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Ocina Principal Torre Pacco: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Per
Central de informacin y ventas: 0800-1-8432 (Lima y provincias)
www.pacicoseguros.com
Enfermedad profesional ( )
Primera atencin ( )
Empresa
Continuacin de tratamiento ( )
RUC
Paciente
DNI
Ap. Paterno
Ap. Materno
Fecha de Nacimiento
Da
Nombres
Sexo
Da
Tipo de accidente
Mes
Ao
Edad
Fecha de Accidente
Mes
Hora de Accidente
AM( )
Ao
PM( )
En la labor habitual
S ( ) No ( )
Horas extras ( )
Golpes ( )
Cortes ( )
Quemaduras ( )
Intoxicacin ( )
Sobre esfuerzo ( )
Atropello
( )
Calor ( )
Metales ( )
Sustancia qumica ( )
Elctricos
( )
Madera
( )
Herramienta manual ( )
Cadas ( )
Atrapamientos ( )
Otro:____________
Vidrio
Escaleras
Otros:_______________
( )
( )
Certificamos que el solicitante de la atencin mdica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal
sentido, el afiliado suscribe la presente declaracin, la cual tendr el carcter de declaracin jurada. Asimismo, de conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su
consentimiento para que las clnicas o mdicos tratantes proporcionen a la compaa cualquier informacin del acto mdico relacionado a la atencin, tales como historia clnica, certificado e informes,
dispensndolos de la reserva de informacin. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que estos podrn brindar
a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la informacin relacionada con el acto mdico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin y auditora.
________________________________________________________
Firma y sello de la empresa
PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud
No ( )
CMP
Diagnstico
Tiempo (sem):_______
Fecha de la atencin
Da
Mes
CIE 10
Ao
1.
2.
3.
4.
Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin.
NO ( )
Auditado
En base ( )
En clnica ( )
Firma y sello
Copia paciente
Pacco EPS
Ocina Principal Torre Pacco: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Per
Central de informacin y ventas: 0800-1-8432 (Lima y provincias)
www.pacicoseguros.com
Enfermedad profesional ( )
Primera atencin ( )
Empresa
Continuacin de tratamiento ( )
RUC
Paciente
DNI
Ap. Paterno
Ap. Materno
Fecha de Nacimiento
Da
Nombres
Sexo
Da
Tipo de accidente
Mes
Ao
Edad
Fecha de Accidente
Mes
Hora de Accidente
AM( )
Ao
PM( )
En la labor habitual
S ( ) No ( )
Horas extras ( )
Golpes ( )
Cortes ( )
Quemaduras ( )
Intoxicacin ( )
Sobre esfuerzo ( )
Atropello
( )
Calor ( )
Metales ( )
Sustancia qumica ( )
Elctricos
( )
Madera
( )
Herramienta manual ( )
Cadas ( )
Atrapamientos ( )
Otro:____________
Vidrio
Escaleras
Otros:_______________
( )
( )
Certificamos que el solicitante de la atencin mdica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones anteriores son verdaderas y, en tal
sentido, el afiliado suscribe la presente declaracin, la cual tendr el carcter de declaracin jurada. Asimismo, de conformidad con el artculo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su
consentimiento para que las clnicas o mdicos tratantes proporcionen a la compaa cualquier informacin del acto mdico relacionado a la atencin, tales como historia clnica, certificado e informes,
dispensndolos de la reserva de informacin. Sin perjuicio de lo expuesto, el afiliado reconoce que las clnicas o mdicos tratantes estn exceptuados de la reserva de informacin, por lo que estos podrn brindar
a la aseguradora o a la administradora del financiamiento toda la informacin relacionada con el acto mdico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalizacin y auditora.
________________________________________________________
Firma y sello de la empresa
PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud
No ( )
CMP
Diagnstico
Tiempo (sem):_______
Fecha de la atencin
Da
Mes
CIE 10
Ao
1.
2.
3.
4.
Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los siguientes
tpicos:veracidad del diagnstico/correspondencia entre el diagnstico y prescripcin.
NO ( )
Auditado
En base ( )
En clnica ( )
Firma y sello
Copia clnica