PETUNJUK KELENGKAPAN BERKAS

ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS

Berkas usulan menjadi CPNS lingkup Departemen Kehutanan tahun 2005 selengkapnya adalah sebagai berikut
:
No.

Berkas berkas

Jumlah

1.

Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

2 lembar

2.

Asli Kartu Tanda Pencari Kerja dari Depnaker (Kartu Kuning) dan fotocopy Kartu
Kuning yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

1 asli + 1 copy
legalisir

3.

Asli
Surat
Keterangan
Sehat
Jasmani
dan
Rohani
serta
tidak
mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat adiktif
lainnya dari dokter pemerintah dan fotocopy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang

1 asli + 1 copy
legalisir

4.

Asli Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari POLSEK dan fotocopy yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

1 asli + 1 copy
legalisir

5.

Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4, tidak berkacamata hitam

8 lembar

6.

Daftar Riwayat Hidup (DRH) sesuai Edaran BKN, dengan tulisan tangan sendiri,
tinta warna hitam, huruf cetak, dan diisi lengkap informasi pada kolom
pendidikan mulai dari tingkat pendidikan dasar termasuk nomor ijasah dan
tanggal ijasah

2 rangkap

7.

Surat pernyataan sesuai Edaran BKN

2 rangkap

Fotocopy sah surat keputusan tentang pengalaman kerja bagi yang telah
mempunyai pengalaman bekerja / honorer (jika ada),
Untuk Tenaga Honorer/Upah (PP.48 Tahun 2005 tentang Pengangkatan Tenaga
Honorer Menjadi CPNS.
8.

a.
b.
c.
d.

Umur
Umur
Umur
Umur

maksimal 46 tahun, Masa Kerja > 20 tahun

> 40 s.d. 46 tahun, Masa Kerja > 10 tahun
> 35 s.d. < 40 tahun, Masa Kerja > 5 tahun
< 35 tahun, Masa Kerja > 1 tahun

2 rangkap

lengkap, dan tidak terputus.

NOTE :
Sesuai dengan Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan
Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Nomor 11 Tahun 2002.

Bagi yang lulus untuk semua tingkat pendidikan, diharapkan membawa fotocopy ijasah dari SD hingga
pendidikan terakhir.
Kelengkapan administrasi tersebut diatas bersifat mutlak dan tidak bisa digantikan.

BIRO KEPEGAWAIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN

N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

3
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

Nama lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status perkawinan

Alamat
rumah

Pria / Wanita *)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

10

c.

11

d. Kabupaten / Kota

12

e.

13

Keterangan
badan

Kecamatan

Propinsi

a. Tinggi ( cm )

14

b. Berat badan (kg )

15

c.

16

d. Bentuk muka

17

e.

Warna kulit

18

f.

Ciri-ciri khas

19

g. Cacat tubuh

20

Rambut

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

4
II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

SD

SLTP

SLTA

DI

D II

D III/
AKADEMI

D IV

S1

S2

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
...

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7

Tempat
6

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Nama/Kursus/Latihan

Lamanya Tgl/Bln/Thn
s/d Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan Tahun
4

Tempat

Keterangan

5
III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.

Pangkat

2.

Gol.
ruang
Penggajian
3

Surat Keputusan

Berlaku
terhitung
mulai tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / Pekerjaan

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

6
IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2

No.
1

V.

Tahun Perolehan
3

Nama Negara / Instansi yang

memberi
4

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke Luar Negeri

No.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

Isteri / Suami

No.

Nama

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

Pekerjaan

Keterangan

7
2.

Anak

No.

Nama

Jenis kelamin

3.

Tempat
lahir
4

Tanggal
lahir
5

Pekerjaan

Keterangan

Bapak dan Ibu Kandung

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

4.

Bapak dan Ibu mertua

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

5.

Saudara Kandung

No.

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tanggal lahir
/ umur
4

Pekerjaan

Keterangan

8
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1

2.
No.
1

3.
No.
1

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

Nama Keterangan

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Surat Keterangan
Pejabat
3

Nomor
4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., ......................
Yang membuat,

( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

10

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat

:
:
:
:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2.

Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4.

Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.., .
Yang membuat pernyataan

11

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

..

Pendidikan

..

Tempat / Tanggal Lahir

..

Alamat

..
..
..

Telepon Rumah / HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut :

1.
2.

3.

Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan di seluruh
Indonesia;
Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK
penugasan diberikan. Apabila dalam jangka waktu tersebut, saya tidak berangkat dan melapor ke unit
kerja penugasan, maka bersedia dianggap mengundurkan diri;
Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan
pertama diterbitkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila kami melanggar salah satu dari butir
pernyataan diatas, maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri.

Hormat kami,
Materai
Rp.6.000,
-

12

SURAT PERNYATAAN
MENGEMBALIKAN BIAYA BANTUAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Nomor test

Tempat/tgl. Lahir

Pendidikan

Alamat

.
.

Telepon
Rumah
Kantor
HP

:
:
:

..
..
..

bahwa saya bersedia mengembalikan biaya bantuan penempatan apabila sebelum 2 (dua) tahun bertugas
mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai CPNS.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,
Yang bertanda tangan
Meterai
Rp.6.000,
-

13

Sesuai Keputusan

Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor
:
11 tahun 2002
Tanggal :
17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJASAH / STTB

No
.
1

Jenjang Pendidikan
2

Yang Mengeluarkan dan

Menandatangani Ijasah Asli
3

Yang Mengesahkan / Melegalisir

Foto Copy
4
Kepala Sekolah yang bersangkutan
/ Kabag / Kabid / Kasubdin atau
yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan
Kantor Depag Kab. / Kota
(Pejabat eselon III yang
berkompeten)
Rektor / Dekan / Pembantu
Rektor Bidang Akademik /
Pembatu Dekan Bidang
Akademik

SD
SLTP
SMU
SMK
dan yang sederajat

Kepala Sekolah yang

bersangkutan

UNIVERSITAS /
INSTITUT

Rektor dan
Dekan

SEKOLAH TINGGI

Ketua dan
Pembantu Ketua Bidang
Akademik

Ketua /
Pembantu Ketua Bidang
Akademik

AKADEMI dan
POLITEKNIK

Direktur dan Pembantu

Direktur Bidang Akademik

Direktur /
Pembantu Direktur Bidang
Akademik

PERGURUAN TINGGI
SWASTA AGAMA ISLAM

Pimpinan Kopertais

Pejabat yang berwenang dan

berkompeten pada Kopertais

PERGURUAN TINGGI
SWASTA AGAMA HINDU /
BUDHA / KRISTEN /
KATHOLIK

Ketua / Direktur Urusan

dan Direktur Bimas Urusan
Agama yang bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang

bersangkutan pada Kanwil Agama
/ Kakandep Agama Kab. / Kota
dan Direktur, Sekretaris Ditjen
Bimas yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI /
PERGURUAN TINGGI
KEDINASAN

Pimpinan Sekolah /
Akademi / Perguruan
Tinggi Kedinasan yang
bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua /

Direktur Akademi atau
Perguruan Tinggi yang
bersangkutan, Kapusdiklat /
Kabid yang berkompeten

Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah
dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan;
Bagi ijasah perguruan tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertais;
Ijasah perguruan tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari perguruan
tinggi swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan
Nasional;

14
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJASAH / STTB
YANG HILANG / RUSAK / TERDAPAT KESALAHAN
No
.
1

Jenjang Pendidikan
2

Yang Membuat dan

Menandatangani
3

Yang Mengesahkan / Melegalisir

Foto Copy
4

SD
SLTP
SMU
SMK
dan yang sederajat

Kepala Sekolah yang

bersangkutan

Kabag / Kabid / Kasubdin atau

yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan
Kantor Depag Kab. / Kota

UNIVERSITAS /
INSTITUT

Pimpinan Universitas /
Institut yang bersangkutan

Dekan / Pembatu Dekan Bidang

Akademik

SEKOLAH TINGGI

Pimpinan Sekolah Tinggi

yang bersangkutan

Ketua / Pembantu Ketua Bidang

Akademik

AKADEMI dan
POLITEKNIK

Pimpinan Akademi dan

Politeknik yang bersangkutan

Direktur / Pembantu Direktur

Bidang Akademik

PERGURUAN TINGGI
SWASTA AGAMA ISLAM

Rektor / Ketua /
Direktur / Dekan

Pejabat yang berwenang dan

berkompeten pada Kopertais

PERGURUAN TINGGI
SWASTA AGAMA HINDU /
BUDHA / KRISTEN /
KATHOLIK

Rektor / Dekan / Ketua /

Direktur Bimas / Urusan
Agama yang bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang

bersangkutan pada Kanwil Agama /
Kakandep Agama Kab. / Kota dan
Direktur / Sekretaris Ditjen
Bimas yang bersangkutan

SEKOLAH / AKADEMI /
PERGURUAN TINGGI
KEDINASAN

Pimpinan Sekolah /
Akademi / Perguruan
Tinggi Kedinasan yang
bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua /

Direktur Akademi atau
Perguruan Tinggi yang
bersangkutan / Kapusdiklat /
Kabid yang berkompeten