Alteraes da Personalidade no Lpus Eritematoso Sistmico

ARTIGO DE REVISO
REVIEW ARTICLE

Alteraes da Personalidade no Lpus Eritematoso Sistmico(*)

Personality Disorders in Systemic Lupus Erythematosus
Danusa Cspedes Guizzo Ayache(1), Izaas Pereira da Costa(2)

RESUMO

ABSTRACT

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena auto-imune de

natureza crnica e multissistmica, podendo afetar de forma importante o sistema nervoso central (SNC). Embora bastante freqentes, as alteraes de personalidade ainda no foram bem estudadas nessa populao. Este o principal objeto de estudo deste
artigo de reviso, que verificou a divergncia entre os autores quanto
importncia dos traos de personalidade e suas alteraes no
desencadeamento e evoluo da doena lpica. H controvrsia,
ainda, sobre a etiologia das alteraes de personalidade no LES,
questionando-se se estas ocorreriam pelo estresse psicolgico imposto
pela patologia, pela atividade da doena no SNC, ou, ainda, pelo
uso de medicamentos, como os glicocorticides. H necessidade,
portanto, de novos estudos que venham a elucidar estas questes.

Systemic lupus erythematosus ( SLE ) is a chronic and

multisystem autoimmune disease that seriously affects the
central nervous system (CSN). Although highly frequent,
personality disorders have not been well studied in this
population. This is the central target of this revision article,
where we can see disagreement between many papers about
the importance of personality traits and its alterations in the
arising and evolution of the disease. There is controversy,
too, about the etiology of personality disorders in SLE ,
questioning if they occur because of psychological stress,
disease activity in the CSN or even for the use of corticosteroid
therapy. To clarify these questions we certainly need further
studies.

Palavras-chave: lpus eritematoso sistmico, alteraes da

Keywords: systemic lupus erythematosus, personality disorders.

personalidade.

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica, multissistmica, de causa desconhecida e
natureza auto-imune, caracterizada pela presena de diversos
auto-anticorpos. Evolui com as mais variadas manifestaes
clnicas, e com perodos de exacerbao e remisso(1).
Por ser uma doena de comprometimento sistmico e, s
vezes, de incio abrupto, j foi chamada de epilepsia do
sistema imune(2). Em decorrncia de seu polimorfismo
clnico, os quadros costumam ser complexos e de difcil reconhecimento, o que contribui para deixar de se fazer o diagnstico precoce e a instituio da teraputica adequada que,
certamente, modificaria a evoluo clnica dos pacientes.
Segundo Bonf e Borba Neto(3), o LES acomete uma em
cada 1.000 pessoas da raa branca e uma em cada 250 pessoas

negras. Embora parea ser mais prevalente na raa negra,

pode ocorrer em todas as etnias e regies geogrficas. Existe,
tambm, uma prevalncia importante em algumas famlias
(10% a 20% dos pacientes com LES tm uma histria familiar
de doena auto-imune). Verificamos, ainda, que a doena
tem prevalncia maior no sexo feminino, principalmente
durante a idade frtil (os sintomas geralmente se iniciam
durante a 2a ou 3a dcadas de vida).
Sua etiologia ainda obscura. Hoje, h consenso entre a
comunidade cientfica(1,3,4) quanto origem multifatorial
da doena, envolvendo fatores hormonais (estrognio),
genticos, ambientais (radiao ultravioleta, medicamentos),
infecciosos (virais?), e estresse psicolgico. Este ltimo fator
considerado, por muitos estudiosos, como de particular

* Trabalho realizado no Departamento de Clnica Mdica do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS),
Campo Grande, MS, Brasil. Recebido em 27/01/2005. Aprovado, aps reviso, em 09/08/2005.
1. Mdica psiquiatra; professora de Psiquiatria da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); supervisora da residncia mdica em Psiquiatria da UFMS;
mestranda em Cincias da Sade pelo Programa Multiinstitucional de Ps-Graduao em Cincias da Sade (UNB-UFG-UFMS).
2. Mdico reumatologista; professor adjunto de Reumatologia da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS); doutor em Medicina pela Universidade de
So Paulo (USP); coordenador do programa de residncia mdica em Reumatologia do NHU/UFMS.
Endereo para correspondncia: Dr. Izaas Pereira da Costa. Rua Airton Rodrigues Leite, 67, CEP 79022-066. Campo Grande, MS, Brasil. Tel. 55 (67) 326-5100;
e-mail: izapec@brturbo.com
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Ayache et al.

importncia no desencadeamento da doena e de suas

agudizaes(2,5,6).
A fisiopatologia do LES caracteriza-se por formao de
imunocomplexos constitudos por autoanticorpos e auto
ou heteroantgenos que se depositam na parede de vasos
de pequeno e mdio calibres, em territrio da microcirculao. Estes, aps a ativao do sistema de complemento,
ativam os mediadores da inflamao, produzindo ao final
um processo de vasculite leucocitoclstica, com freqente
necrose da parede vascular e dos tecidos por ela nutridos,
gerando alteraes estruturais e funcionais em vrios rgos
ou sistemas, como o steo-articular e o renal(4,7).
O sistema nervoso central (SNC) freqentemente atingido, gerando sintomas neurolgicos e/ou psiquitricos,
tais como: convulses, cefalia, sndrome orgnica cerebral
e psicose(3). Alguns trabalhos tm correlacionado estas manifestaes clnicas presena de alguns anticorpos, como o
anti-P ribossomal, anti-SSA, anti-DNA, anticardiolipina e
antifosfolpides, entre outros(4,8,9). Especula-se ainda que a
ativao do sistema imunolgico, como ocorre em doenas
auto-imunes, possa resultar em alteraes em neurotransmissores e, conseqentemente, em comportamentos(10).
Os atuais critrios de classificao do LES do Colgio
Americano de Reumatologia ( ACR), atualizados por
Hochberg et al. em 1997(11), consideram como manifestaes
neuropsiquitricas do LES apenas quadros psicticos ou
convulsivos. Estes critrios so considerados incompletos por
vrios autores, que alegam que muitas outras manifestaes
neuropsiquitricas podem ocorrer em pacientes lpicos,
relacionadas atividade da doena no SNC(6).
Em 1999, um subcomit do ACR classificou 19 sndromes neuropsiquitricas relacionadas ao LES. Entre elas,
foram classificadas como sndromes psiquitricas relacionadas ao comprometimento do SNC: estado confusional
agudo, distrbios cognitivos, psicose, transtornos de humor
e de ansiedade(1).
Apesar do aprimoramento dos estudos sobre as manifestaes neuropsiquitricas do LES, verificamos que ainda
h poucas referncias a sintomas bastante observados por
clnicos que convivem freqentemente com estes pacientes:
as alteraes de personalidade. este o principal objeto de
estudo deste trabalho de reviso.

PERSONALIDADE:
O NORMAL E O PATOLGICO
Personalidade, de acordo com a etimologia (persona o
nome que davam mscara usada pelos atores do teatro
314

greco-romano), a forma como a imagem da pessoa

impressiona os demais(12).
Para a psiquiatria atual, o termo personalidade pode
ser definido como a totalidade de traos emocionais e comportamentais que caracterizam o indivduo na vida cotidiana, sob condies normais; relativamente estvel e
previsvel. J o transtorno de personalidade seria a variao
destes traos de carter que vai alm da faixa encontrada
na maioria dos indivduos. Apenas quando estes traos so
bastante inflexveis e mal-ajustados constituem uma classe
de transtorno de personalidade(13).
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade
(OMS)(14), transtornos de personalidade diferem de alterao
de personalidade pelo tempo e modo de seu aparecimento:
eles so condies de desenvolvimento, que aparecem na
infncia ou adolescncia e continuam pela vida adulta. Em
contraste, a alterao de personalidade adquirida, usualmente, durante a vida adulta, seguindo-se ao estresse grave
ou prolongado, privao ambiental extrema, transtorno
psiquitrico srio ou doena ou leso cerebral. A Classificao Internacional de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10), em vigor h dez anos, codifica como
transtorno orgnico de personalidade o quadro clnico em
que h uma alterao de personalidade em decorrncia de
uma condio mdica geral. Este transtorno caracteriza-se
pela acentuada mudana no estilo e traos de personalidade,
a partir de um nvel anterior de funcionamento. O paciente
deve apresentar evidncias de um fator orgnico causal
precedendo o incio da alterao da personalidade(14).
Embora as alteraes de personalidade tenham sido excessivamente estudadas nos pacientes com artrite reumatide
(AR), encontramos poucos trabalhos com este enfoque nos
pacientes com LES. As pacientes lpicas teriam um padro
caracterstico de personalidade? A atividade da doena, o
estresse psicolgico imposto por esta e as medicaes usadas
no tratamento provocariam alteraes em sua personalidade? So questes que procuramos verificar nesta reviso
bibliogrfica.

REVISO DA LITERATURA
Liang et al.(15) estudaram aspectos psicolgicos de voluntrios com LES e AR, utilizando entrevistas estruturadas e
testes padronizados para avaliao de personalidade. No
encontraram diferenas significativas entre os grupos. A
perda de funo fsica, de independncia e de interao
social foram os temas mais levantados nas entrevistas. Foram
relatadas, tambm, relaes alteradas com cnjuges e
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familiares, sugerindo isolamento e conflitos. Entretanto,

para os pacientes lpicos as questes emergentes foram:
receio de morte, fadiga, interferncia no planejamento
familiar e gravidez, alteraes da aparncia desencadeadas
pela doena ou pelo uso de corticoesterides e necessidade
de preveno dos raios solares. Observou-se, ainda, neste
estudo, que os dois grupos tinham escores elevados para
hipocondria, depresso e histeria. Muitos pacientes
enfatizaram a importncia de sua relao com os mdicos,
sendo uma abordagem compreensiva considerada
importante para o ajuste psicolgico e social requerido pela
doena.
Segundo Cabral et al.(16) as conseqncias psicolgicas e
sociais de uma doena so dependentes de vrios fatores,
como gravidade da doena, sua fase evolutiva, estilo de vida
e, essencialmente, da personalidade do enfermo. As caractersticas da personalidade podem propiciar o desencadeamento
da doena ou at mesmo o agravamento do quadro clnico,
ensejando condutas que dificultam a recuperao.
Liang et al.(17) desenvolveram uma escala para avaliar a
atividade sistmica do lpus, a Systemic Lupus Activity
Measure (SLAM). Nessa escala, sintomas depressivos leves
e alteraes de personalidade so considerados sinais de
disfuno cortical e denotam uma atividade da doena em
grau leve.
Lim et al.(18) realizaram um estudo de caso-controle
comparando a morbidade psiquitrica de pacientes lpicas
de origem oriental. Entrevistaram 30 pacientes com LES
em Londres e Cingapura. As pacientes residentes em
Cingapura apresentaram maiores ndices de morbidade
psiquitrica em relao s residentes em Londres. Foi
encontrada uma correlao significativa entre a presena
de sintomas psiquitricos e a atividade lpica. Os autores
consideraram ainda que fatores culturais e o estresse psicolgico relacionado doena contriburam de forma
importante para o desenvolvimento das manifestaes
psicopatolgicas.
Braden(19) acompanhou 291 pacientes com LES antes e aps
um curso de orientao sobre a doena e seu tratamento.
Antes do curso, o autor encontrou elevados ndices de
incerteza, depresso, sensao de incapacidade e menos valia
entre os pacientes. Todos estes sintomas tiveram melhora aps
as orientaes, sesses de psicoterapia e tcnicas de relaxamento. Os pacientes passaram a compreender melhor a doena
e a seguir corretamente as orientaes mdicas.
Waterloo et al.(20) avaliaram o estado psquico de 30 pacientes utilizando um questionrio para avaliar o estado de
sade global e o Inventrio Multifsico de Personalidade
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de Minnesota (MMPI). Cerca de 50% das pacientes apresentavam algum distrbio psiquitrico, sendo a depresso
o mais prevalente (28% dos casos). Dificuldades no relacionamento social, desconforto em situaes sociais e
humor depressivo foram freqentes e associados com alteraes da pele e das articulaes.
Onda e Kato, no Japo, avaliaram 24 pacientes internados
e 6 em nvel ambulatorial, sendo que todos apresentavam
alguma sintomatologia psiquitrica. Os sintomas mais
prevalentes foram classificados como neurticos (33,3%),
seguidos pelos de humor (23,3%). Em 37,8% dos casos os
sintomas ocorreram durante a fase ativa do LES (incio ou
recorrncia da doena)(21). Os sintomas neurticos, segundo
alguns autores, seriam uma tendncia a ficar preocupado,
extremamente inseguro, ansioso e afetivamente lbil. O
neurotismo (ou neuroticismo) considerado um trao
comportamental, ou seja, um trao de personalidade(22,23).Os
autores deste estudo(21), portanto, encontraram evidncias
de alteraes de traos de personalidade no curso da doena
lpica. Consideraram, ainda, que o LES tem um efeito
desintegrador sobre o ego do paciente, permitindo a emergncia de vrios fenmenos psicopatolgicos. Alm disso,
fatores adicionais como comprometimento orgnico secundrio, estrutura de personalidade e influncias ambientais
podem desencadear um quadro psiquitrico.
Segui et al.(24), em estudo longitudinal, avaliaram 20 pacientes com LES em fase ativa da doena, aplicando escalas
psicolgicas e psiquitricas. As avaliaes foram repetidas
aps um ano, quando todas as pacientes se encontravam
em fase inativa. No episdio agudo, 40% dos casos apresentavam sintomas psiquitricos, sendo os mais prevalentes os
ansiosos e depressivos. Na segunda avaliao, quando as
pacientes se encontravam em inatividade, apenas 10% apresentavam sintomatologia psiquitrica significativa; alm
disso, mostravam nveis mais baixos de estresse psicolgico,
maior atividade ocupacional e melhor funcionamento
global. Entretanto, no houve diferenas estatisticamente
significativas nos ndices de prejuzo cognitivo, depresso
e debilitao fsica entre as fases ativa e inativa da doena.
Sato(26), em estudo de reviso sobre manifestaes psiquitricas da corticoterapia, afirma que o uso de glicocorticides
pode ocasionar inmeros sintomas psiquitricos. Entre estes,
podemos citar a labilidade emocional, depresso, distrao
e perplexidade, que podem ser consideradas alteraes de
personalidade. Entretanto, no LES e em outras patologias
auto-imunes muitas vezes difcil diferenciar se os sintomas
estariam sendo causados pela medicao ou pela atividade
da doena no SNC.
315

Ayache et al.

Santoantonio(25) realizou, no Brasil, um estudo comparando um grupo de adolescentes (12 a 17 anos) com LES
com um grupo controle. Avaliou aspectos da personalidade
destas pacientes utilizando um teste projetivo, o Rorschach.
As pacientes com LES apresentaram elevada interiorizao
dos afetos, maiores dificuldades no manejo do estresse, baixa
auto-estima e autopercepo, embora no tenha sido
encontrada diferena estatstica significante entre os grupos.
Bae et al.(27) fizeram um estudo multicntrico retrospectivo, nos EUA, avaliando 200 pacientes em cinco centros
de tratamento. Foram analisadas variveis demogrficas,
clnicas, socioeconmicas, psicossociais e a atividade da
doena. Pacientes com maior suporte social (brancos, de
classe mdia, com seguro de sade) e baixa atividade da
doena tiveram uma melhor evoluo do quadro, com
sade mental mais preservada.
No Japo, Ishikura et al.(28) avaliaram 84 pacientes ambulatoriais, do sexo feminino, em torno de 20 anos de idade.
Foram estudadas caractersticas psicolgicas como traos
de ansiedade, sintomas depressivos e ideao suicida. Os
autores verificaram que as pacientes que consideravam no
terem entendido a doena no momento do diagnstico e
incio do tratamento, tinham maior incidncia de sintomas
depressivos e ansiosos. A ausncia de um companheiro tambm teve correlao significativa com sintomas depressivos.
O conhecimento dos efeitos colaterais dos corticoesterides
correlacionou-se com sintomas de ansiedade. Dificuldades
na relao com os familiares e uso de altas doses de corticides tiveram uma correlao com ideao suicida. Os
autores no encontraram, ainda, relao entre as caractersticas psicolgicas e atividade da doena. Concluem que
abordagens direcionadas a uma melhor compreenso da
doena pelas pacientes, orientaes quanto ao relacionamento familiar e esclarecimentos em relao corticoterapia seriam benficos.
Dobkin et al.(29) estudaram 120 pacientes do sexo feminino com LES, provenientes de vrias clnicas reumatolgicas do Canad. Avaliaes padronizadas do funcionamento psicossocial das pacientes foram feitas no incio do
estudo, e aps 3, 9 e 15 meses. Os pesquisadores observaram
que, apesar das flutuaes na atividade da doena, a maior
parte das pacientes cooperava adequadamente com o tratamento. Em 40% dos casos, entretanto, verificou-se um
estresse psicolgico importante e foi sugerida uma maior
interveno psicossocial.
Ward et al.(30) realizaram, nos EUA, um estudo que visava
determinar se o estresse psicolgico causaria mudanas na
atividade do LES. Examinaram 23 pacientes, prospectiva316

mente, por 40 semanas, aplicando de 2/2 semanas escalas

para avaliar depresso, ansiedade e atividade lpica. Mudanas nos sintomas depressivos e ansiosos foram correlacionadas atividade da doena.
Yuko et al.(31) avaliaram, tambm de forma prospectiva,
279 pacientes do sexo feminino estudando a correlao de
fatores psicolgicos com o estado fsico e mental das pacientes. Encontraram, ainda, uma correlao significativa
da atividade da doena e sintomas neurticos. Os autores
concluram, por meio dos dados levantados, que fatores
psicolgicos, como traos de personalidade, tm efeito tanto
no desenvolvimento da doena como em mudanas no
estado fsico das pacientes.
Martins et al.(32) fizeram, em Portugal, um estudo correlacionando personalidade e reatividade neuroendcrina no
LES. Utilizaram o teste de resposta do hormnio adrenocoticotrfico (ACTH) ao hormnio liberador de corticotrofina
(CRH) e a aplicao do Inventrio multifsico de avaliao
de personalidade de Minessota (MMPI), entre outras avaliaes clnicas e laboratoriais. Os pacientes com LES apresentaram nveis baixos de deidroepiandrosterona e escores
neurticos elevados. Respostas altas do ACTH ao CRH
correlacionaram-se com escores neurticos mais baixos;
entretanto, escores de neuroticismo mais altos no foram
correlacionados a redues significativas da resposta do
ACTH ao CRH.
Trysberg e Tarkowski(33) fizeram uma reviso sobre estudos
recentes relacionados ao acometimento do SNC pelo LES. Os
trabalhos evidenciaram alteraes imunolgicas (polimorfismo
da apolipoprotena E; presena de anticorpos antifosfolpides
pr-trombticos; presena de anticorpos anti-ribossomo P;
anti-neuronais e anti-DNA; aumento dos nveis de interleucina
6 e substncias correlatas no LCR); bioqumicas (aumento
dos nveis de enzimas proteolticas, como a metaloproteinase
da matriz srica - MMP-9, que levaria ao aparecimento de
leses neurodegenerativas; presena de molculas solveis
indicando destruio neuronal, como neurofilamentos); de
neuroimagem (leses isqumicas focais, atrofia cortical, dilatao ventricular e outras) e neuropsicolgicas (disfunes
cognitivas e alterao comportamental). Os autores enfatizaram
que as alteraes neuropsiquitricas do LES podem se manifestar
inicialmente de forma sutil, como leves disfunes cognitivas
ou discretas alteraes do comportamento. A deteco precoce
dessas alteraes por testes neuropsicolgicos seria importante
para que se tentasse, por meio do tratamento, impedir a progresso da leso do SNC.
Nery et al.(34) tambm realizaram uma reviso de estudos
sobre a associao ou influncia do estresse psicossocial em
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Alteraes da Personalidade no Lpus Eritematoso Sistmico

pacientes com LES. Verificaram que a maioria dos estudos

no encontrou associaes entre o estresse e a piora da
atividade clnica ou laboratorial do LES. Alguns autores
encontraram associao entre a presena de estresse e uma
pior percepo da sade fsica pelo paciente. Diferenas
relacionadas resposta do paciente ao estresse podem ser
decorrncia das caractersticas individuais de personalidade.
Concluindo, o conhecimento das caractersticas de personalidade fundamental para a compreenso da forma
pela qual um indivduo pode lidar com o estresse psicolgico desencadeado pelas manifestaes de uma doena e
seu tratamento, ou outras situaes estressantes que podem
ocorrer em seu ciclo vital.
Fazendo uma sntese dos estudos relatados, verificamos
que vrios autores concluram, por meio de seus estudos,
que os fatores psicolgicos (incluindo traos de persona-

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lidade) tm importncia como codeterminantes, desencadeantes, exacerbadores ou patoplsticos da doena lpica.

Alguns verificaram ainda que alteraes de personalidade
podem ser decorrentes do estresse psicolgico imposto pela
patologia, da atividade da doena no SNC e/ou do uso de
medicaes como os imunossupressores e corticides.
A reviso de literatura, portanto, no nos permitiu responder s questes levantadas. Os estudos so inconclusivos
quanto presena de um padro de personalidade nas
pacientes lpicas. Quanto s alteraes de personalidade
desencadeadas pela doena ou uso de medicao, os resultados dos trabalhos so ainda controversos: alguns autores
encontraram esta correlao, outros no.
A avaliao da personalidade da paciente lpica bastante
complexa, em razo da variedade de fatores que podem
lhe causar interferncia. Assim sendo, fazem-se necessrios
mais estudos que se proponham a elucidar essas questes.

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