cn b qun
xut l c trnh , c tnh chuyn nghip cao, c nghip v
v
qun l s gip bnh vin vn hnh c hiu qu, tit
ngha kim ngun lc, hiu sut cao.
* Lut Vin chc s 58/2010/QH12.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Cha c tiu chun, quy trnh tuyn dng, b nhim
i ng qun l bnh vin.
2. Bnh vin c n th khiu ni, t co v vic tuyn
dng, b nhim i ng qun l bnh vin v xc minh l
c vi phm.
3.
T l cn b qun l tham gia kha o to lin
tc v c chng ch v qun l bnh vin chim di
30%* (chng ch bo m quy nh v o to lin tc ti
Thng t 22/2013/TT-BYT).
4.
Mc 2
5. Bnh vin c tiu chun, quy trnh, tiu ch c th v

tuyn dng, b nhim cc v tr qun l trong bnh vin.
6.
Cc tiu chun, quy trnh, tiu ch tuyn dng, b
nhim c cng khai v thc hin theo ng quy nh.
7.
Bnh vin cng khai cc tiu chun cho cc v tr
qun l.
8.
T l cn b qun l tham gia kha o to lin
tc v c chng ch v qun l bnh vin chim t 30%
n 49%*.
9.
Mc 3
10. Bnh vin c tiu chun v quy trnh c th v thc

hin tuyn dng, b nhim cc v tr qun l trong bnh
vin theo ng tiu chun v quy trnh.
11. T l cn b qun l s dng thnh tho my tnh v
cc phn mm tin hc vn phng t 100%.
12. T l cn b qun l c trnh ngoi ng ting Anh
t bng B v cao hn chim t 50% n 69%.
13. T l cn b qun l tham gia kha o to lin tc
v c chng ch v qun l bnh vin chim t 50% n
69%*.
Mc 4
15. Cc v tr lnh o, qun l ca bnh vin c thi

tuyn v c s gim st cng khai ca c quan qun l v
i din nhn vin bnh vin (ban thanh tra nhn dn, cn
b ch cht).
16. Lnh o bnh vin, khoa/phng ch kim nhim thm
mt chc v qun l khc.
17. T l cn b qun l c trnh ngoi ng ting Anh
bng B hoc cao hn chim t 70% tr ln.
89%*.
Mc 5
20. Ton b cn b qun l c nng lc c bn v tin

hc, ngoi ng p ng yu cu cng vic.
100% (theo ng quy nh ti Thng t 22/2013/TTBYT).
Ghi ch
22. T l cn b qun l c chng ch qun l thuc cc

lnh vc chuyn su ang ph trch hoc lin quan nh
qun l ti chnh, qun l nhn lc, qun l cht lng
chim t 50% tr ln.
*(Chng ch bo m cc quy nh v o to lin

tc ti Thng t 22/2013/TT-BYT).
B4.4 Bi dng, pht trin i ng lnh o v qun l k cn
* i ng lnh o v cn b qun l bnh vin ng
vai tr quan trng trong hot ng bnh vin. i ng
Cn c
lnh o v qun l ng nhim cn c trch nhim
xut
gii thiu, o to, hng dn ngi k cn bo m
v
s duy tr iu hnh hot ng v pht trin lin tc ca
ngha
bnh vin.
* Lut Vin chc s 58/2010/QH12.
Cc bc thang cht lng
Mc 2
Mc 1
1.
2.
C quy hoch nhng khng tun th ng quy trnh
xy dng quy hoch.
3.
4.
c quy hoch v tr lnh o v qun l.
5.
Xy dng k hoch o to da trn quy hoch cn
b lnh o, qun l c ph duyt.
Mc 3
6.
7.
B nhim v tr lnh o v qun l theo ng quy
hoch.
8.
Bnh vin c y cc v tr lnh o theo quy
nh v theo quy hoch ca bnh vin.
9.
Mc 4
Cha c quy hoch v tr lnh o v qun l.
10. C k hoch v gi vin chc trong din quy hoch i

o to nng cao nng lc qun l, l lun chnh tr.
Mc 5
Mc 5
12. Cc cn b trong din quy hoch c trnh qun l,

l lun chnh tr, ngoi ng p ng yu cu v tr qun l
v c th thay th lnh o, qun l ng nhim ngay lp
tc khi cn thit hoc trong tnh hung khn cp.
PHN C. HOT NG CHUYN MN

C1. AN NINH, TRT T V AN TON CHY N
C1.1 Bo m an ninh, trt t bnh vin
* Bo m an ninh l nhu cu thit yu c bn ca con

ngi. Ngi bnh trong bnh vin cng cn c bo
m an ninh yn tm iu tr.
* Tnh trng mt an ninh, ln xn xy ra mt s
Cn c
bnh vin.
xut
* Mt s v gy ri, bo lc nghim trng xy ra li
v
nhiu hu qu, gy mt hnh nh bnh vin, bt n tm
ngha
l cho ngi bnh v cn b.
* c nhng y, bc s trong qu trnh iu tr cho
ngi bnh b hnh hung, thng tt sut i, thm ch
c bc s hy sinh trong khi lm nhim v.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng c bo v thng xuyn trc hoc
bo v b trc.
2.
C v vic bo v hoc nhn vin bnh vin hnh
hung ngi bnh/ngi nh ngi bnh.
3.
4.
Bnh vin c nhn vin bo v trc thng xuyn.
5.
Khun vin bnh vin c tng ro kn bao quanh;
cc li vo u c ngi bo v; khng c l hng cho i
li t do.
6. C quy nh hn ch ngi nh ngi bnh vo khu

vc chuyn mn hoc khoa/phng iu tr trong cc gi
quy nh.
7.
C bin php gim st tt c ngi bnh, ngi
thn v cn b y t tun th cc quy nh ca bnh vin.
Mc 3
Mc 4
8.
Khng xy ra s vic ngi bnh/ngi nh
ngi bnh ui/rt nh nhn vin y t bnh vin.
9.
10. C lc lng bo v ngi v trc 24/24h.
11. C lc lng bo v chuyn nghip.
12. Lc lng bo v c tham gia o to ngn hn/di

hn.
13. Bnh vin kim sot c ngi ra vo khoa/phng
iu tr.
14. C quy nh/vn bn phi hp vi c quan an ninh
a phng.
15. C hng dn chng mt trm cho ngi bnh/khch
thm.
x
x
x
x
16. Khng xy ra s vic ngi bn ngoi bnh vin

hnh hung ngi bnh/ngi nh ngi bnh/nhn vin y
t m khng c bo v can thip kp thi.
17. Khng xy ra s vic ngi bnh/ngi nh ngi

bnh p ph ti sn, c ca bnh vin.
18. Nhn vin bo v c cc bin php bo m an ton

cho ngi bnh v nhn vin y t; khng ch kp thi v
khng xy ra cc v ngi nh ngi bnh, ti phm
gy ri tp th.
19. Phng nga, ngn chn, pht hin trm cp, cp git
trong khu vc bnh vin.
21. C h thng camera an ninh t ng theo di ton

bnh vin (CCTV);
22. C i an ninh phn ng nhanh do bnh vin thnh

lp hoc thu cng ty bo v tc trc 24/24h i ph
vi cc s c bt thng xy ra.
23. Khng c mt trm trong khun vin bnh vin; bao

gm ti sn cng v ti sn ngi bnh/khch.
Mc 5
25. Nhn vin y t v nhn vin c trang b th t, c

tn, nh, m s cn b;
26. Cc khoa, hnh lang c trang b kha t/kha s

lun trong trng thi ng; ch c m bng th t hoc
m s.
27. Ngi bnh v ngi chm sc chnh c trang b

th t ra vo cc khoa/phng.
C1.2 Bo m an ton in v phng chng chy n

* Lut s 27/2001/QH10 ca Quc hi v Phng chy
v Cha chy.
Cn c * Bo m an ton in v phng chng chy n l
xut trch nhim ca bnh vin, gip ngi bnh v nhn
v
vin y t c an ton, yn tm lm cng tc chuyn
ngha mn v iu tr.
* Trn th gii c nhng v chy ln ti bnh vin,
gy thit hi nng v ngi v c s vt cht.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
C xy ra s c chy, n trong nm.
2.
C s c mt in, gy nh hng n hot ng
chuyn mn v hu qu nghim trng i vi ngi bnh
(c trng hp ngi bnh t vong hoc bin chng do
mt in lm trang thit b y t khng hot ng).
3.
Pht hin thy hin tng cu, mc v s dng in
ty tin, t sa cha thay th cc thit b v in,
x x x x x x x x
cht d chy gn cu dao, cu ch, bng in v ng dy
dn in.
4.
5.
Bnh vin c cc quy nh, ni quy v an ton
phng chy cha chy v sn c ti cc khoa/phng.
Mc 2
6.
Phng hnh chnh qun tr thng xuyn/nh k
kim tra pht hin cc s h, thiu st v phng chy v
c bin php khc phc kp thi.
x x x x x x x x
M
7.
C mi c quan cng an n hng dn, t vn,
kim tra, din tp v cng tc phng chng chy n t
nht 1 ln trong nm.
Mc 3
8.
9. C nhn vin chuyn trch ph trch an ton in v

phng chng chy n, c o to t trnh trung cp
tr ln.
10. C phng n phng chng chy n, s tn thot nn,

cu ngi (c bit i vi ngi bnh khng c kh
nng t thot nn), cu trang thit b y t, ti sn v chng
chy lan.
11. C cnh bo chy n v cm la ti cc v tr/khu vc

c nguy c cao nh bnh/kho cha -xy, ni cha nhin
x x x x x x x x
liu gas, xng/du v cc my mc c nguy c chy n
cao khc.
12. C chung bo chy, n khn cp. Cc h thng

c kim tra th mt nm t nht 2 ln v hot ng tt.
x x x x x x x x
13. Thit k bnh vin c ca thot him v cu thang

thot him khn cp.
14. Cc hng nc cu ha trong bnh vin bo m lun

sn c nc.
Mc 4

16. Trang b h thng cu dao t ngt cho ton b cc
x x x x x x x x
my mc thit b y t.
17. C h thng bo chy t ng ti tt c cc

khoa/phng.
x x x x x x x x
18. C h thng my pht in d phng.
19. C din tp phng chy cha chy t nht 1 ln trong

nm.
20. Khng c s c chy, n trong nm.
x x x x x x x x

22. Trang b h thng cu dao t ngt cho ton b h
thng in.
Mc 5
23. Khng c s c chp in trong nm.
x
x x x x x x x x
Mc 5
24. C h thng cha chy t ng ti tt c cc

khoa/phng.
x x x x x x x x
25. C h thng my pht in d phng v t ng kch

hot trong vng 1 pht nu nh in li b ct/gp s c.
26. C tham gia bo him chy, n.
C2. QUN L H S BNH N

C2.1 H s bnh n c lp y , chnh xc, khoa hc
* H s bnh n l mt "vn bn php l" ghi li chi tit
qu trnh khm cha bnh ti BV bao gm c qu trnh
Cn c
chm sc (phiu chm sc), k n thuc v cc nhn
xut
vin y t trc tip lm vic vi ngi bnh.
v
* H s bnh n c lp y , chnh xc, khoa hc
ngha
s gip kim tra, nh gi cht lng iu tr v cung
cp thng tin cho nghin cu.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Pht hin thy h s bnh n c lp cha y ,
kp thi
Cc mc ln xn, kh tra cu, ri rc
3.
C sai st thng tin, ty xa..
4. Bnh vin khng c h thng, quy trnh kim sot h

s bnh n
6.
Mc 2
2.
5.
H s bnh n khng y cc quy nh hnh
chnh, k n, chm sc
Khng t tiu mc 7.
7.
H s bnh n c lp ngay sau khi vo vin, bo
m y cc thng tin c bn cn thit v hon chnh
h s bnh n theo quy nh.
8.
Mc 3
t tiu mc 7.
9.
Cc thng tin v chm sc v iu tr c ghi vo
h s ngay sau khi thc hin v theo cc quy nh v thi
gian.
10. Bo m y cc thng tin theo quy nh, thng

nht; khng sa cha, ty xa thng tin.
M
11. C cn b chuyn trch kim tra h s bnh n
thng quy, nh gi cht lng thng tin, chn on v
iu tr qua h s bnh n.
Mc 4

13. Bnh vin c hng dn s dng tra cu ICD ti cc
khoa/phng.
14. Cc thng tin m bnh c m ha chnh xc theo

ICD sau khi c kt lun ra vin.
Mc 5

16. Lp bnh n theo hnh thc bnh n in t, cc thng
tin bnh c m ha chnh xc theo ICD.
17. Cc thng tin v kt qu xt nghim, chn on, chm

sc v iu tr c cp nht vo h s ngay sau khi thc
hin hoc sau khi c kt qu bng h thng my tnh ni
mng ni b.
C2.2 H s bnh n c qun l cht ch, y , khoa hc

Vic qun l h s bnh n tt s gip cho kim tra,
Cn c nh gi cht lng iu tr v cung cp thng tin cho
xut nghin cu khoa hc. Vic qun l tt cng s gip cho
v
vic tra cu, hi cu thng tin phc v cho iu tr,
ngha nghin cu khoa hc, h s php l khi cn thit c
thun li.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Pht hin thy bnh n lu tr ln xn, b rch, m,
mt mt
2.
3.
Bnh n c lu tr cn thn theo quy nh trong
mt hoc nhiu kho khc nhau.
4.
Kho lu tr bnh n bo m chng m, ma, lt.
5.
Kho lu tr bnh n bo m chng chut, mi
xng v cn trng khc.
6.
c 3
Mc 3
7.
Bnh n c lu tr tp trung ti mt a im
thng nht.
8.
C gi/ngn/t r rng sp xp theo trnh t thng
nht (do bnh vin t quy nh) c phn bit theo
khoa/phng, theo thi gian...
Mc 4
9.
10. Bnh n c lu tr ton b cc thng tin trn h

thng my tnh bnh vin.
11. Mi ngi bnh iu tr ti bnh vin c cung cp

mt m xc nh (do bnh vin hoc c quan qun l quy
nh v thng nht cch t m).
12. Cc thng tin v bnh tt trong cc ln iu tr trc

c truy cp d dng trong cc ln iu tr tip sau.
13. C th ly mt thng tin ca mt bnh n bt k theo:

m bnh n, tn ngi bnh, m bnh, ngy nhp/xut
vin (trong phm vi 10 nm).
Mc 5

15. Trn h thng my tnh, bnh vin c th xut thng
tin chi tit v bnh n, chn on v iu tr ca ngi
bnh theo: m bnh n, tn ngi bnh, ngy nhp/xut
vin trong phm vi 2 nm.
C3. NG DNG CNG NGH THNG TIN

C3.1 Qun l tt c s d liu v thng tin y t
* Thng tin bnh vin l c s lp k hoch chm sc

iu tr cho ngi bnh.
Cn c
* Thng tin bnh vin l c s xy dng k hoch
xut
hot ng, qun l bnh vin v gim st cp bnh
v
vin v c quan qun l y t.
ngha
* D liu, s liu v thng tin bnh vin l nn tng ca
o lng cht lng v ci tin cht lng.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
H thng thng tin bnh vin khng cung cp c
cc thng tin c bn ca hot ng.
Mc 1
2.
Khng c cn b chuyn trch qun l thng tin.
3.
4.
C cn b chuyn trch qun l thng tin bnh vin.
Mc 2
5. C h thng biu mu chun ha v thng nht ton

b bnh vin da trn h thng biu mu ghi chp, h s
bnh n ca B Y t.
6.
Bo co cho cc c quan qun l y cc s liu
theo quy nh.
7.
C cc h thng qun l bnh vin trn s sch:
qun l ngi bnh, qun l cn lm sng, qun l dc,
qun l vt t tiu hao, qun l vin ph v thanh ton bo
him y t; qun l h tng k thut v trang thit b y t.
8.
Bnh vin trin khai p dng phn mm bo co
thng k bnh vin (theo quy nh ca B Y t v c quan
qun l).
9.
Mc 3
10. C h thng danh mc thng nht ton bnh vin v

gi dch v k thut y t theo phn loi ca B Y t cho tt
c cc i tng ngi bnh.
11. Bnh vin p dng phn mm bo co thng k bnh

vin kt xut s liu t ng t cc phn mm khc.
12. Bnh vin s dng s liu v thng tin t phn mm
chuyn mn nghip v, gip cho lnh o qun l v iu
hnh.
13. p dng h thng m ha lm sng theo quy nh ca
B Y t bao gm m ha bnh tt, t vong theo ICD-10
ba ch s, m phu thut th thut.
15. Xy dng h thng ch s thng tin bnh vin, bao

gm cc ch s v hot ng v cht lng bnh vin. C
theo di nh gi qua nhiu nm, so snh gia cc khoa
phng, b phn.
Mc 4
16. C h thng phn tch d liu phc v cng tc qun

tr bnh vin v cng tc hot ng chuyn mn.
17. Kt xut cc thng tin phc v bo co, nghin cu

trc tip t phn mm nh m hnh bnh tt nhp, xut
vin; c cu ti chnh, thuc, vt t theo nm, qu,
thng, tun, ngy.
18. Bnh vin c s dng cc thng tin t h thng CNTT
vo vic gim st, nng cao cht lng.
19. p dng h thng m ha lm sng bao gm: m bnh

tt, t vong theo ICD-10 bn ch s tr ln; m phu
thut, th thut theo ICD-9 (CM Volume 3); m thuc
theo ATC (WHO); m trang thit b, vt t y t theo
GMDN (Global Medical Device Nomenclature).
Mc 5
21. Xy dng c cng c, phng php gim st

cht lng s liu, bo m tin cy, trung thc ca d
liu v gim st cht lng s liu thng xuyn.
22. C cng c t ng phn tch thng tin, a ra thng
k v d bo tr gip cho lnh o qun l hot ng
bnh vin.
23. Trin khai h thng thng tin ci thin cht lng

bnh vin: C y cc thng tin, d liu v thi gian
ch i ca ngi bnh, thi gian cp pht thuc cho
ngi bnh, thi gian tr kt qu xt nghim.
C3.2 Thc hin cc gii php ng dng cng ngh thng tin trong qun l v hot ng chuyn mn
* ng dng cng ngh thng tin (CNTT) l thit yu,

tng cng minh bch, o lng cht lng dch v.
* Cng ngh thng tin l cng c h tr c lc cho
cng tc qun l v chuyn mn; o lng v gim st
Cn c
cht lng.
xut
* B Y t c ch o ti Quyt nh 1191/Q-BYT
v
nm 2010 v vic ph duyt n kin ton h thng t
ngha
chc cng ngh thng tin trong cc n v s nghip
ca Ngnh y t giai on t nm 2010 n nm 2015:
Ch th s 02/CT-BYT nm 2009 v vic y mnh v
pht trin cng ngh thng tin trong ngnh Y t.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Bnh vin khng c h thng my tnh ni mng.
2.
Bnh vin khng ng dng phn mm qun l
nghip v v chuyn mn.
3.
Mc 2
4. C cn b CNTT chuyn trch trnh t trung cp

tr ln.
5.
Bnh vin c ni mng internet, cho php ton b
nhn vin c kh nng truy cp internet.
6.
Trin khai t nht hai phn h phn mm qun l
nghip v v chuyn mn.
7.
8.
C phng/t CNTT hoc c cn b chuyn trch
ph trch CNTT c trnh cao ng/i hc v CNTT.
9. Bnh vin xy dng h thng my tnh ni mng ni
b v ng dng phn mm qun l chuyn mn trn mng
ni b.
10. Bnh vin p dng cc phn mm qun l chuyn
mn, hot ng ti cc khoa/phng.
Mc 3
11. Bnh vin c cc phn h phn mm sau:

a.
Phn mm qun l xut, nhp thuc
b.
K n in t
Mc
c.
Qun l ngi bnh ni, ngoi tr
d.
Qun l k n thuc v qun l dc
e.
Qun l xt nghim, chn on hnh nh
f.
Qun l vin ph, Thanh ton Bo him Y t.
g.
Qun l ti chnh/k ton
h.
Qun l thng k s liu bnh vin
i.
Qun l o to, Ch o tuyn, Nghin cu khoa
hc,
j.
Qun l nhn s
k.
Qun l h tng k thut v trang thit b bnh vin.

13. C cn b chuyn trch ph trch CNTT c trnh
i hc hoc thc s v CNTT.
14. C p dng bnh n ngoi tr in t.
Mc 4
15. C p dng bnh n ni tr in t ti mt s khoa

lm sng.
16. C phn mm kt ni cc my y t (s ha ni mng

t my n y bc s), my chn on hnh nh: MRI, CTscanner, CT-conbeam, Pet-CT; siu m, my xt nghim
ha sinh, huyt hc, min dch, d ng, my c khng
sinh ; my thm d chc nng: ni soi cc loi, in
tim, in no, lu huyt no.
17. Ton b cc khoa/phng u c ni mng ni b v

s dng thng nht mt phn mm duy nht hoc nu s
dng nhiu phn mm phi c phng thc trao i d
liu t ng kt ni gia cc phn mm (server interchange v giao thc HL-7).
18. ng b ha ton b d liu ca cc khoa/phng v

my mc, trang thit b y t.
19. Bnh vin c phn mm dch v t vn khm cha
bnh t xa.
20. Phn mm CNTT c th kt xut cc ch s mt cch
trc tip.
Mc 5
22. Qun l ton b cc hot ng chuyn mn h s,

bnh n bng cng ngh thng tin.
23. Bnh n ni tr in t ton b.
24. Qun l ton b hot ng bnh vin bng CNTT.
25. C chng thc in t (ch k in t/vn tay/m
s c th c truy cu v chu trch nhim v mt
php l).
C4. PHNG NGA V KIM SOT NHIM KHUN
C4.1 Thit lp v hon thin h thng kim sot nhim khun
* Thng t s 18/2009/TT-BYT hng dn t chc,

thc hin kim sot nhim khun trong cc c s khm
bnh, cha bnh.
Cn c
* Nhiu ngi bnh trong qu trnh nm vin mc
xut
thm cc bnh mi do bnh vin lm khng tt cng tc
v
kim sot nhim khun.
ngha
* Thit lp v hon thin h thng kim sot nhim
khun gip bnh vin trin khai cc hot ng kim sot
nhim khun khoa hc, hiu qu.
Mc 3
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha thit lp h thng kim sot nhim
khun bnh vin.
2.
3.
thnh lp hi ng kim sot nhim khun bnh
vin.
4.
thnh lp khoa/t kim sot nhim khun.
5.
thnh lp mng li kim sot nhim khun.
6.
7.
C nhn vin chuyn trch cho cng tc kim sot
nhim khun.
8.
xc nh c cu, s lng, v tr vic lm ca
nhn vin phng/t kim sot nhim khun da trn quy
m hot ng v hng bnh vin.
9.
xy dng quy ch hot ng ca hi ng kim
sot nhim khun.
10. Hi ng kim sot nhim khun phn cng nhim v

r rng cho cc thnh vin.
11. Hi ng kim sot nhim khun hot ng thng

xuyn theo k hoch, hp t nht 3 thng 1 ln hoc khi
cn thit.
Mc 5
Mc 4

13. Khoa/t kim sot nhim khun tuyn dng y
nhn lc chuyn trch theo n v tr vic lm.
14. Hi ng kim sot nhim khun xy dng v ban

hnh cc vn bn, hng dn v kim sot nhim khun
cho cc khoa/phng ca bnh vin.
15. Trng khoa/t kim sot nhim khun c trnh i

hc (hoc cao hn) thuc chuyn ngnh y, iu dng
hoc dc.
16. Trng khoa/t kim sot nhim khun c o to

v kim sot nhim khun (ngn hoc di hn).
18. Trng khoa/t kim sot nhim khun c trnh

sau i hc ng chuyn ngnh v kim sot nhim khun.
C4.2 Xy dng v hng dn nhn vin y t thc hin cc quy trnh kim sot nhim khun trong bnh vin
* Thng t s 18/2009/TT-BYT hng dn kim sot
nhim khun.
Cn c
* Cc hng dn kim sot nhim khun bnh vin ca
xut
B Y t.
v
* Nhn vin y t l i tng c vai tr c bit quan
ngha
trng trong vic kim sot hoc lm tng nguy c nhim
khun.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha xy dng cc hng dn c th v
kim sot nhim khun s dng trong bnh vin.
2.
Khng t tiu mc 3.
Mc 2
3. Bnh vin xy dng v ban hnh mt s quy trnh c

bn lin quan n kim sot nhim khun, ti thiu bao
gm:
4.
Kh khun, tit khun dng c

X l vi
X l cht thi
t tiu mc 3.
5.
Cc nhn vin ca khoa/t kim sot nhim khun
c tham gia cc lp o to v kim sot nhim khun.
Mc 3
6.
Cc thnh vin ca mng li c tham gia hun
luyn cp nht chuyn mn v kim sot nhim khun.
7.
Bnh vin xy dng/ph chun v ban hnh cc
hng dn v phng nga chun (s dng phng tin
phng h c nhn, v sinh h hp v v sinh khi ho, sp
xp ngi bnh, tim an ton v phng nga tn thng
do vt sc nhn, v sinh mi trng, x l dng c, x l
vi, x l cht thi).
8.
Bnh vin c quy trnh x l cc trng hp ri ro,
phi nhim vi cc bnh nguy him hoc c nguy c
nhim khun cao (tn thng do vt sc nhn, nim
mc/da tn thng tip xc vi dch c th).
9.
10. C h thng kh khun/tit khun tp trung.
Mc 4
x
x
11. Ton b nhn vin mng li kim sot nhim khun

c tp hun/o to v cc quy trnh k thut chuyn
mn kim sot nhim khun, s dng ng v thnh tho
cc phng tin phng h c nhn.
12. C tin hnh theo di, gim st vic thc hin cc quy
trnh v hng dn phng nga kim sot nhim khun
trong bnh vin.
Mc 5
14. Bnh vin hun luyn, o to, tham gia o to, tp

hun cho nhn vin trong bnh vin/bnh vin khc v
kim sot nhim khun.
15. C bn bo co kt qu gim st vic thc hin cc

quy trnh v hng dn phng nga kim sot nhim
khun trong bnh vin, trong c phn tch quy trnh
no c tun th tt v quy trnh khng c tun th tt.
C4.3 Trin khai chng trnh v gim st tun th ra tay

* Thng t s 18/2009/TT-BYT hng dn kim sot
nhim khun.
* Kim sot nhim khun (KSNK) gip lm gim chi ph
Cn c iu tr, bo m an ton ngi bnh v nng cao cht
xut lng khm, cha bnh.
v
* Ra tay l mt chng trnh can thip n gin v c
ngha hiu qu cao phng nga nhim khun bnh vin do T
chc Y t th gii pht ng. Tng cng tun th ra
tay ca nhn vin y t l mt hot ng u tin trong
KSNK.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha xy dng chng trnh ra tay.
2.
3. xy dng chng trnh ra tay (da trn vn bn

ca lnh o bnh vin hoc k hoch hot ng).
4.
t chc lp hng dn/tp hun v ra tay cho
nhn vin y t.
5.
C h thng cung cp nc sch cho ton bnh vin.
6.
Mc 3
7.
Bnh vin trin khai thc hin chng trnh ra
tay.
8. Thit lp h thng bn ra tay y cho nhn vin

y t ti cc khoa/phng/bung c thc hin cc k thut,
th thut.
9.
C cc hng dn ra tay ti cc bn ra tay.
Mc
10. Sn c dung dch st khun tay nhanh ti cc
bn/bung tim v bung thc hin cc k thut, th thut.
11. xy dng cc cng c (cu hi, bng kim) nh

gi vic tun th ra tay ca nhn vin y t.
Mc 4
13. C h thng bn ra tay cho nhn vin, ngi bnh v

ngi thm/nui ti tt c cc khoa/phng trong bnh vin.
14. Sn c dung dch st khun tay nhanh ti cc v tr

(hnh lang, trc ca phng/bung) c nhiu ngi
tip xc chung vi vt dng (tay nm ca).
15. C trin khai nh gi gim st tun th ra tay ca

nhn vin y t da trn cc cng c c xy dng ca
bnh vin.
16. C nghin cu/kho st/nh gi vic thc hin ra

tay ca nhn vin cc khoa/phng trong bnh vin.
Mc 5

18. Cng b kt qu kho st, nh gi v vic thc hin
ra tay ca nhn vin cc khoa/phng trong bnh vin v
xut gii php can thip.
19. Tin hnh bin php can thip tng cng tun th
ra tay.
20. T l tun th ra tay ca nhn vin y t trong bnh

vin c xu hng tng dn theo thi gian.
C4.4 nh gi, gim st v trin khai kim sot nhim khun trong bnh vin
Cn c
xut
v
ngha
Thc hin nh gi v gim st tnh hnh nhim khun

trong bnh vin thng xuyn s gip bnh vin xc
nh c thc trng, tin hnh cc hot ng can thip
v gim ly nhim cho nhn vin y t v ngi bnh.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
Mc 2
1. Bnh vin cha thc hin nh gi v gim st kim

sot nhim khun.
2.
3. Bnh vin c phn cng nhn vin gim st kim

sot nhim khun (KSNK).
4. xy dng k hoch/chng trnh gim st kim

sot nhim khun trn phm vi bnh vin; trong c
cp k hoch c th gim st khoa trng im, ngi
trng im
5.
Mc 3
t cc tiu mc 3 v 4.
6. xy dng cc cng c (cu hi, bng kim)

nh gi vic tun th ca nhn vin y t v KSNK huyt,
tun th phng nga vim phi bnh vin
7. C thc hin gim st khoa trng im, nhm ngi

bnh trng im/cc i tng c nguy c nhim khun
cao nh ngi bnh th my; ngi bnh phu thut;
ngi bnh suy gim min dch; ngi bnh lm cc th
thut/can thip nh thng tiu, t catheter, t ng
truyn tnh mch trung tm, t kim lun tnh mch ngoi
vi v.v.
8. C thc hin cc bin php phng nga ch ng

theo ng ly (khng kh, git bn, tip xc, ng tiu
ha).
9. C thc hin cc bin php phng nga lm gim ly

nhim cho ngi bnh v nhn vin y t (nh ra tay,
mang gng, mang phng tin phng h, x l dng c,
tim an ton).
10. C thc hin phng nga ch ng cho nhn vin y

t (nh tim phng cho nhn vin c nguy c cao, cho
mt s bnh dch theo ma hoc theo m hnh bnh tt
ca bnh vin).
Mc 4
12. C tin hnh theo di tnh hnh vi khun khng thuc

ti bnh vin.
Mc 4
13. C trin khai nh gi, gim st t l tun th ca

nhn vin y t v kim sot nhim khun da trn cc
cng c c xy dng ca bnh vin.
14. C tin hnh nghin cu v kim sot nhim khun

bnh vin.
15. C danh sch ngi b nhim khun v tnh c t l

nhim khun bnh vin.
Mc 5

17. C bo co kt qu nghin cu v kim sot nhim
khun bnh vin, c xut cc gii php can thip v
ph bin cho cc khoa/phng.
18. C kt qu gim st vic tun th KSNK cc

khoa/phng ti khoa KSNK.
19. Cng b t l tun th KSNK ca cc khoa/phng cho

cc khoa/phng.
20. Cng b t l nhim khun bnh vin ti cc bo co

cht lng bnh vin.
21. C c s d liu v nhim khun bnh vin.
22. ng dng cc kt qu nghin cu vo hot ng thc

tin, tin hnh bin php can thip tng cng KSNK,
lm gim t l nhim khun bnh vin.
23. T l tun th KSNK ca nhn vin y t i vi mt

s chng trnh c xu hng tng dn hng nm.
24. T l nhim khun bnh vin c theo di v gim

x
hng nm.
C4.5 Cht thi rn bnh vin c qun l cht ch, x l an ton v tun th theo ng quy nh
* Quy ch qun l cht thi y t ban hnh km theo
Quyt nh 43/Q-BYT.
Cn c * Cht thi y t l mt vn c quan tm hin nay.
xut Cht thi y t khng c qun l tt l nguy c i vi
v
ngi bnh, nhn vin y t v cng ng.
ngha * Mt s bnh vin do cha thc hin tt quy ch qun
l cht thi nn b lc lng chc nng nh cnh st
mi trng x pht.
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng thc hin phn loi, khng thu
gom cht thi y t.
Mc 1
2.
Bnh vin x thng cht thi ra mi trng.
3. Bnh vin c hnh thc x l rc gy nhim (chn,

t rc t nhin).
4. Bnh vin b cnh st mi trng pht v hnh vi vi
phm x l cht thi rn (trong 1 nm qua).
Mc 2

phm v bo v mi trng (trong 1 nm qua).
6.
7.
Bnh vin c thc hin phn loi cht thi y t.
8. Bnh vin c trang b cc ti, thng thu gom cht

thi y t.
9.
C 1 thng rc c np y trong phm vi 1 hnh
lang hoc trong phm vi di 50 m v ngoi sn. Thng
rc c t v tr d thy, thun tin.
Mc 3
11. Bnh vin c trang b v s lng v ng v cht

lng, mu sc cc ti, thng thu gom cht thi y t.
12. C quy nh phn loi rc, c dn/treo nhng v

tr d c v ngay ti ni t thng rc.
13. Bnh vin c nh lu tr tm thi cht thi y t theo

quy nh.
14. Bnh vin thc hin x l cht thi rn y t theo quy

nh (c h thng x l cht thi rn vn hnh theo quy
nh hoc thu c quan/n v khc x l theo ng quy
trnh an ton, v sinh).
c 4
16. C thc hin phn loi cht thi rn y t ti ngun.
Mc 4
17. Thng rc c cc mu khc nhau, c in biu tng, c

in vch gii hn theo quy nh cho tng loi cht thi rn:
cht thi ly nhim, cht thi thng thng, cht thi ti
ch...
18. C nh lu tr rc t chun quy nh: c phng lu

tr cht thi ly nhim, cht thi nguy hi ring
Mc 5
19. C hng dn r rng (bng ch vit hoc hnh nh,

tranh v) v phn loi cht thi cho ngi bnh, ngi
nh v nhn vin y t.
21. C thc hin cc bin php can thip gim thiu

cht thi y t nguy hi.
22. C thc hin gim thiu cht thi y t nguy hi ngay

t khi mua sm cc trang thit b, vt t y t mi.
23. p dng cc gii php gim thiu pht sinh cht

thi rn y t ti ngun.
24. C thu gom cht thi ti ch ring giao cho n v

c t cch php nhn thc hin vic ti ch.
25. C sng kin/ci tin v k thut nhm gim chi ph

trong x l cht thi y t.
26. Cc ch tiu v x l cht thi bo m cc quy chun

Quc gia v mi trng.
C4.6 Cht thi lng bnh vin c qun l cht ch, x l an ton v tun th theo ng quy nh
* Quy chun k thut quc gia v nc thi y t (QCVN
Cn c
28:2010/BTNMT)
xut
* Mt s bnh vin do cha thc hin tt quy ch qun
v
l cht thi lng nn b lc lng chc nng nh
ngha
Cnh st mi trng x pht.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Bnh vin khng c h thng x l cht thi lng, x
thng ra mi trng gy nhim.

phm x l cht thi lng (trong 1 nm qua).
M
Mc 2
3.
4.
C h thng x l cht thi lng.
5. C xy dng k hoch phn u nhm t quy chun

mi trng nc thi bnh vin.
Mc 3
6.
x
x
7.
Bnh vin c h thng x l cht thi lng v hot
ng thng xuyn.
8. C tin hnh nh gi cc ch tiu u ra (v l, ha,

vi sinh vt) sau khi x l cht thi lng t nht 1 ln trong
6 thng.
9.
Cc ch tiu u ra ca nc thi t quy chun v
mi trng.
Mc 5
Mc 4

11. C k hoch v cc gii php khc phc s c h
thng x l nc thi.
12. nh k nh gi ch tiu v mi trng i vi nc

thi bnh vin (cn c theo bo co nh gi tc ng mi
trng, n bo v mi trng).
14. Cht thi lng sau khi x l t loi A QCVN

28:2010/BTNMT v c bnh vin ti s dng cho mt
s hot ng ph hp.
15. p dng cc gii php gim thiu pht sinh cht

thi lng ti ngun.
C5. NNG LC THC HIN K THUT CHUYN MN

C5.1 Bo m xc nh chnh xc ngi bnh khi cung cp dch v
* Quyn ca ngi bnh c bo m cung cp ng
Cn c dch v.
xut * Mt s bnh vin c hin tng cung cp nhm
v
dch v cho ngi bnh nh phu thut nhm thn, gan,
ngha nhm cc chi gy nn nhng tn thng khng th
hi phc.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Pht hin bnh vin c nhm ln ngi bnh khi
cung cp dch v, gy hu qu nghim trng i vi ngi
bnh (a nhm con sau khi sinh, c di chng, tn thng
khng khc phc c do phu thut nh phu thut
nhm, ct nhm b phn c th v t vong).
Mc 2
2.
3.
C xy dng quy nh/quy trnh v xc nhn v
khng nh ng ngi bnh, ng loi dch v s cung
cp cho ngi bnh trc khi tin hnh cc dch v chn
on, iu tr, phu thut, th thut...
4.
C xy dng quy nh v vic xc nhn bn giao
ng ngi bnh gia cc nhn vin y t.
5.
Ph bin cho nhn vin y t cc quy nh/quy trnh
v xc nhn ng ngi bnh v dch v cung cp.
6.
Mc 3
7.
C xy dng cc bng kim thc hin kim tra,
i chiu ngi bnh v dch v cung cp.
8. p dng bng kim thc hin tra, chiu xc nhn

v khng nh li tn, tui, c im bnh tt ca ngi
bnh trc khi cung cp dch v (trong trng hp ngi
bnh khng th tr li cn xc nhn thng qua ngi nh
ngi bnh).
9. p dng cc hnh thc th cng nh ghi tn, ghi s,

pht s cho ngi bnh v cc mu bnh phm, dng
c, thuc, vt t c lin quan n ngi bnh trnh
nhm ln khi cung cp dch v.
10. Thng tin ghi trn mu bnh phm bo m c t nht

cc thng tin c bn nh tn, tui, gii ngi bnh.
Mc 4
12. Tt c ngi bnh c cung cp m s/m vch duy

nht trong qu trnh khm v iu tr ti bnh vin bo
m khng nhm ln ngi bnh khi cung cp dch v.
13. p dng cc phng tin in t, vi tnh hin i v

m s/m vch xc nhn tn v dch v cung cp cho
ngi bnh.
Mc 5
14. Khng c trng hp nhm ln ngi bnh trong xt

nghim, chn on hnh nh, thm d chc nng, pht
thuc cho ngi bnh.

16. Khng c nhm ln trong khi cung cp tt c cc dch
v cho ngi bnh.
C5.2 Thc hin quy trnh k thut chuyn mn theo danh mc v phn tuyn
* Nng lc chuyn mn th hin thng qua k thut

bnh vin c kh nng trin khai.
* Thc hin ng v cc k thut theo phn tuyn th
Cn c
hin s quan tm u t pht trin k thut ca bnh
xut
vin phc v ngi bnh trn a bn dn c.
v
* Quyt nh ca B Y t ban hnh Danh mc k thut
ngha
v Phn tuyn k thut trong khm, cha bnh (s
23/Q-BYT nm 1995 v cc vn bn mi thay th sau
ny).
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Bnh vin cha xy dng hoc cha c ph duyt
Danh mc k thut.
2.
3.
Danh mc k thut c ph duyt v cng b
cng khai cho nhn vin y t, ngi bnh v ngi dn.
4.
Bnh vin trin khai thc hin di 60% tng s k
thut theo phn tuyn.
5.
c 3
Mc 3
Mc 4
Mc 5
6. Bnh vin c ch trng pht trin, thc hin cc k

thut theo ng phn tuyn v cng b cng khai cho
nhn vin y t, ngi bnh v ngi dn (i vi bnh
vin tuyn trn: hn ch thc hin cc k thut ca tuyn
thp hn).
7. Bnh vin trin khai thc hin t 60% n 79% tng

s k thut theo phn tuyn.
8.
9.
Bnh vin trin khai thc hin t 80% n 89% s
k thut theo phn tuyn.

11. Bnh vin trin khai thc hin trn 90% s k thut
theo phn tuyn.
C5.3 Nghin cu v trin khai cc k thut tuyn trn, k thut mi, hin i
* Nng lc chuyn mn th hin thng qua kh nng
Cn c trin khai cc k thut ca bnh vin.
xut * Nghin cu ng dng cc k thut tuyn trn v k
v
thut mi/hin i phn nh s tin b v k thut v n
ngha lc ca bnh vin trong vic pht trin chuyn mn k
thut ca bnh vin.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha c k hoch hay n ng dng k
thut/phng php mi trong nm.
2.
Mc 3
t tiu mc 3.
5.
Bnh vin trin khai p dng t 1 n 3 k thut
tuyn trn hoc t 1 n 3 k thut mi/hin i ln u
tin thc hin ti bnh vin.
6.
Mc 4
Khng t tiu mc 3.
3.
Bnh vin xy dng k hoch/ n trin khai k
thut mi ca bnh vin trong nm k tip.
4.
Mc 4
7.
Bnh vin trin khai p dng t 4 n 6 k thut
Mc 5
8.
9. Bnh vin trin khai p dng t 7 n 10 k thut

10. Bnh vin trin khai thc hin c t nht 1 k

thut mi ln u tin p dng ti Vit Nam hoc trn th
gii.
C5.4 Xy dng quy trnh k thut v trin khai cc bin php gim st cht lng k thut
* Xy dng quy trnh k thut v gim st vic thc
hin quy trnh theo hng dn ca B Y t ti cc bnh
Cn c
vin l nhm chun ha k thut, hn ch s sai khc
xut
trong qu trnh thc hin v nng cao cht lng k
v
thut ca bnh vin.
ngha
* Hng dn quy trnh k thut bnh vin do B Y t
ban hnh.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Bnh vin cha p dng quy trnh k thut thng
nht trong bnh vin.
2.
Pht hin thy c sai phm trong vic p dng quy
trnh k thut, c nguy c dn n cc sai st, s c gy
hu qu cho ngi bnh.
Mc 2
3.
Mc 3
Khng t tiu mc 4.
4.
Bnh vin ph duyt v p dng theo ng nh
hng dn quy trnh k thut ca B Y t v s dng
thng nht trong bnh vin.
5.
Bnh vin tin hnh xy dng quy trnh k thut s
dng ti bnh vin da trn hng dn ca B Y t.
6.
Quy trnh k thut ny c Hi ng khoa hc k
thut thm nh v cp c thm quyn ph duyt v p
dng thng nht trong ton bnh vin.
7.
Ph bin, hng dn quy trnh k thut ti cc nhn
vin y t c lin quan thc hin.
Mc 4
8.
9.
nh k t nht 1 ln 1 nm tin hnh nh gi li
cc quy trnh k thut c xy dng v cp nht, ci
tin cc k thut .
10. Tin hnh nh gi cc tai bin, s c xy ra khi thc

hin k thut rt kinh nghim v sa i, ci tin quy
trnh k thut hn ch cc tai bin, s c xy ra.
Mc 5

12. nh k t nht 2 ln trong 1 nm tin hnh gim st,
nh gi vic thc hin v tun th quy trnh k thut
trong bnh vin.
11. Cng b cng khai bo co v vic thc hin cc quy

trnh k thut, trong c cng b t l tun th quy trnh
k thut ca tng khoa/phng.
C5.5 Xy dng cc hng dn chuyn mn v phc iu tr
* Thng t s 19/2013/TT-BYT ngy 12/7/2013 ca B

Y t hng dn thc hin qun l cht lng dch v
khm bnh, cha bnh ti bnh vin.
* Thng t s 21/2013/TT-BYT ngy 8/8/2013 quy nh
v t chc v hot ng ca hi ng thuc v iu tr.
* Phc iu tr l ti liu mang tnh khoa hc, php
l quan trng.
Cn c
* Xy dng cc phc iu tr nhm c th ha cc
xut
hng dn chn on v iu tr do B Y t ban hnh
v
(hoc khi cha c hng dn ca B Y t) nhm chun
ngha
ha chuyn mn, hn ch s sai khc trong qu trnh
ch nh cn lm sng, chn on, iu tr, s dng
thuc cho ngi bnh.
* Bnh vin xy dng c phc iu tr ca bnh
vin th hin nng lc chuyn mn tt, ng thi thc
y cc thy thuc tch cc, ch ng trong vic cp
nht kin thc y khoa trong qu trnh hnh ngh.
Cc bc thang cht lng
Bnh vin cha c cc hng dn iu tr ca B Y
2.
Bnh vin cha xy dng cp nht cc hng dn
iu tr p dng trong ton bnh vin.
Mc 2
Mc 1
1.
t.
3.
4.
Bnh vin c cc hng dn iu tr ca B Y t.
5.
Cc hng dn iu tr ca B Y t sn c ti cc
khoa/phng.
6.
Mc 3
8.
Bnh vin c xy dng mi v cp nht phc
iu tr da trn m hnh bnh tt ca ngi bnh iu tr
ti bnh vin theo hng dn ca B Y t (v tin b ca
y hc).
9.
Cc hng dn/phc iu tr c Hi ng
thuc v iu tr xy dng, Hi ng khoa hc k thut
thm nh v Gim c bnh vin ph duyt ban hnh.
10. Cc hng dn iu tr c ph bin ti nhn vin y

t v c sn ti cc khoa/phng.
11. Nhn vin y t tun th theo cc hng dn, phc

iu tr c ph duyt v ban hnh.

Mc 4
7.
Cc khoa/phng c xy dng mi, cp nht cc
hng dn/phc iu tr.
13. C y cc phc cp nht theo m hnh bnh tt

ca bnh vin.
14. nh k t nht 2 nm 1 ln v khi cn tin hnh nh

gi li v cp nht, ci tin cc phc iu tr.

16. Tin hnh nh gi hiu qu p dng phc iu tr
rt kinh nghim v sa i, ci tin phc .
Mc 5
Mc 5
17. Bnh vin tin hnh xy dng phc chn on v

iu tr da trn y hc chng c vi s tham gia ca cc
cn b chuyn mn bnh vin.
18. Trong nm bnh vin tin hnh xy dng t nht 2

phc iu tr ph hp vi c th bnh vin v da
trn y hc chng c, theo hng dn v cn c theo khung
mu ca cc Vin nghin cu v lm sng v tiu chun
iu tr hng u trn th gii ti cc nc pht trin nh
Anh, M, c*
*Tham kho phc iu tr ca Vin NICE-UK http://www.nice.org.uk

C5.6 p dng cc phc iu tr ban hnh v gim st vic tun th ca nhn vin y t
* Thng t s 19/2013/TT-BYT ngy 12/7/2013 ca B

Y t hng dn thc hin qun l cht lng dch v
khm bnh, cha bnh ti bnh vin.
* Thng t s 21/2013/TT-BYT ngy 8/8/2013 quy nh
v t chc v hot ng ca hi ng thuc v iu tr.
Cn c
* Vic p dng theo ng cc phc iu tr bo m
xut
cho vic iu tr c hiu qu, c cht lng v an ton
v
cho ngi bnh.
ngha
* Bnh vin c bin php gim st tun th phc s
gip nng cao cht lng chuyn mn, hn ch s khc
bit v sai st trong qu trnh chn on, iu tr, gp
phn hn ch lm dng xt nghim, lm dng thuc, k
thut i vi ngi bnh, gim chi ph iu tr.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Cha thc hin theo hng dn/phc iu tr
ban hnh.
2.
Cha c bin php theo di vic tun th hng
dn/phc iu tr ca nhn vin y t.
Mc 2
3.
x
4. Bnh vin c ban hnh cc quy nh v vic p dng

cc phc iu tr v theo di vic tun th.
Mc 2
5.
Nhn vin y t c ph bin thc hin theo hng
dn/phc iu tr.
6.
Mc 3
7.
Nhn vin y t thc hin ng theo hng dn/phc
iu tr.
8.
T chc bnh n thuc, bnh n cp khoa/phng
hoc cp bnh vin (theo quy nh ca bnh vin) ti
thiu 1 ln trong 1 thng.
9. Bnh vin c phn hi kt qu bnh n thuc, bnh

bnh n vi nhn vin y t v cc bn lin quan.
10. Bnh vin trin khai gim st tun th hng

dn/phc iu tr i vi mt s bnh thng gp;
bnh iu tr bng k thut cao, chi ph ln.
Mc 4

12. Bnh vin tin hnh gim st tun th ton b cc
hng dn/phc iu tr ca bnh vin xy dng
c.
13. Bnh vin s dng cc kt qu nh gi, gim st vic

tun th phc iu tr cho vic cp nht, sa i, b
sung cc phc iu tr.
Mc 5

15. Cc kt qu gim st c lu tr bng phn mm tin
hc, c kh nng chit xut cc thng tin nh gi c
tun th cc hng dn/phc iu tr v cc bnh n
bt thng.
16. Cng b bo co v vic thc hin cc phc iu

tr; s dng cc thng tin t nh gi iu chnh vic
tun th hng dn/phc iu tr.
C6. HOT NG IU DNG V CHM SC NGI BNH

C6.1 H thng iu dng trng c thit lp v hot ng hiu qu
* iu dng l hot ng quan trng, chim phn ln

khi lng cng vic v nhn lc bnh vin.
Cn c * Thit lp h thng t chc iu dng trng gip
xut qun l, iu hnh cc hot ng chm sc ngi bnh
v
c quy c, bi bn, cht lng.
ngha * Thng t 07/2011/TT-BYT c quy nh v thit lp h
thng iu dng, l mt trong nhng iu kin thit
yu gip chm sc tt ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Cha thnh lp hi ng iu dng.
2.
Cha thnh lp phng/t iu dng.
3. Cha b nhim y cc v tr iu dng trng

trong bnh vin.
4.
Mc 3
Mc 2
thit lp y h thng t chc iu dng trong

bnh vin:
5.
Thnh lp Hi ng iu dng, c trn 50% l
iu dng trng.
6.
Thnh lp phng/t iu dng.
7.
B nhim y iu dng trng khoa.
8.
9.
iu dng trng c trnh i hc chim t
50% tr ln.
10. iu dng trng c chng ch v Qun l chm sc

theo chng trnh ca B Y t ph duyt chim 50%
tr ln.
11. Phng iu dng xy dng k hoch hng nm v

hot ng iu dng v nng cao cht lng chm sc
ngi bnh.
12. Phng iu dng c bn m t cng vic cho cc v

tr iu dng.
13. Phng iu dng xy dng cc b cng c v gim

st, nh gi cng tc chm sc ngi bnh.
Mc 4
15. iu dng trng c trnh i hc chim t 70%

tr ln.
16. iu dng trng c chng ch v qun l iu

dng chim 70% tr ln.
17. Phng iu dng nh gi kt qu thc hin k

hoch hng nm v hot ng iu dng v nng cao
cht lng chm sc ngi bnh.
18. Hi ng iu dng xy dng v cp nht cc quy

trnh chm sc ngi bnh.
19. Phng iu dng xy dng cc ch s nh gi cht

lng chm sc ngi bnh, t nht c 5 ch s c th (t
l lot do t , t l tun th quy trnh k thut, t l sai
st do dng thuc cho ngi bnh, t l iu dng tham
gia o to lin tc, t s iu dng/ging bnh).
20. o lng, theo di nh gi kt qu thc hin cc ch

s hng nm v phn tch xu hng cc ch s.
Mc 5

22. iu dng trng c trnh i hc chim t 90%
tr ln.
23. iu dng trng c chng ch v qun l iu

dng chim 90% tr ln.
24. Hi ng iu dng nh gi kt qu cng tc chm

sc iu dng (da trn k hoch v cc ch s) v c
bo co nh gi kt qu.
25. Bnh vin thc hin cc bin php ci tin cht lng
cng tc chm sc iu dng da trn kt qu nh gi.
C6.2 Ngi bnh c iu dng hng dn, t vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe ph hp vi bnh ang c iu tr
* Mc ch quan trng ca vic hng dn, t vn iu

tr v chm sc, gio dc sc khe l gip ngi bnh
c kin thc, k nng c th t phng bnh, theo di
Cn c
tin trnh bnh tt v t nguyn tun th cc hng dn
xut
chuyn mn.
v
* iu 4 ca Thng t 07/2011/TT-BYT quy nh
ngha
nhim v ca iu dng trong vic hng dn v t
vn, gio dc sc khe cho ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha c cc quy nh c th v vic
hng dn, t vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe
cho ngi bnh.
3. Bnh vin c cc quy nh c th v vic hng dn,

t vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe cho ngi
bnh.
4.
Bnh vin c cc phng tin truyn thng, ti liu
phc v cho cng tc hng dn, t vn iu tr v chm
sc, gio dc sc khe cho bnh c iu tr.
x x
6.
Bnh vin c cc t ri/pa-n/p-phch/hnh
nh/bng hnh phc v cho cng tc hng dn, t vn
iu tr v chm sc, gio dc sc khe cho bnh ang
c iu tr.
x x
7. Bnh vin c b ti liu cp nht v ni dung hng

dn, t vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe
(danh mc ti liu theo m hnh bnh tt ca bnh vin).
x x
Mc 2
2.
Mc 3
5.
8.
Cc quy nh v ti liu c sn ti cc khoa/phng
iu tr nhn vin y t s dng thng xuyn.
9.
Nhn vin y t ti cc khoa/phng thc hin y
cc quy nh ca bnh vin v hot ng hng dn, t
vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe cho ngi
bnh.
Mc 4

11. Ngi bnh c t vn, gio dc sc khe ph hp
vi bnh khi vo vin, trong qu trnh iu tr v lc ra
vin.
12. Ngi bnh c c cc kin thc, thc hnh thit

yu t theo di, chm sc, iu tr v phng cc bin
chng cho bn thn.
Mc 5

14. Bnh vin c tin hnh nh gi hiu qu cng tc
hng dn, t vn iu tr v chm sc, gio dc sc khe
v c bo co nh gi.
15. Bnh vin thc hin cc bin php ci tin cht lng
cng tc hng dn, t vn iu tr v chm sc, gio dc
sc khe da trn kt qu nh gi.
C6.3 Ngi bnh c chm sc v sinh c nhn trong qu trnh iu tr ti bnh vin
Cn c
xut
v
ngha
Nguyn tc chm sc ngi bnh quy nh ti Thng t

07/2011/TT-BYT: Ngi bnh l trung tm ca cng tc
chm sc nn cn c chm sc ton din, lin tc,
bo m hi lng, cht lng v an ton.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Vic chm sc th cht v v sinh c nhn cho
ngi bnh cn chm sc cp I* ton b do ngi
nh/ngi thn thc hin.
2. C nhn vin thc hin chm sc khng ng so vi

quy nh chuyn mn.
3.
C sai st, tai bin lin quan n chm sc ngi
bnh b cc phng tin truyn thng phn nh v sau xc
minh c sai phm ca bnh vin.
4.
Mc 2
5.
Bnh vin c quy nh c th v chm sc th cht
v v sinh c nhn cho ngi bnh.
6.
iu dng/h l hng dn ngi nh/thn cch
chm sc ngi bnh.
x
Mc 2
7.
Vic chm sc th cht v v sinh c nhn cho
ngi bnh cn chm sc cp I* ch yu do ngi
nh/ngi thn thc hin m khng c s tham gia ca
iu dng/h l.
Mc 3
8.
9. Bnh vin c phng tin, dng c phc v cho vic

chm sc th cht v v sinh c nhn cho ngi bnh.
10. Ngi nh/ngi thn c iu dng tp hun v

lm mu thc hin chm sc ngi bnh theo ng k
thut chm sc.
11. Ngi nh/ngi thn tham gia chm sc nhng

khng c lm cc vic lin quan n chuyn mn.
12. Cc chm sc nh cho n ung, vn ng, phc hi

chc nng do iu dng/h l thc hin cho nhng
ngi bnh c nhu cu.
13. Ton b ngi bnh cn chm sc cp I c iu

dng/h l chm sc ton din.
Mc 4

15. Ngi bnh chm sc cp I v II* c iu dng
lp k hoch chm sc.
16. Ton b ngi bnh cn chm sc cp II* c iu

dng/h l chm sc ton din.
17. C cc phng tin phng chng lot.
18. C nhn vin/dch v h tr chm sc th cht v v

sinh c nhn cho ngi bnh (tm, gi u, v sinh rng
ming, xoay tr, v rung).
Mc 5

20. iu dng t lp k hoch chm sc cho ton b
ngi bnh t lc nhp n xut vin.
21. iu dng/h l thc hin chm sc th cht v v

sinh ngi bnh.
Mc 5
Ghi ch
22. Ngi nh l mt thnh vin ca nhm chm sc

ngi bnh.
23. T l ngi bnh lot do t gim dn hng nm tin

n khng c.
24. T l ngi bnh b vim phi do ng gim dn

hng nm tin n khng c ngi bnh.
*Nu bnh vin khng c ngi bnh chm sc

cp I/II th khng nh gi cc tiu mc c cp n
ngi bnh chm sc cp I/II.
C6.4 Phng nga nguy c ngi bnh b trt ng
* Do c im sc khe gim st v tnh trng bnh tt

Cn c
nn ngi bnh khi iu tr ti bnh vin c nhiu nguy
xut
c b trt ng.
v
* c mt s v vic ngi bnh b trt ng, gp hu
ngha
qu nghim trng ti mt s bnh vin.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
C v vic ngi bnh b trt ng, gp phi hu
qu nghim trng nh chn thng, gy chn tay trong
khun vin bnh vin.
2.
C v vic ngi bnh b ri ra khi xe/cng trong
qu trnh vn chuyn trong khun vin bnh vin.
4.
Khng c v vic ngi bnh b trt ng, gp hu
qu nghim trng nh chn thng, gy chn tay trong
khun vin bnh vin.
5. Khng c v vic ngi bnh b ri ra khi xe hoc

cng trong qu trnh vn chuyn trong khun vin bnh
vin.
6.
C cnh bo nguy him ti tt c cc v tr c nguy
c trt ng.
Mc 2
3.
Mc 3
7.
Mc 3
8.
H thng lan can v chn song ca s c thit k
cao v khong cch gia cc chn song hp
ngi bnh khng b ng xung do v .
9. Cc v tr c nguy c trt, vp ng do c s h tng

khng ng b hoc xung cp c u tin x l.
11. C dn cc vt liu tng ma st ti cc v tr c nguy

c trt ng nh cu thang, li i dc
12. Ging bnh c thit k an ton, c thnh

ging/thanh chn hn ch nguy c b ri, ng.
Mc 4
13. Khng c ngi bnh b ri t cc bn phu thut, th

thut.
14. Khng c ngi bnh b trt ng gp hu qu
nghim trng.
Mc 5

16. Khng c ngi bnh b trt ng v l do c s h
tng.
17. C gii php phng chng t t ti cc v tr c nguy

c cao (gn bin cnh bo t t, lp li chng ri,
camera quan st)
18. Lan can v chn song ca s c thit k phng

chng t t.
C6.5 Phng nga cc nguy c, din bin xu xy ra vi ngi bnh
* Lut khm bnh, cha bnh.

Cn c * Quy ch cp cu (Quyt nh s 01/2008/Q-BYT).
xut * Trong qu trnh iu tr, ngi bnh gp phi cc tnh
v
hung nguy him hoc din bin xu cn c nhn vin y
ngha t x tr kp thi phng trnh cc ri ro, bin chng,
tai bin xy ra.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
C trng hp ngi bnh gp ri ro//bin chng/
tai bin hoc din bin xu nhng khng gi c nhn
vin y t, gy hu qu nghim trng.
2.
Khng t tiu mc 3.
Mc 2
3.
C bin bo, hng dn ngi bnh cch gi nhn
vin y t trong trng hp khn cp ti cc v tr d quan
st.
Mc 3
4.
t tiu mc 3.
5.
Ging chuyn dng cho hi sc cp cu c h
thng bo gi.
x x x x x
6.
C h thng chung hoc n bo u ging ti
ton b cc ging bnh cp cu v cc ging c ngi
bnh chm sc cp I.
7.
Mc 4
8.
C h thng -xy trung tm cho phng cp cu ca
khoa.
9.
Cc my th, my theo di lin tc cho ngi bnh,
my truyn dch ti ging cp cu c cnh bo t
ng nu gp tnh hung nguy him.
10. C cn b y t trc theo di camera hoc theo di

trc tip bung bnh 24/24 i vi cc bung bnh cp
cu, iu tr tch cc.
Mc 5

12. Cc my th, my theo di lin tc cho ngi bnh,
my truyn dch ti cc ging bnh u c cnh bo t
ng nu gp tnh hung nguy him.
13. C h thng -xy trung tm cho ton b ging bnh

ca bnh vin.
14. C h thng chung hoc n bo u ging ti

ton b cc ging bnh.
15. C camera theo di ngi bnh theo yu cu ca

ngi nh ngi bnh.
C7. NNG LC THC HIN CHM SC DINH DNG V TIT CH

C7.1 Bnh vin thit lp h thng t chc thc hin cng tc dinh dng v tit ch trong bnh vin
* Thng t 07/2011/TT-BYT v cng tc iu dng

trong chm sc ngi bnh v 08/2011/TT-BYT hng
Cn c
dn v cng tc dinh dng tit ch trong bnh vin.
xut
* H thng t chc thc hin cng tc dinh dng
v
c thit lp gip thc y v nng cao cht lng
ngha
chm sc dinh dng, gp phn nng cao cht lng
iu tr.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng c khoa/t dinh dng.
2.
3.
C khoa/t dinh dng theo quy nh v ang hot
ng.
4.
Ngi ph trch/lnh o khoa/t c bng chuyn
khoa/chuyn khoa s b v chuyn ngnh dinh dng
hoc c tp hun kin thc v chuyn ngnh dinh
dng v c chng ch).
Mc 3
5.
6.
C khoa dinh dng v bo m y c cu cn
b nh quy nh.
7.
C bn m t v tr vic lm ca tng cn b trong
khoa/t dinh dng.
8.
Ngi ph trch/lnh o khoa c trnh cao
ng/c nhn v c bng chuyn khoa hoc chuyn khoa
s b v chuyn ngnh dinh dng.
9.
Mc 4
10. Ngi ph trch/lnh o khoa c trnh bc s v

c bng chuyn khoa I hoc thc s chuyn ngnh dinh
dng.
Mc 5

12. Ngi ph trch/lnh o khoa c trnh bc s v
c bng chuyn khoa II hoc tin s chuyn ngnh dinh
dng.
C7.2 Bnh vin bo m c s vt cht thc hin cng tc dinh dng v tit ch trong bnh vin
Cn c
xut
v
ngha
Thng t 07/2011/TT-BYT c cc hng dn c th

v cng tc iu dng trong chm sc ngi bnh v
08/2011/TT-BYT hng dn v cng tc dinh dng tit
ch trong bnh vin.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khoa/t Dinh dng cha c phng ring.
2.
3.
Khoa/t Dinh dng c phng ring.
4. C y cc trang thit b ti thiu cho vn phng

lm vic nh bn gh, t, my tnh
5. C cc dng c phc v cng tc khm, t vn dinh

dng: cn, thc o chiu cao ti khoa/t dinh dng.
6.
7.
C cng-tin phc v n ung cho ngi bnh/ngi
nh ngi bnh v nhn vin bnh vin.
C bp nu bng in hoc ga dng nu cc thc
C khu vc ch bin thc n bo m v sinh sch
10. Bo m h thng cp, thot nc hot ng y

ti khu vc ch bin thc n.
11. C t chuyn dng thit k theo ng quy cch dng

lu mu thc n.
12. C phng n dnh cho ngi bnh v c qut.
13. C bn ra tay ti phng n hoc bn ngoi phng n.
14. C phng tin vn chuyn sut n ti ngi bnh.
8.
n.
9.
s.
Mc 3
Mc 4

16. B phn ch bin thc n c thit k mt chiu.
17. C t lnh/t bo n lu tr thc n.
18. C b dng c xt nghim nhanh an ton thc phm.
19. Bnh vin c khu nh n b tr ring bit vi khu

khm v iu tr.
M
20. Phng n c iu ha nhit .
21. Bp n c nhn vin phc v c kh nng cung cp

cc sut n cho trn 70% ngi bnh (tnh theo s ging
bnh).
22. C phng t vn, truyn thng v dinh dng ring

bit.
Mc 5

24. Bn n c khn tri bn sch s.
25. Bp n c nhn vin phc v c kh nng cung cp

cc sut n cho ton b ngi bnh (tnh theo s ging
bnh), nhn vin y t v ngi nh ngi bnh khi c nhu
cu.
C7.3 Ngi bnh c nh gi, theo di tnh trng dinh dng trong thi gian nm vin
* Tnh trng dinh dng ng vai tr quan trng trong
vic chn on, x tr nguy c dinh dng/suy dinh
Cn c
dng v h tr cc bin php iu tr khc.
xut
* Vic nh gi, theo di tnh trng dinh dng c
v
chnh xc, cht ch gip tng hiu qu s dng thuc,
ngha
ha cht cho ngi bnh v gp phn nng cao cht
lng iu tr.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Ngi bnh khng c cn trng lng c th, o
chiu cao hoc sng lc dinh dng bng cc cng c
khc khi nhp vin v khng c ghi vo h s bnh n.
3.
Ngi bnh c cn trng lng c th, o chiu
cao hoc sng lc dinh dng bng cc cng c khc khi
nhp vin v c ghi vo h s bnh n
4.
Khoa khm bnh/khoa iu tr c cc phng tin
chnh xc cn trng lng c th, o chiu cao hoc
cng c sng lc dinh dng ca ngi bnh bng cc
cng c khc nhau.
Mc 2
2.
c 3
5.
Mc 3
6. Ngi bnh c xc nh/phn loi chnh xc nguy

c dinh dng/suy dinh dng khi nhp vin.
7. Bc s iu tr khm, nh gi tnh trng dinh dng

v ch nh ch n bnh l cho nhng ngi bnh c
nhu cu.
9.
Ngi bnh c nguy c dinh dng hoc suy dinh
dng khi nhp vin c lp k hoch theo di, nh gi
tnh trng dinh dng.
10. Ngi bnh khi nhp vin c nguy c dinh dng

nng hoc suy dinh dng nng hoc Albumin mu <3
g/dl lin quan n dinh dng c nh gi tnh trng
dinh dng, lp k hoch can thip, ch nh v can thip
dinh dng.
Mc 4
8.
Mc 5

12. Ngi bnh c ch nh can thip dinh dng c
theo di, nh gi li tnh trng dinh dng, iu chnh
ch can thip ph hp.
C7.4 Ngi bnh c hng dn, t vn ch n ph hp vi bnh l
* Ch n c mi nh hng v lin quan n tnh

trng bnh l.
Cn c
* Ngi bnh v ngi chm sc nu c hng dn,
xut
t vn ch n ph hp vi bnh l s gip trnh cc
v
nguy c tai bin hoc bin chng nng thm; ng thi
ngha
gip tng hiu qu s dng thuc, ha cht cho ngi
bnh v gp phn nng cao cht lng iu tr.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin khng c bt k hnh thc no v hng
dn, t vn ch n cho ngi bnh.
2.
Khng t tiu mc 3.
Mc 2
3.
Nhn vin y t c t vn ch n ph hp cho
ngi bnh mc cc bnh cn c lu c bit v ch
n nh i ng, tng huyt p, bnh thn
Mc 3
4.
Mc 4
t tiu mc 3.
5.
C gc truyn thng/pa-n/p-phch v dinh dng
cc khoa lm sng v nhng ni cng cng c ng
ngi bnh: hnh nh, khu hiu, thng tin v dinh dng
hp l cho cc nhm i tng (ngi bnh, tr em,
ngi cao tui, ph n mang thai, ph n cho con b).
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
6. C hnh thc hng dn, t vn ch n cho ngi

bnh bng hnh nh/t ri/pa-n/p-phch/bng hnh
cho t nht 3 bnh thng gp ti bnh vin.
7.
8.
Bnh vin t chc gio dc v dinh dng cho
ngi bnh ti khoa iu tr hoc hi trng (min ph
hoc thu ph).
9.
Mc 5
10. Khoa dinh dng hng dn, h tr, kim tra, gim
st ch dinh dng ti cc khoa/phng iu tr (bao
gm vic thc hin nui con bng sa m, thc hnh nui
con hp l).
11. Bnh vin c phng t vn ngi bnh ring, trong

c cung cp dch v khm v t vn cho ngi bnh v
dinh dng v ch n bnh l (min ph hoc thu ph).
C7.5 Ngi bnh c cung cp ch dinh dng ph hp vi bnh l trong thi gian nm vin
* Dinh dng trong iu tr chim vai tr quan trng,

gp phn gip ngi bnh mau bnh phc v nng cao
cht lng iu tr.
Cn c
* Chm sc bo m dinh dng cho ngi bnh nh
xut
hng trc tip n cht lng phc v ngi bnh v
v
l tiu ch th hin tnh ton din ca bnh vin.
ngha
* Ngi bnh ti nhiu bnh vin phi t lo n nn bnh
vin khng kim sot c vic tun th ch n bnh
l, lm nh hng n cht lng iu tr.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Ngi bnh phi t tc n ung trong bnh vin.
2.
3. Ngi mc cc bnh lin quan n dinh dng v b

bnh nng c hi chn gia cn b khoa dinh dng
tit ch vi bc s iu tr v ch dinh dng.
4. Bnh vin c vn bn qui nh v vic hi chn gia

cn b khoa dinh dng tit ch vi bc s iu tr v ch
dinh dng cho ngi bnh.
5.
Mc 3
6.
Khoa dinh dng xy dng cc khu phn n bnh
l khc nhau cho tng i tng ngi bnh (ti thiu cho
cc bnh i tho ng, tng huyt p, suy thn).
7.
Khoa dinh dng t chc cung cp sut n bnh l
cho tng i tng ngi bnh c bc s iu tr ch
nh khu phn n bnh l (ti thiu cho cc bnh i tho
ng, tng huyt p, suy thn).
Mc 3
8. Ngi mc cc bnh lin quan n dinh dng c
cung cp ba n m bo v sinh an ton thc phm, ph
hp vi tnh trng bnh theo ch nh ca bc s iu tr
v ghi m s ch n theo qui nh ca B Y t vo h
s bnh n.
9.
Khoa dinh dng qun l c cht lng v sinh
an ton thc phm ca nh n/cng-tin trong bnh vin:
c mu thc phm lu, kim tra thng xuyn, gim st
v sinh nh bp.
Mc 4
11. Khoa dinh dng/nh n t chc cung cp sut n cho

trn 70% i tng ngi bnh (khng bao gm tr di
6 thng tui) v ghi m s ch n theo qui nh ca B
Y t vo h s bnh n.
12. Lin kt/to iu kin cho cc nh ti tr/ho tm

cung cp cc sut n min/gim ph cho ngi bnh
ngho/c hon cnh kh khn.
Mc 5
14. Ngi bnh suy dinh dng nng c h tr dinh

dng (b sung dinh dng/dinh dng ng tnh mch)
ci thin tnh trng dinh dng.
15. Khoa dinh dng/nh n t chc cung cp sut n cho

trn 90% i tng ngi bnh (khng bao gm tr di
6 thng tui).
16. Xy dng bp n tnh thng/bp n t thin cho

ngi bnh v thng xuyn cung cp sut n t thin cho
ngi bnh di s qun l v gim st v cht lng ba
n ca Khoa dinh dng.
C8. CHT LNG XT NGHIM

C8.1 Bo m nng lc thc hin cc xt nghim huyt hc, ha sinh, vi sinh v gii phu bnh

qun l cht lng xt nghim ti c s khm bnh,
cha bnh.
Cn c * Bnh vin cn bo m kh nng thc hin cc xt
xut nghim ca huyt hc, ha sinh, vi sinh v gii phu
v
bnh tng ng vi quy m v nng lc khm cha
ngha bnh ca bnh vin.
* Vic thc hin c cc xt nghim ti ch s gip
bnh vin ch ng trong vic h tr chn on v iu
tr, gim chi ph iu tr cho ngi bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng c phng xt nghim c lp vi cc
khoa/phng lm sng v cc khoa/phng khc.
2.
x x x x
x x x x
3.
Khoa/phng xt nghim c b tr ring bit vi
cc khoa lm sng v cc phng khc.
Mc 2
4.
Ph trch khoa/phng xt nghim c trnh trung
cp/cao ng ng chuyn ngnh.
5.
C y trang thit b v nhn vin phc v cho
cc xt nghim huyt hc, ha sinh.
x x x x
6.
Cc trang thit b c s nht k hot ng v c
theo di thng xuyn, c ghi r thi gian hng hc, sa
cha.
x x x x
7.
Tng thi gian ca mt trang thit b khng hot
ng c do hng hc, sa cha khng qu 20 ngy
trong nm.
x x x x
8.
C kh nng thc hin c cc xt nghim huyt
hc, ha sinh c bn (theo danh mc phn tuyn k thut).
x x x x
9.
Mc 3
x x x x
10. Khoa/phng xt nghim c iu ha nhit hot

ng thng xuyn.
x x x x
11. C khu vc thun tin ly bnh phm xt nghim (k

c phn v nc tiu).
x x x x
Mc 3
12. C cc trang thit b v kh nng thc hin cc xt

nghim vi sinh c bn (theo phn tuyn k thut).
13. Ph trch khoa/phng xt nghim c trnh i hc

x
ng chuyn ngnh.
x x x x
x x x x
14. C hng dn s dng my v nht k lm vic, bo

dng/v sinh my; c treo ti my hoc t ti v tr
tp trung d ly trong phng xt nghim.
x x x x
x x x x
Mc 4
16. Khoa xt nghim c cc trang thit b v thc hin

c y cc hot ng xt nghim huyt hc, ha
sinh, vi sinh, gii phu bnh.
17. C kh nng thc hin v c c cc xt nghim
gii phu bnh.
x x x x
18. Ph trch khoa xt nghim c trnh trn i hc

x
ng chuyn ngnh.
x x x x
19. Tham gia t vn v qun l cht lng phng xt

nghim cho n v khc.
x x x x

21. Thit lp trung tm labo tch hp cho cc loi xt
nghim.
x x x x
Mc 5
22. Thc hin tr kt qu xt nghim bng phn mm tin

hc bnh vin.
23. Khoa xt nghim c nhn vin c trnh tin s y

x
hc, chuyn ngnh lin quan.
x x x x
24. Tham gia o to v lnh vc xt nghim v qun l

cht lng phng xt nghim cho cc n v khc.
25. Trong nm c thc hin t nht mt nghin cu lin

quan n xt nghim v cng b kt qu nghin cu.
C8.2 Bo m cht lng cc xt nghim
x x x x
x x x x
x x x x

qun l cht lng xt nghim ti c s khm bnh,
cha bnh.
* Bnh vin cn bo m kh nng thc hin cc xt
Cn c nghim ca huyt hc, ha sinh, vi sinh v gii phu
xut bnh tng ng vi quy m v nng lc
v
* Tnh trng khng cng nhn kt qu xt nghim gia
ngha cc bnh vin l ph bin, gy kh khn, tn km cho
ngi bnh.
* Kt qu xt nghim chnh xc, bo m cht lng s
h tr c lc cho vic chn on v iu tr an ton,
hiu qu.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha thc hin ni/ngoi kim hoc bt
k chng trnh bo m cht lng xt nghim no.
x x x x
2.
Pht hin thy my bo li nhng vn thc hin tr
kt qu xt nghim.
x x x x
3.
Pht hin thy c gian ln trong xt nghim di
mi hnh thc.
Mc 2
4.
x x x x
5.
Bnh vin c quy nh bt buc bng vn bn cc
my xt nghim sau mt thi gian hot ng xc nh phi
chy li mu ni kim kim tra li cc thng s ca
my theo quy nh.
x x x x
6.
Cc hot ng kim tra c ghi li trong s nht k
ni kim.
x x x x
8.
C hot ng thng k, phn tch v tnh lch
chun.
x x x x
9.
Bnh vin thc hin ni kim cho t nht 80%
tng s xt nghim theo 3 lnh vc c bn: ha sinh, huyt
hc v vi sinh.
x x x x
10. thit lp h thng qun l cht lng xt nghim

(t chc, phn cng nhim v, xy dng quy trnh, ti liu
hng dn, o to).
x x x x
7.
Mc 3
11. Bnh vin c ng k tham gia v thc hin chng

trnh ngoi kim vi mt/nhiu trung tm kim chun
c B Y t cng nhn.
x x x x
12. Bnh vin thc hin hiu chun thit b xt nghim

theo nh k v t xut nu c pht hin sai lch.
x x x x
13. Nu pht hin my c sai lch, bnh vin c hiu

chnh hoc c hnh thc/bin php x l khc phc ngay
bo m cht lng xt nghim.
x x x x
14. C nhn vin chuyn trch/kim nhim v cht lng

xt nghim c o to v qun l cht lng xt
nghim (c chng ch).
x x x x
15. Bnh vin tin hnh o to v o to lin tc cho

cn b xt nghim v cc k thut mi t nht 1 ln/nm.
x x x x
Mc 4

17. tham gia ngoi kim cho cc loi xt nghim theo
nh k, y (da trn cc quy nh ca hng sn xut
hoc c quan qun l).
x x x x
18. Bnh vin c ng k tham gia v thc hin chng

trnh ngoi kim vi mt/nhiu trung tm kim chun
c quc t cng nhn.
x x x x
19. C t nht mt phng/n v xt nghim trong cc

lnh vc ha sinh, huyt hc, vi sinh t tiu chun ISO
15189 hoc tng ng.
x x x x
20. Bnh vin tin hnh o to v o to lin tc cho

cn b xt nghim v cc k thut mi t nht 2 ln trong
nm.
x x x x
Mc 5

22. Ton b cc phng xt nghim ca bnh vin t tiu
chun ISO 15189 hoc tng ng.
C9. QUN L CUNG NG V S DNG THUC

C9.1 Bnh vin thit lp h thng t chc hot ng dc
x x x x
* Thng t s 22/2011/TT-BYT ngy 10/6/2011 quy

Cn c
nh v t chc v hot ng ca khoa Dc bnh vin.
xut
* Thit lp h thng t chc l iu kin tin quyt
v
trin khai cc hot ng dc trong bnh vin.
ngha
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha c khoa Dc.
2.
3.
Bnh vin thnh lp khoa Dc.
4. Ph trch khoa Dc c trnh trung hc/cao ng

v Dc.
Mc 3
5.
x
x
6.
Khoa Dc c c cu, t chc y cc b phn
v c bn m t v tr vic lm ca tng cn b trong khoa
Dc.
7.
Ph trch khoa Dc c c trnh i hc Dc.
8.
Khoa Dc c cn b kim nhim lm cng tc
Dc lm sng.
9. Khoa Dc c cn b ph trch theo di v bo co

ADR.
Mc 5
Mc 4

11. Ph trch khoa Dc c c trnh sau i hc.
12. Khoa Dc c cn b chuyn trch lm cng tc

Dc lm sng v thng tin thuc.

14. Khoa Dc c xy dng v thc hin quy trnh chun
cho cc hot ng chuyn mn.
C9.2 Bo m c s vt cht khoa Dc
* Thng t s 22/2011/TT-BYT ngy 10/6/2011 quy

Cn c
nh v t chc v hot ng ca khoa Dc bnh vin.
xut
* Bo m c s vt cht tt cho khoa Dc gp phn
v
bo m cht lng thuc v nng cao cht lng iu
ngha
tr.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
Mc 2
Mc 3
1.
Khoa Dc cha c phng lm vic ring.
2.
3.
Khoa Dc c phng lm vic ring.
4. Khoa Dc c ni mng internet tra cu thng

tin v thuc.
5.
Kho thuc c b tr v tr bo m cho vic
xut, nhp thuc.
6.
C trang thit b bo qun thuc (nhit k, m k,
qut thng gi, iu ha nhit , t lnh).
7. Theo di, qun l xut, nhp, tn thuc y bng

s sch, ghi chp r rng.
8.
Nh thuc bnh vin t tiu chun GPP.
9.
10. n v thng tin thuc c trang thit b y : my

tnh, mng Internet, ti liu.
11. Khoa Dc b tr cc kho/quy/phng cp pht thuc

cho ngi bnh ngoi tr thun tin.
12. C s v theo di thng xuyn nhit , m ca

cc kho thuc.
13. C phn mm qun l c xut, nhp, tn thuc

trong khoa Dc.
Mc 4

15. Khoa Dc kim sot c s lng thuc thng qua
h thng phn mm qun l ca bnh vin.
16. Khoa Dc c trang b h thng, phng pha ch

sch bo m cho pha ch cc dung dch v khun (i
vi chuyn khoa nhi, ung bu v cc dung dch nui
dng qua ng tnh mch).
Mc 5

18. Khoa Dc c trang b phn mm tra cu thng tin
thuc.
19. Khoa Dc c trang b phn mm lu tr thng tin
thuc.
x
x
Mc 5
20. C h thng vn chuyn thuc t ng trong bnh

vin.
21. Bnh vin trang b phn mm tnh lng thuc dng

theo ng tnh mch.
C9.3 Cung ng thuc v vt t y t tiu hao y , kp thi, bo m cht lng

* Thng t lin tch s 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngy
19/1/2012 hng dn thc hin u thu mua thuc
Cn c
trong cc c s y t.
xut
* Vic cung ng thuc, vt t y t tiu hao y , kp
v
thi gip p ng nhu cu iu tr, bo m cht lng
ngha
khm, cha bnh, khng ngi bnh phi t mua
thuc v hn ch pht sinh tiu cc.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Pht hin thy trong bnh vin c thuc, vt t y t
tiu hao qu hn hoc thuc khng t cht lng v mt
cm quan nhng khng c khu vc ring ch x
l ti bnh vin.
2.
Cha cung cp c s liu v xut, nhp thuc
ngay khi c yu cu.
3.
Pht hin thy c trng hp ngi bnh gp bin
chng/tai bin do thiu thuc trong danh mc.
Mc 2
4.
Mc 3
5.
C tin hnh la chn v xy dng danh mc thuc
bnh vin.
6.
Bnh vin thc hin vic mua thuc theo ng quy
nh, khng pht hin c sai phm.
7.
8. C quy trnh cp pht thuc trong bnh vin t khoa

Dc n ngi bnh.
9.
Khng c ngi bnh ni tr t mua thuc, vt t y
t tiu hao trong danh mc ca bnh vin.
10. Bnh vin c xy dng v qun l danh mc thuc

cp cu (danh mc thuc t trc) ti cc khoa lm sng.
Mc 4
11. Bo co thng xuyn cc s liu v s dng thuc:

bo co s dng thuc, bo co s dng thuc khng sinh,
bo co cng tc khoa Dc bnh vin.

13. Khng c ngi bnh ni tr t mua thuc, vt t y t
tiu hao.
Mc 5
15. Bnh vin c t chc v thc hin vic pha ch dung

dch v khun trong iu kin m bo cht lng (i
vi chuyn khoa nhi, ung bu...) hoc cc dung dch
nui dng qua ng tnh mch.
C9.4 S dng thuc an ton, hp l
* Quyt nh s 04/2008/Q-BYT ngy 01/02/2008.

* Thng t s 23/2011/TT-BYT ngy 10/6/2011 hng
dn s dng thuc trong cc c s y t c ging bnh.
Cn c
* Thng t s 31/2012/TT-BYT ngy 20/12/2012 hng
xut
dn hot ng Dc lm sng trong bnh vin.
v
* S dng thuc an ton, hp l gip iu tr hiu qu,
ngha
gim s ngy nm vin, gim chi ph iu tr, gim gnh
nng bnh tt cho ngi bnh v cng ng.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Pht hin thy s dng thuc sai ng dng, sai tn
thuc.
2.
Pht hin k thc phm chc nng trong n thuc.
3.
Pht hin n thuc k hai thuc cng hot cht.
4.
Khng t tiu mc 5.
5.
Trin khai, thc hin 5 ng khi s dng thuc ti
cc khoa/phng.
6.
t tiu mc 5.
7.
Khng pht hin thy k n khng ph hp vi
din bin ca bnh.
Mc 3
8. Khng pht hin thy k n thuc khng ng quy

ch k n.
9.
Bo m 5 ng khi s dng thuc.
10. C xy dng cc quy trnh chuyn mn lin quan n

s dng thuc: cp pht thuc, pha ch thuc, gim st sai
st trong s dng thuc
11. C xy dng danh mc thuc nhn ging nhau, c

ging nhau (LASA look alike sound alike).
12. C hng dn v s dng thuc cho iu dng, cn

b y t t nht 1 bui/nm (c ti liu hng dn).
14. Thc hin c vic ra l thuc cho tng ngi bnh.
Mc 4
15. Xy dng quy trnh hng dn v gim st s dng

cc thuc c nguy c cao xut hin ADR v cc sai st
trong s dng thuc.
16. Ch nh thuc theo ng phc iu tr ca bnh

vin, hng dn ca B Y t hoc khuyn co ca T
chc Y t Th gii.
17. Theo di v qun l cc thuc cn chia liu khi s

dng.
18. Khoa Dc t chc tp hun, o to, thng tin cho

cn b y t trong bnh vin v hiu qu v an ton khi
s dng thuc (c ti liu o to v chng trnh o
to) t nht 1 ln/nm.
Mc 5
20. Thc hin c vic ra l thuc cho tng ngi bnh

v cung cp thng tin: tn, tui ngi bnh; tn thuc,
ng dng, liu dng, thi gian dng thuc.
Mc 5
21. S dng thng tin v hiu qu v an ton ca thuc

khuyn co thay i, b sung danh mc thuc dng
trong bnh vin, ch nh dng thuc ca thy thuc,
hng dn iu tr v cc quy trnh chuyn mn khc
trong bnh vin.
22. Xy dng v thc hin quy trnh gim st iu tr

thng qua vic theo di nng thuc trong mu.
23. C phn mm theo di v qun l lch s dng thuc

ca ngi bnh (personnal medicine/individual
medicine).
C9.5 Thng tin thuc, theo di bo co ADR kp thi, y v c cht lng
Mc 2
Mc 1
Cn c
xut
v
ngha
Thng tin thuc, theo di, bo co ADR y , kp thi,

cht lng gip bc s ch nh iu tr ng, ngi
bnh c s dng thuc ng, an ton, hiu qu v
gim chi ph iu tr.
Cc bc thang cht lng
1.
Cha trin khai hot ng thng tin thuc ti bnh
vin.
2.
Cha sn c mu bo co ADR ti cc khoa/phng.
3.
4.
thnh lp n v thng tin thuc.
x
5.
C xy dng k hoch hot ng v phn cng
nhim v n v thng tin thuc.
6.
C xy dng quy trnh thng tin thuc ti bnh vin.
7.
C xy dng quy trnh gim st ADR ti bnh vin.
8.
9.
C thc hin vic thng tin thuc ti bnh vin theo
quy trnh xy dng.
10. C thc hin vic gim st ADR ti bnh vin theo

quy trnh xy dng.
Mc 3
11. C t chc hot ng thng tin thuc cho bc s, iu

dng, ngi bnh v cn b y t v thuc, thuc mi,
cht lng thuc, phn ng c hi ca thuc, sai st trong
s dng thuc, cc khuyn co v thuc ca c quan qun
l bng cc hnh thc khc nhau nh thng bo ti bng
tin bnh vin, thng bo n khoa/phng, ti bui giao
ban bnh vin, ti cc bui hp thng xuyn/t xut, ti
cc bui sinh hot/hi tho khoa hc ca bnh vin
12. Cc bn bo co ADR c cc thng tin ti thiu cn

thit bao gm: thng tin v ngi bnh, thng tin v
ADR, thng tin v thuc nghi ng gy ADR v thng tin
v ngi bo co.
13. C gi bo co ADR ti Trung tm Quc gia/khu

vc v Thng tin thuc v theo di phn ng c hi ca
thuc.
14. T l bo co c y cc thng tin ti thiu cn

thit chim t 50% tr ln.
Mc 4

16. T l cc bo co ADR c y cc thng tin ti
thiu chim t 80% tr ln.
17. Bnh vin c h thng lu tr thng tin thuc.
18. Xy dng v pht hnh bn thng tin thuc lu hnh

ni b trong bnh vin.
19. C t chc tp hun, o to, thng tin cho cn b y t

trong BV v hiu qu v an ton khi s dng thuc (c
ti liu o to v chng trnh o to).
Mc 5
21. Ton b cc bo co ADR c gi ti Trung tm

quc gia/khu vc v Thng tin thuc v theo di phn ng
c hi ca thuc c y cc thng tin cn thit v ng
thi gian quy nh.
Mc 5
22. n v thng tin thuc p ng tr li y cc cu

hi thng tin thuc cho bc s, iu dng, ngi bnh v
cn b y t trong bnh vin.
23. Pht hnh bn tin thng tin thuc t nht 2 s/nm.
24. C s dng thng tin v hiu qu v an ton ca

thuc khuyn co thay i, b sung danh mc thuc
dng trong bnh vin, ch nh dng thuc ca thy thuc,
hng dn iu tr v cc quy trnh chuyn mn khc
trong bnh vin.
C9.6 Hi ng thuc v iu tr c thit lp v hot ng hiu qu
* Thng t s 21/2013/TT-BYT v hng dn Hi ng

thuc v iu tr.
* Hi ng thuc v iu tr c ngha quan trng i
vi vic chn chnh cng tc cung ng, nng cao hiu
Cn c qu s dng thuc thng qua vic xy dng cc hng
xut dn iu tr v cc quy nh v qun l, s dng thuc
v
trong bnh vin.
ngha * Hi ng thuc v iu tr c ngha quan trng i
vi vic chn chnh cng tc cung ng, s dng thuc
trong bnh vin, nng cao hiu qu s dng thuc thng
qua vic xy dng cc hng dn iu tr v cc quy
nh v qun l, s dng thuc trong bnh vin.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha thnh lp hi ng thuc v iu tr.
2.
3.
Bnh vin thnh lp hi ng thuc v iu tr.
4. Hi ng thuc v iu tr c vn bn quy nh chc

nng nhim v c th ca cc thnh vin trong hi ng.
5. Hi ng thuc v iu tr hp u n 2 thng 1 ln
(hoc nhiu hn).
6.
Mc 3
7.
Hi ng thuc xy dng danh mc thuc s
dng trong bnh vin.
8.
Hi ng thuc v iu tr xy dng hoc tip nhn
hng dn iu tr dng ti bnh vin.
9.
Hi ng thuc v iu tr c tin hnh phn tch
cc vn lin quan n s dng thuc trong bui bnh
bnh n.
10. Hi ng thuc c t chc tp hun, o to v s

dng thuc cho nhn vin trong bnh vin t nht 1
nm/ln.
Mc 4

12. Hi ng thuc v iu tr c xy dng cc vn bn
quy nh v qun l v s dng thuc trong bnh vin:
a.
Cc tiu ch la chn thuc xy dng danh mc
thuc bnh vin
b.
Hng dn iu tr
c.
Quy trnh v tiu ch b sung hoc loi b thuc ra
khi danh mc
d.
Cc tiu ch la chn thuc trong u thu mua
thuc
e. Quy trnh cp pht thuc
f.
S dng mt s thuc khng nm trong danh mc
g.
Hn ch s dng mt s thuc
h.
S dng thuc bit dc v thuc thay th trong
iu tr
i.
Quy trnh gim st s dng thuc
j.
Qun l, gim st hot ng thng tin thuc ca
trnh dc vin, cng ty dc v cc ti liu qung co
thuc.
13. Hi ng thuc c t chc tp hun, o to v s

dng thuc cho nhn vin trong bnh vin t nht 2
ln/nm.
14. Nhn vin y t c ph bin v tun th hng dn

iu tr.
15. Hi ng c tin hnh phn tch, nh gi s dng

thuc: ABC/VEN v c bo co kt qu phn tch theo
nh k hng nm.
Mc 5

17. Bnh vin c tin hnh nghin cu nh gi chi ph hiu qu iu tr ca ngi bnh v c bo co kt qu
nh gi.
18. Hi ng p dng cc kt qu phn tch, nh gi cho

vic nng cao hiu qu s dng thuc, gim chi ph dng
thuc ca bnh vin.
C10. NGHIN CU KHOA HC

C10.1 Tch cc trin khai hot ng nghin cu khoa hc
* Nghin cu khoa hc l mt trong nhng chc nng

nhim v quan trng ca bnh vin.
* Nhiu kt qu ca cc nghin cu khoa hc mang
Cn c li nhng li ch to ln cho hot ng chuyn mn, gip
xut nng cao cht lng iu tr ngi bnh.
v
* Nghin cu khoa hc trong bnh vin gp phn nng
ngha cao cht lng chuyn mn v qun l, cung cp cc
bng chng nng cao cht lng chuyn mn v hiu
qu qun l bnh vin.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Bnh vin khng tham gia/tin hnh bt k hot
ng nghin cu khoa hc trong nm.
2.
Bnh vin khng hp tc cung cp cc s liu, ti
liu c bn cho hot ng nghin cu khoa hc phc v
vic xy dng chnh sch y t (trong trng hp c c
quan phn nh v c quan qun l y t).
3.
Mc 2
4.
Bnh vin c phi hp tham gia tin hnh nghin
cu khoa hc vi cc c quan, t chc khc (c giy xc
nhn ca cc c quan/t chc khc).
Mc 2
5.
Bnh vin bo m cung cp thng tin, s liu, ti
liu cho cc c quan qun l v cc n v c chc nng
tin hnh nghin cu khoa hc phc v cho vic xy dng
chin lc, chnh sch y t ca c quan qun l (B Y t,
S Y t) (c giy xc nhn bnh vin cung cp y
thng tin, s liu trong trng hp bnh vin c chn
l a im, i tng nghin cu).
Mc 3
6.
7.
C y cc phng tin v hot ng c phc
v trnh chiu, bo co khoa hc nh hi trng/ging
ng; my chiu; my tnh, mn chiu
8.
C tin hnh sinh hot khoa hc nh k ti thiu 2
thng/1 ln.
9.
Bnh vin t xy dng v tin hnh nghin cu cc
ti khoa hc, c bo co kt qu nghin cu.
x
Mc 4

11. Bnh vin c t nht 3 bi bo khoa hc v cc cng
trnh khoa hc thc hin ti bnh vin, do tp th nhn
vin bnh vin thc hin ng trn cc tp ch khoa hc
trong nc.
12. C nhn vin y t ng u hoc tham gia cc bi bo

khoa hc c ng ti trn cc tp ch khoa hc quc t.
Mc 5

14. Trong nm c t nht 1 bi bo khoa hc ng trn cc
tp ch khoa hc quc t c uy tn, do c nhn/tp th
bnh vin ng u.
15. C cng trnh nghin cu do c nhn/tp th bnh

vin ng u t cc gii thng uy tn trong nc/quc
t.
C10.2 p dng kt qu nghin cu khoa hc trong hot ng bnh vin v cc gii php nng cao cht lng khm, cha bnh
Vic p dng kt qu nghin cu khoa hc vo thc tin

Cn c gip thc y nng cao cht lng hot ng chuyn
xut mn v qun l; ng thi thc y tm ti, thc hin
v
cc nghin cu khoa hc mang ngha thit thc, ph
ngha hp vi nhu cu thc tin cuc sng, gip tit kim
ngun lc trong nghin cu.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng xy dng k hoch trin khai p dng hoc
khng p dng kt qu nghin cu ca bnh vin/ca cc
nghin cu khc trong nc, trn th gii c cng
b vo hot ng bnh vin v nng cao cht lng khm,
cha bnh.
Mc 2
2.
Mc 3
3.
C tin hnh tm kim v tng hp kt qu cc
nghin cu/sng kin ca cc n v khc (trong v ngi
nc) hoc ca chnh bnh vin lin quan c tnh kh thi
v c th p dng ci tin hot ng bnh vin cng
nh cc gii php nng cao cht lng khm, cha bnh.
4.
C xy dng k hoch trin khai p dng cc kt
qu nghin cu/sng kin ci tin hot ng bnh vin
cng nh cc gii php nng cao cht lng khm, cha
bnh.
5.
6.
C trin khai k hoch v p dng t nht 1 kt qu
nghin cu ca chnh bnh vin hoc ca n v khc vo
thc tin hot ng chuyn mn v qun l; gip ci tin
hot ng bnh vin v nng cao cht lng cht lng
khm, cha bnh.
7.
Mc 4
Mc 4
8.
C trin khai k hoch v p dng t nht 3 kt qu
khm, cha bnh.
Mc 5
9.
10. C trin khai k hoch v p dng t nht 5 kt qu

khm, cha bnh.
11. Trong nm c sng kin/pht minh/gii php mi

c cng b v tha nhn; c ng k bn quyn s
hu tr tu.
PHN D. HOT NG CI TIN CHT LNG

D1. THIT LP H THNG V XY DNG, TRIN KHAI K HOCH CI TIN CHT LNG
D1.1 Thit lp h thng qun l cht lng bnh vin
* Qun l cht lng l nhim v mi c B Y t yu

cu cc bnh vin trin khai nhm gp phn nng cao
cht lng khm, cha bnh.
Cn c
* Thit lp h thng t chc qun l cht lng gip
xut
bnh vin trin khai cc hot ng can thip, ci tin
v
cht lng, p ng mong mi ca ngi dn.
ngha
* Thng t 19/2013/TT-BYT v hng dn qun l cht
lng khm, cha bnh c quy nh v thit lp h
thng qun l cht lng bnh vin.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Cha thnh lp hi ng qun l cht lng bnh
vin.
2.
Cha thnh lp phng/t qun l cht lng.
3. Cha thnh lp y mng li qun l cht lng

bnh vin.
4.
5.
thnh lp hi ng qun l cht lng bnh vin.
Mc 2
Mc 3
6.
thnh lp phng/t qun l cht lng.
7.
thnh lp y mng li qun l cht lng
bnh vin.
8.
9.
xy dng quy ch hot ng ca hi ng qun
l cht lng bnh vin.
10. xc nh c cu, s lng, v tr vic lm ca nhn

vin phng/t qun l cht lng da trn quy m hot
ng v hng bnh vin.
11. tuyn c t nht 60% s lng nhn vin ca

phng/t qun l cht lng theo k hoch v v tr vic
lm, trong v tr trng phng/t trng tuyn dng
c ng i tng nh trong k hoch.
12. Hi ng qun l cht lng bnh vin t chc cc

cuc hp nh k theo ng k hoch.
13. xy dng v ban hnh cc vn bn v qun l cht

lng trong bnh vin.
Mc 4
15. tuyn c t nht 80% s lng nhn vin ca

phng/t qun l cht lng theo k hoch, trong v tr
trng phng/t trng tuyn dng c ng i tng
c cc bng cp v chng ch nh trong k hoch.
16. C nhn vin ca phng/t qun l cht lng tham

gia cc lp o to v qun l cht lng.
Mc 5

18. tuyn dng s lng nhn vin ca phng/t
qun l cht lng theo k hoch v ng c cu theo v
tr vic lm.
19. C t nht 50% nhn vin ca phng/t qun l cht

lng tham gia cc lp o to v qun l cht lng v
c chng ch.
20. Nhn vin y t ca mng li cht lng tham gia cc

lp o to v qun l cht lng v c chng ch.
D1.2 Xy dng v trin khai k hoch cht lng bnh vin

* Vic xy dng k hoch cht lng bnh vin l mt
hot ng quan trng xc nh thc trng, vn tn
ti, u tin, gii php v gip xc nh cc cng vic
c th ci tin v nng cao cht lng bnh vin.
Cn c * Trin khai k hoch cht lng bnh vin c ngha
xut c th ha vic ci tin v nng cao cht lng bnh
v
vin, gip bn k hoch c gi tr i vo thc tin hot
ngha ng bnh vin.
* Thng t 19/2013/TT-BYT v hng dn qun l cht
lng khm, cha bnh quy nh v xy dng v
trin khai k hoch cht lng bnh vin.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Hi ng qun l cht lng cha xy dng k
hoch ci tin cht lng.
2.
Mc 3
Khng t tiu mc 3.
3.
Hi ng qun l cht lng xy dng k hoch
ci tin cht lng chung cho ton bnh vin.
4.
t tiu mc t 3.
5.
Hi ng qun l cht lng xy dng bng kim
hng dn c th vic thc hin k hoch ci tin cht
lng v nh gi cc vic hon thnh.
6.
Trong k hoch ci tin cht lng c a ra cc
mc tiu cht lng v kt qu u ra c th, c th lng
gi c.
7.
Trong k hoch ci tin cht lng c ch r ni
dung hot ng, kinh ph cho cc hot ng v cc ngun
lc khc thc hin .
8.
Hi ng qun l cht lng hng dn cc
khoa/phng trin khai ci tin cht lng theo nh k
hoch.
9.
Hi ng qun l cht lng hng dn cc thnh
vin ca mng li xy dng k hoch ci tin cht lng
cho tng khoa/phng.
Mc 4

11. Bn k hoch ci tin cht lng chung ca bnh vin
c trin khai y cc mc theo nh bng kim nh
gi.
12. Ton b 100% cc khoa/phng u xy dng c k

hoch ci tin cht lng ring ca tng khoa/phng, c
a ra t nht 1 mc tiu v 1 kt qu u ra c th, ph
hp vi k hoch ci tin cht lng chung ca bnh vin.
13. Cc khoa/phng t trin khai k hoch ci tin cht

lng ring ca tng khoa/phng.
Mc 5

15. Tin hnh lng gi cc mc tiu ca k hoch cht
lng chung bnh vin v lng gi cc kt qu u ra c
th.
16. Hon thnh v t c ton b cc mc tiu nu

trong bn k hoch ci tin cht lng chung ton bnh
vin.
17. Tin hnh lng gi v cng b kt qu thc hin cc

mc tiu v kt qu u ra c th ca tng khoa/phng
theo nh k hoch ci tin cht lng ring ca tng
khoa/phng.
18. nh gi, phn loi thi ua cc khoa/phng da trn

vic hon thnh k hoch ci tin cht lng ring ca
tng khoa/phng.
D1.3 Xy dng uy tn v vn ha cht lng bnh vin
* Vn ha cht lng v uy tn cn thi gian lu di

xy dng v bi p, to nn y hiu v sc ht cho bnh
Cn c
vin.
xut
* Vic xy dng c uy tn l yu t sng cn tc ng
v
n s tn ti v pht trin ca bnh vin.
ngha
* Bnh vin c vn ha cht lng l mc tiu c bn,
xuyn sut ca nng cao cht lng khm, cha bnh.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bo ch v c quan truyn thng khc phn nh v
xy ra tai bin/sai st/s c hoc vi phm y c nghim
x x x x x x x x
trng, gy nh hng n hnh nh ca bnh vin v
ngnh y (sau khi xc minh l ng).
2. Bo ch v cc c quan truyn thng c phn nh v

x x x x x x x x
cc biu hin mt on kt, dn ch ca bnh vin.
x x x x x x x x
4.
C ngi bnh khiu ni, t co v sau xc minh l
x x x x x x x x
ng s tht v c trch nhim ca bnh vin.
3.
C khiu ni, t co trong ni b bnh vin.
Mc 2
5.
Bnh vin t qung co/gn sao khng ng vi
nng lc chuyn mn thc t; hoc qung co/gn sao cho
cc phm tr/lnh vc khc ngoi chuyn mn c th gy
hiu nhm vi cht lng chuyn mn.
6.
Khng t tiu mc 7.
7.
xy dng n nng cao cht lng.
8.
t tiu mc 7.
Mc 3
9.
C website ring ca bnh vin; thng tin c cp
nht thng xuyn.
10. Xy dng biu trng (l-g) mang ngha v c

trng cho bnh vin.
11. Xy dng khu hiu (slogan) mang ngha v c

trng cho bnh vin.
M
12. Xy dng cc khu hiu (slogan) nng cao cht lng
x x x x x x x x
trong cc khoa/phng v khun vin bnh vin.
13. Xy dng cc phong tro nng cao cht lng.
x
Mc 4

15. C c ch khuyn khch nng cao cht lng.
16. C cc ti nghin cu nng cao cht lng.
17. xut v p dng cc sng kin, gii php nhm

nng cao cht lng; c nh gi tc ng v c bng
chng ci thin cht lng c th; c hiu qu tch cc r
rt (t nht 1 sng kin/gii php).
Mc 5
19. Bnh vin t chc cc hot ng hng ti cng ng

nh: thnh lp t cng tc x hi tr gip ngi bnh c
hon cnh kh khn/c bit, khm cha bnh t thin
20. Ngi bnh c kin tch cc v phong cch v cht

lng dch v khm, cha bnh (da trn cc th cm n
x x x x x x x x
hoc theo nh gi hi lng ngi bnh v cc knh phn
hi thng tin khc).
21. Xy dng c m hnh kiu mu nng cao cht
lng bnh vin, l in hnh cho cc bnh vin khc hc
tp.
D2. PHNG NGA CC SAI ST, S C V KHC PHC

D2.1 Xy dng h thng bo co, tng hp, phn tch sai st v khc phc
* Trong thi gian gn y, cc sai st, tai bin xy ra
Cn c
ti nhiu bnh vin; li nhng hu qu xu cho
xut
ngi bnh v ngnh y t.
v
* a s cc sai st, s c c bo ch v cc phng
ngha
tin truyn thng pht hin trc cc c quan qun l.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Khng c s ghi chp sai st hoc c s sai st
nhng b trng khng ghi.
Mc 1
Mc 2
Mc 3
2.
Bnh vin c sai st, s c nhng s bo co ghi
khng c sai st.
3.
4.
Thc hin phiu bo co sai st, s c t nguyn.
5.
S bo co sai st c ghi li sai st, s c xy ra.
6.
7.
S bo co sai st c ghi y cc thng tin, din
bin sai st, s c xy ra; cung cp c thng tin cho
vic phn tch sai st rt kinh nghim.
8.
C hnh thc pht hin sai st khc s bo co sai
st.
9. Bnh vin c quy nh v vic qun l sai st, s c,

nguy c.
Mc 4

11. Bnh vin c h thng qun l sai st, s c, nguy c
hoc c n v c lp chuyn trch qun l nguy c.
12. C h thng ghi chp t cc khoa/phng v bo co

theo quy nh.
13. C bo co phn tch nh k v phn hi cho nhng

c nhn v tp th lin quan.
14. C hnh thc khuyn khch t bo co sai st, s c
(email chung, khng cn ghi tn)
x
Mc 5
16. Sau khi phn tch, tng hp sai st cng b cho cn

b y t bit phng nga, trnh nguy c lp li.
17. C bn tin an ton y t nh k, ti thiu 3 thng 1 ln;

trong bn tin c nu cc thng tin sai st.
18. Bnh vin khng lp li cc sai st tng t.
19. Cc sai st, s c nhm ln xy ra c xem xt v

tm ra nguyn nhn gc da vo cc phng php khoa
hc trong qun l cht lng.
D2.2 Thc hin cc bin php phng nga gim thiu cc sai st, s c
* Cc sai st, s c xy ra s nh hng n an ton v
tnh mng ngi bnh. Vic phng nga sai st l vn
Cn c
quan trng, c quan tm hin nay.
xut
* Nhiu sai st, s c c th phng nga c v nu
v
lm tt s hn ch c nhiu tai bin, sai st; gip
ngha
nng cao cht lng khm cha bnh.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Bnh vin cha trin khai cc bin php phng
nga, khng t t mc 2 tr ln.
2.
3. C cc bng kim trong phng m v phng lm th

thut hng dn kim tra, r sot qu trnh lm th thut,
chng thc hin phu thut/th thut sai v tr, sai ngi
bnh, sai thuc, sai ng/k thut thc hin
4.
C quy tc, quy ch kim tra li thuc trc khi
a/truyn cho ngi bnh.
Mc 3
5.
6.
Bnh vin c kim tra vic thc hin cc quy trnh
k thut (do bnh vin quy nh da trn hng dn ca
B Y t) theo bng kim nh k (t nht 3 thng 1 ln) v
c bin bn kim tra lu tr.
7. Khng xy ra cc s c, sai st nghim trng nh

hng n ngi bnh nh t vong, tn tt (loi tr cc
hu qu do din bin bnh tt).
c4
8.
Mc 4
9.
C ghi li v c bo co cc hnh vi xy ra trn
thc t, c th gy ra hu qu (l cc s c, sai st gn
nh sp xy ra - near miss) nhng c pht hin v
ngn chn kp thi.
10. Cc sai st gn nh sp xy ra c thu thp, tng
hp v rt kinh nghim trn ton bnh vin.
11. C tng hp s liu v sai st, s c v c bo co
hng nm.
12. C bo co nh gi/nghin cu v sai st, s c v
phn tch xu hng, nguyn nhn v xut gii php hn
ch sai st, s c.
Mc 5

14. p dng cc kt qu phn tch, nh gi vo vic trin
khai cc gii php hn ch sai st, s c.
Ghi ch
15. Trong nm khng xy ra cc sai st s c do li h

thng*.
Khi nim li h thng v li c nhn c cp

trong cc ti liu qun l cht lng
D3. NH GI, O LNG, HP TC V CI TIN CHT LNG

D3.1 nh gi chnh xc thc trng v cng b cng khai cht lng bnh vin
* nh gi chnh xc thc trng cht lng bnh vin
gip xc nh c cht lng bnh vin ang mc
no, t xc nh cc tn ti, vn u tin cn ci
Cn c tin.
xut * Vic bo co v cng b cng khai cht lng bnh
v
vin gip c quan qun l v ngi dn nm bt c
ngha thc trng bnh vin, gip cung cp thng tin cho vic
ci tin v la chn ca ngi dn khi i khm cha
bnh.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1. Bnh vin khng tin hnh nh gi cht lng bnh

vin theo cc tiu ch hoc khng gi/np Bo co kim
tra bnh vin hng nm.
2.
Kt qu t nh gi cc tiu ch ca bnh vin c t
l sai s cao hn so vi ngoi kim t 10% tr ln.
Mc 2
3.
4.
Bnh vin t tin hnh nh gi cht lng bnh
vin theo cc tiu ch v gi/np Bo co nh gi cht
lng bnh vin cho c quan qun l.
5. Kt qu t nh gi ca bnh vin c t l sai s cao

hn so vi ngoi kim t 7% n 9,9%.
6.
t tiu mc 4.
Mc 3
7.
Bnh vin cng b v ph bin kt qu Bo co
nh gi cht lng bnh vin cho cc khoa/phng, nhn
vin y t.
8.
Bnh vin cng b cng khai tm tt kt qu nh
gi cht lng bnh vin cho ngi bnh/ngi thn
ngi bnh c bit ti cc bng tin/gc truyn thng
ca bnh vin.
9. Trong bo co c phn tch r mt mnh, mt yu v
cht lng bnh vin, nhng tn ti v bin php khc
phc.
Mc 4

12. Bnh vin t tin hnh nh gi cht lng bnh vin
theo cc tiu ch v cng b cng khai ton vn Bo co
nh gi cht lng bnh vin trn trang website ca
bnh vin.
Mc 5

15. Bo co nh gi cht lng bnh vin c y
thng tin cc kha cnh cht lng bnh vin v bo m
cht lng s liu.
hn so vi ngoi kim di 2%.
D3.2 o lng v gim st ci tin cht lng bnh vin
Cn c
xut
v
ngha
o lng v gim st ci tin cht lng c ngha

quan trng trong vic xc nh thc trng v thc y
ci tin. Cht lng rt kh c th ci tin nu khng o
lng c.
Mc 2
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1.
Khng tin hnh nh gi cht lng bnh vin.
2.
Khng xy dng k hoch ci tin cht lng.
3.
Khng t tiu mc 4.
4.
C bn k hoch ci tin cht lng v k hoch c
cp n ni dung o lng v gim st cht lng.
5.
t tiu mc 4.
Mc 3
6.
Trong k hoch ci tin cht lng c xy dng t
nht 5 ch s cht lng c th nhm nh gi v theo di
cht lng hot ng chuyn mn.
7.
Mi khoa/phng xy dng t nht 1 ch s cht
lng c th nhm nh gi v theo di cht lng hot
ng ca khoa/phng .
8. Tin hnh o lng v gim st k hoch cht lng
da trn bn k hoch.
Mc 4
9.
10. Tin hnh o lng v cng b kt qu thc hin cc

ch s cht lng nu trong k hoch.
11. Hon thnh t c t nht 60% cc ch s cht
lng nu trong bn k hoch ci tin cht lng
chung ton bnh vin.
Mc 5

13. Hon thnh t c ton b cc ch s cht lng
nu trong bn k hoch ci tin cht lng chung ton
bnh vin.
14. Tin hnh o lng v cng b kt qu thc hin cc
ch s cht lng ca tng khoa/phng.
D3.3 Hp tc vi c quan qun l trong vic xy dng cng c, trin khai, bo co hot ng qun l cht lng bnh vin
* Cc bnh vin l ni nm vng tnh hnh thc t, ng

thi trin khai thc hin cc chnh sch cht lng. Vic
cc bnh vin tham gia tch cc vi cc c quan qun l
trong vic xy dng cng c v trin khai, bo co hot
ng qun l cht lng bnh vin s gip c quan
qun l nm bt c thc trng hot ng ca cc n
Cn c v.
xut * Vn bn, cng c cn thit thc, d p dng, trin
v
khai trong thc tin hot ng ca bnh vin, v vy rt
ngha cn s tham gia ng gp ca cc bnh vin.
* S tham gia ca bnh vin trong vic xy dng cc
vn bn, chnh sch lin quan n cht lng bnh vin
l rt cn thit gip nng cao cht lng cc vn bn,
chnh sch, cng c ng thi gip c quan qun l
a ra cc chnh sch ph hp, thc y nng cao cht
lng khm, cha bnh.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Khng gi/khng phn hi cc thng tin/nh
gi/mu phiu/hnh nh/gp lin quan n qun l
cht lng v B Y t hoc cc c quan qun l trc tip
theo nh yu cu nh k hoc t xut.
2.
Khng gi bo co* lin quan n hot ng qun
l cht lng bnh vin cho B Y t hoc cc c quan
qun l trc tip theo nh yu cu trong cc vn bn
chnh thc.
Mc 2
3.
4. C gi bo co lin quan n hot ng qun l cht

lng nhng thng tin khng y /nhiu sai st hoc
lm khng ng theo hng dn.
5. C gi bo co lin quan n hot ng qun l cht

lng nhng qu thi hn tng hp, x l thng tin.
Mc 3
6. Gi y s lng cc bo co lin quan n hot

ng qun l cht lng theo yu cu ca c quan qun l
trong nm.
7.
Cc bo co lin quan n hot ng qun l cht
lng y thng tin v lm theo ng hng dn.
8. Bo co bo m cht lng s liu v cc thng tin
trung thc, chnh xc.
9.
Mc 4
10. p ng gi cc thng tin/nh gi/mu phiu/bo

co/hnh nh lin quan n qun l cht lng theo
ng thi hn quy nh trong cng vn.
11. Bo co c nhng thng tin gi tr, c tin cy cao.
12. Bnh vin c nhn vin y t tch cc tham gia v c
ng gp c th vo vic xy dng cc vn bn, chnh
sch, cng c qun l cht lng.
13. C ng gp cc kin gi tr cho vic xy dng cc

vn bn/chnh sch v cng c (tiu ch, ch s cht
lng) lin quan n qun l cht lng.
Mc 5

15. T vn cho B Y t xy dng cc chin lc/chnh
sch/m hnh/cng c v qun l cht lng v c chp
nhn cc kin t vn.
Ghi ch
16. T vn cho B Y t v trc tip xy dng cc cng c

qun l, nh gi cht lng (tiu ch, ch s cht
lng), c p dng trn phm vi ton quc.
Nm 2013 nh gi np cc bo co lin quan

n qun l cht lng da trn cng vn s 630/KCBQLCL, 5160/BYT-KCB v 849/BYT-KCB.
D3.4 Tch cc ci tin cht lng bnh vin v p dng cc m hnh, phng php ci tin cht lng
(Tiu ch ny khng p dng nh gi cho nm 2013)
* Mt s bnh vin ti Vit Nam p dng cc phng

php, m hnh bo m v ci tin cht lng. Vic p
Cn c dng cc m hnh ny em li nhiu li ch v gip
xut nng cao cht lng khm cha bnh.
v
* Hot ng ci tin cht lng nu c tp th bnh
ngha vin tch cc thc hin s gip thay i ng k b mt
cht lng bnh vin, p ng nguyn vng ngi bnh,
ngi dn.
Mc 1
Cc bc thang cht lng

1. Bnh vin cha trin khai cc hot ng ci tin cht
lng.
2. Cha tin hnh nghin cu cc m hnh ci tin cht
lng p dng vo thc tin hot ng bnh vin.
3. Kt qu nh gi cc tiu ch cht lng so vi nm
trc khng thay i.
Mc 2
6.
T l im nh gi cc tiu ch cht lng so vi
nm trc ci thin t 10% tr ln.
Ghi ch Mc 5
Mc 4
5.
nm trc ci thin di 10%.
Mc 3
4.
Khng c tiu ch no cht lng mc 1 ca nm
trc ci thin ln mc 2.
7.
8.
Khng c tiu ch no gim mc nh gi.
9.
Khng p dng nh gi tiu ch ny cho nm

2013.
PHN E. TIU CH C TH CHUYN KHOA

E1. TIU CH SN KHOA, NHI KHOA (P DNG CHO BNH VIN A KHOA C KHOA SN, NHI V BNH VIN CHUYN KHOA SN, NHI)
E1.1 Bnh vin thit lp h thng t chc chm sc sn khoa v s sinh
Cn c
xut
v
ngha
Thit lp h thng t chc chm sc sn khoa, s sinh

v nhi khoa gp phn bo m cng tc chm sc sc
khe b m - tr em c tt v thc hin thnh cng
cc mc tiu Thin nin k.
Cc bc thang cht lng
Mc 2
Mc 1
1.
2.
Khng c bc s chuyn khoa sn, k c chuyn
khoa s b, nh hng.
3.
Khng c bc s chuyn khoa nhi, k c chuyn
khoa s b, nh hng.
4.
5.
thnh lp khoa sn, hoc lin khoa sn - nhi.
6. C bc s chuyn khoa sn (chuyn khoa s b/nh

hng hoc cao hn).
7.
Bc s chuyn khoa sn, h sinh c k nng tham
gia ; c tham gia thc hnh/h tr ti
cc c s y t khc.
8.
Mc 3
Khng c khoa hoc n nguyn sn.
9.
C bc s chuyn khoa sn cp I hoc thc s v
chuyn khoa sn.
10. C khoa/n nguyn hi sc v cp cu s sinh.
11. C bn m t v tr vic lm cho cc v tr cng vic
trong khoa/n nguyn.
Mc 4

13. C n nguyn/khoa s sinh ring bit.
14. C bc s chuyn khoa sn cp II hoc c tin s sn
khoa.
Mc 5

16. C trung tm bnh l chuyn bit, bao gm cc
khoa/n nguyn chuyn su (tim mch, hi sc, thn
kinh, chuyn ha).
17. C gio s, ph gio s v sn khoa.
E1.2 Bnh vin thit lp h thng t chc chm sc nhi khoa
Cn c
xut
v
ngha
Thit lp h thng t chc chm sc sn khoa, s sinh

v nhi khoa gp phn bo m cng tc chm sc sc
khe b m - tr em c tt v thc hin thnh cng
cc mc tiu Thin nin k.
Cc bc thang cht lng
Mc 2
Mc 1
1.
2.
Khng c bc s chuyn khoa nhi, k c chuyn
khoa s b, nh hng.
3.
4.
thnh lp khoa nhi hoc lin khoa sn - nhi.
5. C bc s chuyn khoa nhi (chuyn khoa s b/nh

hng hoc cao hn).
6.
Mc 3
Khng c khoa hoc n nguyn nhi.
7. C bc s chuyn khoa nhi cp I hoc thc s chuyn

khoa nhi.
8.
C khoa/n nguyn hi sc v cp cu s sinh.
Mc 4
9. C bn m t v tr vic lm cho cc v tr cng vic

trong khoa/n nguyn.
11. C bc s chuyn khoa nhi cp II hoc c tin s nhi
khoa.
Mc 5

13. C trung tm bnh l chuyn bit, bao gm cc
khoa/n nguyn chuyn su (tim mch, hi sc, thn
kinh, chuyn ha).
14. C gio s, ph gio s v nhi khoa.
E1.3 Bnh vin thc hin tt hot ng truyn thng sc khe sinh sn trc sinh, trong khi sinh v sau sinh
Cn c
Thc hin tt truyn thng sc khe sinh sn trc sinh,
xut
trong khi sinh v sau sinh gip nng cao sc khe sinh
v
sn cho b m v tr em.
ngha
Cc bc thang cht lng
Mc 1
Mc 2
1.
Khng c pa-n, p-phch tuyn truyn lin quan
n chm sc sc khe sinh sn
2.
Khng t tiu mc 3.
3.
C pa-n, p-phch tuyn truyn v chm sc sc
khe sinh sn ti phng khm v/hoc khoa sn; t v
tr d quan st cho ngi bnh v ngi thm/nui ngi
bnh.
4.
t tiu mc 3.
Mc 3
5.
C thc hin t vn v sc khe sinh sn v chm
sc trc sinh, sau sinh cho ph n mang thai.
6.
C bng thng tin v truyn thng v sc khe sinh
sn v chm sc trc sinh, sau sinh t ti phng khm,
ch d quan st cho ngi bnh v ngi thm/nui ngi
bnh.
7.
Mc 4
8.
C hp pht t ri min ph truyn thng v sc
khe sinh sn v chm sc trc sinh, sau sinh
9.
C nhn vin t vn kim nhim/chuyn trch v
sc khe sinh sn v chm sc trc sinh, sau sinh, trnh
t cao ng/c nhn iu dng tr ln hoc bc s.
10. C phng t vn v sc khe sinh sn v chm sc

trc sinh, sau sinh.
11. C t chc lp hc tin v hu sn min ph hoc thu
ph thng xuyn cho cc i tng ph n, ngi nh
ngi bnh.
Mc 5

13. Khu vc khoa/phng khm bnh, phng ch c ti-vi
mn hnh t 40 inch tr ln pht cc bng hnh v sc
khe sinh sn v chm sc trc sinh, sau sinh thng
xuyn.
14. C t chc lp hc tin v hu sn min ph nh k

cho cc i tng ph n, ngi nh ngi bnh.
Ghi ch
Bng thng tin c cc ni dung kin thc, s

liu c th v sc khe sinh sn v chm sc trc
sinh, sau sinh (khng ch n thun l cc thng ip
truyn thng)
E1.4 Bnh vin tuyn truyn, tp hun v thc hnh tt nui con bng sa m theo hng dn ca B Y t v UNICEF
* Ngh nh 21/2006/N-CP ngy 27/2/2006 ca Chnh

ph v kinh doanh cc sn phm dinh dng dng cho
tr nh.
* Sa m l ngun dinh dng khng th thiu c
i vi tr s sinh v tr nh. Cho con b m hng nm
Cn c trn ton th gii cu trn 1,5 triu tr em thot ci
xut cht, gim t l t vong tr em gp 2-3 ln, gim t l tiu
v
chy tr gp 14 ln. Theo tuyn b chung ca
ngha WHO/UNICEF (1989) cn phi bo v, y mnh v h
tr vic nui con bng sa m.
* Mi iu kin nui con bng sa m thnh cng l
tm tt nhng khuyn co chnh ca WHO/UNICEF v
cc im ny l c s cho vic xy dng Bnh Vin Bn
Hu Tr Em.
Cc bc thang cht lng
Mc 1
1.
Khng bit hoc khng trin khai cc hng dn
nui con bng sa m theo ti liu ca B Y t v
UNICEF.
2.
Trong nm b pht hin vi phm cc qui nh ca
Ngh nh 21/2006/N-CP ngy 27/2/2006 ca Chnh
ph v kinh doanh cc sn phm dinh dng dng cho tr
nh.
Mc 2
3.
4. C bn quy nh v vic thc hin 10 iu kin nui

con bng sa m thnh cng, c vit bng ngn ng
thng dng, d hiu, sn c cho nhn vin y t tham gia
chm sc b m v tr em; c treo nhng ni d quan
st.
M
5.
Khoa sn, nhi tuyn truyn, hng dn cc b m
khng s dng bnh b, sa thay th sa m cho tr di
24 thng nu khng c ch nh ca bc s.
6.
Mc 3
7.
Cn b khoa sn, nhi c o to v t vn v h
tr b m nui con bng sa m chim t 50% tr ln.
8.
C pa-n, p-phch tuyn truyn v nui con bng
sa m.
9.
C thc hin t vn v nui con bng sa m cho
ngi bnh.
10. Cc b m thng c nm cng con sut 24 gi
trong ngy t 70% (ngoi tr cc trng hp c ch nh
ca bc s khng c nm cng).
11. Tr s sinh khe mnh thng c tip xc da
k da vi m v cho b sm trong vng 1 gi u ngay
sau sinh t 70%.
13. C nhn vin y t t vn kim nhim/chuyn trch;
tham d lp tp hun/o to v nui con bng sa m v
c chng ch (v kin thc v phng php t vn cho
ph n mang thai).
14. C lp tp hun tin sn cho cc ph n mang thai,

ni dung c hng dn nui con bng sa m v phng
php tip xc da k da.
Mc 4
15. Ph n mang thai 3 thng cui n khm thai c

cn b y t t vn min ph v nui con bng sa m.
16. T l b m sau sinh c cn b y t t vn v gip

nui con bng sa m ng cch t 80% tr ln trong
s b m sinh ti bnh vin.
17. Nhm h tr b m nui con bng sa m ca bnh
vin c thnh lp v duy tr hot ng.

sau sinh t 80%.
20. Thc hnh p dng phng php ct rn chm ti
bnh vin (theo khuyn co ca WHO v UNICEF).
22. Tr s sinh ti khoa sn c b m hon ton (khng
n thc n g khc, k c nc), ngoi tr cc trng hp
c ch nh ca bc s nh:
Mc 5
Tr c m b bnh nng khng th cho tr b sa

hoc vt sa c.
Tr c m ang b chiu tia x hoc phi dng thuc
chng ch nh cho con b nh cc thuc khng gip
trng, thuc chng ung th
Tr mc cc bnh chuyn ho khng dung np c
sa m.
sau sinh t 90%.
25. Cc tr s sinh trong trng hp m c b sm
trong vng 1 gi u t t 70% tr ln.
217 208 208 208 208 251 251 251 252 251 251 251 251 252 251 251 252 251 251 251 251 251 251 214 214 214 130 112 128 128 128 128
91

Phannhom Botieuchichatluong

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Phannhom Botieuchichatluong

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CC KHOA CHUYN MN

PHN A. HNG N NGI BNH

rng, y , gy kh khn cho ngi bnh trong vic

Cc bc thang cht lng

Khng t mt trong cc tiu mc t 4 n 10.

C bin bo ch dn bi trng gi xe.

NOI TRU THNG

CAC KHOA NOI TRU

C bn/quy n tip, hng dn ngi bnh.

10. Bn tip n v tr thun tin cho ngi bnh tip

11. C nhn vin y t n tip, hng dn ngi bnh:

12. t ton b cc tiu mc t 4 n 10.

14. Bin bo nim yt gi tin v thi gian trng xe r

15. C s bnh vin c th, ch thch, ch dn r rng

16. Cc ta nh c nh ch ci (hoc s) r rng, y

17. Trc li vo mi khoa/phng c bin tn r rng v

19. t ton b cc tiu mc t 11 n 15.

21. Bn thng tin c nhn vin trc thng xuyn (trong

22. Cu thang b v (hoc) thang my c nh s r

25. C y s bnh vin ti cc im giao ct

26. Khoa khm bnh c vch mu khc nhau (dn/gn

28. S bung bnh c nh s theo quy tc thng nht

2012 v nng cao cht lng khm bnh.

Ngi bnh n mt s bnh vin khm cha bnh

Cc bc thang cht lng

Khng t mt trong cc tiu mc t 4 n 7.

C phng, snh ch cho ngi bnh v ngi nh.

7. Sn c xe y ti khu vc khm bnh vn chuyn

10. Phng ch c s lng qut (hoc iu ha) hot

11. Phng ch ch ngi cho ti thiu 10% s lt

12. C ti-vi cho ngi bnh xem ti phng ch.

13. Ngi bnh nng c vn chuyn bng cc phng

14. t ton b cc tiu mc t 8 n 13.

16. Phng ch ch cho ti thiu 20% s lt ngi

17. Phng ch c iu ha mt chiu hot ng thng

18. Li i gia ton b cc khi nh trong bnh vin c

19. t ton b cc tiu mc t 14 n 18.

B trng B Y t ban hnh Ch th 05/CT-BYT nm

6. Quy trnh khm bnh c trnh by r rng, d hiu

10. t ton b cc tiu mc t 4 n 9.

Nu bnh vin c ng ngi bnh n khm, cn t

13. * C tng thm bc s cho khoa khm bnh (lm

14. * C tng thm iu dng cho khoa khm bnh (lm

16. t ton b cc tiu mc t 10 n 15.

17. Bnh vin tnh c thi gian trung bnh ca mt

Khm lm sng + xt nghim (sinh ha, huyt hc)

Khm lm sng + xt nghim + chn on hnh nh

Khm lm sng + khc

Tng thi gian khm trung bnh cho mt lt khm

18. C p dng cc gii php can thip lm gim thi

19. C cc cam kt v cng khai cc cam kt v thi gian

A1.4 Bnh vin bo m cc iu kin cp cu ngi bnh kp thi

Cc bc thang cht lng

Khng t mt trong cc tiu mc t 4 n 8.

4. C quy nh ngi bnh cp cu c u tin khm

6. C quy nh cu cha ngay cho ngi bnh cp cu

10. Bo m y cc c s thuc cp cu (theo cc

11. C y cc trang thit b, phng tin cp cu

12. Ging cp cu ca bnh vin bo m trong tnh

13. C nhn vin y t trc cp cu 24/24h.

14. Khng c trng hp ngi bnh cp cu b tr hon

15. Bnh vin sn c quy nh v hi chn ngi bnh

16. Ngi bnh nng c hi chn theo quy nh v x