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Unidade 2

O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

O cuidado centrado na pessoa comea ou termina com a relao Profissional


de Sade-Cliente. Igualmente, a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN comea e termina no ponto-do-cuidado.
A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
comea e termina no ponto do cuidado porque, embora o racismo institucional seja
evidenciado nos dados epidemiolgicos desagregados por raa/cor (ou seja, um
efeito), por meio de uma relao profissional de sade-cliente centrada na pessoa,
isenta de discriminao tnico-racial e inclusiva das prticas de sade afro-brasileiras,
o racismo institucional no SUS desconstrudo.
Para chegar n@ profissional de sade, paciente e famlia precisam interagir com
o sistema e se o sistema no tem como foco de sua ateno @ paciente e famlia
muito pouco teraputica sero as relaes profissional de sade-cliente.
Em que pese o trajeto bem sucedido de pacientes e famlia negra at o SUS e
no SUS ser tambm fundamental para a desconstruo do racismo institucional, ele
no ser objeto desta Unidade uma vez que nosso foco @ profissional de sade e
a atividade clnica na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN.
Mas, paciente e famlia negra uma vez dentro do sistema de sade, preciso
lhes garantir a propriedade teraputica da atividade fim: um encontro clnico isento
de vis tnico-racial e cultural, inclusivo das prticas de sade afro-brasileiras e com
protagonismo do cliente e famlia.

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

(DES)ENCONTRO CLNICO NA PERSPECTIVA


DA POLTICA NACIONAL DE SADE
INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Sade da Populao Negra Baseada em Evidncia


Nosso curso dirigido para os profissionais de sade no-mdicos e embora o
estudo de GOMES et al (2012) tenha focalizado a relao mdico-paciente podemos
depreender que esta relao tambm no difere muito no mbito da equipe
multiprofissional como um todo.
Os autores reconhecem que a relao mdico-paciente no contexto da ateno
primria um desafio para a implementao de prticas humanizadas em sade,
tal como recomenda a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN.
GOMES et al apontam trs aspectos principais que influenciam a interao clnica
na Estratgia Sade da Famlia:
As caractersticas pessoais do profissional;
O agir profissional;
Os problemas na organizao dos servios.
Merece destaque a classificao que define os tipos de encontro clnico:
O encontro centrado no paciente;
O encontro sem entendimento;
O realizado a curto prazo.
Consideraes da pesquisa para a prtica clnica:
(grau de recomendao C; nvel de evidncia 4)
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Diretrizes_portugues.pdf
Os achados do estudo permitiram que os autores recomendassem 4 mudanas:
1. Na organizao dos servios, ponte para o acesso sade pela populao
negra;
2. Na formao profissional quanto valorizao da cultura, ponte para o acesso
sade pela populao negra;
3. Maior protagonismo do paciente & famlia, do cuidado em sade na perspectiva
da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
4. Reflexo filosfica da convivncia humana, visando qualificao da ateno
primria, estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na
Unidade de Sade.
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O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Referncia da pesquisa:
GOMES, Annatalia Meneses de Amorim et al. Relao mdico-paciente: entre o
desejvel e o possvel na ateno primria sade. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 3,
2012. Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010373312012000300014&lng=en&nrm=iso . access on 02 July 2013.

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O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

O QUE CAUSA O (DES)ENCONTRO CLNICO


NA PERSPECTIVA DA POLTICA NACIONAL
DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

O encontro clnico teraputico uma equao:

Profissional de Sade + Cliente = Encontro Clnico


O que mantm as iniqidades tnico-raciais nos resultados teraputicos no SUS
o racismo institucional. Mas, se um efeito da relao profissional de sade-cliente
resulta em iniquidade tnico-racial em sade, devemos parar, respirar e observar
com muita ateno a cena. Identificar e corrigir o que impede o encontro clnico.
Etnocentrismo
No mbito da relao interpessoal profissional de sade-cliente, o etnocentrismo
(BOLLA et al, 2010) um dos referenciais que (des)orienta o julgamento clnico e
compromete, assim, o resultado de sade, constituindo uma barreira ao acesso
sade & bem-estar pela populao negra.
Cabe observar que o etnocentrismo difere de racismo. No etnocentrismo, a
cultura (biomdica ocidental, por ex) d@ profissional o nico parmetro usado no
julgamento clnico d@ paciente.
Na implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN, um a integrao das prticas tradicionais de matriz afro-brasileira
no cuidado de sade do SUS, para o alvio da dor e do sofrimento causado pelas
doenas @ paciente, portanto, h que se considerar o etnocentrismo como uma
barreira ao SUS para a populao negra.

Se a sua formao j lhe garante a cultura


biomdica ocidental hegemnica, que tal
verificar de uma forma superdivertida o
quanto de cultura negra voc vive e manifesta?
Este teste foi elaborado pela professora Dilma de Melo Silva, do Ncleo
de Apoio Pesquisa sobre o Negro Brasileiro (NEIMB) da USP.
Faa o teste:
A cultura negra faz parte de suas razes?
http://educarparacrescer.abril.com.br/comportamento/testes/acultura-negra-faz-parte-de-suas-raizes.shtml

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Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
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O encontro clnico

Usurio, cliente ou paciente?


A definio de cada termo est no nosso glossrio e tambm na poltica de
humanizao do SUS.
A implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN na Unidade de Sade resgata o foco do cuidado da sade para
@ cliente, @ usurio ou @ paciente, a famlia, a comunidade e a populao negra,
com sua cultura de matriz afro-brasileira, reconhecendo-as como pessoa(s), cidads,
plenas de direito sade e s quais ns, profissionais devemos, no mnimo, respeito
e cordialidade.
Esteretipos e generalizaes tnico-raciais sobre usurio, cliente ou paciente?
Para que a implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN tenha sucesso no ponto do cuidado preciso que as
relaes interpessoais sejam isentas de vises tnico-raciais, principalmente.
fato: para 84,8% da populao negra, aproximadamente 82 milhes de pessoas
negras, o Sistema nico de Sade realmente o nico (ESTADO, 2011), da Ateno
Bsica Quaternria.
Cabe ressaltar, porm, que os 82 milhes de negros e negras so clientes
potenciais do SUS.
H @s que nem conseguem entrar no SUS. H muitas barreiras a serem vencidas
por quem j vive em estado de vulnerabilidade social, restando apenas como opo
a porta giratria da Emergncia.
Por outro lado, dentre @s que so atendidos no SUS, nem tod@s obtm o
tratamento que necessitam, nos 4 nveis da ateno sade, como transplante renal,
por exemplo (AYANIAN et al, 2004; MARINHO et al, 2011), em tempo hbil. Ou mesmo
um simples analgsico (CRUZ, 2004) ou at mesmo anestesia (LEAL et al, 2005).
Isto porque os esteretipos influenciam a interpretao dos sintomas d@ paciente,
assim como a deciso clnica do profissional de sade;
A propsito, ainda que grande parte (47%) da populao prisional seja negra
(GOMES, 2012), vulnerveis entre os vulnerveis (KOLLING et al, 2013), voc descobriu
o impacto do esteretipo?
A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
dialoga com Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Segundo CLARKE
et al (2008), h estratgias que ajudam @ profissional de sade a trazer luz da
conscincia vises e esteretipos tnico-raciais (e de outras naturezas, inclusive)
visando a reduo do impacto destas crenas na tomada de deciso clnica. Todas
constituem estratgias com potencial de demolio do racismo institucional na
Unidade de Sade. A saber:

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Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
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O encontro clnico

Educao permanente sobre os efeitos de vises e esteretipos no tratamento


clnico;
Reflexo sobre a prpria prtica no encontro clnico (reconhecimento e
preveno quanto a presunes);
Individualizao

do

cuidado

versus

tratamento

estereotipado.

Na

individualizao @ profissional de sade foca a pessoa d@ cliente. Por ex.:


Implementarei o protocolo da dor para garantir o conforto e a cooperao d@
paciente durante o procedimento.
O oposto seria o tratamento ao esteretipo e no pessoa d@ cliente. Por ex.:
Descendente de quem aguentou chicotada no pelourinho no sente tanta dor assim
que precise de analgesia para um simples procedimento.
cuidado centrado no ser humano que tem uma identidade e cultura negra.

Sobre racismo e sentimentos consequentes...


Pesquisas indicam que racismo, isto , atitudes discriminatrias por
raa/cor, pode estar ligado a sentimentos negativos* que geram medo e
o medo, por sua vez, deflagra preconceitos...
Cabe ento citar Machado de Assis (negro fundador da Academia
Brasileira de Letras) e ressaltar que
O medo um preconceito dos nervos. E um preconceito, desfaz-se - basta
a simples reflexo...
Fonte: Christante, L. Medo deflagra preconceitos. Scientifican
American Mente & Crebro, 20010.
Disponvel em: http://www2.uol.com.br/vivermente/noticias/medo_
deflagra_preconceitos.html

Ento reflita sobre o medo deflagrado pelo preconceito tnico-racial, que


embora criado no perodo colonial-escravocrata persiste at os dias de hoje, em
relao periculosidade das pessoas negras (por serem incultas, imorais, nocivilizadas, enfim, diferentes [AZEVEDO, 1987]).
Aprofunde sua reflexo no sentido de examine suas experincias com
esteretipos. Voc j vivenciou isto?

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O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Negro drama Racionais MC em: http://letras.mus.br/racionaismcs/63398/


Leia com bastante ateno a poesia e aprecie no vdeo a interpretao
de Mano Brown ao desvelar o que s sabe quem sente: no ser visto e
tratado como ser humano, mas julgado por um esteretipo.
E, aproveite a arte dos Racionais MC para observar tambm como a
poesia desvela uma das formas de reao de quem se sente discriminado
e a devolutiva desta emoo.
A outra forma de devoluo da discriminao o que os Racionais
e tantos outros artistas fazem e fizeram: sublimao na forma de Arte,
Msica, Poesia, Dana. Pintura, Esporte, Etc.
Quem no sabe pode saber aprendendo: no h um caminho para a
paz. A paz o caminho.
Ainda para ajudar a desfazer possveis preconceitos e esteretipos em relao
populao negra e sua cultura, faa ao menos uma visita virtual ao Museu Afro-Brasil
(So Paulo-SP). Esta visitao lhe permitir conhecer as origens histricas e culturais da
populao negra brasileira e lhe dar condies de aproximar o conhecimento tcnico,
cientfico, artstico e cultural afro-brasileiro ao cuidado em sade e, seguramente,
abandonar preconceitos, esteretipos, estigmas que tanto comprometem as relaes
interpessoais e so substrato da violncia e do (des)encontro clnico.

NEINB (Nucleo de Estudos Interdisciplinares sobre o Negro Brasileiro)


oferece o livro: PERCEPES DA DIFERENA
Neste livro online voc encontrar na pg 23 um quadro sobre a
representao do negro ao longo da histria. Na pg 24, os autores
explicam os sentimentos de atrao e repulsa que sentimos diante
do diferente. Segue tratando da hierarquia das diferenas e
modernamente sobre o medo do negro que alimentado pela mdia.
Veja em: http://www.usp.br/neinb/?page_id=40
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O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Aprofunde sua reflexo e observe como acontece a representao da pessoa


negra enquanto usuria do SUS, nos documentos, nos manuais, nas campanhas
do Ministrio da Sade, nos livros didticos das profisses da sade, enfim, em
tudo que contribui para a modelao da mente e da atitude profissional.

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Atividade 1
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BARREIRAS AO ENCONTRO CLNICO NA


PERSPECTIVA DA POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

1. Observe a cena.

Ol, sou Jos Cruz, seu...


Opes: dentista, enfermeiro,
educador fsico, Etc.

Ol, Sr. Jos! Somos seus


clientes!

O que est acontecendo aqui?


2. Infira
Isto , faa este jogo mentalmente:
Apresente-se ao profissional de sade, Sr. Jos Cruz. Quem voc, qual sua
queixa ou expectativa de tratamento. Depois, apresente o profissional de sade, Sr.
Jos Cruz, a si prpri@.
Qual a primeira impresso?
Qual o movimento do profissional de sade em relao a voc, cliente: evitao
ou aproximao?
Como no temos condio de saber sua resposta, e tendo em vista o propsito
deste curso que lhe ajudar na implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE
INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado, vamos inferir que
o racismo institucional em relao populao negra ainda no foi desconstrudo e
que muito possivelmente o movimento d@ profissional de sade foi o de evitao.
A evitao (BURATO et al, 2009) um comportamento inconsciente de ansiedade
social pelo qual fsica ou mentalmente a pessoa se afasta o se desconecta da fonte
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Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
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de sensaes e emoes. Uma vez que em condies ideais a relao profissional


de sade-cliente possui um potencial de gerao de ansiedade, em um contexto de
racismo institucional, o medo e a ansiedade so vivenciados tantos pel@s profissionais
de sade, quanto pel@s clientes, impedindo o estabelecimento de uma relao
teraputica.
sempre necessrio enfatizar que na sua origem o racismo institucional ou
sistmico no se manifesta como o senso comum entende ser o racismo: xingamentos
ou excluso bvia do espao fsico comum.
O reconhecimento da discriminao tnico-racial precisa de um olhar muito bem
treinado para verificar que ela opera em aes neutras, como a evitao, o cuidado
clnico de baixa qualidade ou falta de acesso ao cuidado de sade, por exemplo. Mas,
a discriminao identificada nas iniqidades tnico-raciais em sade (por ex, alta
mortalidade de pessoas negras por causas evitveis).
No caso das relaes interpessoais, um ambiente onde predomina o racismo
institucional provoca e evoca principalmente sentimentos ambivalentes em relao a
quem o foco da discriminao, principalmente. Assim, na Unidade de Sade sob um
contexto de racismo institucional, o encontro clnico no tem condies de acontecer e
provocar um resultado teraputico (nvel individual) e equnime (nvel de populaes).
De um lado da mesa do consultrio pode haver o racismo ambivalente (ou de outros
tipos como o aversivo ou o simblico), tendo como possveis comportamentos d@
profissional de sade a falta de compaixo ou de profissionalismo, por exemplo.
Do outro da mesa pode haver o racismo introjetado. Ambos os lados podem ainda
expressar o mesmo comportamento de defesa: a evitao.
Por exemplo, voc precisa cuidar, sua profisso, mas sente um profundo
desconforto com @ cliente negr@.
E, pior, no consegue encontrar uma causa objetiva para estes sentimentos
(medo, raiva, confuso, Etc) que geram a evitao ou a falta de compaixo.
Por sua vez, @ cliente negr@ vivenciando sentimentos intensos causados pelo
racismo e pelo problema de sade tambm pode o mesmo comportamento de
defesa em relao a voc: evitao.
As conseqncias do (des)encontro clnico mais imediatas so:
Frustrao (profissional);
Insatisfao (cliente).
A mdio prazo, por exemplo, as conseqncias do (des)encontro clnico podem
ser:
Tratamento inadequado por parte d@ profissional (negligncia, impercia,
omisso);
Por parte d@ cliente (no procura, no adeso terapia ou abandono).

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A longo prazo, possvel detectar o racismo institucional nas estatsticas que


denunciam a iniquidade tnico-racial em eventos prevenveis e tratveis para as quais
ningum encontra uma causa objetiva, e o problema segue sem soluo. Um
exemplo, observe o grfico a seguir:

Razo de mortalidade materna (brancas, pretas & pardas)


O grfico acima revela que o no acesso ao pr-natal ou o acesso a um prnatal inadequado por mulheres negras (mesmo aquelas com alta escolaridade) tem
como efeito a iniquidade tnico-racial na razo de mortalidade materna.
3. Aja
Uma ponte para o encontro clnico segundo a POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
Coloque-se na perspectiva d@ cliente negr@ e/ou pertencente cultura afrobrasileira,
oua, veja e sinta o que ele ou ela ouve, v e sente. Em outras palavras, se fosse voc, voc
cuidaria diferente?
Este um exerccio de reflexo que, muito provavelmente, ajuda a atura de
forma isenta de esteretipos.

Imagine-se seguindo a trajetria d@ paciente pelo labirinto que o SUS,


em busca da sada e da sade, h uma grande chance de voc desenvolver
a empatia (sentimento de entendimento da circunstncia d@ paciente). E,
neste processo de reflexo contnua e continuada, aumenta fortemente a
possibilidade de se habilitar prestao do cuidado de sade resolutivo
(CLARKE et al, 2008).

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Uma estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na


Unidade de Sade
- Conscincia crtica sobre como o racismo institucional no SUS interfere nas
relaes profissionais com a clientela.
Sem o desenvolvimento da conscincia crtica sobre as formas como o racismo
institucional funciona e se perpetua nos processos da organizao, h o risco de
piorar as relaes com manifestaes de racismo aversivo e racismo simblico.
Venha!
Meu corao est com pressa
Quando a esperana est dispersa
S a verdade me liberta
Chega de maldade e iluso
A partir de um trecho da poesia Perfeio, de Renato Russo, precisamos dizer que
a verdade que nos liberta :
1. O reconhecimento de que enquanto profissional de sade ns tambm
contribumos para a iniquidade tnico-racial, entre outras iniqidades, dos
resultados de sade, por meio de uma prtica clnica automatizada, ideolgica,
inconsciente, influenciada por vises hegemnicas e hierarquizadas de mundo;
2. A auto-crtica contnua de nossos vises e esteretipos tnico-raciais (entre
outros), assim como de nossas certezas clnicas diante d@ cliente que tem
prticas culturais afro-brasileiras de cura e alvio da dor e da doena;
3. O reconhecimento de nossa posio nesta estrutura de poder, privilgio &
oportunidades e de quanto nos sentimos ameaad@s com a implantao de
polticas de equidade e de democratizao dos recursos.

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COMO PROMOVER O ENCONTRO CLNICO


NA PERSPECTIVA DA POLTICA NACIONAL
DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Uma vez que o (des)encontro clnico, como conseqncia de um ambiente


referenciado pelo racismo institucional, uma barreira ao cuidado de sade
culturalmente responsivo s necessidades da populao negra, reiteraremos algumas
intervenes clnicas que emergiram da busca de evidncias cientficas (CLARKE et al,
2008) por serem de exclusiva responsabilidade d@ profissional de sade realizar ou
no. Estas intervenes so pontes para o acesso sade pela populao negra:
Construir o rapport e a confiana na relao com @ cliente;
Examinar e respeitar as crenas, valores, significado da doena/problema de
sade, preferncias e necessidades d@ paciente.
Rapport e confiana
Com base no estudo de Dimenstain (2000), podemos considerar que so muito
freqentes os entraves na comunicao entre a equipe profissional, clientes e
familiares, devido:
Aos diferentes estilos discursivos;
diversidade de crenas e valores em relao ao problema de sade.
Consequentemente isto gera uma baixa contratualidade e adeso dos clientes
ao tratamento e prescries teraputicas, o que tem implicaes srias no que diz
respeito aos cuidados em sade.
As evidncias sugerem que as diferenas sobre as expectativas quanto ao encontro
clnico, o entendimento sobre a doena ou problema de sade e tratamento entre
pacientes e profissionais de sade podem contribuir para resultados teraputicos
precrios (ASSIS et al, 2010), em geral, e na populao negra em especial em razo de
esteretipos, por exemplo.
Uma vez que a diferena de expectativas uma barreira ao encontro clnico, uma
ponte para o acesso sade da populao negra a construo do rapport e da
confiana como bases da relao profissional de sade-cliente, visando a satisfao
de amb@s com o encontro clnico, a tomada de deciso compartilhada quanto ao
tratamento e excelentes resultados de sade.

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O ambiente do encontro clnico

aquele no qual @ cliente e profissional de sade se sentem confortveis e


segur@s (BRASIL, 2013) para garantia do contato olho-a-olho. Este o tanto para a
Unidade de Sade quanto para os espaos de cuidado nos domiclios e na comunidade.
Cabe ressaltar a o dever profissional de se garantir a privacidade da conversao
e do exame fsico, mesmo nos espaos no convencionais.
Preliminares do encontro clnico
Lave as mos, cumprimente, lave as mos de novo, se
necessrio (e explique porque lavou)...
Pode parecer bvio e ululante, mas o o cumprimento
e a apresentao mtua. Eles so obrigatrios em qualquer
espao no qual acontece o encontro clnico. E, uma vez que
estamos trabalhando para a desconstruo do racismo
institucional na Unidade de Sade, estas atividades
preliminares assumem uma dimenso totalmente nova e
incomum na relao entre profissional de sade-cliente
negr@.
1. Pergunte ou confirme o nome d@ cliente. Dirija-se a
el@ pelo nome e de modo formal: Sr ou Sra.
Evite o uso de termos como querido/a, entre outros.
O Padro Ouro a relao de confiana, condio para a troca de informaes
precisas e completas que se estabelece a partir de um tratamento respeitoso.
2. Avalie para potenciais barreiras comunicao e ao entendimento: problemas
da fala, viso, audio ou cognio?
Uma estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na Unidade
de Sade a antecipao da possibilidade de diferenas de expectativas entre voc
e @ cliente. Portanto:
3. Informe, com linguagem simples sem jarges profissionais, sua funo no que
interessa para @ cliente & famlia, em termos de equipe multiprofissional.
4. Explique as etapas do seu processo de trabalho (entrevista, exame fsico,
diagnstico e plano de tratamento) no que interessa para @ cliente & famlia e no que
este processo difere do trabalho do mdico.
5. Informe o tempo previsto para a consulta e pergunte sobre a expectativa do(a)
cliente quanto mesma.
Devido ao contexto de racismo sistmico, uma barreira ao cuidado de sade para
a populao negra pode ser @ cliente se sentir desconfortvel em fazer perguntas a
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figuras que sugerem autoridade, tal como @ profissional de sade. Portanto:


Uma estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na Unidade
de Sade ir alm de informar e explicar que:
Ns perguntas e dvidas d@ cliente e da famlia so bem-vindas, sendo parte
de seu trabalho (e d@s colegas) explicar e demonstrar sobre o cuidado de
sade e o tratamento at que el@ e a famlia entendam plenamente o cuidado
e/ou tratamento e o executem adequadamente.
Na medida que seja da vontade d@ cliente, o envolvimento da famlia no
cuidado desejvel.

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HISTRIA DE SADE TRANSCULTURAL


CONFORME A POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

- Tod@s os pacientes, sem exceo, tem um entendimento diferente do profissional


sobre sua doena (ou problema de sade) e suas causas.
- Tod@s os pacientes, sem exceo, tem um entendimento diferente do profissional
sobre sua sade e suas causas.
- Tod@s os pacientes, sem exceo, tem um entendimento diferente do profissional
sobre as formas de tratamento da doena. E, vale lembrar, o modelo biomdico
ocidental apenas uma das opes possveis (OLIVEIRA, 2002).
Com base no exposto, a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN ressalta para os profissionais de sade as especificidades da
populao negra e suas culturas afro-brasileiras.
Para tanto, preciso construir uma competncia clnica bastante peculiar:
Traduzir ou decodificar o problema de sade relatado pel@ cliente em um
diagnstico de sade/doena, conforme o sistema de referncia d@ profissional de
sade, e vice-versa.
Por exemplo, nas Comunidades de Terreiro, pesquisadas por ALVES et al (2009), a
concepo de sade pensada e produzida na relao entre o simblico e o concreto,
o natural e o tecnolgico, o mtico e o emprico que se complementam e constituem o
sentido de integralidade vivido nessa comunidade. Ento, surge uma questo central,
segundo OLIVEIRA (2002), no encontro clnico de profissional de sade e cliente
oriundo de uma Comunidade de Terreiro:
- possvel haver conciliao entre modelos explanatrios (ou explicativos)
diferenciados sobre sade & doena?

Figura 2 - Encontro entre profissionais e pacientes, cada um recorberto por uma


membrana da sua cultura.

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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
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De modo geral e didtico, h 5 elementos envolvidos em qualquer modelo


explanatrio sobre a doena:
1. Etiologia do problema;
2. Durao e caractersticas dos sinais e sintomas iniciais;
3. Fisiopatologia do problema;
4. Evoluo natural e prognstico;
5. Tratamento indicado para o problema.
Consequentemente, no modelo explanatrio da doena uma pessoa da
Comunidade de Terreiro pode descrever seu problema de sade assim:

1. No estou me sentido bem, acho que peguei uma friagem...


2. De vez em quando d uns calafrios, uma tosse...
3. Meu pulmo ta fraco por causa do cigarro.
4. Logo melhora, no d para morrer disso!
5. Vou tomar um passe e fico bom em 2 tempos.
Com base nesta anlise a pessoa ento s procurar uma unidade do SUS caso o
passe recebido no ajude a resolver o mal-estar.
Portanto, antes de sabermos se possvel conciliar os diferentes modelos
explanatrios de doena entre profissional de sade e cliente e descobrirmos as
conseqncias nos resultados de sade quando ignoramos a existncia desses
modelos, preciso:
Quebrar em ns, profissionais de sade, a iluso de que o modelo biomdico
hegemnico ou, pior, o nico modelo!
Ouvir @ cliente por meio de roteiro(s) de entrevista clnica culturalmente
orientado(s).

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O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Modelos para a anamnese ou entrevista clnica cultural


Nunca demais lembrar que tanto o esteretipo quanto a generalizao tnicoracial so nefastos para a sade da populao negra. Mesmo sendo pertencentes
mesma cultura, h abordagens que podem ser mais adequada pessoa conforme
sua fase no ciclo vital ou estilo de vida ou origem geogrfica.
Aprendendo com arte
Para ter idia de vrias culturas dentro de uma cultura e de vrias
culturas em uma nica pessoa, no deixe de assistir a este divertidssimo
vdeo I love my hair ( legendado e dura uns 3 min).
Link: http://estimativa.org.br/home/index.php/multimidia/galeria-devideos/vervideo/20/trancando-ideias/i-love-my-hair
Diferentes clientes ou situaes, diferentes roteiros...
Ento, diante de vrios modelos explanatrios, considere aquele que pode ser o
mais adequado para sua habilidade de explicitar o entendimento d@ paciente negr@
sobre a doena e preferncias de tratamento. Inclusive esta condio necessria
para a tomada de deciso compatilhada e o autocuidado efetivos.
Cabe observar que algumas pessoas podem ficar relutantes em dar suas
impresses sobre sua doena ou sobre sua sade por entenderem que diagnstico
trabalho do profissional de sade, afinal @ cliente enquanto parceir@ do cuidado
de sade ainda no est devidamente naturalizado. Neste sentido, pode ajudar o uso
de frases preparatrias para estas questes que tambm so sensveis, sendo uma
estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na Unidade de Sade.
Experimente esta forma de abordagem:
Eu geralmente aprendo muito quando ouo as idias das pessoas sobre porque elas
esto doentes e sobre o que elas acham que deve ser feito a respeito.
Se @ paciente no consegue dar uma explicao sobre o seu problema de sade,
considere perguntar:
O que lhe preocupa sobre o problema?
Ou se @ paciente no consegue implementar o plano teraputico, considere
perguntar:
Voc gostaria de saber por que eu penso que voc tem problema em manter sua PA
em 12x8?
Considere acrescentar s suas tcnicas clssicas de entrevista clnica e semiologia,
um dos modelos apresentados a seguir para a incluso no roteiro da histria clnica
(WARREN, 2010), para que o encontro clnico acontea na perspectiva da POLTICA
NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN.

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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

Modelo explanatrio ADERE


ADERE um recurso mnemnico (correspondente ao em ingls LEARN, verso de
Isabel Cruz) que pode ser usado para promover a comunicao entre o(a) profissional
e o(a) paciente com diferentes vises de mundo.
Este um dos modelos mais utilizados por incluir at a fase da tomada de deciso
compartilhada sobre o cuidado de sade. Os itens para a entrevista so:

A
D
E
R
E

Avaliao da necessidade de tratamento junto com @ paciente;


Dilogo sobre potenciais estratgias ou opes de tratamento (incluindo prticas
tradicionais);
Explicitao de quaisquer dvidas ou preocupaes que o paciente possa ter
sobre o tratamento; assim como exame do grau de alfabetismo funcional em
sade, a o entendimento sobre o propsito do tratamento e sobre as barreiras
e facilitadores participao ou adeso;
Recomendao sobre o tratamento de forma negociada (tomada de deciso
compartilhada), revisando o plano teraputico com o paciente;
Empoderamento do paciente por meio da negociao de seu compromisso com
o plano teraputico e do aprendizado efetivo (explicao & demonstrao) sobre
o autocuidado.
O ADERE simples e completo, pois serve para sistematizar em qualquer

momento da prestao do cuidado de sade a coleta de informao sobre as


percepes d@ cliente e famlia.
Modelo explanatrio ESFT
O acrnimo ESFT ajuda a coletar informaes sobre o modelo explanatrio d@
paciente (sentimentos e pensamentos sobre a sade ou a doena), fatores sociais e
ambientais, medos e preocupaes, assim como sobre o plano teraputico adequado.
O ESFT ajuda ao profissional de sade a se assegurar que @ paciente entende e
aceita o tratamento. Os itens para a entrevista so:
E: Explanao do Modelo de Sade e Doena. Considere as seguintes perguntas
psicossociais como:
O que lhe preocupa mais?
Qual tipo de tratamento (ou cuidado ou medicamento) voc pensa que deve
receber?
Como sua famlia se sente sobre...(a gestao, por ex)?
S: Social e Ambiente. Considere as seguintes perguntas psicossociais como:
Como seus medicamentos esto arrumados na sua casa?
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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

F: Fobia (medo = fears) e Preocupaes. Considere as seguintes perguntas


psicossociais como:
Como voc sente sobre tomar esta medicao? (importante pergunta para a
gestante devido sua preocupao com a segurana do feto. Mas tambm
importante para qualquer outro cliente)
Voc est preocupada(o) com a dosagem?
Voc ouviu algo a respeito desta medicao? (por exemplo, medo da vacina
da gripe)
Quais suas preocupaes com efeitos colaterais?
Voc avalia que o medicamento ir interferir na sua vida? Como?
T: Tratamento (contrato). Considere as seguintes perguntas psicossociais como:
Voc entendeu sobre como tomar o medicamento? Ou melhor: Voc tem
perguntas sobre como tomar o medicamento?
Como voc se sente quanto ao seu plano de tratamento ou de cuidados?
Voc pode repetir para mim as instrues sobre o tratamento em suas
prprias palavras?
Modelo explanatrio ETHNIC(S)
O mnemnico em ingls ETHNIC(S) utilizado colher informaes sobre as
crenas de sade do(a) paciente e ajudar ao profissional de sade a entender como a
cultura (ou a discriminao cultural) impacta no processo sade-doena.
Os tpicos de interesse so:
E: Explicao. obtm-se a informao do paciente com perguntas como:
Como voc explica sua doena? ou o que faz voc pensar que tem esta doena?
O que familiares e amigos dizem sobre estes sintomas? Etc.
T: Tratamento. Considere fazer perguntas psicossociais como:
O que voc tentou para esta doena? ou Quais tratamentos voc tentou?
OBS: no incomum @ profissional de sade se sentir ofendid@ em ser o ltimo recurso
d@ paciente - e pun-l@ recusando o tratamento ou no se responsabilizando pelos
resultados.
Uma reflexo sobre suas experincias com esteretipos na sade.
Voc j vivenciou ou testemunhou isto?
Quais tipos de medicamentos, remdios caseiros ou outros tratamentos voc
tentou para esta doena?
H algo que voc come, bebe, faz ou evita, de modo regular, para manter-se
saudvel?
Qual tipo de tratamento(s) voc est buscando nesta Unidade de Sade (ou de
mim, profissional de sade)?
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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

H: Terapeutas comunitrios ou curandeiros. Considere fazer perguntas


psicossociais como:
Quem mais voc buscou para lhe ajudar com esta doena?
Voc buscou ajuda de curandeiros, benzedeiras, mateiros, amigos ou outras
pessoas que no so profissionais de sade para tratar seu problema?
N: Negociar. Mutuamente se estabelece uma tempestade cerebral com as opes
aceitveis para as partes perguntando questes como:
Qual a melhor forma para eu lhe ajudar?
Quais so as opes que seriam melhores na sua perspectiva?
Lembre-se de que em suas negociaes a incluso dos cuidadores do(a) cliente
e/ou familiares ou outras pessoas dependendo do contexto cultural do encontro
clnico. A negociao deve buscar uma soluo que seja consenso para TODOS os
participantes no cuidado do(a) paciente ou no processo de tomada de deciso.
I: Interveno. Interveno acordada, culturalmente pertinente, e que incorpora
as informaes das etapas anteriores. Isto pode incluir a incorporao de tratamentos
alternativos, espiritualidade/religiosidade e terapeutas tradicionais, assim como
outras prticas culturais (por ex, alimentos a serem ingeridos ou evitados quando
doente).
C: Colaborao. Colaborao d@ profissional de sade com @ cliente, famlia e/
ou terapeutas tradicionais para executar a interveno. Considere fazer perguntas
psicossociais como:
Como podemos trabalhar juntos nisto e com quem mais?
Pode-se acrescentar Espiritualidade. No caso, considere o uso destas perguntas:
Fale-me sobre sua vida espiritual.
Como suas crenas espirituais podem lhe ajudar com seu problema de sade?
Modelo explanatrio HOPE
HOPE pode ser usado para explorar aspectos que influenciam o bem-estar d@
cliente e seu plano teraputico.
flexvel e ajuda na avaliao da espiritualidade e religiosidade.
H: Recursos esperana, significado, conforto, fora, paz, amor e conexo.
Considere fazer perguntas como:
Quais so suas fontes de esperana, significado, conforto, fora e paz?
O que lhe mantm de p e faz seguir em frente?
O: Papel da organizao religiosa. Considere fazer perguntas como:
Quo importante a religio para voc?
Voc faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual?
P: Prticas espirituais. Considere fazer perguntas como:
Voc tem crenas pessoais de espiritualidade que so independentes de sua
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

religio?
Quais aspectos de sua espiritualidade ou prticas espirituais se mostram mais
teis para voc? (por ex, meditao, ler a Bblia ou o Damapada, frequentar o
servio religioso, Etc)
E: Efeitos sobre o tratamento clnico / crise existencial. Considere fazer
perguntas como:
Enquanto profissional de sade, h algo que eu possa fazer para lhe ajudar
com os recursos que lhe so teis?
Voc tem preocupao quanto aos conflitos possveis entre suas crenas e a
deciso sobre o cuidado de sade?
H qualquer prtica ou restrio religiosa que eu deva saber para a prestao
do cuidado de sade? (por ex, restries dietticas, uso de hemoderivados,
adereos sagrados, Etc)
H outros modelos de roteiro para a entrevista clnica, alm destes, que atendem
ao propsito da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN: estabelecer uma relao profissional-cliente teraputica a partir da cultura
afro-brasileira e isenta de vis tnico-racial-religioso.
Perguntas sensveis
Uma estratgia com potencial de demolio do racismo institucional na Unidade
de Sade a habilidade de fazer pergunta sensvel.
Pergunta sensvel aquela que toca em assuntos, no mnimo, difceis de serem
tratados tanto para quem pergunta quanto para quem responde, como por ex:
- Uso de drogas ilcitas;
- Posse de armas;
- Orientao sexual, inclusive;
- O quesito raa/cor, entre outros.
Por esta razo, at o mtodo de coleta pode interferir no resultado (MILLER, sd).
E se mal formulada ou evitada pode ajudar na perpetuao do racismo institucional.
Da parte d@ cliente, as reaes possveis a uma pergunta sensvel so:
1. No responder questo.
Cabe ressaltar que, na rea da sade, muitas destas informaes so mandatrias,
como o quesito raa/cor, em especial e por exemplo, outros no. No caso especfico
do quesito raa/cor, inaceitvel (e nem deve existir no formulrio) as opes tipo
09, a saber: ignorado ou no informa.
2. Distorcer discretamente a verdade, ou seja, responder de uma forma que @
cliente percebe como uma informao desejada pela sociedade.
No incomum cliente de cor preta autodeclarar-se branc@. Como tambm no
incomum uma pessoal homossexual se autodeclarar heterossexual. Ou ainda uma
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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

pessoa alcolica declarar que bebe socialmente. Ou uma mulher vtima de violncia
responder que seu ferimento no foi causado pel@ parceir@ e sim porque caiu.
3.

Reagir

desfavoravelmente

com

irritao,

agressividade,

curiosidade,

desconfiana, dvida, constrangimento, entre outras formas.


A vantagem de saber com antecedncia o que pode acontecer est em se
preparar para o possvel evento. H tcnicas que ajudam a garantir que @ cliente
informe fidedignamente. Ainda que estas tcnicas no sejam objeto deste curso, voc
deve conhec-las para que se evitem as falhas na Unidade de Sade quanto coleta
destas importantes informaes para o processo sade-doena da populao negra,
em especial. Sinteticamente, ajuda muito quando:
O SUS faz campanhas informativas quanto coleta de informaes sobre
tpicos sensveis em diversos veculos de comunicao. Assim, @ cliente
entende que a coleta da informao sobre raa/cor uma poltica institucional
e no uma questo pessoal, preconceituosa ou discriminatria.
Na Unidade de Sade h cartazes e materiais com a poltica da Unidade
sobre a coleta de informaes sobre tpicos sensveis (raa/cor, em especial),
independente de campanhas pontuais.
Toda a equipe no s treinada para a coleta sobre tpicos sensveis (o que
inclui interessantes tcnicas de entrevista, muito teis para a entrevista
clnica).
Toda a equipe supervisionada e regularmente atualizada sobre o mtodo
e sobre os resultados da coleta e a qualidade das informaes sobre tpicos
sensveis, assim como o tratamento dos dados raa/cor de forma desagregada
para reduo das iniqidades tnico-raciais em sade.
No que se refere entrevista propriamente dita, de modo geral, recomenda-se
que:
- Garanta para @ cliente o sigilo da informao.
- Na metade da entrevista clnica aborde o(s) tpico(s) sensvel (is), mesmo que seja
um dado scio-demogrfico. Assim, voc ter tempo para o necessrio prembulo,
para explicaes e para trabalhar uma base de confiana.
E o que requer de voc uma grande habilidade e empatia:
- Faa @ cliente se sentir confortvel e segur@ em compartilhar com voc
informaes de natureza ntima ou falar a verdade.
E num contexto no qual o racismo institucional est em franca operao, temos
de reconhecer:
- No simples que @ cliente negr@ revele sua viso de mundo de matriz africana
de modo confortvel!
Mas, no impossvel e j existem algumas tcnicas teis neste caso. Por exemplo:
- A pergunta deve ser apresentada com uma considerao ou argumento de
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

modo que uma resposta fora da pretensa expectativa parea mais aceitvel.
1. Observe a cena.
No Brasil, as pesquisas mostram que h doenas e agravos prevalente (ou mais
comuns) na populao negra, eu agora rotineiramente pergunto a todos os meus
pacientes como se auto-classificam. Como a Sra. Dna. Brasilina, se auto-classifica:
branca, preta, amarela, parda ou indgena?

Outra fala possvel (quesito orientao sexual):


A orientao sexual, a raa/cor, entre outros, so assuntos que geralmente
deixam as pessoas desconfortveis. Mas, o Brasil tem polticas de sade para atender
s necessidades de sade d@s clientes e prevenir discriminaes e preconceitos. Para
ns, na nossa Unidade de Sade, estas informaes so importantes para garantir
um melhor cuidado de sade e, no nosso entendimento, no h certo ou errado nas
respostas d@ paciente. Assim, Dona Brasilina, a senhora pode, por favor, escolher
entre estas opes de resposta sobre...
Outra fala de interesse (investigao sobre violncia ntima):
Dona Brasilina, a senhora casada h 10 anos, isto um fenmeno nos dias de
hoje... Parabns! A gente bem sabe que todo casal tem suas rusgas. Diga para mim,
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Unidade 2
O encontro clnico

alguma vez nestes 10 anos, a senhora chegou durante uma discusso a ter medo do
seu marido? (e nos ltimos meses? Nas ltimas semanas?)
Outra fala importantssima (incluso de prticas tradicionais de sade):
Dona Brasilina, o SUS tem agora uma rea que inclui a poltica de prticas
alternativas, a etnofarmacologia, as prticas de medicina tradicionais de tradio
africana e indgena, assim como a colaborao de curandeiros,mateiros, entre outros
sistemas diferentes do mdico ocidental. Ns gostaramos de saber se a senhora
confia em curandeiros ou tratamentos populares quando tem um problema de
sade? E se est fazendo uso de algum tratamento neste momento.
2. Infira
A habilidade de entrevista fica melhor medida em que se faz mais e mais
entrevistas e se constri a competncia clnica quanto ao dilogo e a parceria com @
cliente no processo de cuidar.
3. Aja
Em vez de barreira, o tpico sensvel pode ao contrrio se tornar uma a ponte
para o estabelecimento do rapport e da confiana na relao profissional-cliente. E,
bom lembrar que, nesta relao profissional-cliente esto o corao e a mente da
POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN.
Apontamos como uma barreira relao profissional-cliente, a burocracia em
torno da coleta de informaes importantes sobre @ cliente e sua cultura de matriz
afro-brasileira. A ponte para a coleta desta informao empatia. A regra bsica
simples o tpico sensvel, ento a coleta da informao tem que ser emptica, isenta
de julgamentos.
Dentre as orientaes gerais, cabe a dica:
- Observe o tom de sua voz e sua postura corporal. Afinal, na atividade da
entrevista clnica, no h a menor possibilidade de anonimato para @ cliente.
E, para finalizar, partindo do pressuposto que voc foi capaz de coletar informaes
sensveis por ter construdo uma relao de confiana com @ cliente, no se esquea
do principal:
Agradecer a confiana del@ em compartilhar esta informao ntima e pessoal com
voc (aqui representando todo o SUS).
Quesito raa/cor mais um rpido reforo
Sucintamente, o mtodo consagrado pelo IBGE de coleta desta informao a
autoclassificao ou autodeclarao pel@ usuri@ que indica a sua cor ou raa/etnia
entre as cinco categorias possveis (tambm consagradas pelo IBGE aps negociao
com o Movimento Negro, inclusive), a saber:
Branca: descendentes de europeus/ocidentais.
Preta: descendentes de africanos/afro brasileiros.
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Parda: inclui-se nesta categoria: morena, mulata, cabocla, cafuza, mameluca


ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa.
Amarela: pessoa de origem oriental: japonesa, chinesa e coreana, entre
outras.
Indgena: pessoas que se declaram indgenas ou ndio e que vivem em
aldeamento ou fora do aldeamento.
Foi justamente para padronizar o que antes tinha 135 cores para descrever
quem negro no Brasil (JORNAL DO BRASIL, 1991), que se chegou ao consenso das 5
categorias do IBGE.
A partir da padronizao factvel, a partir da anlise de dados com desagregao
do quesito raa/cor, verificar imediatamente as iniqidades tnico-raciais entre os 5
grupos populacionais, com destaque para as diferenas entre pret@s e pard@s em
relao ao grupo hegemnico: branc@s!
Uma das formas do racismo institucional agir para neutralizar o impacto da
informao sobre raa/cor nas decises polticas em sade :
- Desrespeitar o mtodo consagrado pelo IBGE e, por ex, aglutinar pretos e pardos
e apresentar a informao com uma nova categoria: negros.
Na figura abaixo, ainda que os grficos tratem de eventos diferentes, mostramos
como se consegue esconder a disparidade tnico-racial ao aglutinar as categorias
preta e parda, exibindo apenas a categoria negra.

Brancas (amarelo), pretas (vermelho) e pardas (verde).

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Brancas (lils), negras (vinho).


Fonte: Comit Estadual de Preveno e Controle de Morte Materna e Perinatal do Rio de Janeiro
(CEPCMM-RJ) - Relatrio anual, Maio de 2013. Disponvel em:
http://arquivos.proderj.rj.gov.br/cedim_imagens/SCSEditaImprensa/arquivos/uploads/Apresentacao%20Comite.pdf

Outras formas do racismo institucional agir para neutralizar o impacto da


informao sobre raa/cor nas decises polticas em sade so:
Retirar o quesito raa/cor dos sistemas;
Incluir revelia da cincia e do movimento social a categoria ignorado ou
no informado nos formulrios;
No capacitar ou no supervisionar os coletadores desta informao;
No monitorar a coleta e, finalmente;
No apresentar os dados desagregados conforme determina o mtodo
pactuado inclusive com o movimento negro.
Cabe ressaltar ainda que s em situaes especiais e especficas se usa a
heteroclassificao e, neste caso, preferencialmente um membro da famlia define
a cor ou raa/etnia d@ usuri@ (declarao de nascidos vivos, declarao de bito,
registro de pacientes em coma ou quadros semelhantes) (DIAS, 2009).

No deixe de ler a Portaria que regulamenta a coleta do quesito raa/


cor nos sistemas de informao em sade do municpio de So Paulo. Os
considerandos e a metodologia esto muito bem descritos. Verifique se
seu municpio possui legislao a respeito. Se no tem, que tal propor?
Disponvel em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/
legislacao/index.php?p=6290
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SNTESE SOBRE A CONSULTA CLNICA


CONFORME A POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

fundamental identificar as barreiras tnico-raciais ao encontro clnico culturalmente


responsivo para a populao negra e estabelecer pontes que o promovam.
O tratamento de sade bem sucedido exige planejamento e atuao sistematizada
de modo a construir a confiana na relao profissional-cliente necessria outra
etapa fundamental do encontro clnico: a tomada de deciso compartilhada sobre o
cuidado de sade.
O leque de modelos explanatrios, dos quais destacamos o ADERE pela sua
simplicidade e possibilidade de roteirizar a fase de negociao do cuidado de sade,
oferece roteiros para a entrevista clnica. Habilite-se em cada um deles de modo que
possa escolher aquele que pode ser o mais adequado para explicitar o entendimento
d@ paciente sobre a doena e preferncias de tratamento.
E nunca demais repetir: a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN comea ou termina no encontro clnico. Portanto, a mudana
depende tambm de voc.

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GLOSSRIO
Etnocentrismo: Consiste em julgar como certo ou errado, feio ou bonito, normal ou
anormal, os comportamentos e as formas de ver o mundo dos outros povos a partir
dos prprios padres culturais.
Cliente: O termo incorpora a ideia de poder contratual e de contrato teraputico
efetuado. Nos servios de sade, o uso do termo cliente, pois implica em capacidade
contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos.
Paciente: aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que
se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado.
Usurio: Isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver
tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador
da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema de sade.
Racismo simblico: As atitudes contra os negros decorrem menos da percepo
por parte do grupo dominante de que os negros constituem uma ameaa econmica
concreta, e mais da percepo dos negros como uma ameaa simblica, ameaa aos
valores e cultura do grupo dominante. Os negros so percebidos como violadores
dos valores que mantm o status quo das relaes inter-raciais.
Racismo aversivo: Indivduos que se distinguem pela fora com que adotam os
valores do igualitarismo e tentam se auto-apresentarem como pessoas igualitrias
e sem preconceito racial; estes so os racistas aversivos, os que tm, ou melhor,
parecem ter, averso ao racismo.

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Unidade 2
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Atividade 1
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 1
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Sade Integral da Populao Negra - PNSIPN

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Atividade 1
Consulta Clnica na perspectiva da Poltica Nacional de
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Unidade 2
O encontro clnico

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34

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

INTRODUO

Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO


NEGRA - PNSIPN, para a desconstruo do RI no ponto do cuidado absolutamente
indispensvel que a comunicao seja isenta de vises tnico-raciais em razo de seu
potencial iatrognico.
Pelo aspecto poltico, os rudos na comunicao com @ cliente constituem barreiras
ao cuidado de sade culturalmente responsivo para a populao negra. Precisam ser
identificados e removidos ou pontes para o acesso precisam ser construdas.
Concordamos com PONTES et al (2007) quando afirmam que a comunicao deve
ser entendida como um processo que pode ser utilizado como instrumento de ajuda
teraputica.
Para que a comunicao possa fluir bem, @ profissional de sade desenvolver
habilidades,tais como: escutar, falar quando necessrio, dar abertura para realizao
de perguntas, ser honest@, mostrar respeito, dispensar tempo suficiente para a
conversa e mostrar interesse, entre outras.
Para o alcance da meta deste curso que lhe ajudar na implantao da POLTICA
NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN, discutiremos neste
captulo algumas tcnicas de comunicao teraputica que, na nossa avaliao, tm o
potencial de fortalecer tanto as relaes interpessoais d@profissional de sade com
@ cliente, famla e comunidade a partir da cultura negra quanto o empoderamento
desta clientela, visando a tomada de deciso compartilhada e o autocuidado.

36

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

RACISMO INSTITUCIONAL (RI) NO PONTO


DO CUIDADO: MANIFESTAES
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN


comea e termina na relao profissional de sade-cliente.
E na implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN, @ profissional de sade tem um papel na desconstruo do racismo
institucional e no empoderamento d@ cliente negr@ no ponto do cuidado.
Mas, em um ambiente no qual o racismo institucional ainda est em franca atividade,
@ profissional de sade pode de forma inadvertida contribuir para manuteno de
barreiras sade da populao negra. Assim, os resultados teraputicos desiguais,
so efeitos do racismo institucional no nvel do cuidado direto para @ paciente negr@
que pode ser evidenciado, segundo CRUZ (2004) como:
Conversa depreciativa sobre @ paciente
Rudeza/descortesia/destrato/humilhao no trato d@ paciente
Paciente no ouvid@ em sua queixa ou ignorad@
Paciente percebe que lhe olham com desconfiana
Paciente atendid@o sem ser olhad@
Paciente vivencia dor ou desconforto por falta de ateno do servio. (p=0,059,
ou seja, as pessoas negras vivenciam mais esta situao).

...do mesmo: racismo institucional no SUS


Atente para a denncia sobre a falta de profissionalismo de alguns
profissionais de sade que no SUS avaliam que @ cliente adept@ do
candombl est com o diabo no corpo.
Respeito cultural
E assim que o racismo institucional se perpetua: uma ao aparentemente
pontual (indiferena ou distanciamento profissional em uma determinada US, por
ex) capaz gerar conseqncias negativas para os resultados de sade de todo um
grupo populacional.
Por isso, afirmamos reiteradamente que a POLTICA NACIONAL DE SADE
INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN um processo que comea no ponto
37

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

do cuidado (encontro/[des]encontro clnico), vai at o Ministrio da Sade (equidade/


iniquidade tnico-racial em sade) e, retornando, termina no ponto do cuidado
(encontro?/[des]encontro clnico?).
O rudo na comunicao profissional-cliente (uso de jargo ou gria profissional,
por ex) uma barreira ao cuidado de sade, a ponte a ser construda para a promoo
do acesso da populao negra o respeito cultural (cultural por que alm do respeito
pessoa, inclui o respeito sua cultura e religiosidade de matriz africana).
Diferenas culturais
Vivemos um tempo no qual a afirmao das diferenas - tnicas, de gnero,
orientao sexual, religiosas, entre outras - manifesta-se de modos plurais,
assumindo diversas expresses e linguagens. E, cabe observar, a diferena no se
ope igualdade e sim padronizao, produo em srie, uniformizao ou
generalizao e ao esteretipo.
Alguns em nome da igualdade com relao branquidade (JESUS, 2012), sem
entender que a igualdade no est oposta diferena, e sim desigualdade, acabam
suscitando diferentes manifestaes de preconceito, discriminao, inclusive diversas
formas de violncia - fsica, simblica, bullying -, homofobia, intolerncia religiosa,
esteretipos tnico-raciais e de gnero, excluso de pessoas deficientes, entre outras
(CANDAU, 2012). No SUS, parte desta sociedade, no diferente.
E, por conta das diferenas culturais, assim como devido iniquidade tnicoracial no cuidado de sade, o movimento negro, por sua vez, diuturnamente tem
denunciado o racismo institucional e atuado pela implantao da POLTICA NACIONAL
DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN e pela equidade em sade.
Interculturalidade ou tudo junto, mas no misturado
A afirmao das diferenas culturais (tnico-raciais, em particular) proposta no
entendimento de uma sociedade baseada no multiculturalismo aberto e interativo,
que acentua a interculturalidade crtica por consider-la a mais adequada para a
construo de sociedades democrticas. Com a articulao de polticas de igualdade
com polticas de identidade e o reconhecimento dos diferentes grupos culturais,
identitrios e populacionais (CANDAU, 2012).
Comunicao teraputica
Muito brevemente, conceituamos como comunicao teraputica aquela que
ocorre entre profissional de sade e paciente com o objetivo de ajud-l@ a enfrentar
seus problemas, relacionar-se com os demais, ajustar o que no pode ser mudado
e enfrentar os bloqueios autorrealizao (SILVA, 2009). Para os propsitos da
implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA
- PNSIPN, a comunicao teraputica quando isenta de vises em relao pessoa
negra e s culturas de matriz africana.
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Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

BARREIRAS POTENCIAIS COMUNICAO


TERAPUTICA CONFORME A POLTICA
NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Segundo SILVA (2009), toda comunicao humana, face-a-face, interpessoal,


tambm se faz atravs da comunicao no-verbal, ou seja, de todas as formas de
comunicao que no envolvem diretamente as palavras. E alm do modo como
falamos, h as expresses faciais, as nossas posturas corporais diante do outro, a
maneira como o tocamos, as distncias interpessoais que mantemos com essa outra
pessoa.
Num contexto no qual o racismo institucional est operando, verifica-se no plano
das relaes interpessoais a incongruncia entre o verbal e o no-verbal.
O que a incongruncia entre o verbal e o no-verbal pode revelar para @ cliente
, talvez, a nossa insatisfao com o que fazemos profissionalmente (burnout?). de
qualquer modo, temos, neste caso, uma barreira ao estabelecimento do rapport e da
confiana to necessrios ao encontro clnico.
A incongruncia entre o verbal e o no-verbal tambm se mostra pela
desconsiderao da prpria apresentao pel@ profissional e da explanao sobre
sua funo e se esta funo corresponde s expectativas d@ cliente e da famlia. No
basta portar um crach.

#oleumechamo
Esta foi uma campanha lanada no Twiter por uma mdica que no
momento era uma paciente, aps vrios profissionais da equipe de sade
no se apresentarem antes de prestar o cuidado. Ela tambm concluiu
que a apresentao adequada do profissional de sade mais do que um
ato de cortesia, fundamental na prestao de um cuidado seguro e de
excelncia.
Saiba mais em: GRANGER, K. Healthcare staff must properly introduce
themselves to patients BMJ 2013; 347:f5833.
Disponvel em:
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5833
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Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

Ainda segundo SILVA (2009), outro aspecto da incongruncia entre o verbal e o


no-verbal o tratamento pretensamente carinhoso prestado para @ cliente e famlia.
Termos como queridinho, mezinha, tiazinha, evidenciam que @ profissional de
sade ignora que @s pacientes tm nomes prprios e no devem ser infantilizad@s
ou anulad@s em sua autonomia.
A falta de honestidade na comunicao tambm uma barreira ao estabelecimento
de uma relao teraputica profissional-cliente impedindo a consolidao da confiana
e criando uma sensao de insegurana para o cliente, assim como a potencial perda
da credibilidade para todo o sistema de sade.
Tcnicas de comunicao teraputica
Reiteramos que a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN comea e termina no encontro clnico.
Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN, uma ponte para o cuidado de sade da populao negra so as
tcnicas de comunicao teraputica. Segundo OLIVEIRA et al (2005), as tcnicas de
comunicao so um meio de promover o relacionamento teraputico, necessrio
ao cuidado de sade de boa qualidade, por permitir a identificao das necessidades
d@s pacientes. Neste captulo, relacionamos algumas.
Rapport
Rapport uma daquelas palavras intraduzveis, mas cujo significado pode ser
estabelecimento de vnculo profissional de sade-cliente. E para estabelecer o
rapport (o olhar nos olhos), a introduo e a concluso do encontro clnico so etapas
fundamentais para a construo da parceria com @ cliente no cuidado de sade.
Portanto, no incio do encontro clnico no deixe de (WARD, 2012):
Cumprimentar @ paciente e famlia
Apresentar-se e explicar sua funo profissional em especial no que for
necessrio s necessidades d@ paciente
Quando finalizar o encontro clnico:
Despea-se d@ cliente e famlia
Informe explicitamente sobre sua disponibilidade ou da Unidade quanto ao
prximo encontro clnico ou atendimento.

Escuta ativa

Em sua pesquisa realizada em uma Unidade de Sade da Famlia, OLIVEIRA et


al (2008) sobre as percepes de trabalhadores e usurios quanto ao acolhimento
viram emergir como uma das categorias: a escuta qualificada, ou seja, os usurios
explicitaram sua expectativa de contar com profissionais qualificados para uma
escuta acolhedora e resolutiva. A seguir, listamos algumas tcnicas de escuta ativa:
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Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

Mantenha uma postura relaxada, porm atenta;


Participe ativamente da conversa, esteja receptiv@ e disponvel a escutar;
Evite escutar e digitar ou escrever ao mesmo tempo;
Use incentivos verbais como Fale mais, Ah? Verdade;
Mantenha um contato visual eficiente, procure no desviar o olhar a toda hora;
Balance a cabea ou sorria;
Fuja tentao de interromper a pessoa no meio do discurso;
Faa perguntas para validar o que foi dito; se necessrio, parafraseie e confirme
sua compreenso;
Use a empatia.
Fonte: Ministrio Pblico do Cear Ncleos de Mediao Comunitria. A escuta
ativa e a mediao. 2010. Disponvel em:
http://www.pgj.ce.gov.br/nespeciais/nucleomed/pdf/NMC_Informe_43.pdf
Conscincia da linguagem corporal
No demais repetir que o racismo institucional como contexto das relaes
interpessoais no se manifesta por xingamentos, todavia, seguramente pode ser
expresso por meio da linguagem corporal negativa ou da mensagem no-verbal.
Assim, o recurso da linguagem corporal tem o potencial de ser usado para, no mnimo,
constranger, deixando pessoa ofendida sem condies objetivas de defesa.
Concordamos com SILVA et al (2000) quando afirmam que a linguagem corporal
uma forma complexa de interao interpessoal da qual temos pouca conscincia,
ocorrendo por vezes margem do nosso controle. As autoras ressaltam ainda que
a linguagem corporal tem por funo expressar sentimentos, emoes e transmitir
mensagens, cujos significados so influenciados pelo contexto.
E, na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN, conforme o contexto a linguagem corporal pode ser uma barreira
ao cuidado de sade da populao negra ou uma ponte para o fortalecimento do
vnculo profissional de sade cliente.
Para efetiva implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado, crucial o desenvolvimento da
conscincia crtica d@ profissional de sade o conhecimento quanto sua linguagem
corporal no encontro clnico. fundamental que voc examine sistematicamente suas
atitudes, crenas e comportamentos em relao s pessoas negras e sua cultura de
matriz africana, assim como o contexto social e o sistema de prestao do cuidado
de sade.

41

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

Contato ocular
Os comportamentos tm significados culturalmente reconhecidos e validados,
porm o que mais lembrado como discriminatrio pel@ paciente o olhar d@
profissional.

Olhar distante durante


a conversao denota
desinteresse
O olhar distante uma barreira ao
cuidado de sade da populao negra.
Uma ponte para a sade da populao
negra, no mbito da relao profissional de
sade-cliente, o olho-no-olho pelo simples
fato que quando algum olha para ns, ns
acreditamos que somos do interesse desta
pessoa.
Sade da Populao Negra Baseada
em Evidncia
Os encontros clnicos so uma forma
de engajamento social. Um componente
crtico e implcito de engajamento significativo com @s pacientes o contato ocular.
Pesquisadores no rapidamente crescente e multidisciplinar campo da neurocincia
social descobriram um fato relevante sobre este primeiro-contato no relacionamento
humano que de relevncia prtica e direta para o exerccio do profissional de sade.
Os achados revisados neste artigo, incluem aspectos da neurobiologia de ateno
social, o papel de certos neuroqumicos (por ex, serotonina, oxitocina) no contato
ocular, a importncia diagnstica do contato ocular e do olhar(gaze) em vrias
entidades diagnsticas.
Implicaes para a prtica clnica
(grau de recomendao B; nvel de evidncia 3A)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf
Clinicamente, estes achados enfatizam a importncia do papel do contato ocular
em:
1. Estabelecer rapport significativo
2. Suprir @ profissional com informaes implcitas sobre o estado emocional
d@ paciente
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

3. Prover indcios diagnsticos para problemas comuns de sade mental


4. Fornecer mensagens clnicas impactantes; e
5. Proporcionar esperana e expressar empatia.
A pesquisa atual de neurocincia nesta rea destaca que a conscincia crtica e
reflexiva (mindfull attention) parte das habilidades clnicas efetivas d@ profissional
de sade emptic@.
Referncia da pesquisa:
MacDonald, K. Patient-clinician eye contact: social neuroscience and art of clinical
engagement. Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):136-44. doi: 10.3810/pgm.2009.07.2039

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

AS INTERVENES PARA PREVENO DAS


CONDIES DE SADE RELATIVAS AOS
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

A implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO


NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado reitera o modelo de ateno sade centrada na
pessoa, de forma multiprofissional e baseado em evidncia. Deste modo, a POLTICA
NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN comea e termina
no encontro clnico.
E, tendo em vista que muitos dos problemas de sade prevalentes na populao
negra (albinismo, vitiligo, diabetes e hipertenso, por ex) esto enraizados em
determinantes sociais como o racismo, o encontro clnico deve criar as condies para
a tomada de deciso compartilhada, assim como a implementao de intervenes
que provoquem a motivao d@ cliente negr@ para o autocuidado. Estas intervenes
demandam forte capacidade de negociao da parte d@ profissional de sade
(MENDES, 2012, pg 177) a partir do reconhecimento de que @ cliente parceir@ no
processo de cuidar. Para o alcance deste propsito, as abordagens preconizadas so:
Modelo transterico de mudana
Entrevista ou comunicao motivacional
Grupos operativos
Processo de soluo de problemas
Cabe ressaltar que, conforme a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN, a aplicao de cada uma destas tecnologias leves de
cuidado de sade deve integrar as prticas tradicionais de matriz africana.
Boas prticas comunicao teraputica em EAD
O processo de soluo de problemas (self-management) pode ser ensinado para @
cliente inclusive por meio de educao a distncia em sade, entre outras tecnologias
de informao e comunicao (TICs). A seguir 2 cursos em EAD para cliente & famlia:
Parto sem dor, ativo e natural Amamentao
Controle do Diabetes (tipo 2)
http://www.nepae.uff.br/eso/
Visite o site e faa voc os cursos (so grtis) para entender como funciona esta
estratgia para a clientela.

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Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

QUANDO @ PACIENTE COMUNICA


TERAPEUTICAMENTE
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Para a efetiva implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA


POPULAO NEGRA - PNSIPN, o modelo de ateno centrada na pessoa se aplica
porque inclui o empoderamento d@ paciente e famlia de modo que se tornem
proativ@s durante o encontro clnico tambm.
A qualidade da comunicao entre paciente e profissional tem relao direta
com a qualidade do cuidado de sade e sua segurana. Neste sentido, ANVISA (2013)
destaca a estratgia Ask me 3 de comprometimento de pacientes e familiares no
encontro clnico e, no nosso entender, isto tem um potencial de demolio do racismo
institucional na Unidade de Sade.
Com base na POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA
- PNSIPN, prope-se algo muito semelhante para incentivar e capacitar @ cliente para
a participao ativa no encontro clnico:
3 cutucadas

QUAL O MEU PROBLEMA PRINCIPAL?


O QUE EU PRECISO FAZER?
PORQUE IMPORTANTE EU FAZER ISSO?
Assim, no encontro clnico, cliente e famlia empoderados garantem ao menos
sua segurana clnica por meio de 3 cutucadas. So perguntas simples, mas que
ajudam:
A entender o problema;
A soluo e, em especial, sua relao com as prticas de sade de matriz afrobrasileira;
O grau de participao esperado para @ cliente no cuidado de sade.
Uma ponte para o empoderamento d@ cliente e famlia no encontro clnico
educao em sade (capacitao) sobre as 3 cutucadas. Explique cada tpico:

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Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

Unidade 2
O encontro clnico

1. Quem precisa cutucar: cliente, famlia


2. Porque

cutucar:

manuteno

da

sade,

promoo

do

bem-estar

(compatibilizao com a prtica de sade afro-brasileira) e preveno de erros


no cuidado;
3. A quem cutucar: mdic@, enfermeir@ e farmacutic@;
4. Quando cutucar: consulta com mdic@, enfermeir@ (e tambm antes de
exames e procedimentos); no caso de tratamento concomitante com terapeuta
ou medicamento tradicional de matruz afro-brasileira, e antes da dispensao
de seu medicamento (farmacutic@);
5. O que fazer quando cutuca e no entende a resposta: D para explicar
novamente e outras solues.
6. Quem quer ser cutucad@: mdic@, enfermeir@ e farmacutic@; manuteno
da calma e do foco do encontro clnico (cartazes espalhados na Unidade de
Sade e consultrios apresentam esta poltica de atendimento)
7. Como se preparar para cutucar no encontro clnico: carto com as 3
cutucadas; familiar acompanhante; lista de problemas de sade e/ou dvidas
sobre tratamento; lista dos medicamentos; lista do tratamento concomitante
com terapeuta ou medicamento tradicional de matruz afro-brasileira e Etc.
Contudo, no podemos perder de vista que, nas nossas instituies de sade,
o racismo institucional em operao mantm a ambivalncia no que se refere
comunicao a partir d@ paciente:
Ou h a crena de que @ paciente no tem condio de entender o que @
profissional deve para explicar;
Ou, pior: a proatividade d@ cliente percebida pel@ profissional como uma
ofensa.
E a reao d@ profissional s 3 cutucadas pode ser desde:
Colocar @ cliente no seu devido lugar...
At a imposio de sofrimento fsico (analgesia sub-clnica, por ex) e/ou psicolgico
(alta revelia, por ex).
A desconstruo do racismo institucional no admite ingenuidade.
Por esta razo, o empoderamento d@ cliente e famlia, na perspectiva da
POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN, exige d@
profissional de sade tanto o desenvolvimento da conscincia crtica e de uma atitude
de testemunho tico contra a discriminao por parte d@ profissional (ISHIYAMA ,
2006).
, no nvel micro, no (des)encontro clnico, que o racismo institucional, um efeito,
tem a sua causa, sua origem.
tambm no (des)encontro clnico que o racismo institucional se perpetua,
46

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

escudado pela confidencialidade que o atendimento clnico exige. E assim, o cuidado


sem qualidade que resulta em iniquidade tnico-racial em sade deixa de ser um
incidente crtico e torna-se um padro.
Porm, quando se entende que o encontro clnico, sem risco de invaso de
privacidade, um momento poltico, de engajamento social pela sade e pela
desconstruo do racismo institucional, profissional e cliente empoderad@s
constroem as condies necessrias para uma relao interpessoal genuinamente
teraputica.

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

SNTESE SOBRE COMUNICAO


CULTURALMENTE EFETIVA E TERAPUTICA
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Neste captulo foram arroladas algumas tecnologias leves que ajudam na


implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN no ponto do cuidado mais a ttulo de exemplo. H muitas outras que devem
ser acrescidas a estas. O fundamental que a tecnologia tenha o potencial de:
Desconstruir o racismo institucional;
Empoderar cliente, famlia, comunidade e populao negra, assim como:
Integrar as prticas tradicionais de cuidado e cura.
Se atender a todos estes critrios, teremos tanto a populao negra como a
sociedade como um todo no centro da ateno sade.

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

GLOSSRIO
Modelo transterico de mudana (MTT): Essa teoria postula que as mudanas
de comportamento se do em estgios sequenciais de estados psicolgicos e
comportamentais que vo desde uma falta de motivao at um novo comportamento
sustentado.
Entrevista motivacional (EM): Tem foco na mudana de comportamentos das
pessoas, especialmente aquelas que no desejam mudar ou fazer um tratamento ou,
ainda, que estejam numa situao de ambivalncia entre mudar e no mudar. Pode
ser feita numa nica entrevista, mas mais comum que seja realizada num conjunto
de 4 a 5 encontros individuais.
Grupo Operativo (GO): Para que um conjunto de pessoas constitua um grupo
preciso que ele se vincule e interaja no sentido de alcanar o objetivo comum. Um
grupo implica: um sistema em que as partes se interrelacionam; a instituio de
uma nova entidade que seja mais que um somatrio de pessoas, com normativas e
mecanismos prprios e especficos; o grupo maior que a soma de suas partes; e a
existncia de uma interao afetiva. Disso, derivam dois princpios organizadores do
GO: vnculo e tarefa.
Processo de soluo de problemas: constitui uma das principais habilidades que
as pessoas devem adquirir para conviver bem com uma condio crnica porque,
afinal, ela vive, por um tempo significativo ou definitivamente, com essa condio
de sade. A pessoa deve estar preparada para solucionar os problemas que surgem
cotidianamente em sua vida em funo de uma condio crnica (self-management).

49

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica

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CANDAU, Vera Maria Ferro. Diferenas culturais, interculturalidade e educao
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MENDES, Eugnio Vilaa. O cuidado das condies crnicas na ateno
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OLIVEIRA, Poliria Santos de et al. Comunicao teraputica em enfermagem
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Eletr. Enferm., v. 07, n. 01, p. 5463, 2005. Disponvel em: <http://www.revistas.ufg.
br/index.php/fen>.
50

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 2
Comunicao culturalmente efetiva e
teraputica


PONTES, Alexandra Carvalho; LEITO, Ilse Maria Tigre Arruda; RAMOS, Islane
Costa. Comunicao teraputica em enfermagem: instrumento essencial do cuidado.
R. Bras. Enferm., Braslia, v. 61, n. 3, jun. 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672008000300006&lng=en&nrm=iso>.
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SILVA, Lcia Marta Giunta da et al. Comunicao no-verbal: reflexes acerca
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Disponvel
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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692000000400008&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 nov. 2013.

SILVA, M. O papel da comunicao na humanizao da ateno sade. R.
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WARD, J. Creating a partnership: building rapport with your patients. 2012.
Disponvel em: <http://www.nursetogether.com/creating-a-partnership-buildingrapport-with-your-patients#sthash.GobsqdKx.dpuf>.

51

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

INTRODUO
O foco do curso o enfrentamento do racismo institucional (RI) pela implantao
da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN na
qual se prescreve a integrao das prticas tradicionais de matriz afro-brasileira no
processo de cuidar no SUS.
Diante da riqueza de conhecimentos construdos e validados ao longo de sculos
por diversas etnias negras para mitigar a dor e o sofrimento e promover a sade e
o bem-estar de toda a humanidade, temos o dever de alertar para os limites deste
curso e desta atividade.
Aqui, apresentaremos informao e evidncia cientfica para sua reflexo e
conseqente anulao de eventuais esteretipos ou estigmas associados s prticas
tradicionais afro-brasileiras de cura as quais podem ser ainda percebidas como
crendices ou atividades demonacas (PINTO et al, 2011) e at mesmo consideradas
crime de exerccio ilegal de medicina, negando ou rejeitando, no mnimo, o crdito
aos reais construtor@s de um recurso teraputico que j efetivamente utilizado
dentro do SUS, inclusive.
A implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado efetiva uma parceria na qual @ usuri@ expert
ensina as prticas tradicionais de sade da populao negra para @ profissional de
sade.
Por sua vez, @ profissional de sade integra as prticas tradicionais de sade da
populao negra poltica de cuidado da Unidade de Sade e se habilita na negociao
do contrato teraputico entre medicina hegemnica & medicina tradicional.

A Rede Nacional de Religies Afro-Brasileiras e Sade uma


instncia de articulao da sociedade civil que envolve iniciad@s nas
religies de matriz africana, gestores e profissionais de sade, integrantes
de organizaes no governamentais, pesquisadores e lideranas do
movimento negro visando a promoo da sade do povo de santo
e simpatizantes das religies de matriz africana, com a finalidade de
valorizar o saber dos terreiros em relao a educao e a sade, assim
como estabelecer parcerias com o Sistema nico de Sade.
Visite em: http://renafrosaude.com.br/
53

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

INTEGRAO DE PRTICAS TRADICIONAIS


DE MATRIZ AFRO-BRASILEIRA NO SUS?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

O Departamento de Ateno Bsica (DAB, sd) em sua pgina no Portal da Sade


- MS refere que:
O campo das prticas integrativas e complementares contempla sistemas
mdicos complexos e recursos teraputicos, os quais so tambm denominados
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) de medicina tradicional e complementar/
alternativa (MT/MCA).
Com a publicao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
(PNPIC), a homeopatia, as plantas medicinais e fitoterpicas, a medicina tradicional
chinesa/acupuntura, a medicina antroposfica e o termalismo social-crenoterapia
foram institucionalizados no Sistema nico de Sade (SUS).
Ainda que muitas polticas pblicas em sade valorizem a interculturalidade em
seus textos, at a presente data as prticas tradicionais afro-brasileiras de cura e
cuidado, muito alm das ervas medicinais, no foram includas na PNPIC, por exemplo.
E cabe observar ainda, mesmo no Programa Nacional Plantas Medicinais e
Fitoterpicos (BRASIL, sd), em cujo Comit h uma representao de comunidades
tradicionais, no se d o devido e merecido crdito s culturas afro-indgenasbrasileiras na construo de um conhecimento emprico que, atualmente, tem um
imenso valor patrimonial.
Se no se reconhece o patrimnio de um grupo populacional, possvel reconhecer
dentro do grupo discriminado, o gnero que tambm objeto de discriminao?
Isto porque, conforme pesquisa de ALMEIDA et al (2011), so as mulheres negras
que tm um papel fundamental nas prticas de cura da medicina tradicional afroindgena-brasileira, sejam como pajs, curandeiras, parteiras e raizeiras, as mulheres
com outras identidades tnicas tambm so praticantes e guardis desses saberes.
Com a conjuno de gnero e raa nas prticas tradicionais de cura, identificamos
a sobreposio do racismo e do sexismo institucional que em sinergismo, acentuando
conflitos e disputas de poder, constituem barreiras integrao tanto das prticas
tradicionais quanto d@s terapeutas de matriz afro-brasileira ao SUS.
Neste contexto no h interculturalismo, o que temos , no mnimo, multiculturalismo
assimilacionista, estando alguns anos-luz do que a interculturalidade crtica (CANDAU, 2012).
Superar o racismo e tambm o sexismo institucional a grande tarefa.
No que se refere discriminao de gnero, destacamos a pesquisa de ARAJO
(2000) sobre medicamentos populares e maternagem tendo observado que a
maioria das mes no informou o uso de ervas medicinais ao mdico em razo de o
54

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

profissional no ter perguntado ou no ver necessidade de inform-lo ou ainda no


ter retornado ao mdico aps uso da terapia complementar. Uma parcela declarou
acreditar que o mdico no aprovaria a terapia
Assim, quanto prtica tradicional de sade, no ponto do cuidado racismo e
sexismo institucional operam sinergicamente por meio de uma barreira ao cuidado
de sade:
- Experincia prvia negativa d@ cliente com excluso sumria (e talvez de forma
pejorativa) de sua prtica cura de matriz afro-brasileira no seu plano teraputico.
Diante da mtua excluso entre a medicina hegemnica e medicina tradicional
de matriz afro-brasileira ou da classificao hierrquica imposta a ambas, @ cliente
negr@ tende a procurar o SUS s e somente s quando no consegue resolver os
problemas de sade com o auxlio dos curandeiros tradicionais.
E uma vez que @ cliente negr@ acessa o SUS ou:
No se pergunta sobre o uso de medicina tradicional de matriz afro-brasileira
Ou quando perguntado a respeito @ cliente nega a informao sobre o cuidado
tradicional de sade, ficando em risco de interaes indesejveis entre os
tratamentos e sinergismo de efeitos adversos.
Uma ponte para o cuidado de sade a utilizao no encontro clnico de um
roteiro sobre o modelo explanatrio de sade e doena para explicitao das prticas
culturais de cura, assim como a capacitao ou atualizao d@ profissional de sade
sobre terapias tradicionais afro-brasileiras para poder julgar a adequao ou no da
prtica utilizada (ARAJO, 2000)

55

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

Unidade 2
O encontro clnico

QUAIS SO AS PRTICAS TRADICIONAIS


AFRO-BRASILEIRAS PARA CURA E CUIDADO
DE SADE?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO


NEGRA - PNSIPN e dos marcos civilizatrios da populao negra, o cuidado integral
compreende a sade e o bem-estar de corpo, mente e esprito da pessoa, da famlia
e da comunidade, a partir de uma cosmoviso mtica e religiosa.
Deste modo, um ch de capim-santo (prtica individual, introspectiva) ou a dana
e o canto na roda de samba ou no xir (prtica coletiva, extrospectiva) tem igualmente
efeitos teraputicos.
Profissionais de sade tm um papel na desconstruo dos esteretipos
vivenciados pela populao negra e na colaborao com as formas da populao
negra gerenciar seus problemas de sade e planos teraputicos.
Mas,

num

contexto

de

racismo

institucional,

profissionais

de

sade

inadvertidadmente podem contribuir para a perpetuao de esteretipos e estigmas


quanto s prticas de cura de matriz afro-brasileira. Isto pode ser em razo de:
- No estar atualizad@ quanto s evidncias cientficas segundo as quais @ cliente,
para aumentar as chances de resultados teraputicos timos, pode ser parceir@ no
tratamento, compartilhando a tomada de deciso quanto ao gerenciamento de sue
problema de sade e terapias.
- No estar atualizad@ quanto s evidncias cientficas segundo as quais prticas
como fitoterapia, exerccio, relaxamento, espiritualidade/religiosidade, entre outras,
so to reais como terapias clnicas como os medicamentos ou procedimentos
mdicos.
oportuno lembrar que, o conhecimento prticas tradicionais, o ofcio de curador
popular e a sociedade como clientela vm de longe no espao (frica) e no tempo.
O registro desta habilidade tcnico-cientfica est documentado nesta imagem de
Debret que foi capa do Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial (2005).
O registro do artista Jean Debret, em 1820, no Rio de Janeiro, sobre os negros
exercendo prticas de cura tambm foi constatado por S et al (2011) na pesquisa
histrica que evidenciou um relato que na cidade da Parahyba, barbeiro era visto
como um auxiliar do mdico. Um deles teve tanto destaque que chegou a ser descrito
pelo o mdico Oscar de Castro da seguinte forma:
(...) existia um barbeiro de elite e que tambm cantava no coro das novenas de Nossa
Senhora das Neves. Era chamado de Antonio Leite. Era um preto baixo barrigudo de enorme
papada e um toitio de Zebu, de fraque e colete preto e cala branca bem engomada,
corrento, relgio e anelo de ouro. No seu estojo o ilustre barbeiro conduzia o botico
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

para extrair dentes, a lanceta para sangrar e vacinar, as campanhas de vidro e o aparelho
apropriado para o caso de aplicao de ventosas. E, ao que parece, o ofcio passava para
as geraes tendo em vista que os filhos Elysio e Manoca Leite tambm fossem barbeiros.
Pela ilustrao e relato histrico, vimos que sangrias e aplicao de ventosas foram
includas ao conjunto de prticas tradicionais afro-brasileiras para cura e cuidado de
sade.
Outras prticas identificadas na literatura foram: arte de partejar; banhos;
benzimentos; costuras de rendidura; crenas e vnculos com o transcendente;
curas; esfregaes; massagens; oraes; plantas medicinais; puxados; rezas; ritos e
simpatias, entre outras
Quanto s formas dos medicamentos tradicionais, identificamos: lambedor,
leos, chs, infuses, emplastros, garrafadas, Etc
H ainda as manifestaes culturais que unem sade e f, tais como novenas,
mesadas de anjo, danas de So Gonalo, procisses, recomendas, lavagens de
igrejas, entre outras.
Os locais de prtica tradicional de cura podem ser as feiras pblicas, os centros
de romaria, as casas dos curadores nos bairros populares, as comunidades indgenas
ou quilombolas, os terreiros de umbanda e candombl, entre outros.
No que se refere s comunidades tradicionais de terreiro, ALVES et al (2009) as
definem como territrios comunitrios que alm da preservao e culto das religies
de matriz africanas e afro-brasileiras constituem so espaos de acolhimento e
aconselhamento de grupos historicamente excludos.
Quanto aos quilombos como locais de prtica de cura, GOMES et al (2012)
inventariaram as plantas medicinais utilizadas na comunidade quilombola Casinhas,
municpio de Jeremoabo-BA, localizada numa regio de Caatinga, tendo identificado 87
espcies com destaque para a Poincianella pyramidalis (catingueira), que apresentou
maior freqncia de citao cultural. O sistema digestrio teve o maior nmero de
indicaes de plantas relacionadas s suas afeces (21 espcies); as folhas (36%) e
as cascas (30%) foram as partes mais citadas nas indicaes teraputicas; o ch foi a
forma de uso mais indicada (49%). A comunidade estudada depende diretamente dos
recursos vegetais para suas prticas de cura. Os autores concluram reconhecendo
o patrimnio de conhecimento da comunidade e recomendaram que os resultados
dessa pesquisa podem servir como base para bioprospeco bem como subsdio para
seleo de espcies da caatinga prioritrias para estudos posteriores de ecologia de
populaes, visando o seu uso e manejo sustentvel.
Diante do exposto, avaliamos que esta uma rea na qual a implantao da
POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN acontece
por meio de aes intersetoriais com os rgos responsveis, por exemplo, pela
estimulao de hortas familiares, entre outras atividades.
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

Exerccio prtico
Querendo aprender contigo a forma de se viver
As coisas esto no mundo s que eu preciso aprender (bis)
Paulinho da Viola Coisas do Mundo, Minha Nega (1978)
1. Conhea a cena.
PINTO et al (2011) durante a realizao de uma Oficina de Capacitao viram os
profissionais de sade que professam as religies evanglica retirarem-se do anfiteatro,
recusando-se permanecer no mesmo lugar no qual estavam os pais e mes de santos.
PINTO et al constataram que esses profissionais classificam os pais e mes de santos como
a prpria encarnao do inimigo de Cristo, isto o demnio.
- O que est acontecendo aqui?
2. Infira
A intolerncia religiosa em ao.
Qual a razo de garantir o respeito cultural? Na raiz da intolerncia religiosa,
do racismo, do sexismo, da homofobia, do adultismo, enfim, de qualquer forma de
discriminao, est a desumanizao do Outr@ para fins de explorao econmica e social,
ou seja, pessoa para pagar impostos (deveres sociais), mas demonizado para que
no tenha direitos sociais. Os benefcios sociais ento so apenas para @s escolhid@s), a
saber:o lado opressor das ideologias de opresso. O respeito cultural importante porque
se trata da defesa incondicional do direito humano de ser, de existir e de co-existir em paz.
Alm disso, o racismo institucional deve ser desconstrudo e no substitudo por outra
forma de discriminao contra a populao negra e sua cultura de matriz africana.
Qual efeito a intolerncia religiosa pode ter sobre a sade d@ pessoa
pertencente ao grupo socialmente vulnervel, como a populao negra, por
exemplo? O efeito pode variar do constrangimento at a morte (PAMELA et al, 2012).
Embora a religiosidade de origem africana seja reconhecida como uma importante
caracterstica da identidade nacional, os praticantes da umbanda e candombl ainda so
vtimas do preconceito no Brasil contemporneo. Para alertar a sociedade para esse fato,
o 21 de janeiro foi includo no calendrio cvico como o Dia Nacional de Combate
Intolerncia Religiosa.
A data uma homenagem memria de Me Gilda, yalorix do Terreiro Abass de
Ogum, um dos mais tradicionais da Bahia. Ela teve sua fotografia publicada em um jornal
evanglico de grande circulao, associada ao charlatanismo. Depois de sofrer a invaso e
depredao de seu templo religioso, a me de santo apresentou problemas de sade que
culminaram com a sua morte, provocada por um infarto, em 21 de janeiro de 2000.
Como voc se sente sobre este contexto? (1) Indignao com a manifestao de
discriminao; (2) preocupao com a falta de conscincia crtica das pessoas o que as
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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

torna instrumento e motor das ideologias de opresso; (3) compaixo em relao vtima
e @ perpetrador@ da violncia que me leva a defender os direitos humanos e exigir nos
espaos competentes justia e desconstruo de ideologias.
O que mais lhe toca na cena apresentada? Alm de tudo e por tudo, a falta de
profissionalismo. Sugestivo de que esta atitude tambm acontea em relao a clientes,
famlias e comunidades negras ou mesmo no negras, mas que professam religies de matriz
africana. Fica evidente que a implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN implica no monitoramento e avaliao contnuos e regulares
para garantia do cuidado de sade culturalmente pertinente.

59

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

QUAIS SO @S TERAPEUTAS TRADICIONAIS


AFRO-BRASILEIR@S?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Vislumbra-se uma ponte ao acesso da populao negra sade conforme se


estrutura a organizao social d@s detentor@s de ofcios tradicionais de cura junto
ao SUS.
Segundo MASA (2012) @s curadores tradicionais se posicionam como sujeitos deste
processo organizativo e lutam contra todas as formas de represso e marginalizao
dos conhecimentos e saberes tradicionais de cura associados ao uso sustentvel da
biodiversidade como estratgia de manuteno e repasse de tais conhecimentos.
Na literatura, identificamos como @s detentor@s de ofcios tradicionais de cura:
Aprendizes de benzedura, benzedeiras, benzedores, costureir@s de rendidura e/
ou machucadura, curadores, massagistas tradicionais, pajs, parteiras, mezinheir@s,
remedieir@s, babalorixs, yalorixs, mdiuns (caboclos, pretos-velhos, por ex), Etc.
OLIVEIRA (2002) apresenta estas conceituaes
Curandeir@ algum que detm um saber de curar por meio de remdios
populares, de preparao caseira, utilizando preferencialmente garrafadas,
feitas de acordo com receitas especiais e sigilosas, que so meizinhas
compostas de razes, ervas medicinais, Etc. Sabe quais as meizinhas adequadas
(do reino vegetal, animal ou mineral) para cada doena, mas necessariamente
no precisa conhecer ou preparar os remdios.
Raizeir@ uma profisso mais prxima d@ curandeir@, mas diferente. Dr@
Raiz algum que conhece profundamente e prepara os chamados remdios
do mato, isto , feitos de planta.
Rezador ou rezadeira algum que possui, de nascena, o dom da cura por
meio de suas oraes.
As tcnicas de ofcio e os cuidados so transmitidos de gerao em gerao por
meio de ricas narrativas, canes, receitas e rezas.

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

Como preparar cientificamente um ch


O PROGRAMA FARMCIA DA TERRA, atividade permanente
de extenso da UFBA desde 1998, tem como objetivos fortalecer a
relao ensino/pesquisa/extenso; atravs da identificao de plantas
medicinais utilizadas em comunidades; otimizao do preparo, consumo,
armazenamento, plantio e coleta de plantas medicinais; entre outros.
Com a implantao das prticas integrativas e complementares no SUS,
inicialmente da fitoterapia no SUS no estado da Bahia, o Farmcia da
Terra est iniciando atividades de capacitao para os profissionais de
nvel superior da sade, para as aes destinadas a ateno bsica a
sade , principalmente o PSF e orientaes s agentes do PACS.
Cartilhas em:
http://www.farmaciadaterra.ufba.br/arquivos/como_preparar_um_
cha.pdf (preparao)
Orientaes sobre Fitoterapia no PSF:
http://www.farmaciadaterra.ufba.br/producoes_tecnicas.html
http://www.farmaciadaterra.ufba.br/arquivos/plantas_medicinais.
pdf (cuidados com as plantas medicinais)

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

OUTRAS PRTICAS DE CURA E CUIDADO DE


MATRIZ AFRO-BRASILEIRA
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

O lidar com a gestao, o parto e o puerprio e amamentao (cuidados [ou restries]


especficos para a gestante, a parturiente, a purpera e a nutriz; cuidados especficos com
a criana [umbigo, moleira, dentio, Etc.]).
Neste tpico, Tomeleri et al (2009) verificaram em seu estudo que as mes
adolescentes utilizam vrias prticas populares que fazem parte da cultura local e
familiar, tais como amamentao cruzada, utilizao de benzimentos, xaropes, chs
e oraes para tratar intercorrncias, alm de algumas crenas relacionadas com o
coto umbilical, soluos e alterao no sono do beb. As autoras recomendam aos
profissionais de sade que identifiquem as crenas e prticas das mes adolescentes
para ento planejar, da melhor forma possvel, a assistncia a ser prestada ao binmio
me-filho.
Remdios tradicionais e respectivos problemas de sade: chs, banhos, infuses,
garrafas, Etc.
Neste aspecto, Macedo et al (2004) mapearam os medicamentos de comunidades
tradicionais e quilombolas, registrando na Coleo de Referncia de Plantas
Medicinais no UFMT, Herbrio Central. Foram identificadas 36 espcies utilizadas no
tratamento de doenas como afeces, feridas e lceras, erisipelas, herpes labial e
verrugas. Destacam-se espcies como: Astronium fraxinifolium Schott.; Bixa orellana
L.; Brosimum gaudichaudii Trc.; Cassia grandis Lf.; Heliotropium indicum L.;Jacaranda
brasiliana (Lam.) Pers.; Macrosiphonia velame (St. Hil.) Mull. Arg.; Pistia stratiotes L.;
Senna alatal. Roxb., entre outras. Estes vegetais so frequentemente usados na forma
de banhos e chs. O rgo vegetal mais utilizado foi as folhas, seguido de cascas do
caule, frutos, leo, raiz, planta inteira, seiva e sementes.
Ainda quanto a medicamentos tradicionais, em sua pesquisa Gentil et al (2010)
verificaram que as mes de crianas assistidas em um hospital universitrio faziam
uso de terapias complementares, tais como chs, benzimento, simpatias, remdios/
xaropes caseiros, orao/promessa, tratamento espiritual/parapsicolgico, mistura
de substncias desconhecidas/garrafada, entre outras. As ervas mais utilizadas foram:
erva-doce, camomila e hortel. A maioria das mes teve uma percepo de melhora e
houve relato de apenas dois casos de efeitos adversos.

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Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

Unidade 2
O encontro clnico

TRADIO X HEGEMONIA?
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Em que pesem os conflitos e as disputas de poder entre as prticas tradicionais


de cura e a medicina hegemnica, ilustrao e relatos histricos apenas comprovam
o que sempre faltou alm da interculturalidade:
A busca de evidncias cientficas sobre os tratamentos tradicionais com os sujeitos
destas prticas e a integrao ou no das terapias, com base em evidncia, assim
como dos terapeutas tradicionais no sistema de sade formal.
Provavelmente por falta de parceria nesta construo, POSSE (2007) tenha
constatado em seu estudo sobre plantas medicinais utilizadas por usuri@s do SUS
que apenas 6% das plantas citadas no levantamento etnobotnico constam nos
Fitoterpicos produzidos pelo Programa de Fitoterapia. A autora concluiu que a falta
de identificao cultural com as formas farmacuticas apresentadas e as indicaes
pode ser um dos motivos para a pouca adeso dos entrevistados.
Sade da Populao Negra Baseada em Evidncia
A pesquisa verificou que as plantas medicinais so as principais formas de
tratamento para a grande maioria dos entrevistados, mesmo diante da disponibilidade
de medicamentos alopticos. Foram evidenciadas: a utilizao de plantas como
automedicao antes da consulta ao mdico, assim como o uso concomitante com
o medicamento aloptico e, em muitos casos, substituindo-o, sem o conhecimento
do mdico. A pesquisa destaca a falta de conhecimento dos profissionais da rea de
sade sobre a cultura de utilizao das plantas medicinais pela populao e critica
a preferncia destes profissionais por terapias alternativas que no fazem parte da
cultura popular brasileira, como a acupuntura.
Implicaes para a prtica clnica:
(nvel de evidncia C recomendao 4)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf
- A automedicao um dos principais riscos para a populao.
- A perda potencial do conhecimento sobre a identificao e a funo das plantas
medicinais uma vez que somente as pessoas mais idosas detm o conhecimento
destas ervas.
- O risco sade que existe para o cliente ao adquirir uma planta de fontes no
certificadas e a substituio do medicamento aloptico pelos extratos de plantas
medicinais, ou seu uso concomitante sem notificao ao mdico.
63

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

Unidade 2
O encontro clnico

Fonte: VEIGA JUNIOR, V. F da. Estudo do consumo de plantas medicinais na Regio


Centro-Norte do Estado do Rio de Janeiro: aceitao pelos profissionais de sade e
modo de uso pela populao. Rev. bras. farmacogn., Joo Pessoa, v. 18, n. 2, June
2008 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102695X2008000200027&lng=en&nrm=iso>. access on 17 June 2013. http://dx.doi.
org/10.1590/S0102-695X2008000200027.
Boas Prticas
Lei reconhece benzedeiras de Triunfo, PR
Num processo de continua luta e organizao social das benzedeiras articuladas
no Movimento Aprendizes da Sabedoria (MASA), em 22/02/2012 o Presidente da
Cmara Municipal de So Joo do Triunfo promulgou a lei municipal n 1.370/11, a
qual reconhece a identidade coletiva das benzedeiras de Triunfo, regulariza o livre
acesso as plantas medicinais por parte dos detentores de ofcios tradicionais de cura
e prope a construo de poltica municipal especifica de acolhimento das prticas
tradicionais de cura nos sistema formal de sade.
As benzedeiras comemoraram a conquista da segunda lei de reconhecimento
das benzedeiras no Brasil, sendo que a primeira foi conquistada pelas benzedeiras de
Rebouas em fevereiro de 2010.
Saiba mais em http://www.parana-online.com.br/colunistas/67/92252/

Saiba mais
Recomendaes da OMS para integrao de prticas tradicionais de cura no
sistema de sade formal, complementadas pela POLTICA NACIONAL DE SADE
INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN.
Apoiar e integrar a medicina tradicional de matriz afro-brasileira no sistema
de sade nacional em combinao com polticas e regulao de produtos,
prticas e curadores.
Assegurar o uso de produtos e prticas de matriz afro-brasileira seguros,
eficazes e de qualidade com base nas evidncias disponveis.
Reconhecer a medicina tradicional de matriz afro-brasileira como parte da
ateno bsica de sade, aumentando o acesso ao cuidado e a preservao
do conhecimento e dos recursos de terapeutas tradicionais de matriz afrobrasileira.
Aumentar a disponibilidade e a credibilidade da medicina tradicional de
matriz afro-brasileira, conforme apropriado, com nfase no acesso para as
populaes negras.
Assegurar a segurana d@ paciente por meio da atualizao das habilidades e
conhecimento dos curadores tradicionais de matriz afro-brasileira.
64

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

SNTESE SOBRE PRTICAS TRADICIONAIS DE


MATRIZ AFRO-BRASILEIRA
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

As prticas tradicionais de matriz afro-brasileira para a cura e o cuidado de sade


esto intimamente relacionadas s religies de matriz africana, indgenas e europias.
Por conta do vnculo ou origem religiosa, as prticas de sade tradicionais tambm
sofrem a mesma discriminao vivenciada pelas pessoas que professam as religies
de matriz africana e tm no racismo institucional (incluindo a intolerncia religiosa)
uma barreira sua integrao no SUS.
Defendemos o Estado laico e a coexistncia pacfica e harmoniosa de tod@s:
ateus e atias, religios@s, e espiritualizad@s, ento:
Felizmente, uma ponte para o acesso ao SUS j est sendo construda medida
em que Detentores de Ofcios Tradicionais de Cura se organizam para regulamentar
o livre acesso dos curadores tradicionais aos postos e hospitais de sade a fim de
realizar suas prticas aos pacientes que as demandam de forma complementar aos
seus tratamentos convencionais de sade.
Outra ponte ao acesso e integrao destas prticas o desenvolvimento de
uma forte linha de pesquisa em etnobotnica no Brasil em parceria com os terapeutas
tradicionais de matriz afro-brasileira.
Profissionais de sade devem ajudar no dilogo da POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN com a Poltica Nacional de
Desenvolvimento Sustentvel dos Povos e Comunidades Tradicionais do Brasil, em seus
municpios, assim como para a efetivao da Poltica Nacional de Plantas Medicinais
e Fitoterpicos e da Poltica Nacional das Prticas Integrativas e Complementares
de Sade no Sistema Pblico de Sade, possibilitando a participao efetiva dos
Detentores de Ofcios Tradicionais de Cura e outras representaes da populao
negra no controle social.

65

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

GLOSSRIO
Medicina tradicional africana: um campo extramdico que se inscreve nos marcos
de uma cultura tradicional no integrante das chamadas medicinas alternativas
ou paralelas quando comparada medicina oficial (ou hipocrtica, ou aloptica,
ou ocidental ou erudita). Por sua vez, as medicinas alternativas ou medicinas ditas
paralelas so terminologias sinnimas traduzidas por um conceito que engloba todas
as prticas de mdicos oficiais (egressos de uma escola de medicina aloptica) que no
so ensinadas em uma escola de medicina oficial, porm gozam de reconhecimento
oficial, isto , so especialidades paralelas, como homeopatia, acupuntura, etc.
Interculturalidade: Modo de coexistncia no qual os indivduos, grupos e instituies,
com caractersticas culturais e posies diferentes, convivem e interagem de forma
aberta, inclusiva, horizontal, respeitosa e se reforam mutuamente, em um contexto
compartilhado.
Multiculturalismo assimilacionista: Uma poltica assimilacionista vai favorecer que
todos (indgenas, negros, homossexuais, deficientes, etc) se integrem na sociedade
e sejam incorporados cultura hegemnica. No entanto, no se mexe na matriz da
sociedade, procura-se assimilar os grupos marginalizados e discriminados a valores,
mentalidades, conhecimentos socialmente valorizados pela cultura hegemnica
(branquidade).
Multiculturalismo diferencialista: nfase no reconhecimento da diferena e, para
garantir a expresso das diferentes identidades culturais presentes num determinado
contexto, garantir espaos em que estas se possam expressar. Afirma-se que somente
assim os diferentes grupos socioculturais podero manter suas matrizes culturais de
base.
Multiculturalismo interativo (ou interculturalidade): Adequado para a construo
de sociedades democrticas que articulem polticas de igualdade com polticas de
identidade e reconhecimento dos diferentes grupos culturais.
Interculturalidade crtica: Trata-se de questionar as diferenas e desigualdades
construdas ao longo da Histria entre diferentes grupos socioculturais, tnicoraciais, de gnero, orientao sexual, entre outros. Parte-se da afirmao de que a
interculturalidade aponta construo de sociedades que assumam as diferenas
como constitutivas da democracia e sejam capazes de construir relaes novas,
verdadeiramente igualitrias entre os diferentes grupos socioculturais, o que supe
empoderar aqueles que foram historicamente inferiorizados.
67

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALMEIDA, M. C. et al. Gnero e sade: o papel das mulheres negras nas
prticas de cura da medicina tradicional africana um estudo da comunidade negra
em Palmeirndia-Maranho. In: CONGRESSO LUSO AFRO BRASILEIRO, 11., SalvadorBA, 2011. Anais... Salvador: UFBA, 2011. Disponvel em: <http://www.xiconlab.
eventos.dype.com.br/resources/anais/3/1307670119_ARQUIVO_GENEROESAUDEEncontroLusoafro.pdf>.

ALVES, Miriam Cristiane; SEMINOTTI, Nedio. Ateno sade em uma comunidade
tradicional de terreiro. R. Sade Pbl., v. 43, supl. 1, 2009. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000800013&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102009000800013>.

ARAJO, Melvina Afra Mendes de. Bactrins e quebra-pedras. Interface
(Botucatu), v. 4, n. 7, p. 103-110, ago. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832000000200008&lng=en>.

BRASIL, Ministrio da Sade. Programa Nacional Plantas Medicinais e
Fitoterpicos. [201-]. Disponvel Em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/
profissional/area.cfm?id_area=1336>.

CANDAU, Vera Maria Ferro. Diferenas culturais, interculturalidade e educao
em direitos humanos. Educ. Soc., Campinas, v. 33, n. 118, mar. 2012. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010173302012000100015&
lng=en&nrm=iso>.

GENTIL, Luiza Borges; ROBLES, Ana Carolina Couto; GROSSEMAN, Suely.
Uso de terapias complementares por mes em seus filhos: estudo em um hospital
universitrio. Ci. sade coletiva, Rio de Janeiro, 2013. Disponvel em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000700038&lng=en&nr
m=iso>. Acesso em: 17 jun. 2013.

MACEDO M.; FERREIRA, A. R. Plantas medicinais usadas para tratamentos
dermatolgicos, em comunidades da Bacia do Alto Paraguai, Mato Grosso. R.
bras. Farmacogn., v. 14, sup. 0, 2004. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0102-695X2004000300016&lng=en>.

MOVIMENTO APRENDIZES A SABEDORIA. Carta das Benzedeiras. In: ENCONTRO
DAS BENZEDEIRAS DO CENTRO SUL DO PARAN, 2., 2012, Paran. Disponvel em:
<http://www.novacartografiasocial.com/downloads/Noticias_PNCSA/carta%20
das%20benzedeiras%20_%202%20encontro%20das%20benzedeiras%20do%20
centro%20sul%20do%20parana.pdf>.

NOSSA capa. J. BRAS. PATOL. MED. LAB., Rio de Janeiro, v. 41, n. 1, fev. 2005.
Disponvel
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167624442005000100001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 jul. 2013.
68

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 3
Prticas tradicionais de sade da
Populao Negra


OLIVEIRA, Ftima. Sade da populao negra no Brasil. Braslia: OPAS/OMS,
2002. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0081.pdf>.

PINTO, E. A. et al. O diabo mora ao lado: representaes sociais de profissionais
de sade e adeptos do candombl sobre as prticas de sade desenvolvidas em
terreiros de candombl no municpio de So Francisco do Conde, Bahia. SEMINRIO
NACIONAL SOCIOLOGIA & POLTICA, 2011. Anais... [S.l. : UFPR], 2011. v. 2. Disponvel
em: <http://www.seminariosociologiapolitica.ufpr.br/anais2011/12_461.pdf>.

POSSE, Juliana Costa. Plantas medicinais utilizadas pelos usurios do
SUS nos bairros de Paquet e Santa Teresa: uma abordagem etnobotnica. Rio
de Janeiro, 2007. Dissertao (Mestrado). Programa de Ps-graduao em Cincias
Farmacuticas, Faculdade de Farmcia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2007.

S, L. et al. Prticas teraputicas e praticantes de cura na cidade da Parahyba
1889 a 1920. HERE, v. 2, n. 2, 2011. Disponvel em: <http://www.abennacional.org.br/
centrodememoria/here/vol2num2artigo10.pdf>.

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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

INTRODUO

A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA-PNSIPN


transversal a todas as aes e programas de sade centrados n@ paciente e,
consequentemente, tambm referencial para a aplicao das tecnologias de cuidado
de sade promotoras da autonomia d@ cliente, tais como:
A comunicao teraputica;
O alfabetismo em sade;
O autocuidado apoiado;
A tomada de deciso compartilhada.
Autonomia d@ paciente
Segundo CAMPOS et al ( 2009 ), o princpio da autonomia d@ paciente tem
colocado desafios aos preceitos ticos da prtica d@ profissional de sade na relao
com @ paciente.
Por exemplo, h profissionais que se contrapem autonomia d@ paciente
fazendo valer em sua prtica alguma ideologia discriminatria (tal como, sexismo,
racismo, heterosexismo, entre outras) camuflada no princpio da beneficncia (BRASILANVISA, 2013, pg 168).
A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA-PNSIPN
aponta que a desconstruo do racismo institucional est fundada no princpio da
autonomia d@ paciente. A autonomia d@ paciente refere-se responsabilizao
pelas prprias escolhas como consequncia direta de um processo de consentimento
informado sobre os cuidados de excelncia disponveis (incluindo as prticas tradicionais
afro-brasileiras de cura), sintetizado como tomada de deciso compartilhada.
Assim, o processo de deciso clnica deve ser compartilhado (isento de vis tnicoracial ou outro) entre os profissionais de sade, @s pacientes e, sempre que necessrio,
a sua famlia, sendo esta uma condio fundamental para o gerenciamento do
problema de sade e seu tratamento. Por meio da tomada de deciso compartilhada,
@ paciente est dizendo:
Nada pode ser feito por mim sem eu.
Sade da Populao Negra Baseada em Evidncia
No mago da autonomia encontra-se a resilincia. Neste sentido, a pesquisa
de YUNES et al (2007) revelou, por exemplo, um descompasso entre as crenas de
Agentes Comunitrios de Sade (ACS) sobre possibilidades de resilincia (ou seja de
71

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

autonomia e capacidade de superao dos problemas,) em famlias monoparentais e


de baixa renda e as estratgias de enfrentamento das adversidades que emergem nas
histrias de vida destas famlias, ou seja, de autonomia e capacidade de superao
dos problemas. YUNES et al concluem chamando a ateno para a necessidade de
superviso direta do trabalho de modo que se transforme e adeque as percepes
dos ACS acerca de grupos que vivem situao de pobreza e vulnerabilidade social.
Consideraes da pesquisa para a prtica clnica:
(grau de recomendao C; nvel de evidncia 4)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf
Os achados do estudo recomendam nomear o fenmeno caracterizado como
um descompasso entre a percepo do ACS sobre a (in)capacidade do(a) usurio(a)
superar um problema e a real ao do(a) usurio(a) de modo a se poder trat-lo
efetivamente.
Para se garantir que o cuidado de sade seja prestado pessoa e no ao esteretipo
imperioso manter uma superviso intensiva e continuada do trabalho dos ACS e
outros profissionais da US para efetiva implementao da POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA-PNSIPN e desconstruo do RI.
Referncia da pesquisa:
YUNES, Maria Angela Mattar; GARCIA, Narjara Mendes; ALBUQUERQUE, Beatriz
de Mello. Monoparentalidade, pobreza e resilincia: entre as crenas dos profissionais
e as possibilidades da convivncia familiar. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre, v.
20, n. 3,

2007 .

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

79722007000300012&lng=en&nrm=iso.

72

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

COMUNICAO TERAPUTICA
DESCONSTRUINDO O RACISMO
INSTITUCIONAL (RI)
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO


NEGRA - PNSIPN, a comunicao, verbal e no-verbal, adequada demonstra respeito
pessoa negra e sua herana cultural afro-brasileira.

3 dicas de comunicao na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE


SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN

1. Cumprimente e apresente-se (#olmeunome). Se possvel, sorria. Trate @


paciente pelo nome. Pessoas mais velhas:- trate por senhor ou senhora.
2. Olhe nos olhos de forma atenciosa durante a conversao.
3. Explique o que faz ou ir fazer, como por exemplo, a coleta do quesito raa/cor.
Experincias prvias negativas com o SUS e outras barreiras ao acesso sade por
pessoas negras podem torn-las relutantes na prestao das informaes.
No demais ressaltar que sem respeito no h como superar toda e qualquer
barreira ao cuidado de sade, principalmente o racismo institucional.
O grfico a seguir sintetiza a atuao profissional conforme a POLTICA NACIONAL
DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado de sade.

Conhecimento da Cultura Negra & Conscincia sobre o racismo como


Determinante Social da Sade
Prtica baseada em evidncia sobre a sade da populao negra, centrada na
pessoa & famlia, orientada para a comunidade, integrando a tradio de sade
de matriz africana ao cuidado
Relao profissional-cliente teraputa
Satisfao d@ cliente
Realizao profissional & US de excelncia
Resultados terputicos equnimes & responsivos

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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

Adaptado de: Cultural Respect Framework for Aboriginal and Torres Strait Islander
Health 2004-2009, Australian Health Ministers Advisory Council p10. In: NSW Health.
Cultural respect and communication guide, Australia, 2009.
Comunicao teraputica baseada em evidncia
Fontanella et al (2011) em seu estudo observaram a escassez de estudos sobre
as decorrncias da diversidade brasileira de hbitos, costumes, valores e tradies
no dia a dia dos servios de sade. Os autores consideraram que desejvel que @
profissional de sade, o mdico em particular (enquanto formulador de diagnsticos
nosolgicos), se assegure de que entende o que seus pacientes dizem e, igualmente,
de que seus pacientes entendem o que ele, o profissional, diz.
Consideraes da pesquisa para a prtica clnica:
(grau de recomendao B; nvel de evidncia 3A)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf
Os achados do estudo recomendam que a comunicao teraputica, enquanto
habilidade clnica, tenderia a diminuir o que perdido na traduo, estando a servio
da competncia clnica, devendo, portanto, ser desenvolvida por meio de estudos,
atualizaes e treinamentos.
Referncia da pesquisa:
FONTANELLA, Bruno Jos Barcellos et al . Os usurios de lcool, Ateno
Primria Sade e o que perdido na traduo. Interface (Botucatu), Botucatu,
v. 15, n. 37, June 2011 .

Available from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_

arttext&pid=S1414-32832011000200020&lng=en&nrm=iso.

74

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

ALFABETISMO EM SADE NA PERSPECTIVA


DA POLTICA NACIONAL DE SADE
INTEGRAL DA POPULAO NEGRA-PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

CAMPOS et al (2009) argumentam que para uma deciso clnica efetiva, a


informao fundamental: ela d poder de controle para @ cliente e confortante,
pois @ cliente sabe o que esperar e age conscientemente pela sua sade.
Todavia, SANTOS et al (2012) alertam para o fato de que no Brasil h uma pssima
correlao entre letramento geral, letramento (ou alfabetismo) em sade e nveis de
escolarizao dentre os usurios do Sistema nico de Sade. H srias limitaes em
entender (no necessariamente ler) informaes bsicas de sade como, por exemplo:
@ paciente administrar a dose correta de insulina corretamente no horrio
correto, sem episdio de hipoglicemia!
O precrio alfabetismo em sade pode ser uma barreira ao cuidado de sade
e isto impacta desfavoravelmente nos custos (aumento das hospitalizaes, por ex)
e acarreta desfechos clnicos negativos (comprometimento da participao ativa no
tratamento, por ex).
Controle social, empoderamento e alfabetismo em sade
No contexto da implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN, o empoderamento d@ paciente uma estratgia
fundamental tanto para sua segurana clnica e desconstruo do RI no ponto do
cuidado quanto para a garantia de resultados teraputicos equnimes. E o processo
de empoderamento inclui o alfabetismo em sade. Para tanto, profissionais de
sade e gestores devem contar com a parceria das instncias de controle social e de
lideranas da comunidade.
O alfabetismo em sade tem o potencial de melhorar e tornar equnimes
os resultados teraputicos (SANCHEZ et al, 2012), portanto, deve tambm ser
institucionalizado e fazer parte do plano estratgico das Unidades de Sade quanto
implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRAPNSIPN.
Por ser reconhecido como um recurso poderoso de empoderamento, o
alfabetismo em sade foi includo como uma estratgia no programa simplificado de
educao d@ paciente Ask me 3 (BRASIL-ANVISA, 2013).
Uma estratgia para a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN podem ser as:
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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

3 cutucadas

QUAL O MEU PROBLEMA PRINCIPAL?


O QUE EU PRECISO FAZER?
PORQUE IMPORTANTE EU FAZER ISSO?

Com as 3 cutucadas, @ paciente inicia um dilogo fundamental com qualquer


profissional de sade no encontro clnico, tornando-se membro ativo da equipe de
sade.
Recomenda-se que profissionais e organizaes de controle social em sade da
populao negra encorajem @s pacientes a darem 3 cutucadas em todo e qualquer
evento clnico (consulta, internao, etc).
Alm disso, para superar o precrio alfabetismo em sade enquanto uma barreira
ao cuidado, recomenda-se tambm a adeso do profissional a seguinte precauo
universal (AHRQ, 2010):
Presuma que todo e qualquer paciente pode ter dificuldade no entendimento da
informao de sade e crie um ambiente no qual tod@ paciente possa ser bem sucedid@.
Papo reto linguagem simples e direta em sade
Grfico 2 - Mdia de anos de estudo da populao de 10 anos ou mais,
por geraes (grupos de idade), segundo a cor ou raa. Brasil, 2000.
10,0
Mdia de anos de estudo

Brancos/as
Pretos/as

8,0

7,3

5,9

5,8

6,0
4,0

8,3

7,9

3,1

5,7

4,5

3,8

4,8

6,3
4,6

3,4
2,0
1,2
at 1920
(80 a +)

1,7

2,3

1920 - 1930 1930 - 1940 1940 - 1950 1950 - 1960 1960 - 1970 1970 - 1980 1980 - 1990
(70 a 79)
(60 a 69)
(50 a 59)
(40 a 49)
(30 a 39)
(20 a 29)
(10 a 19)

Geraes (grupos de idade)

76

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

O grfico acima, extrado da pesquisa de FERRARO (2010), evidencia que no


Brasil as desigualdades educacionais entre branc@s e negr@s aparecem de forma
acentuada.
O grfico tambm revela o baixssimo nvel de escolarizao da populao como
um todo o que igualmente impacta sobre os resultados de sade.
Consequentemente, tod@s pacientes se beneficiam (ou beneficiaro) de uma
comunicao teraputica, simples e direta (sem infantilizaes). De um papo reto.
Ento, na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA - PNSIPN, alm da precauo universal para desenvolvimento do
alfabetismo em sade preciso que @ profissional de sade evite a estereotipizao
tnico-racial ou cultural e estabelea um dilogo com linguagem simples e direta com
@ paciente, incluindo na sua entrevista clnica perguntas, tais como:

- Dona Maria, eu no estou familiarizado com


suas crenas religiosas e valores culturais. A
senhora pode me dizer o que eu preciso saber de
modo que eu possa tratar da senhora melhor?

Ou...

- Como voc chama a sua doena?


Pulso aberto...

Ou...

- O que voc considera que causou a doena de


sua criana?
Friagem...

77

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Ou...
- Como o senhor gostaria de ser tratado/cuidado?
Ou...
- Algum terapeuta tradicional (raizeiro, rezadeira, parteira leiga, etc) ou
liderana religiosa (babalorix, pastor, padre, etc) lhe aconselhou sobre sua
sade?
Em sntese:
Foque a sua ateno na pessoa (no aos esteretipos tnico-raciais e
culturais ou sociais) e nas suas necessidades de alfabetismo em sade para o
autocuidado.

Confirme o entendimento d@ paciente sobre o problema de sade e/ou


tratamento, incluindo em cada encontro clnico o mtodo ensine de volta ou
mostre-me ou diga para mim o que entendeu com suas palavras (teach
back), pelo qual voc solicita que @ paciente lhe explique o que entendeu
sobre conceitos ou instrues recm discutidos, repetindo, se necessrio este
processo at que voc confirme que a mensagem principal foi corretamente
entendida.

E esteja atent@ ao fenmeno da evitao (de ambas as partes): avalie


regulamente o grau de participao no tratamento (SANTOS et al, 2012).

Boa prtica no SUS


Receita mdica com colagem e ditado:
Lara Rodrigues Felix, mdica do Programa de Sade da Famlia de Tiradentes,
em Minas Gerais, inverteu a lgica de atendimento do Posto de Sade onde trabalha.
(...)A populao idosa tem uma grande dificuldade para compreender as razes de
suas dores e, principalmente, para organizar os horrios das medicaes. Embora
encontre resistncia da equipe mdica e dos prprios pacientes que a cada hora se
somam fila, ela insiste em gastar no mnimo 30 minutos em cada atendimento. Para
contornar o analfabetismo agressivo que existe na comunidade, ela usa desenhos,
smbolos e colagens nas receitas mdicas.
Leia em http://ultimosegundo.ig.com.br/brasil/receita+medica+com+colagem+e+
ditado/n1237768999584.html

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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
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ALFABETISMO EM SADE & MOSTRE-ME


(TEACH-BACK)
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Pesquisas evidenciaram que 40-80 % das orientaes d@ profissional de sade


so esquecidas imediatamente e metade do que restou de orientao de sade
retido incorretamente.
NEGARANDEH et al (2013), em sua pesquisa com grupo controle e randomizado de
pacientes com diabetes tipo 2 e com baixo grau de alfabetismo em sade, constataram
que tambm a tcnica ensine de volta aumentou o conhecimento, assim como a
adeso aos medicamentos e dieta. Os autores recomendam o uso da tcnica ensine
de volta conforme as condies dos pacientes.
fcil superar esta barreira de comunicao cultural, inclusive, com o mtodo
ensine de volta ou mostre-me ou diga para mim o que entendeu com suas prprias
palavras (teach back).
Por este mtodo voc, profissional de sade, em todo e qualquer encontro clnico
voc solicita que @ paciente lhe demonstre o que apreendeu sobre o que voc acabou
de demonstrar (administrao de insulina, por ex). Ou voc solicita que @ paciente
lhe diga o que entendeu sobre o que voc acabou de explicar (horrios, e efeitos
da antibioticoterapia, por ex). Assim, o entendimento ou habilidade d@ paciente
verificado quando el@ explica ou mostra de volta para voc. Se necessrio este
processo repetido, buscando formas alternativas de promover o aprendizado, at
que voc confirme que a mensagem principal foi corretamente entendida.
Cabe ressaltar: ensine de volta no um teste de conhecimento para @ paciente,
na realidade um teste de como voc explica e demonstra de forma simples e correta
o conceito ou o cuidado de sade.
Saiba Mais
Sugerimos o estudo para o desenvolvimento de habilidade de comunicao
teraputica, em especial a comunicao no-verbal que muito se relaciona com
as formas modernas de racismo e outras discriminaes. Este estudo lhe ser
extremamente til no cuidado de sade e em sua carreira profissional. Saiba mais
em:
Ceron, M. Habilidades de comunicao: abordagem centrada na pessoa. Mdulo
Psicossocial. Estratgia Sade da Famlia. Disponvel em http://www.unasus.unifesp.
br/biblioteca_virtual/esf/1/modulo_psicossocial/Unidade_17.pdf
Sobre letramento em sade e teach back, sugerimos a leitura de: SANTOS, Luanda
T. M. et al . Letramento em sade: importncia da avaliao em nefrologia. J. Bras.
79

Atividade 4
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Unidade 2
O encontro clnico

Nefrol., So Paulo , v. 34, n. 3, Sept. 2012 .

Available from <http://www.scielo.

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002012000300014&lng=en&nrm=iso>.
access on 05 July 2014. http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120014.
Atividades integradas
Ter como profisso o valioso trabalho de aliviar a dor e o sofrimento da pessoa
pode tambm ser gerador de profundo estresse para o profissional.
Desenvolver tanto a habilidade de reconhecer o sofrimento, como a habilidade
de enfrent-lo uma condio para o encontro clnico (estado de serenidade mental,
segundo CERON, [sd]) quanto chegar aposentadoria mentalmente saudvel e
orgulhoso(a) com a trajetria profissional percorrida. No sentido de ajudar voc a
cuidar cada vez mais e melhor sugerimos que assista a este vdeo (tem legendas em
portugus).
Compartilhe com seus colegas suas impresses sobre o vdeo e suas estratgias
para a resoluo do estresse profissional.
Autocuidado apoiado
Se o senso comum nos leva a crer que motivar as pessoas a assumirem
comportamentos saudveis uma tarefa rdua e frustrante, as evidncias cientficas
mostram que o choque cultural entre paciente e sistema de sade uma e importante
barreira adeso ao cuidado de sade, seja ele preventivo ou curativo.
Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA-PNSIPN, tanto a desconstruo do racismo institucional quanto o alcance de
resultados teraputicos equnimes podem ser obtidos com a garantia da autonomia
d@ paciente e do respeito sua herana cultural de matriz afro-brasileira. com esta
compreenso que se avalia a motivao d@ paciente para a mudana ou adeso ao
tratamento.
A implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA - PNSIPN no ponto do cuidado se concretiza medida em que o plano
teraputico proposto de forma negociada e tem as suas metas pactuadas entre
paciente e profissional de sade, incluindo no acordo o monitoramento peridico, a
garantia de habilidade d@ paciente em resolver problemas, entre outras.
Considerando que as crenas culturais exercem um papel no processo de
cuidado em sade, uma tecnologia leve de cuidado como a entrevista motivacional
(EM), por exemplo, j se mostrou eficaz, segundo BANDINELLI et al ( 2013 ), em
situaes clnicas como AVC, diabetes, exerccios fsicos, adeso aos medicamentos,
entre outras, tratadas em reas como a internao hospitalar, ambulatrio hospitalar,
clnica e postos de sade (nestes casos, uma forma simplificada da EM: a comunicao
motivacional).
80

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Unidade 2
O encontro clnico

Boas prticas no SUS Autocuidado apoiado


SMS-Curitiba/PR Autocuidado apoiado. possvel realizar: http://www.saude.
curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/saude-adulto/autocuidado.
Contra - exemplo
GOMES, Annatlia Meneses de Amorim; NATIONS, Marilyn K.; LUZ, Madel
Therezinha. Pisada como pano de cho: experincia de violncia hospitalar no Nordeste
Brasileiro. Saude soc., So Paulo , v. 17, n. 1, Mar. 2008 .

Available from <http://

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902008000100006&ln
g=en&nrm=iso>. access on

09

Nov.

2013.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-

12902008000100006.
Autocuidado apoiado: saiba mais
Neste manual feito pensando no profissional que atua na Ateno Bsica, voc
ter informaes detalhadas e prticas sobre estratgias, tais como: motivao
para a mudana, entrevista motivacional, resoluo de problemas, preveno de
recadas e grupo operativo. O manual tem ainda de uma parte dedicada ao Apoio ao
autocuidado e outra sobre a Oficina de Reeducao Alimentar.
CAVALCANTI, AM et al - Autocuidado apoiado: manual do profissional de sade
-- Curitiba : Secretaria Municipal da Sade, 2012. Disponvel em http://apsredes.org/
site2012/wp-content/uploads/2012/11/manual_auto-cuidado_curitiba.pdf
Sade da Populao Negra Baseada em Evidncia
A pesquisa revelou que quanto maior a convico d@ pacientes negr@ na
integrao de sua cultura pel@s profissionais de sade ao tratamento do HIV,
melhor era o relato de sade (F1,138=0.151, P=0.05) e mais @s pacientes aderiam
ao aconselhamento e ensino de seus profissionais de sade (autocuidado clnico;
F1,138=0.029, P=0.05).
Participantes que confiavam em seus profissionais de sade engajaram-se em
mais aes de autocuidado (F1,138=0.280, P=0.01).
Mais decises clnicas compartilhadas foram relatadas entre participantes que
tinham maior nvel de escolarizao (F1,127=0.337, P=0.05).
Consideraes da pesquisa para a prtica clnica (grau de recomendao B;
nvel de evidncia 2B)
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_nivel_evidencia.pdf
1. Os achados da pesquisa indicam possvel o encontro clnico isento de
discriminao.
2. Os achados da pesquisa indicam que o encontro clnico isento de discriminao
teraputico.
81

Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

Alm disso, h necessidade de aumentar a ateno para o papel da competncia


cultural d@ profissional de sade no cuidado d@ paciente portador de HIV/AIDS.
Foi evidenciado que o entendimento das crenas e percepes d@ paciente pel@
profissional de sade culturalmente competente tem o potencial de aumentar a
adeso ao tratamento do HIV e os resultados de sade.
Fonte: GASTON, GB. African-Americans perceptions of health care provider
cultural competence that promote HIV medical self-care and antiretroviral medication
adherence. AIDS Care. 2013;25(9):1159-65. doi: 10.1080/09540121.2012.752783.

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Unidade 2
O encontro clnico

Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

TOMADA DE DECISO COMPARTILHADA &


A POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL
DA POPULAO NEGRA - PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

Segundo CAMPOS et al (2009), existem


A deciso clnica: que compreende tanto o diagnstico como a avaliao clnica
e a deliberao daquilo que vai ser executado e, complementarmente,
O processo de tomada de deciso compartilhada, ou seja, uma srie de
decises tomadas pel@ profissional de sade em interao com @ cliente
quanto:
Ao tipo de observaes a serem feitas referentes sua condio,
avaliao dos dados observados e consequente derivao de significados
(diagnstico)
Ao conjunto de cuidados ou tratamentos que devem ser implementados com
ou pel@ cliente, observando suas preferncias.
Cabe notar que que para a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA
POPULAO NEGRA-PNSIPN uma Unidade de Sade isenta de racismo institucional
tem como referencial de prtica o cuidado de sade centrado na pessoa negra e
culturalmente responsivo s suas necessidades. Neste contexto, alm da autonomia,
do alfabetismo em sade e do autocuidado como tecnologias fundamentais, tambm
preciso que a tomada de deciso compartilhada seja do atendimento em sade.
Para a tomada de deciso compartilhada, enquanto uma tcnica fundamental de
cuidado, Elwyn et al (2012) propuseram um modelo sobre como implement-la em 3
etapas:
a) apresentao da escolha;
b) descrio das opes, geralmente incluindo o sistema de apoio d@ cliente
familiar, por ex);
c) ajuda na explorao das preferncias e tomada de deciso.
Na perspectiva da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO
NEGRA-PNSIPN no ponto do cuidado, a tomada de deciso compartilhada como
prtica institucional deve compreender as seguintes etapas:
1. Apresentao da escolha;
2. Descrio das opes tanto da medicina ocidental quanto da medicina de
matriz afro-brasileira;
3. Ajuda na explorao das preferncias e tomada de deciso, geralmente
incluindo o sistema de apoio d@ cliente (familiar e religioso, por ex) e solicitao do
ensine de volta;
4. Autocuidado apoiado.
83

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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

SNTESE SOBRE O CUIDADO CULTURAL NA


PERSPECTIVA DA POLTICA NACIONAL DE
SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA PNSIPN
Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz

A desconstruo do racismo institucional no SUS e o alcance de resultados


teraputicos tnico-raciais equnimes podem ser alcanados com o cuidado de
sade baseado em evidncia cientfica, acessvel populao negra e culturalmente
adequado, incluindo como opo as prticas tradicionais de matriz afro-brasileira.
No ponto do cuidado, a implantao da POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL
DA POPULAO NEGRA - PNSIPN est fortemente relacionada sua conscincia
profissional e crtica sobre o racismo como um determinante social da sade, ao
seu conhecimento sobre cultura negra e, principalmente, ao seu papel social na
manuteno de ideologias de poder & privilgio.
Isto porque todas as tecnologias de cuidado de sade necessrias tambm
sade da populao negra j existiam antes da poltica. Em termos de cuidado de
sade, nada de novo est sendo proposto para a sade da populao negra.
O que a POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRAPNSIPN prope no novo, somente revolucionrio:
Cuide d@ paciente, no do esteretipo tnico-racial, cultural ou religioso de
origem afro-brasileira, da seguinte forma:
Respeite as crenas culturais d@ paciente.
Entenda que a sua viso d@ paciente pode ser distorcida por esteretipos
tnicos-raciais e culturais relacionados populao negra.
Esteja consciente de seus prprios vises e preconceitos.
Identifique suas limitaes quanto abordagem clnica dos determinantes
sociais da sade, como o racismo institucional, e procure corrig-las por meio
da educao permanente, por exemplo, e da colaborao com a implantao
da . POLTICA NACIONAL DE SADE INTEGRAL DA POPULAO NEGRA-PNSIPN
na sua Unidade de Sade.

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Unidade 2
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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

GLOSSRIO
Princpio da beneficncia: Refere-se obrigao tica de maximizar o benefcio e
minimizar o prejuzo. O profissional deve ter a maior convico e informao tcnica
possveis que assegurem ser o ato mdico benfico ao paciente (ao que faz o
bem). Como o princpio da beneficncia probe infligir dano deliberado, esse fato
destacado pelo princpio da no-maleficncia. Esse, estabelece que a ao do mdico
sempre deve causar o menor prejuzo ou agravos sade do paciente (ao que no
faz o mal). universalmente consagrado atravs do aforismo hipocrtico primum
non nocere (primeiro no prejudicar), cuja finalidade reduzir os efeitos adversos ou
indesejveis das aes diagnsticas e teraputicas no ser humano.
Fonte: CREMESP. http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Publicacoes&acao=detalh
es_capitulos&cod_capitulo=53
Diferena cultural: H quem afirme que toda identidade um assunto de contingncia
poltica e no ontolgica, por isso, a atitude mais efetiva contra o racismo seria estar
conscientemente sempre se transformando por meio da incorporao da diferena.
Fonte: MARTINS, et al Conflitos e ambiguidades sobre diferena cultural: alguns
impactos para a arteeducao ps-moderna e a cultura visual. Revista Digital do LAV
- Ano III Nmero 04 Maro de 2010. Disponvel em http://cascavel.ufsm.br/revistas/
ojs-2.2.2/index.php/revislav/issue/view/137
Alfabetismo em sade (health literacy): a habilidade de obter, processar e entender
a informao de sade para a tomada de deciso informada sobre o cuidado de
sade. Compreende o uso do letramento como o de outras habilidades (por ex, ouvir)
para a realizao do autocuidado.
Etnofarmacologia: Estudos etnobotnicos de registro de plantas, seus usos e
formas teraputicas (plantas medicinais) por grupos humanos tm oferecido a base
para diversos estudos bsicos e aplicados, especialmente no campo da fitoqumica
e farmacologia, inclusive como ferramenta para o descobrimento de novas drogas.
Nesse contexto insere-se a Etnofarmacologia, como um ramo da Etnobiologia/
Etnobotnica que trata das prticas mdicas, especialmente remdios, usados em
sistemas tradicionais de medicina.
Fonte: LEITO, S. A etnobotnica e a etnofarmacologia como ferramentas para a
busca de novas drogas de origem vegetal. FIOCRUZ/ENSP. 2002. Disponvel em http://
www6.ensp.fiocruz.br/visa/?q=node/5509

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Unidade 2
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Atividade 4
O cuidado na perspectiva da PNSIPN

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY. Health literacy universal
precautions toolkit [S.l.], 2010. Disponvel em: <http://www.ahrq.gov/professionals/
quality-patient-safety/quality-resources/tools/literacy-toolkit/index.html>.

BANDINELLI, L. et al. A entrevista motivacional e sua aplicabilidade em diferentes
contextos: uma reviso sistemtica. Diaphora, v. 13, n. 1, 2013. Disponvel em: <http://
www.sprgs.org.br/revista/ojs/index.php/diaphora/article/viewFile/48/53>.

BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Manual segurana do
paciente e qualidade em servios de sade: uma reflexo terica aplicada prtica.
Braslia: Anvisa, 2013.

CAMPOS, Diana Catarina Ferreira de; GRAVETO, Joo Manuel Garcia do
Nascimento. Papel do enfermeiro e envolvimento do cliente no processo de tomada
de deciso clnica. R. Latino-Amer. Enferm., Ribeiro Preto, v. 17, n. 6, dez. 2009.

ELWYN, G. et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J. Gen.
Intern. Med., v. 27, n. 10, p. 1361- p. 1361-67, out. 2012. Disponvel em: <http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445676/#!po=63.3333>.

FERRARO, Alceu Ravanello. Escolarizao no Brasil: articulando as perspectivas
de gnero, raa e classe social. Educ. Pesqui., So Paulo, v. 36, n. 2, ago. 2010.
Disponvel
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151797022010000200006&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 09 nov. 2013.

SANCHEZ, Raquel Maia; CICONELLI, Rozana Mesquita. Conceitos de
acesso sade. R. Pan-Amer. Salud Publ., Washington, v. 31, n. 3, Mar. 2012.
Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102049892012000300012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 09 nov. 2013.

SANTOS, Luanda T. M. et al. Letramento em sade: importncia da avaliao
em nefrologia. J. Bras. Nefrol., So Paulo, v. 34, n. 3, set. 2012. Disponvel em: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002012000300014&lng=pt
&nrm=iso>. Acesso em: 09 nov. 2013.

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