BAB I

LAPORAN KASUS
Berkas Pasien

Identitas
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 30 Tahun

Alamat

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Tgl. Periksa

Ananmnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien Tn. I datang ke Puskesmas Tanjung Priok dengan tujuan ingin
kontrol rutin dosis metadonnya.
2. Keluhan Tambahan:
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki Tn. I datang atas keinginan sendiri ke Puskesmas
Kecamatan Tanjung Priok dengan tujuan ingin kontrol rutin dosis metadon
nya.
Enam tahun yang lalu pasien pernah dipenjara karena menjadi Bandar
obat-obatan terlarang. Pada saat dipenjara, dilakukan pemeriksaan darah
lengkap ternyata didapati bahwa pasien positif HIV. Sejak bulan Juni
2014, pasien mulai menerima obat ARV.
Pasien mengatakan pertama kali menggunakan obat-obatan terlarang
jenis suntik sejak tahun 1998. Awalnya pasien mencoba obatan-obatan

terlarang dikarenakan kedua orangtuanya bercerai. Sehingga pasien

merasa depresi lalu akhirnya mencoba obat-obatan tersebut.
Pasien mengaku mengenal dan mendapatkan obat-obatan terlarang
dari teman-temannya. Pasien hanya pernah menggunakan narkotika jenis
suntik. Pasien menggunakan jarum suntik secara berganti-gantian dengan
teman-temannya. Kemudian pada tahun 2006, pasien tertangkap polisi
ketika sedang menggunakan narkotika suntik.
Pada saat pertama didiagnosa positif HIV, pasien tidak langsung
mencari pengobatan karena masih belum terlalu mengerti tentang HIV,
tetapi pasien mengetahui bahwa penyakit tersebut menular. Hingga pada
tahun 2014, pasien merasakan sering demam dan sakit-sakitan, berat
badannya juga terus menurun padahal nafsu makannya normal. Salah satu
teman pasien pun menganjurkan pasien untuk berobat ke Puskesmas.
Pada tahun 2007, pasien menikah dengan istrinya dan sekarang sudah
memiliki seorang anak. Istri pasien mengetahui penyakit pasien dan
menerima kondisinya. Pasien mengatakan hingga sekarang istri pasien
tidak ingin memeriksakan dirinya dan anaknya ke Puskesmas karena istri
pasien takut mengetahui jika dirinya tertular.
Semenjak pasien menerima pengobatan ARV pada bulan Juli 2014,
pasien rutin control ke Puskesmas untuk memeriksakan CD4 nya tiap 3
bulan, pasien juga rajin meminum obat dengan diawasi oleh istrinya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

TB paru 1 tahun yang lalu
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Tn. I tidak bekerja dan memiliki istri yang bekerja di salah satu tempat
kosmetik dan sudah menikah sejak tahun 2007. Dengan pendapatan ratarata keluarga setiap bulannya sekitar Rp. 1.000.000 1.150.000.
2

Tn. I dan istrinya sudah memiliki seorang anak yang sekarang sudah
berusia 5 tahun. Tn I mengaku hubungan dengan istrinya baik-baik saja,
mereka juga rutin berkomunikasi. Pasien juga mengaku istri pasien tidak
pernah mengucilkan kondisi pasien. Istri pasien sendiri hingga sekarang
tidak ingin memeriksakan dirinya dan anaknya ke puskesmas dikarenakan
takut mengetahui kondisinya.
Sejak menikah Tn. I mengaku kalau kegiatan sehari-harinya hanya
mengurus rumah dan membantu istrinya mengurus anak.
Saat ini keluarga dan tetangga Tn I mengetahui kalau ia terkena HIV.
Keluarganya dan keluarga istrinya mengetahui kondisi Tn I, dan
keluarganya tersebut mengerti dan mendukung Tn. I.
Tn. I mengaku kalau hubungannya dengan tetangga sekitar dan
keluarganya baik-baik saja, tidak ada yang mengucilkan kondisinya.
7. Riwayat Kebiasaan :
Kegiatan Tn. I sehari-hari hanya beberes rumah. Untuk sumber air
sehari-hari Ny.S menggunakan air PAM terkecuali, untuk minum pasien
membeli air mineral refill. Makanan sehari-hari ia masak sendiri sampai
matang. Biasanya Tn. I membeli makanan berupa nasi, ayam, telur, tahu,
tempe, terkadang ikan dan jarang sayur-mayur. Tn. I makan 3x setiap
harinya yaitu pagi, siang dan malam. Tn. I jarang berolahraga karena
malas. Tn. I biasa bangun tidur pukul 6 pagi dan tidur pukul 9 malam.

Pemeriksaan Fisik
1. KeadaanUmum : Baik
2. Vital Sign :
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
- Berat Badan

kesadaran : compos mentis

: 110/80 mmHg
: 78 x / menit
: 19x / menit,
: 36,5 oC
: 52 kg

3. Status Generalis :
Kepala
-

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis

sklera tidak iktrerik
edema palpebra (-)
pupil isokor kanan = kiri,
Refleksi cahaya (+).

Telinga

: Bentuk normal, membran timpani intak

Hidung

: Bentuk normal, septum di tengah, tidak

deviasi

Mulut

: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,

tidak hiperemis, tidak ada nyeri
menelan.

Leher
Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-), JVP tidak
meningkat.
Thoraks
a. Cor :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS III linea sternalis dextra

Batas kanan

: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri

: ICS IV linea linea mid clavicula dan

linea axilaris anterior sinistra

Batas paru hati

: ICS IV linea midklavikula dextra

4

Auskultasi

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

b. Pulmo :
Inspeksi

: Bentuk dada kanan = kiri simetris

Pergerakan napas kanan = kiri.

Palpasi

: Fremitus vokal kanan = kiri

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen
-

Inspeksi

: Perut datar simetris

vena kolateral (-)
umbilikus tidak menonjol

Palpasi

: Undulasi (-)
Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
-

Superior

: Hangat
Eritema palmaris (-/-)
Sianosis (-/-)
Clubbing finger (-/-)
edema (-/-)

Inferior

: Hangat
Edema (-/-)
Pitting edema pretibial (-)
Sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang : CD4 (dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto)

Berkas Keluarga
A.

Profil Keluarga
1.
Karakteristik Keluarga
a.

Identitas Kepala keluarga

: Pasien

bernama Tn. I usia 25 tahun

b. Identitas Pasangan
: Ny. S, usia 24 tahun
c. Struktur Komposisi Keluarga : Nuclear Family

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No.

Nama

Status

Jenis

Keluarga
Kepala

Kelamin

Tn. I

Ny. S

Istri

Perempuan

An. M

Anak

Laki-laki

2.

keluarga

Laki-laki

Usia
30
tahun
24
tahun
5

Pendidika
n

Pekerjaan

SMA

SMK

tahun

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : Pasien tinggal di rumah kontrakan
Daerah perumahan
: Padat penduduk
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah : 3 x 5 m2
Tn. I tinggal di rumah
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 2 orang
kontrakan. Rumah
Luas halaman rumah : tidak ada
dengan biaya perbulan
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : Keramik
Rp 500.000. Terdiri dari
Dinding rumah dari Tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 500 watt
Ketersediaan air bersih : ada
Tempat pembuangan sampah : ada

satu ruang tamu

sekaligus sebagai kamar
tidur, ruang makan,
dapur. Pencahayaan dan
sirkulasi udara dirumah
ini sangat kurang.
Terdapat 2 jendela
dibagian depan rumah
yang tidak pernah
dibuka. Terdapat tempat
pembuangan sampah.
Penerangan listrik
dirumah ini
menggunakan pulsa
sebesar 70 ribu/bulan.

b. Kepemilikan barang barang berharga

Keluarga ini memiliki :
- Satu buah sepeda motor
- Satu buah televisi
- Satu buah kompor gas
- Satu buah kipas angin
- Dua buah telepon genggam
c. Denah rumah

3.

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Jenis tempat berobat : Puskesmas
b. Balita : KMS (+)
c. Asuransi / Jaminan Kesehatan : Kartu Jakarta Sehat.

4.

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor
Cara mencapai

Keterangan
Keluarga menggunakan

Kesimpulan
Pasien rajin kontrol

pusat pelayanan

angkutan umum untuk ke

ke Puskesmas

kesehatan
Tarif pelayanan

puskesmas
Menurut keluarga biaya

Tanjung Priok,

kesehatan

pelayanan kesehatan

Kualitas pelayanan

diberikan secara gratis

Menurut keluarga kualitas

karena tidak
memerlukan biaya.
Jarak rumah ke
puskesmas dapat

kesehatan

pelayanan kesehatan yang

dijangkau dengan

didapat cukup memuaskan

berjalan kaki.
Keluarga merasa
puas dengan
pelayanan kesehatan
yang ada di
puskesmas.

5.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasan makan :
Menu makanan sehari-hari keluarga pasien tidak cukup
bervariasi. Tn. I memiliki kebiasaan pola makan yang teratur sehari 3x
yaitu sarapan pagi, siang dan makan malam. Tn. I selalu memasak
makanannya dan jarang membeli makanan dari luar. Istri Tn. I makan
3x/ hari baik ketika ada dirumah ataupun tidak. Biasanya menu yang
dibeli dan dimakan sehari-hari adalah nasi, ayam, telur, tahu, tempe,
terkadang ikan, dan jarang sayur-mayur. Keluarga ini jarang
mengkonsumsi buah-buahan karena alasan ekonomi.
b. Menerapkan pola gizi seimbang :
Tn. I dan istrinya mengakui bahwa keluarganya memang
kurang memperhatikan pola gizi seimbang dari menu yang mereka
konsumsi. Hal ini dikarenakan pengetahuan mengenai pentingnya pola
makan gizi seimbang dan kemampuan ekonomi yang kurang di
didalam keluarga.
Tabel 4. Food Recall Pola Makan Tn. I Selama Tiga Hari

Tanggal
12 -08-2014

Pagi
Nasi, telur,

Siang
Malam
Nasi, ikan lele, air Nasi, ikan lele,

tempe, teh manis putih

kerupuk kulit,

hangat.

air putih

13 -08-2014

14 -08-2014

Mie instan,

Nasi, telor semur, Nasi, telor

telor, sawi, air

tahu goreng, sirup, semur, tahu

putih

air putih.

Mie

instan, Nasi, ayam

goreng, air
putih.
Nasi, telur,

telor dadar, air goreng, es teh

kerupuk putih, air

putih.

putih.

c. Antropometri Pasien :
a) Tinggi Badan
b) Berat Badan
c) Berat Badan Ideal

manis, air putih.

= 158 cm
= 52 Kg
= (158-100) (158-100)10%
= 52,2 Kg

d) Indeks Massa Tubuh

= 52/(1.58)2 = 21,05

Tabel 2.5. Klasifikasi Berat Badan Berdasarkan IMT Menurut

Kriteria Asia Pasifik (WHO,2010)

Kesan : BB Tn. I berdasarkan IMT adalah normal

6.

Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Pasien tahu dan peduli jika pasien harus menjalani pengobatan
secara teratur. Kepedulian pasien pada keluarganya menjadi motivasi

10

yang kuat untuk pasien. Istri pasien banyak membantu dalam

memotivasi dan sebagai teman berbicara pasien. Jika ada keluhan sakit
pada pasien, pasien akan segera berobat, pasien juga banyak mencari
informasi tentang penyakit yang dideritanya. Pasien mengerti bahwa
penyakit yang dideritanya tidak dapat disembuhkan dan memiliki
kemungkinan akan menularkan ke istri dan anaknya. Karena itu pasien
rajin berobat.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Dalam kasus ini istri pasien tidak ingin memeriksakan dirinya
dan anaknya ke puskesmas dikarenakan takut mengetahui kondisinya
jika tertular.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga ini adalah Nuclear Family, yang terdiri dari Tn. S
sebagai kepala keluarga, Tn. I adalah seorang istri. Tn. S dan Tn. I memiliki
seorang anak.
2. Tahapan siklus keluarga :
Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien
termasuk pada tahap keluarga stage 1, dimana pasangan pada tahap
pernikahan.

3. Family map

11

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien perempuan

: Hubungan pernikahan
: Garis keturunan

: Tinggal serumah

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah Dalam Organisasi Keluarga
Pasien memiliki istri dan seorang anak, istri pasien mengetahui kondisi
12

dan penyakit pasien dan menerimanya. Tetapi istri pasien tidak berani
memeriksakan dirinya dan anaknya ke Puskesmas karena takut mengetahui
jika dirinya dan anaknya tertular penyakit.
2. Masalah dalam fungsi biologis:

Pasien saat ini tidak merasakan keluhan apapun yang mengganggu

kualitas hidup pasien. Pasien juga HIV positif dan sedang dalam bulan ke-3
pengobatannya. Pasien mengetahui dirinya terkena HIV setelah dilakukan
pemeriksaan darah saat di penjara tahun 2007. Pasien terkena HIV karena
menggunakan narkoba jenis suntik, dengan penggunaan jarum suntik
bergantian dengan teman-temannya.

3. Masalah lingkungan:

Pasien tinggal di rumah kontrakan di lingkungan yang cukup padat

penduduknya dengan ventilasi yang tidak memadai, dengan akses ke rumah
berupa gang sempit yang hanya berukuran 2 meter. Pola pikir masyarakat
disekitar pasien tidak mengucilkan pasien, sehingga pasien tidak merasa
kesulitan dalam bersosialisasi di lingkungan tetangganya. Tetangga dan
lingkungan keluarga tersebut banyak yang menggunakan narkoba.
4. Masalah perilaku kesehatan:

Keluarga ini belum dapat menerapkan pola makan bergizi dan

seimbang setiap harinya dikarenakan pasien tidak mengerti dengan pola
makan yang sehat dan seimbang, selama ini pasien hanya masak berdasarkan
seleranya sendiri, meskipun sesekali pasien mengikuti anjuran menu makanan
dari bidan.
Keadaan ekonomi pasien serba kekurangan dimana penghasilan pasien
tidak sebanding dengan banyaknya kebutuhan dalam keluarga. Pasien dan istri
tidak pernah olahraga.
5. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan :

13

Sumber pembiayaan hidup pasien berasal dari hasil kerja istri pasien
sendiri. Istri pasien, yang bekerja sebagai pedagang. Penghasilan selama satu
bulan, dirasakan kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok rumah tangga,
sehari - hari hingga tidak ada sisa uang yang bisa disimpan untuk tabungan.
Meskipun penghasilan yang di dapat terasa kurang tetapi pasien selalu
mengatur agar tidak mengutang ke tetangga meskipun tidak memiliki tabungan
sama sekali. Pasien mengaku tidak mau meminta bantuan ekonomi pada
keluarganya karena tidak mau merepotkan keluarganya yang juga hidup
sederhana dan pas-pasan.
6. Masalah dalam fungsi psikologis:
Hubungan kekeluargaan di antara pasien dan istrinya tidak ada
masalah. Karena istri pasien sudah menerima kondisi pasien dari semenjak
sebelum menikah. Keluarga pasien juga selalu mendukung pasien dan sering
mengingatkan pasien untuk meminum obatnya.

D. Diagnosis Holistik
a. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi individu
mengenai penyakitnya)
Pasien datang sendiri untuk control rutin dosis metadon nya. Pasien memilih
berobat ke puskesmas karena jarak ke rumah sakit cukup jauh. Pasien datang atas
kemauan sendiri karena ia ingin kondisi badannya sehat dan atau mengalami
komplikasi dari HIV nya.
Pasien paham bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan dan memiliki
kemungkinan yang besar untuk menulari istri dan anaknya.
b. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Diagnosis kerja : HIV

Dasar diagnosis

: Dari anamnesa riwayat penyakit sekarang dan

pemeriksaaan penunjang

c. Aspek risiko internal :

14

Sebagai pengidap HIV Tn. I sudah menjalani terapi ARV selama 3 bulan. Tn.
I sadar, bahwa penyakit HIV tidak dapat disembuhkan. Istri Tn. I dan anak
pertamanya belum melakukan pemeriksaan ke puskesmas. Maka Tn. T harus
berusaha membujuk agar anak dan istrinya melakukan pemeriksaan ke
Puskesmas.

d. Aspek psikososial keluarga (faktor- faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah) :
Pasien harus meminum ARV seumur hidupnya. Keluarga Tn. T harus
mendukung dalam menjalani pengobatan, serta keluarga dan Tn. T harus siap dengan
hasil pemeriksaan istri dan anaknya. Lingkungan rumah pasien banyak yang
mengkonsumsi narkoba. Pasien tidak terlalu memperhatikan gizi makanan pada
keluarganya, yang penting kenyang menurut pasien dan jarang berolahraga.
Tempat tinggal pasien yang berada di lingkungan yang padat penduduk
dengan ventilasi yang kurang membuat pasien berisiko untuk terkena infeksi.
e. Aspek fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari- hari ):
Menurut Wonca aktivitas menjalankan fungsi sosial pasien memiliki nilai
skala 5, karena pasien tidak mengalami gangguan dalam menjalani aktivitas
kehidupan sehari-hari.

E. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)

Tabel 4. Rencana Pelaksanaan
Aspek
Aspek
Personal

Kegiatan
Menjelaskan

Sasaran

Waktu

Biaya

Hasil diharapkan

Gratis

Pasien dan istri

Pasien

Pasien

Dan istri

berkunju

mengetahui dan

tentang

ng

memahami

transmisi

puskesma

pada pasien

ke

penyakit yang

15

vertikal HIV

s dan saat

pasien derita.

dan persentase

berkunju

Pasien dan istri

kemungkinanny

ng

a serta tindakan

rumah

faktor-faktor

pencegahannya.

pasien.

resiko transmisi

ke

memahami

vertikal pada
anaknya.
Aspek
Aspek
klinik

Kegiatan
- Memberikan
pengetahuan bahwa
HIV , HIV dapat
dicegah walaupun
belum ada obatnya
tetapi dapat ditekan
virusnya dengan
meminum obat ARV.
-Memberikan
informasi tentang
cara kerja, efek
samping dan berapa
lama pasien untuk
minum ARV

Sasaran Waktu
Pasien
Saat

Biaya
Gratis

Hasil Diharapkan
Pasien

pasien

memahani

berobat

tujuan,

efek

ke

samping

dan

Puskesm

jangka

waktu

as

dari

setiap

terapi

yang

diberikan

16

Aspek
Aspek
risiko
internal

Kegiatan
-Memberikan
informasi tentang
pentingnya rutin
untuk mengecek CD
4 agar mengetahui
ketahanan tubuh
pasien.
-Memberikan
informasi terhadap
pasien tentang
pentingnya untuk
melakukan
pemeriksaan kepada
istri dan anaknya.

Aspek
Aspek
psikososia
l keluarga

Kegiatan
-Edukasi keluarga
untuk pentingnya
memberikan support
dan dukungan
terhadap pasien dan
agar selalu sehat.
-Edukasi pasien dan
keluarga agar mau
menerima apabila
hasil dari
pemeriksaan istri dan

Sasaran Waktu
Pasien
Saat
dan

kunjunga

suami

Biaya
Gratis

ke
-Pasien

puskesma
s

Hasil Diharapkan
-Pasien jadi lebih rajin
untuk mengecek CD 4
sesuai jadwal.

secepatnya

dan

memeriksakan istri

Saat

dan anaknya.

kunjunga
n

dapat

ke

rumah
pasien.

Sasaran Waktu
Pasien
Saat
kunjunga
n
rumah
pasien.

ke

Biaya
Gratis

Hasil Diharapkan
-Keluarga memahami
keadaan fisik dan
mental pasien untuk
pemulihan kesehatan
pasien.
-Pasien dapat
mengetahui pentingnya
kandungan gizi dalam
makanan serta rajin

17

anak positif.

Menganjurkan

Aspek
fungsional

berolahraga

Pada saat

Mencapai

kondisi

pada pasien dan

kunjunga

kesehatan

yang

istri agar

menjaga

rumah.

Pasien

ke

optimal agar aktivitas

sehari- hari tetap dapat

dilakukan.

kesehatan

F.

Prognosis
1.
2.
3.

Ad vitam
: ad dubia
Ad sanasionam : dubia ad malam
Ad fungsionam : ad dubia

18