04

Dermatologa

Manual CTO
Atencin Primaria
Preparacin de Oposiciones
04. Dermatologa

203

04
Dermatologa

204

ndice
1. Dermatologa
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12

Dermatosis infecciosas
Dermatosis eritematodescamativas
Eccemas
Urticarias
Toxicodermias
Acn
Alopecias
Enfermedades ampollosas autoinmunes
Paniculitis
Tumores cutneos
Manejo de los tratamientos dermatolgicos ms frecuentes
Drenajes y suturas
Bibliografa
Autoevaluacin

205
206
208
210
211
211
211
212
212
213
213
216
216

04

Lesiones elementales
dermatolgicas

1 / Figura 1.

Lesiones
elementales

Primarias

Dermatologa

De contenido lquido:
Vescula: Formacin elevada, menor de 0.5 cm,
de contenido lquido.
- Ampolla: Lesin de contenido lquido mayor de 0.5 cm.
- Flictena: Una ampolla de gran tamao.
Pstula: Es una vescula de contenido purulento.
Quiste: Lesin capsulada de contenido lquido o semislido.
De consistencia slida:
Mcula: Cambio de coloracin de la piel sin
relieve (no es palpable) y menor de 1 cm de
dimetro. Si es mayor, se denomina mancha. Cuando una mcula es de color rojo se
describe como eritematosa, y cuando tiene
una tonalidad violcea y no desaparece a la
vitropresin, se denomina mcula purprica
(traduce la existencia de sangre extravasada).
En el diagnstico diferencial de las lesiones
purpricas siempre se debe tener en cuenta
a la prpura senil que aparece en forma de
mculas violceas en zonas expuestas a traumatismos como consecuencia de fragilidad
capilar y las vasculitis por hipersensibilidad,
que tpicamente dan lesiones purpricas palpables (es decir, son ppulas purpricas).
Ppula: Elevacin slida pequea, menor de
1 cm, y circunscrita de la piel, que se resuelve
sin dejar cicatriz. Si supera este tamao se denomina placa. Ambas lesiones son palpables.
Habn: Placa urticariana, eritematoedematosa de localizacin drmica y de evolucin
fugaz (desaparece en <24 horas).
Ndulo: Lesin drmica o hipodrmica circunscrita, que se identifica por palpacin y
que puede o no hacer relieve.
Tubrculo: Ndulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando se resuelve suele dejar
cicatriz.
Goma: Inflamacin granulomatosa que tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.
Tumor: Lesin excrecente.

Secundarias
Destinadas a eliminarse:
Escama: Lminas del estrato crneo que se
desprenden.
Costra: Superpuesta a la piel y constituida por
secreciones secas, exudados o hemorragias.
Escara: Placa de color negro y lmites netos,
formada por tejido necrtico.

Sergio Va Galvn

Manual CTO Atencin Primaria

Preparacin de Oposiciones

Fisura: Hendidura o corte lineal, que llega a

dermis alta.
lcera: Prdida de sustancia que afecta a
epidermis y dermis y deja cicatriz al curar.

Otras

Esclerosis: Induracin de la piel con prdida

de su elasticidad, debida fundamentalmente
a fibrosis y colagenizacin drmica.
Cicatriz: Tejido fibroso que reemplaza a la
piel normal destruida por traumatismo o enfermedad.
Liquenificacin: Engrosamiento de la epidermis con acentuacin de los pliegues de la
piel secundaria al rascado crnico.
Intrtrigo: Se denomina as a la distribucin
de las lesiones en los pliegues.
Telangiectasia: Es un tipo de mcula que
consiste en una dilatacin permanente de
un pequeo vaso cutneo.
Poiquilodermia (es una lesin maculosa):
Lesin degenerativa que engloba hipo e hiPerpigmentaciones ms atrofia cutnea y
telangiectasias. Es inespecfica, slo traduce
la existencia de un dao crnico.

Signos tiles en el diagnstico

dermatolgico
Fenmeno isomrfico de Koebner

Soluciones de continuidad:
Erosin: Prdida de sustancia superficial,
en epidermis, que cura sin dejar cicatriz.
Excoriacin: Erosin secundaria al rascado.

Aparicin de lesiones propias de una determinada dermatosis en las zonas de presin o traumatismo. Es tpico de enfermedades eritematoescamosas (psoriasis, liquen plano, pitiriasis rubra

ndice
1.1

Dermatosis infecciosas

1.2

Dermatosis
eritematodescamativas

1.3

Eccemas

1.4

Urticarias

1.5

Toxicodermias

1.6

Acn

1.7

Alopecias

1.8

Enfermedades ampollosas
autoinmunes

1.9

Paniculitis

1.10 Tumores cutneos

1.11 Manejo de los tratamientos
dermatolgicos ms frecuentes
1.12 Drenajes y suturas

205

Manual CTO Atencin Primaria

-

pilaris, enfermedad de Darier), infecciosas (verrugas, molluscum), vitligo, xantomas, vasculitis,

sndrome de Sweet,...

Signo de Darier
Aparicin de eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesin. Es un signo patognomnico
de las mastocitosis y traduce la activacin mecnica de las clulas cebadas.

Signo de Nikolsky
La presin tangencial sobre la piel produce un
despegamiento cutneo con formacin de ampollas (pnfigo, necrlisis epidrmica txica, sndrome de la piel escaldada estafiloccica,...).

Dermatosis fotosensibles
Son aquellas dermatosis que se agravan o precipitan con el sol. Este dato aparentemente banal
puede facilitar mucho el diagnstico de cuadros
como el lupus eritematoso, dermatomiositis, roscea, pelagra o las porfirias.

1.1 Dermatosis infecciosas

Dermatosis virales
Dermatosis asociadas al VIH
La mayora de los pacientes VIH presentan alguna dermatosis a lo largo de su evolucin.
Infecciosas:
- Candidiasis orofarngea. Es la dermatosis ms frecuente, padecindola casi un
100%, en algn momento.
- Exantema de la infeccin aguda. A las
pocas semanas de la infeccin. Es maculoso, parecido al de una mononucleosis.
- Infecciones por virus herpes. Se producen lesiones herpticas mltiples e incluso diseminadas, que responden muy mal
al tratamiento. Son frecuentes las formas
necrtico-hemorrgicas.
- Leucoplasia oral vellosa. Son placas blanquecinas que, a diferencia del muguet,
asientan en los bordes laterales de la lengua. Las produce el virus de Epstein-Barr.
Aparece en fases avanzadas de la enfermedad.
- Angiomatosis bacilar. Cuadro infeccioso
sistmico que cursa con la aparicin de
ppulas rojizas (proliferaciones vasculares) diseminadas y afectacin de mltiples rganos. Se debe a la Bartonella
henselae cuyo tratamiento es la eritromicina.
Dermatosis no infecciosas:
- Dermatitis seborreica. Es la dermatosis
no infecciosa ms frecuente, ms extensa
e intensa que en seronegativos.
- Foliculitis eosinoflica. Clnicamente, destaca el intenso prurito. Histolgicamente,
es tpico el infiltrado eosinoflico, que da
nombre a esta entidad. Se discute si es
una reaccin cutnea a frmacos.

206

Aftosis oral recidivante. Rebelde al tratamiento. A veces, responde a la talidomida.

- Otras: Es caracterstico el agravamiento
de la psoriasis.
Tumores cutneos en el sida: El tumor cutneo ms frecuente en el SIDA es el sarcoma
de Kaposi. Tiene ciertas diferencias con el
sarcoma clsico, aunque histolgicamente
son similares. Cursa con la aparicin de mculas fusiformes violceas que evolucionan a
ndulos indurados con aspecto de mora. El
sarcoma de Kaposi asociado a VIH afecta ms
a vsceras, es ms resistente al tratamiento,
predomina en homosexuales y tiende a la
afectacin cutnea diseminada. El sarcoma
de Kaposi tambin se ha relacionado con
la infeccin por herpesvirus humano tipo 8
(VHH-8), tanto en pacientes seropositivos
como en seronegativos para VIH. El tratamiento del sarcoma de Kaposi localizado
puede ser la extirpacin, la radioterapia o la
vinblastina intralesional. Si est diseminado,
se recurre al interfern o a la quimioterapia.

Herpes virus
Existen dos tipos de herpes simple:
Tipo I, responsable del herpes extragenital y
del 20% de los genitales.
Tipo II, responsable del herpes genital y de un
pequeo porcentaje de los extragenitales.
El contagio se produce por contacto directo,
existiendo el estado de portador asintomtico.
Tras la primoinfeccin, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios craneales o espinales.
Clnica
Herpes simple extragenital: La forma clnica
ms frecuente es la orofacial recidivante. La
mayora de las veces la primoinfeccin cursa
asintomtica. Slo en un 5% de las ocasiones
se producen sntomas, dando lugar a mltiples aftas en la mucosa oral, con adenopatas
cervicales y afectacin del estado general. Es
la denominada gingivoestomatitis herptica,
que es la forma clnica sintomtica de primoinfeccin ms frecuente.
Herpes simple extragenital recurrente: Algunos factores como traumatismos, luz solar, fro,
estrs, fiebre o menstruacin pueden hacer
que el virus latente se reactive. Las recidivas
son ms leves que la primoinfeccin. La forma
clnica ms frecuente de recidiva es el herpes
labial, que consiste en la aparicin perioral de
vesculas agrupadas en racimos. El nmero habitual de recurrencias es de 3-4 por ao. En inmunodeprimidos, es frecuente la cronificacin
de las lceras.
Herpes genital: Es la causa ms frecuente
de lceras genitales despus de las traumticas. La primoinfeccin suele ser sintomtica, y brota a los 3-14 das del contacto sexual
como unas lceras agrupadas en el surco balano-prepucial o en el prepucio junto a ade-

nopatas inguinales dolorosas. Las recurrencias son menos graves que la primoinfeccin.
La tasa de recurrencia es mucho ms elevada
cuando el herpes genital est causado por
VHS tipo II que si es por el tipo I.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. No obstante, el mtodo de confirmacin ms fiable sera el cultivo
viral. Existen tcnicas que permiten ver cambios
celulares (clulas multinucleadas, inclusiones intranucleares), como el citodiagnstico de Tzanck.
Tratamiento
Las formas clnicas leves no precisan tratamiento
antivrico. ste se empleara en los siguientes casos: Primoinfeccin, ms de seis recidivas al ao o
intensidad que afecte a calidad de vida, presencia
de complicaciones (eritema multiforme: Reaccin
al herpes en que suelen aparecer lesiones en diana en palmas y brazos, eccema herptico: Herpes
diseminado). El frmaco de eleccin es el aciclovir
y derivados: Valaciclovir, famciclovir,... Estos frmacos deben administrarse va oral. Los antivricos tpicos no han demostrado ser tiles.

Virus varicela-zster
La primoinfeccin da lugar a una varicela. Tras
la varicela, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios, y cuando recidiva
da lugar al herpes zster. La localizacin ms frecuente del herpes zster es la torcica. No suele
aparecer ms de una vez en la vida. Se caracteriza por la erupcin de lesiones vesiculosas umbilicadas con distribucin metamrica unilateral.
La complicacin no cutnea ms comn es la
neuralgia postherptica, ms frecuente en ancianos. Puede ser muy resistente a analgsicos,
requiriendo a veces carbamacepina o antidepresivos tricclicos.
Tratamiento
La varicela sin complicaciones debe tratarse slo
sintomticamente. Los antivricos se reservan
para aquellas formas severas o complicadas.
Existe ya comercializada una vacuna de virus vivos atenuados, aunque an estn en discusin
sus indicaciones.
1 / Figura 2.

Herpes zster

Preparacin de Oposiciones de Atencin Primaria

El herpes zster debe ser tratado con antivricos
cuando lo detectamos en las primeras 48-72
horas y se trate de enfermos con inmunodepresin, edad mayor de 55 o se presente alguna
complicacin. Los frmacos empleados son el
aciclovir, y los derivados (valaciclovir, famciclovir). Aceleran la curacin de las lesiones cutneas y disminuyen la intensidad de neuralgia
postherptica. Los pacientes con insuficiencia
renal precisan ajuste de dosis, ya que el aciclovir
es nefrotxico. La brivudina es un nuevo antivrico que parece ser ms eficaz que el aciclovir en
la disminucin de la neuralgia postherptica, de
dosis nica diaria.

1 / Figura 3.

Herpes circinado (Tinea corporis)

Molusco contagioso
Infeccin cutnea caracterizada por ppulas
umbilicadas de color carne que suelen aparecer
en la infancia. Se resuelven espontneamente,
aunque tambin puede realizarse crioterapia o
la extrusin o curetaje de las lesiones.

Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano (VPH) puede producir distintas lesiones clnicas, como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares,
las verrugas planas y los condilomas acuminados
o verrugas genitales. Son oncgenos los serotipos 16 y 18, que se asocian al cncer de crvix.
Muchas de estas lesiones desaparecen de forma
espontnea.
No obstante, su tratamiento se basa en la destruccin fsica de las clulas parasitadas por el
virus (queratolticos, crioterapia, electrocoagulacin,...). Existe la posibilidad de emplear infiltraciones con interfern alfa, con el fin de estimular
a las defensas frente al VPH. Este mismo fundamento es el del imiquimod, inmunomodulador
empleado por va tpica.

Dermatosis fngicas
Pitiriasis versicolor
Es la ms frecuente de las micosis. Causada por
la levadura Pityrosporum ovale, que en su forma
patgena se denomina Malassezia furfur. Afecta
sobre todo a pacientes jvenes (15-45 aos). Es
rara en la infancia y la vejez. Se relaciona con una
serie de predisponentes, como el calor, la humedad y la hipersecrecin sebcea.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de
mculas hipercrmicas e hipocrmicas de predominio troncular y que se descaman al rascado
(signo de la uada). Las recidivas son habituales
pese al tratamiento.
El diagnstico es fcil, habitualmente clnico.
Sirven de apoyo la luz de Wood (fluorescencia
amarillo-anaranjada) y el examen en fresco (aplicando KOH): Se aprecian filamentos y elementos
redondos (imagen en spaghetti y albondiguillas). El tratamiento ser tpico (ketoconazol o
similares) y en los casos extensos o en inmunodeprimidos, oral.

Dermatofitosis o tias
En las dermatofitosis se afecta la piel y las estructuras queratinizadas como pelos y uas (por eso
no afectan mucosas). El diagnstico se realiza
mediante cultivos microbiolgicos, siendo la
fluorescencia con la luz de Wood normalmente
negativa.
Tias no inflamatorias: No producen alopecia cicatricial. Esto es una importante diferencia con las inflamatorias.
- Tia del cuero cabelludo (Tinea capitis o
tinea tonsurans). Son propias de la infancia, cursando clnicamente como placas
alopcicas, con pelos rotos y con descamacin. Al llegar a la pubertad suelen curar espontneamente sin dejar cicatriz.
- Tia del cuerpo (herpes circinado o tinea
corporis). Lesiones circinadas, es decir, con
bordes elevados. Hay mayor eritema y
descamacin en el borde que en el centro.
Suele haber prurito. Segn crece, el centro
cura y hay mayor actividad en los bordes.
- Tia de los pies (Tinea pedis). Una variedad hiperqueratsica, con descamacin,
es el pie de atleta.
- Tia incgnito. Es aquella tia que ha sido
tratada por error con corticoides, lo que dificulta el diagnstico al artefactar la clnica.
- Tia inguinal (Tinea cruris o eccema marginado de Hebra). Placas eritematosas
descamativas en la regin inguinal.
Tias inflamatorias: Son lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias cicatrizales.
- Querion de Celso. Se localiza en el cuero
cabelludo. Consiste en una placa alopcica, circular, inflamatoria.
- Favus. Tambin localizada en el cuero cabelludo, consiste en la aparicin de pstulas foliculares que al secarse se deprimen, adoptando la forma de una cazoleta
(cazoleta fvica).
- Granuloma tricoftico de Majocchi. Afecta
a piel con pocos folculos pilosos. Tpico de
las piernas de mujeres, tras depilaciones.
- Sicosis de la barba. Semejante al querion de Celso.

Candidiasis
El agente causal ms comn es candida albicans.
Normalmente, es una levadura saprfita, pero
ciertas condiciones pueden hacer que pase a ser
patgena (inmunodepresin, humedad, antibioterapia, embarazo, anticonceptivos,...).
Formas clnicas
Intertrigo: Placa eritematosa en grandes pliegues. Son tpicas las fisuras en el fondo del pliegue y lesiones papulosas satlites perifricas.
Afectacin mucosa: Este hongo es capaz
de producir cuadros muy diversos, como
vulvovaginitis, glositis, queilitis,... En los inmunodeprimidos y en lactantes es frecuente el muguet, una forma de candidiasis oral.
Consiste en la aparicin de membranas blanquecinas, grumosas, en regin anterior de la
mucosa oral. Estas membranas desprenden
con el raspado, signo til en clnica para distinguirlo de la leucoplasia oral vellosa, donde
no desprenden.
Onicomicosis. Suelen asociar inflamacin
periungueal (perionixis) y afectacin inicial
proximal, lo que le diferencia del resto de
onicomicosis.
Tratamiento de las micosis cutneas
Las micosis pueden tratarse va tpica o sistmica. Se prefiere un tratamiento sistmico si las
lesiones son numerosas, existe afectacin ungueal o del cuero cabelludo o se trata de tias
inflamatorias. Los frmacos ms empleados son
(Figura 4).

Dermatosis bacterianas
Piodermitis
Las infecciones producidas en los anejos suelen
estar causadas por S. aureus. En cambio, las que
afectan slo a la dermis se deben con frecuencia
a estreptococos.
Imptigo: Suele deberse a estreptococos del
grupo A (S. pyogenes). Es una infeccin superficial, sin repercusin sistmica y de elevada contagiosidad. La forma ms tpica es el

1 / Figura 4.

Antifngicos de uso frecuente

FRMACO

VA

ESPECTRO

COMENTARIO

GRISEOFULVINA

Oral

Slo tias
(dermatofitos)

Barato y seguro
en nios. No
cubre Cndida!
Ketoconazol:
Hepatotxico.
Antiandrognico.
Fluconazol: Ms
til en candidiasis mucosas.
Otros:
Itraconazol,
sertaconazol,
etc...

IMIDAZLICOS

Oral y
Tpico

Tias
+
Cndida

TERBINAFINA

Oral y
Tpico

Oral:
Slo tias
Tpico:
Cndida y
tias

No usar frente a
Cndida va oral

207

Manual CTO Atencin Primaria

208

imptigo contagioso, normalmente debido a

estreptococos. Clnicamente, se caracteriza
por costras amarillentas (costras melicricas), que aparecen normalmente en la cara y
otras zonas expuestas. Es una infeccin tpica
de nios. Una temible complicacin, aunque
infrecuente, es la glomerulonefritis postestreptoccica. La fiebre reumtica, por el contrario, no aparece en relacin con infecciones
cutneas, sino nicamente farngeas.
Erisipela: La causa ms frecuente son tambin los estreptococos del grupo A. Consiste
en una placa eritematosa, bien definida, brillante y dolorosa a la presin. Los lugares ms
frecuentes son la cara y las piernas (tpico de
mujeres de mediana edad, con insuficiencia
venosa crnica). Produce malestar general,
fiebre y leucocitosis. No debe confundirse la
erisipela con el llamado eritema erisipeloide,
manifestacin dermatolgica de la fiebre
mediterrnea familiar, que aparece en miembros inferiores.
Celulitis: Infeccin profunda de la piel, causada normalmente por estreptococos. Cursa
con placas eritematosas, dolorosas y aumento de la temperatura local. Los bordes son
peor definidos que los de la erisipela, porque
se trata de una infeccin ms profunda.
Foliculitis: Causada sobre todo por estafilococos. Consiste en la infeccin e inflamacin
del folculo piloso. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de pstulas con distribucin folicular. La mala higiene y las depilaciones son factores predisponentes. Un tipo
especial es la foliculitis del bao caliente o de
las piscinas, causada por Pseudomonas.
Fornculos: Cuando se ve involucrado no
slo el folculo piloso, sino toda la unidad
folculo-glandular, hablamos de fornculo.
Cuando estas lesiones se localizan en la cara,
existe peligro de que la infeccin afecte a estructuras menngeas, en especial en el tringulo naso-geniano-labial (tringulo de la
muerte de Filatov). No se deben manipular
estas lesiones.
Hidrosadenitis supurativa: Es una inflamacin aguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas. El lugar tpico son ingles y
axilas. Se debe a la oclusin de la glndula e
infeccin secundaria por staphylococcus aureus u otros grmenes. Los factores hormonales tienen mucha importancia, pues este
cuadro aparece despus de la pubertad. En
los casos crnicos, el proceso de reparacin
provoca la aparicin de cicatrices que ocluyen otras glndulas y cronifica la enfermedad. La forma aguda se manifiesta por ndulos dolorosos inflamatorios, eritematosos
que pueden abscesificarse y drenar pus al
exterior. Las recidivas son muy frecuentes,
con brotes sucesivos que producen cicatrices, tractos fibrosos y trayectos fistulosos.
En el tratamiento se emplean antibiticos
orales durante largos periodos (tetraciclinas,
penicilinas, cefalosporinas), antiinflamatorios

orales, corticoides intralesionales y drenaje

de los abscesos. En las formas crnicas y ms
severas, puede ser necesario el tratamiento
con retinoides orales y/o ciruga.

Zoonosis y parasitosis
Escabiosis
Producida por el caro sarcoptes scabiei. El periodo de incubacin es de un mes. La clnica
comienza al mes del contagio y se caracteriza
por la existencia de prurito generalizado de predominio nocturno que suele respetar la espalda
y la cara. Ayuda al diagnstico de escabiosis la
presencia de varios miembros de la misma familia afectos, as como el antecedente de viaje a
un pas tropical. Las lesiones aparecen entre los
dedos de las manos, en los pies y en genitales.
Tambin son zonas tpicas las areolas mamarias,
axilas y muecas. La lesin ms especfica es el
surco acarino, en cuyo extremo est la eminencia acarina, zona de avance del surco (ah se encuentra el parsito). Otras lesiones tpicas son los
ndulos en axilas y genitales.
Tratamiento
Permetrina en crema al 5%. Es el de eleccin.
Poco txica, puede usarse en nios y gestantes.
Lindane tpico al 1%. Irrita y es neurotxico,
por lo que est contraindicado en embarazadas y nios.
Ivermectina oral. En casos de resistencia a
los tratamientos anteriores. An en fases de
experimentacin, pero bastara en principio
una sola dosis para curar escabiosis (utilizada
ya por veterinarios).

Pediculosis
La clnica de las pediculosis es el prurito y el tratamiento debe ser con Lindane tpico o con permetrina al 1%. La ms frecuente es la pediculosis
capitis. Otras son la pediculosis corporis y la pediculosis pubis (phtirus pubis). En esta ltima, son
tpicas unas mculas parduzcas en la ropa interior y sobre la piel, que se denominan mculas
cerleas. Estas pigmentaciones aparecen como
resultado de la reduccin de la hemoglobina por
una enzima del parsito.

1.2 Dermatosis
eritematodescamativas

escamas amarillentas localizadas en cuero

cabelludo (costra lctea), regin centrofacial,
axilas e ingles. Cuando se generaliza, da lugar a la eritrodermia de Leiner.
Adulto: Lesiones eritematosas cubiertas de
escamas de aspecto untuoso en regin centrofacial (cejas, pliegues nasolabiales, regin
interciliar) y zona frontal de implantacin del
cuero cabelludo, zona preesternal y regin
interescapular. Puede verse tambin una blefaritis asociada.

El diagnstico diferencial debe hacerse en la forma infantil con el eccema atpico, y en el adulto,
con las formas subagudas de lupus eritematoso
o la pitiriasis rosada cuando afecta al tronco, y
con la psoriasis cuando afecta a los pliegues. El
tratamiento suele realizarse con antifngicos
(imidazlicos o piroctona-olamina) y corticoides
suaves tpicos. En el cuero cabelludo suele asociarse un queratoltico (como el cido saliclico).

Psoriasis
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la
piel, de etiologa desconocida, que evoluciona
en brotes. Su expresin clnica es muy variable.
Afecta a un 1-2% de la poblacin, pudiendo aparecer a cualquier edad, con un mximo de incidencia entre 20 y 30 aos. Existen antecedentes familiares en un tercio de los pacientes. Su
etiologa es desconocida, aunque se piensa que
es multifactorial, con un componente gentico
(herencia polignica) y participacin de diversos
factores ambientales:
Infecciones: En el caso de la psoriasis en gotas, tpica de nios, es tpica una infeccin
farngea estreptoccica previa.
Frmacos: Litio, betabloqueantes, AINEs y
antipaldicos pueden desencadenar o agravar un brote de psoriasis.
Traumatismos: Fenmeno isomorfo de Koebner.
Factores psicolgicos: El estrs empeora la
enfermedad.
Clima: El calor y la luz solar mejoran las lesiones de psoriasis.
Clnica
La lesin elemental es una placa eritematosa, infiltrada y bien delimitada. Se cubre de escamas
gruesas de color blanco-plateado. Cuando est

1 / Figura 5.

Dermatitis seborreica
Es una dermatitis eritematodescamativa muy
frecuente, que suele afectar a zonas del cuerpo
con gran cantidad de glndulas sebceas como
son: Cuero cabelludo, regin centrofacial, axilas,
ingles y lnea media del tronco. Su etiologa es
desconocida, pero se han implicado agentes infecciosos como el pityrosporum ovale.
Existen dos formas clnicas:
Infantil: Aparece en los primeros meses de
vida, como placas eritematosas cubiertas de

Psoriasis en grandes placas

Preparacin de Oposiciones de Atencin Primaria

regresando, alrededor de la placa de psoriasis
suele existir un anillo de piel ms plida que la
piel normal (halo de Woronoff ).
Diferenciamos varias formas clnicas:
Psoriasis vulgar:
- En pequeas placas: La forma ms frecuente de todas. Las lesiones se localizan en reas extensoras (codos, rodillas,
glteos) y cuero cabelludo.
- En grandes placas: Igual que la anterior,
pero con lesiones de mayor tamao y ms
diseminadas.
Psoriasis en gotas. Forma clnica de buen
pronstico que cursa con uno o varios brotes de pequeas lesiones (0.5-1 cm). Afecta al
tronco y raz de miembros. Es tpica de nios,
tras infecciones farngeas estreptoccicas.
Psoriasis invertida. Afecta fundamentalmente a los pliegues (axilas, ingles, submamario,
genitales), con aparicin de placas eritematosas e infiltradas sin descamacin.
Eritrodermia psorisica. Forma que afecta a
la totalidad de la superficie corporal, con mayor eritema y con menos componente descamativo. Es una forma grave que requiere ingreso hospitalario y seguimiento debido a la
gran tendencia a desarrollar complicaciones,
entre las que destacan infecciones de origen
cutneo que pueden llevar a sepsis, hipoproteinemia e hiposideremia secundaria a la intensa exfoliacin.
Psoriasis ungueal.
- Piqueteado de la lmina ungueal. Es ms
frecuente, pero menos especfico.
- Decoloracin en mancha de aceite. Inicio
distal y asciende hacia proximal. Coloracin marrn-amarillenta.
- Onicodistrofia con hiperqueratosis subungueal distal y oniclisis, es lo ms caracterstico.
Psoriasis pustulosa.
- Generalizado de von Zumbusch: Variante aguda y poco frecuente. Suele comenzar con fiebre y una erupcin de pstulas
estriles de 2-3 mm, diseminadas por el
tronco y extremidades, sobre una base
intensamente eritematosa, que pueden
confluir. Se secan rpidamente y brotan
de nuevo. Puede existir fiebre elevada,
malestar general, leucocitosis.
- Localizado:
Pustulosis palmoplantar: Brotes repetidos de pstulas sobre una base
eritematosa en palmas y plantas. Se
seca dejando unas costras marrones y
reaparecen, imbricndose los brotes.
Acrodermatitis continua de Hallopeau: Erupcin en brotes repetidos
de pstulas en uno o varios dedos de
las manos con destruccin de la ua
y reabsorcin de la falange distal en
casos crnicos.
Artropata psorisica. Se manifiesta entre el 510% de los pacientes. Se asocia con frecuencia

a onicopata. Es ms intensa en casos con enfermedad cutnea severa (formas pustulosas y

eritrodrmicas). El factor reumatoide suele ser
negativo. Es frecuente su asociacin al HLA B-27.

Tratamiento
En formas leves de psoriasis (menos del 25% de
la superficie corporal), lo fundamental es el tratamiento tpico.
Emolientes: Preparados con urea, glicerina o
similares, para hidratar el estrato crneo.
Queratolticos: El cido saliclico elimina el
exceso de escamas. Especialmente indicados
en el cuero cabelludo.
Ditranol: Es un potente reductor que se emplea en psoriasis leves. Carece de toxicidad
sistmica, pero es irritante y tie la piel y la
ropa, por lo que se usa poco.
Corticoides: Son los ms empleados en el
tratamiento de psoriasis leves-moderadas.
Se deben emplear con prudencia, sobre todo
los ms potentes, pues su retirada puede seguirse de un rebrote. Tienen fenmeno de
taquifilaxia. Su uso prolongado puede llevar
a la atrofia, aparicin de telangiectasias y estras. Pueden producir toxicidad sistmica,
por absorcin.
Anlogos de la vitamina D: El calcipotriol es el
ms empleado. Regula la diferenciacin e inhibe la proliferacin de los queratinocitos. Su indicacin fundamental es la psoriasis en placas
leve-moderada. No debe emplearse en la cara
por su capacidad irritante. Empleado en grandes cantidades, puede absorberse y provocar
una hipercalcemia. Otro anlogo, con indicaciones y manejo similares, es el tacalcitol.
Retinoides tpicos: El tazaroteno es un retinoide de eficacia similar a los corticoides de
potencia media sin los efectos secundarios
de stos. Su efecto adverso ms frecuente es
la irritacin.
Tratamientos sistmicos
Los corticoides sistmicos deben evitarse en el
tratamiento de la psoriasis, debido a que pueden producir efecto rebote al ser suspendidos.
Otro motivo para evitarlos es que adems producen taquifilaxia.
Fototerapia y fotoquimioterapia:
- Se pueden emplear los rayos UVB de forma aislada para placas estables de psoriasis que no responden a tratamientos
tpicos. De hecho, la luz solar tambin es
un posible tratamiento para la psoriasis.
- PUVA: Combina la administracin oral de
un psoraleno (8-MOP u 8-metoxi-o-psoralen) con la radiacin UVA. Los psoralenos se unen al ADN y al activarse por la
luz forman uniones cruzadas entre las cadenas de ADN impidiendo la replicacin
y la mitosis. Las formas pustulosas y eritrodrmicas son las que peor responden.
No debe emplearse en nios, embarazadas, insuficiencia heptica o renal ni en
dermatosis fotosensibles o precancerosis

cutneas. Los efectos secundarios a largo

plazo ms importantes son el fotoenvejecimiento, la carcinognesis cutnea y la
formacin de cataratas.
Retinoides orales (acitretino): Actan regulando el crecimiento y diferenciacin de los
queratinocitos, y tienen efecto sobre el sistema inmune y la inflamacin. Se emplean en los
casos moderados-severos y son muy tiles en
las formas pustulosas de psoriasis. La dosis oscila entre 0.5 y 1 mg/kg/da y puede asociarse a
PUVA (RePUVA), pues se potencian sus efectos.
Sus efectos secundarios son mltiples:
- Sequedad cutaneomucosa: El ms frecuente de todos.
- Alteraciones metablicas: Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, hiperuricemia, elevacin de transaminasas.
- Alopecia difusa.
- Alteraciones esquelticas: Hiperostosis
vertebral, calcificaciones ligamentosas.
Precaucin en los nios.
- Teratogenicidad: Es el efecto secundario ms peligroso. Adems, debido a la
lipofilia del frmaco, se acumula en tejido
graso y se libera lentamente, por lo que
debe evitarse el embarazo durante el tratamiento y hasta dos aos despus de finalizarlo; por ello, no suele emplearse en
mujeres en edad frtil.
Los retinoides estn contraindicados, adems, en nios y en el fallo heptico o renal.
Inmunosupresores e inmunomoduladores:
- Metotrexate: Es un antagonista del cido flico. Compite con la dihidrofolato
reductasa e inhibe la sntesis de ADN. Se
emplea en psoriasis graves que no responden a otras medicaciones. Es muy
til en la artropata. Entre sus efectos
secundarios destacan la mielotoxicidad
y fundamentalmente la hepatotoxicidad
(fibrosis heptica dosis-dependiente).
Adems, es teratgeno, debiendo evitarse la concepcin hasta 12 semanas despus de terminar el tratamiento.
- Ciclosporina A: Su mecanismo de accin
es inmunosupresor, inhibiendo la activacin de las clulas T4 y la produccin de
IL-2. Sus efectos secundarios son la hipertricosis, hiperplasia gingival, la hiperuricemia y fundamentalmente la toxicidad renal, por lo que deben vigilarse la tensin
arterial y los niveles de creatinina. Su ventaja fundamental es la rapidez de actuacin, por lo que los beneficios suelen observarse muy pronto tras su instauracin.
- Azatioprina: Poco usado por sus efectos
secundarios.
- Nuevos inmunosupresores: Micofenolato y tacrolimus, que destacan por su
mayor eficacia y menores efectos secundarios. En otras indicaciones, como en pacientes trasplantados, estn sustituyendo a
la ciclosporina. Sin embargo, en la psoriasis
apenas se usan.

209

Manual CTO Atencin Primaria

Nuevas opciones: frmacos biolgicos:

- Infliximab: Est empezando a utilizarse
en pacientes con psoriasis. Se administra va intravenosa. Es un anticuerpo
monoclonal dirigido contra el TNF alfa.
Como efectos secundarios tpicos, destaca una mayor frecuencia de infecciones y las reacciones de hipersensibilidad al frmaco.
- Etanercept: Es una protena de fusin.
Resulta de la unin de la fraccin Fc de
la IgG humana y una parte del receptor
del TNF. El TNF se une al etanercept en
vez de hacerlo a los receptores celulares, y de este modo no ejerce su accin.
Como en el caso del infliximab, aumenta
el riesgo de infecciones. Se administra
va subcutnea.
- Efalizumab: Es un anticuerpo monoclonal anti-CD11a. Esto dificulta la migracin de los linfocitos hacia los lugares
donde existe inflamacin, incluyndose
aqu la placa psorisica. Se administra
va subcutnea.

Liquen plano
Es una enfermedad relativamente frecuente, de
causa desconocida, que afecta a ambos sexos
1 / Figura 6.

Liquen plano. Ppulas poligonales

con estras de Wickham

Tratamiento
Corticoides tpicos y antihistamnicos para casos leves. En casos graves o rebeldes al tratamiento se emplean corticoides orales (a diferencia de la psoriasis), PUVA o incluso ciclosporina.
En lesiones mucosas erosivas puede emplearse
el acitretino.

Pitiriasis rosada de Gibert

Enfermedad de la piel aguda, autolimitada, de
origen desconocido, aunque se cree de causa
vrica (se especula su relacin con el herpesvirus humano tipo 7). Afecta fundamentalmente a
adultos jvenes. La erupcin comienza por una
placa de 2-5 cm de dimetro con frecuencia localizada en el tronco, eritematosa, con un collarete descamativo central (medalln herldico).
Aproximadamente una semana despus aparecen en el tronco, siguiendo las lneas de tensin
de la piel, mltiples lesiones papulosas ovaladas
de pocos milmetros a un centmetro de caractersticas similares al medalln. Suele ser asintomtica, aunque a veces se asocia a leve prurito.
Las lesiones pueden durar de 4-8 semanas antes
de desaparecer sin dejar lesin residual. El diagnstico es clnico. Es muy poco sintomtica, por
lo que no suele precisar tratamiento. No obstante, en algn estudio se ha visto que la eritromicina va oral puede acortar la evolucin de la
enfermedad.

1.3 Eccemas
Introduccin

por igual, con mayor frecuencia en la edad media de la vida. La clnica consiste en la aparicin
de unas ppulas planas, poligonales, rojo-violceas, muy pruriginosas. Muestran en su superficie un reticulado blanquecino tpico (estras de
Wickham).

El eccema es un patrn clinicopatolgico de inflamacin cutnea debido a mltiples etiologas.

El prurito es el sntoma ms importante. Las lesiones evolucionan por los estadios de eritema,
ppulas, vesculas, excoriaciones, costras, descamacin y liquenificacin sucesivamente. En
fase aguda, la lesin clnica tpica es la vescula,
e histolgicamente la espongiosis (presencia de
lquido intercelular en la epidermis). En cambio,
en fases crnicas predominaran la liquenificacin y la hiperqueratosis.

Eccema de contacto
Eccema de contacto alrgico
Su aparicin est mediada inmunolgicamente
(hipersensibilidad tipo IV), frente a agentes extraos, adquiridos por penetracin percutnea.
Precisa una sensibilizacin previa al alergeno.
Pueden existir formas agudas y crnicas, dependiendo la localizacin de las lesiones del lugar
de contacto con el alergeno. Un lugar frecuente
es el dorso de las manos, sobre todo en los casos
profesionales. Las lesiones del eccema alrgico
pueden aparecer en localizaciones distantes de
la zona de contacto con el alergeno, dato que lo
diferencia del eccema irritativo (en ste, las lesiones se presentan exclusivamente en las zonas de
contacto con el irritante).
Alrgenos ms frecuentes
Existe un gran nmero de sustancias potencialmente sensibilizantes, tanto en la vida cotidiana como
en el mundo profesional. Los ms comunes son:
Nquel: El ms frecuente en mujeres, en relacin con la bisutera.
Cromo: El ms frecuente en varones, presente en el cemento (albailes), bisutera y calzados de cuero.
Otros: Parafenilendiamina (tintes de pelo),
fragancias, frmacos tpicos (neomicina, antihistamnicos, procana), etc.
Diagnstico
Se establece conjuntando la historia clnica, la localizacin y el tipo de lesiones y con las pruebas
epicutneas de contacto. stas se realizan una vez
resueltas las lesiones, sobre piel sana, dejando los
alergenos en contacto con la piel 48 horas y leyendo a las 48 y 96 horas. Se mide la intensidad
de la reaccin: Negativa, positiva dbil (eritema),
positiva fuerte (ppulas-vesculas) o positiva extrema (ampollas).

Eccema de contacto irritativo

Es ms frecuente que el alrgico. Consiste en
una reaccin inflamatoria no inmunolgica debido al contacto con agentes externos. Puede
ocurrir al primer contacto con dichos agentes,
a diferencia del eccema alrgico, que requiere
sensibilizacin previa.

Clasificacin
Se localizan en la cara flexora de muecas y antebrazos, tobillos, regin lumbosacra y flancos.
En un 60-70% hay lesiones en mucosas oral y
genital, que caractersticamente se presentan
como lesiones reticuladas blanquecinas. En ocasiones, estas lesiones mucosas son erosivas, con
una clnica muy molesta y de difcil tratamiento,
y a largo plazo pueden degenerar en un carcinoma epidermoide.
El liquen plano puede estar asociado a la infeccin por virus de la hepatitis C. Tambin se ha
relacionado con las sales de oro, antipaldicos
y tiazidas. En estos casos, su evolucin es ms
trpida.

210

Eccema de contacto irritativo, eccema de contacto alrgico, eccema atpico, dishidrtico, de

estasis, fotoinducidos, numular,...

Los agentes pueden ser qumicos o fsicos: Jabones, detergentes alcalinos, disolventes, calor,
fro, friccin, microtraumatismos,...

Clnica

Tratamiento
Lo ms importante es evitar el o los alergenos
o irritantes responsables. Para el tratamiento de
las lesiones se emplean los corticoides tpicos
(y orales en caso de lesiones agudas y extensas),
los emolientes y los antihistamnicos sistmicos.

La primera manifestacin del eccema es casi

siempre el prurito. En funcin del tiempo de
evolucin, distinguimos tres fases:
Eccema agudo: Eritema, edema, vesiculacin-ampollas, exudacin.
Eccema subagudo: Lesiones costrosas y descamacin.
Eccema crnico: Liquenificacin, grietas, fisuracin. Es necesario el rascado mantenido
para que aparezca este tipo de alteraciones.

Eccema atpico
Es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso
crnico y recidivante, que afecta a un 12-15% de

Preparacin de Oposiciones de Atencin Primaria

la poblacin infantil. Inicialmente se manifiesta
por piel seca y prurito severo. Es un trastorno
hereditario polignico y multifactorial. Se consideran factores importantes en el desarrollo del
eccema la alteracin de la permeabilidad cutnea y unas caractersticas especiales de respuesta inmune.

1 / Figura 7.

Urticaria aguda

Las toxicodermias son reacciones cutneas de

muy diversa ndole que aparecen tras la administracin de un frmaco. Son uno de los efectos
secundarios ms frecuentes de los medicamentos. Los mecanismos de produccin de muchas
de ellas son desconocidos y pueden desencadenarse por activacin inmunolgica o por mecanismos no inmunes.

Clnica
Las primeras manifestaciones suelen desarrollarse en la infancia, aunque la clnica puede
desencadenarse en cualquier momento de la
vida. Es frecuente la historia personal o familiar
de asma, rinoconjuntivitis estacional o eccema.
Normalmente la sintomatologa mejora en la
edad adulta.
Pueden distinguirse tres fases:
Lactante: Comienza alrededor de los tres
meses. Predomina el eritema y las papulovesculas en cuero cabelludo y cara (respetando tringulo nasogeniano).
Infantil: Lesiones secas, liquenificadas en
flexuras antecubital y popltea.
Adulto: Lesiones secas, subagudas-crnicas
en cara, cuello, flexuras y dorso de manos.
El prurito es un sntoma necesario para el diagnstico de dermatitis atpica. Los pacientes
con dermatitis atpica son ms susceptibles al
efecto de los irritantes cutneos. Existen formas
menores de atopia como son: Queilitis descamativa, pitiriasis alba, eccema atpico de manos,
dermatitis del pezn, dishidrosis, pulpitis digital
crnica o dermatosis plantar juvenil, eccema numular, prrigo simple (estrfulo), prrigo nodular, neurodermatitis crnica circunscrita (liquen
simple crnico),...
Tratamiento
Es imperativo aliviar el prurito y, para ello, son
esenciales las medidas generales.
Medidas generales: Baos con avena, empleo de jabones extragrasos, emolientes. Relajacin y descanso psicolgico.
Corticoides tpicos: Son parte importante en
el tratamiento de lesiones leves-moderadas.
Deben emplearse cuidadosamente para evitar
la aparicin de efectos secundarios locales.
Fototerapia: Tanto los UVA como los UVB han
demostrado eficacia en algunas ocasiones.
Antihistamnicos orales: Alivian el prurito y
pueden provocar sedacin leve. No deben
emplearse tpicos.
Corticoides orales: Para casos agudos, siempre en temporadas cortas y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis crnicas pueden recidivar de forma
agresiva al suspender la corticoterapia oral.
Inmunomoduladores: Ciclosporina A para el
eccema atpico severo del adulto que no ha
respondido a otras alternativas.
Tacrolimus y pimecrolimus tpico: Indicados en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos.

1.5 Toxicodermias

1.4 Urticarias
Dermatosis caracterizada por la aparicin de
habones muy pruriginosos, en cualquier localizacin, que clsicamente desaparecen espontneamente en el curso de unas horas. Es una forma de reaccin de la piel ante distintos procesos
inmunolgicos e inflamatorios desencadenados
por diversos factores etiolgicos. Puede ser de
causa inmunolgica (hipersensibilidad inmediata medida por IgE, citotoxicidad, inmunocomplejas, complemento) o de causa no inmunolgica, asociada a anomalas del metabolismo del
cido araquidnico o a degranulacin directa
del mastocito.
Todo ello provoca liberacin de mediadores
(histamina, el ms importante) que provocan
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad
capilar, determinando un edema drmico superficial.

Clnica
La lesin elemental es el habn: Ppulas o placas edematosas, rosadas o en ocasiones blanquecinas, en cualquier localizacin, con mayor
o menor extensin. Se establecen en minutos
y desaparecen en menos de 24 horas. Puede
acompaarse de angioedema (edema en dermis
profunda e hipodermis, ms persistente que el
habn).
El sntoma ms importante es el prurito. Puede
acompaarse de sntomas gastrointestinales
(nuseas, vmitos, epigastralgia, diarrea); respiratorios (disnea, sibilancias); cardiovasculares
(taquicardia, hipotensin y mareo).
Tratamiento
Es importante el tratamiento especfico, evitando la causa siempre que sea conocida. Los frmacos de eleccin son los antihistamnicos orales, reservando los corticoides para casos graves
o refractarios y la adrenalina para casos graves
con anafilaxia.
Se comienza por un anti-H1, probando diferentes clases; si no hay respuesta, se ensaya con una
combinacin de stos. El siguiente paso sera
aadir un anti-H2, y por ltimo, los corticoides.

El tipo clnico de lesin no es til para distinguir

un mecanismo de otro.
Exantema morbiliforme: Es la ms frecuente
de todas las erupciones por frmacos (la mitad
de los casos) y consiste en mculas o ppulas
simtricas y confluentes, que suele comenzar
por el tronco y afectar a mucosas, palmas y
plantas. Es muy frecuente con las penicilinas y
suele aparecer de 1-2 semanas despus de comenzar el tratamiento. Puede asociar prurito,
fiebre y eosinofilia. Frmacos frecuentemente
involucrados: Penicilinas, AINEs, sulfamidas, hemoderivados, antiepilpticos, pirazolonas.
Urticaria y angioedema: Habones pruriginosos drmicos o edema subcutneo. Puede
existir afectacin de la mucosa respiratoria e
hipotensin, y entonces se debe considerar
un cuadro grave. Aparece en minutos-horas
tras la ingestin del frmaco. Los ms implicados son las penicilinas y AAS.
Exantema fijo medicamentoso: Una o varias
placas eritematoviolceas en cualquier regin corporal, aunque es bastante caracterstica la localizacin en cara, manos y mucosas
oral o genital. Provocan sensacin de quemazn. Deja hiperpigmentacin residual.
Cada vez que se administra el medicamento
reaparece la lesin en la misma localizacin.
AINEs, sulfamidas, anticonceptivos y AAS han
sido implicados.
Vasculitis: A modo de prpura palpable. Puede afectar tambin otros rganos. Se cree que
el mecanismo es inmunolgico. Han sido implicados el alopurinol, tiacidas, sales de oro,
sulfamidas.
Eritema multiforme o Stevens Johnson o
necrlisis epidrmica txica: Es la erupcin
ms grave y cursa con eritema generalizado
y formacin de ampollas con afectacin mucosa aadida. Se ha implicado a AINEs, alopurinol, sulfamidas e hidantonas.
Eritrodermia: Eritema y descamacin generalizadas, que afectan a ms del 90% de la
superficie cutnea. Frecuente con oro, pirazolonas, litio. Las causas ms frecuentes de
eritrodermia son: Eccemas, psoriasis, linfomas
cutneos y frmacos.

1.6 Acn
Es una enfermedad inflamatoria del folculo
pilosebceo, de larga evolucin, autolimitada,
que afecta a adolescentes y adultos jvenes, de

211