BUCEO » Aspectos Médicos ae y Fisiolégicos Gustavo Mauvecin Carlos EspinosaPrdélogo ‘ace algunas afios que hemos estado pensando en Ja necesidad de un libro de Medicina del Buceo en idioma casein que cubra los nacesidadas basi- cos de los buzosyasea. les, médicos, eee ee ees trate de manera lo mas simple posible, temas relaciona- dos con Ia fisica del buces, los primeros auxilios y los tra- jamientos de los accidentes propios de la actividad. Dasde Calso Aldaoen el afio 19-54 hasta nuasttosdias, cal menos en nuestro pais, no hemos tanida la oportunidad de confar con un taxto que retina de manera sencilla los conocimiantos esancialas en materia de fisica y medicina para una practica segura dal buceo. Es asi que dacidimos a escribir para r brindarles nuestra Fencia de més de Seen eee moire del bucao. Decidimos para ello que algunos capifulos fueran escri- fos por reconocidos especialistas es asa campo como el Dr. ilberts Teme, de Cordoba, aD. Eduardo Vinhoes, de Brasil, el Dr. Ernesto Cuauhiémoc Sanchez Rodriguez, da México, el Dr. Jaime Aquiles Rincdn Villegas, de Colom- bia, el Dr. Matias Nochetio, aclualmenta rasidante en los estados Unidos y el Licenciado Femando Ldpez Melidn actualmanta rasidiendo an Espafia.Agradecimientos A nuestros amigos y colaboradores que desinteresada- mente accedieron a acompafamas con su pluma, en algu- nos de los capitulos de éste libro. A nuestro corrector, editor y amigo el periodista © insruc- tor da buceo Alvaro Lopez Malian sin cuyo apoyo hubiera sido fremendamente dificultosa la edicién de éste libro, al disefiodor da la portada, Pedro Andrés Mauvecin y por ti. mo alo Sefiora Martha Robledo disafiadora de ésta obra. Dedicatorias A Alejandra, Eugenia y Padro por el fiempo que les he robado permitiéndome dedicorme ala coordinacién de este Horo, tarea que sn su ap su apoyo no hubiese podide concluir. (Gustavo Alberfo Mouvecin A lsabel, Barbara y Juanjo.que ma respaldaron a bo hora de tomar la iniciativa de escribir parte de éate libro. Carlos Alberto Espinosa “AUTORES: ‘Gustave Alberto Mauvecin y Carlos Alberta Espinosa. Disefio de Tapa: Pedro Andrés Mauvecin Edicién graficay disefia: Martha Graciela Robledo. Editor General: Alvaro Lopar Melién.og. POg.5T Pog. 75 Pog. 161 Pog. 71 Pig. 199 Pog.201 indice Enel principio eral coos. ‘Nociones de fsicaaplicada al buceo. Matesia. Unidadesuilizodas en medicinah subooudtic. Presin. | sus factones de conversion. | pirate ge ret wimades. Gases. Uy et Cs eC u oy SDaa Sock Loy as Grako, se eels hae en nent ; Teoria de ka: Métode de Haldane. Método de Biahimann. Wentar de cxigeno, H models dePermechitdad Variable VM. = Teoria de formacién de burbujas. Formacién de lo burbuja. Lo presencia de ndgleas de gas preexistentes. Tbonucleacién. Cavitacion. Conlescencia. Energia. Eectos y fsiopatoligices del buco en aguas fries y cflides. Problemas (epucrateliegs Segictriseenesacopert iim ey 0 Phong fs bose Unis deevsconaone dns Teretlye de bee. idole pet del buces en ogucs de baja temperatura. Pro- fees rion foenmrjacs. Maxon do cara del peormed. Tani da ka hipe = SE eee end ee ee ee Barofrouma del cido etemo. Barctrauma del cido medio. Barolrauma del odo infema. Técnicas 1 Newbee Neumerecionino. Shock porscbied ension BUN Enfermedad de la descompresiOn: Fisicpatologia de la burbuja. — Fresentogn cles de ED Bin deecl tbe) oom Faclores que predisponen a ka ED. Contradifusion \gzaniomedaks brent on eden bsorot co mepemiopet nk Praioies dantcer (Oly witnesses eet Diag: Siodiverelarietd, Cacia = ‘Troamento del accdante | ‘Tratamiento prehospitolario del aociderte aii ‘oGeloccidrte sesoomgresho.Teapiarecame preva Erlopua Dnontendlaici dal tomar taenraso Sena nesoegesog 743 Copia Aspacosmécizo delbuces con mezcosNivac Hedy tne Hise Buceo con ‘mix tftareaze reese Po Frsrote Slice Seana a Ecmpresios Beencién ce Coy Panica Bol del mak. Pig. 271 Capinvlo 12 La contarninaciin de les gases uifeados en buceo 275) Copiulo 13 Apainad baxeo y octiidndes Edad. Sistema nesvioso. Sistema = rmpders. Steno cordovmcdr. note Drogas bucoo. (Capitulo 14 Aspacios eaccoligicos de fa vida marina Verkebrodos roo an ™ orp ann pene ne gee sada, Coal eto: Phylum Pig 355 Copindo 6 :Sonreakrent"slrciosa”lsburbufas"senciosat? Pca rewrpsccmeti Ext pe Semmes pts mepscnetn aes Pig 371 Copiul17| Mang ns Tablas de Descomprstin para buss cn ge Deis de et = eecrercan aero opens de rg Unidos Boceoen olura, fos oe dela bs Pig. 443 Copitulo 20 en ingen, Teotias del inaicocion. (ee Taxicdor Gels gases enbouceo. a 2 Poul Bec. ecto Lomuine Serf. Unidad de dosin ccs pubsonor. Toxicidad ocukr. Pig. 73. Copitule 71 Auores. Curicuum Vitoe de ls eqpecalshs que icioron posite ea obra.1 En el principio era el caos por Gustavo Mauvecin ios ponemos a buscar enila historia del buceo para encontrar los primeros ragistros de la practica sub- ‘ocudtica, deberemos defanemos en la mitologia y, muchas veces, también en las mas disparatadas leyendas. Sin embargo, de acuerdo con un manuscrito francés, con algo da veracidad histérica, fue Alejandroal ‘Grande el primero que realiz6 un buceo en una campa- no durante al sitio dela. ciudad da Tiro, en al aio 373. AC. La realidad concreta, mucho menos “adornada”, nos lle va.al buceo en apnea como una practica que sa viene raa~ lizando desde Ia antigua Grecia con la finalidad se juntar esponjas, pero también con fines bélicos. Durante ba Gue- ma de Troya, los buzos sabotearon buques ‘enemigos pet al.casco o cortando sus amarras. Durante muchos afios el buceo se bas6 solamente en la prdctica de la actividad sin ningén fundamento cientifico. De todas manaras los buceos eran de corta duraciony a escasa profundidad por lo que normalmente traian pocas oninguna alteracién jica a los buzos. Fueron las. companas de las que incrementoron la) ndidad y el tiempo bajoel agua. En 1691, Edmund ‘cee una pobos on que le suministraba aire por madio de barriles lastrados enviados dasde ba superficie realizé buceos a 20 metros.de profundidad por unos 90 minutos. A su vez ideé un sistema por al cual un buzo podia respirar aire a fravés de una manguera, siem- pre unida a la campana, y alejarse unos metros de allapara realizar algiin tipo de actividad. Tal vez la primera vez que se ha descripto una manifestacion neurologi- ca de enfermedad de Ia de: resion en humanos data del afio 1834 cuando el Mayor General Sir C! William Paslay FRS KCB (1780 - 1860), durante las operaciones de salvamenio del buque Royal Georga, relatélo siguiente: *... en consecuencia 4 se ha lesionado severamentemien- iras buceaba, no por ningdn accidenie sino por su exiroordinario ahinco que lo indujo a sobre exigirse y permanecermuchotiempo debajo del agua, Jo que fe cousd cierfo tipo de pardlisis en la mitad del cuerpo...” Fue recién durante el siglo XIX en que se realizaron los primeros reportes que hablaban de cambios fisiologicos y paio- \égicos durante bas exposiciones a ambientes hiperbaricos. Para esia 4poca, los trabajos realizados bajo presi6n (caisson) eran rutina- rios, sobretodo en la construccién de puentas y tinelas. Triger, an 1845, dascribié las dolo- ras en los oldos durante la compresién de los trabajadoras y confirmé, con algo de sorpre- sa, “ellos s@.cansan mucho mds traba- jandoencirecomprimic que en el ire apre sién atmosférica. Pensamos que es el resulta- do de la gran humedad.... Quizds esia hume- dad podifa explicar de alguna manera los dolorasiniensos en las: i expe después de dejar el pozo”. Inclusive, también ‘Campana de Halley 691) describi6 el tratamiento realizado a dos traba- jodores que presentaron dolores articulares después de solirdel pazo, y ase- ro qua $8 practicaron “frofaciones con vino, que rapic yaliviaron fos ‘en fos. dos hom bres; valvieron al trabajo al dio siguiente”. Para esa poco fueron los doctoras Poly Watlla (185.4) quienes duran fe unas observaciones en frabajadores de minas relacionaron por primera ver a la anfermedod de la descompresion con al aumento de presin, fiampo de exposicién y la velocidad de la descomprasi6n. Registraron que “al peligro no es entrar en el ambiente con aire comprimido, ni permane-IN inicialmante se lo ubic6 en las costas da las Isla San Clamanta, California ‘guna profundided de 185 metros. Antes de iniciar la saturacion y mientras se realizaban toreas de mantenimiento, uno de los buzos fallecié tragica- mente y el proyecto fue abortado. En los afics vanideros continuaron los proyectos Tekdite | y Ilen 1969 y 1970 respectivamente en las Islas Virgenes. Da 1970.0 1985 an el mismo lugar se Ilevaron a cabo diferentes experiencias en el Hydrolab y desde 1987 ala fecha se estan realizando constantementa trabajos de investiga cién en proyecto Aquarius. A esta carrera para poder conquistar las profundidades y permanacer tiempo prolongados, se le sumé la de mayor profundidad y fue asi que al 3 de febrero de 1981 durante al proyecyo Affontis Ill en la Universi- dad de Duke y bajo la supervision dal Dr. Bannat, se alcanz6 anal Can- tro hi rico una indidad 0 Pane oar es que fuera superada en 1992 en la y empresa Comex en el proyecto CONSMELF Ill HydraX alcanzandolos 701 metros. 11965) 127 mis. Ménaco, Francia Paro con equipo auiénomo, la maxima profundidad aleanzada hasta la fecha, fue lograda en 2005 por el buzo Sudafricana Nuno Gomes quien respirando diferentes mazclas llag6 en 12 minutos hasta los 318 metros de profundidad y le tomé mas de 5 horas de descomprasién. BIBLIOGRARA Linger AG etd. lseded M. Argga, Compl: Rencus de FAancomie che Scinnses 1845; 20:445- 4496 2. Pol, Wetell T). Mémoire surles effects de bs copmssion ck Pot oppiquée au ceusernent diz puits Ghouill, Ann D'hygiéne Publiqueetde Meckcine lagale, 2° ser 1854; 1:24 1-279 © Bert P. Borcmatic presure, Researches in expatimental chysinbgy (1878). Translated by Hithoock MA Hichcock FA. Colbmbus, OH. College Book Gampany 1943 4. Keays A. Compressed cir ilness wih a report of 3692 comes. Publ Comal Univ Med Collage 1909; 2-155.CAPITULO Nociones de fisica aplicada al buceo por Carlos Alberto Espinasa- Bioquimico Materia = Unidades ufilizadas en medicina hiperbarica y sub- ocuétia = Presién = Unidades de presién y sus factores de con- versién m= Propiedodes de ln presién en los fluidos = Flotabilidad Principio de Arquimedes = Gases =Ley de Boyle= Ley de Char- les mLey de Gay-Lussac = Ley de Dalton = Hipétesis de Avoga- dro = Ecuacién general de los gases = Ley de Henry = Ley de Fick Ley de Graham mEcuocién de Poiseuille = Luz = Sonido. {hembra en su fn de conquisor el mundo que lo rodea, ha intentade odaptarse al madio acuttico, a6reo y espacial, waliéy de diversas ingenios qua le permitieron navegar, bucear, volar y alean- zar hasta el espacio exterior. Los cambios de las condiciones fisicas da estos madios, requieren da una adaptacién del organismo que le per- mita incursionorlos sin graves consecuencias, aunque algunas vaces eso no es posible. Al adenirarsa an un medio acuétioo, en el cual las varia- ciones de la prasi6n ambiente son notables, el buzo expe- rimenta cambios. Los gases que respira estan a la misma presion que lo rodeay ésia aumenia progresivamente con la profundidad. Estas variaciones de prasin, y la inser- cién del organismo en el medio acudtico, conducan a cambios fisiol6gicos importantas en respuesta a las voric- bles introducidas. Es asi que se produce el aumentoen Ia cantidad de gas disuelfo procadanta de la mezcia respi ratoria en el onganismo. Las respuestas fisicas y biolagi- cas.a asa cantidad de gas exira, la p&rdida de calor cor-Nociones de fisica aplicada al buceo ‘Se define como la fuerza por unidad de superficie, en tanto que sa deno- mina fuerza a cualquier ente capaz de modificor el estado de reposo de un ‘cuerpo, es decir, de imprimirle una aceleracién o modificar su movimiento 9 ser capaz producirle deformacién. - la aceleracién que un es directamenia it hala hvem qeacta sabes! popes - Existe una consfanie de proporcionalidad enire a fuerza y la ocelero- cidn, a esta se la denomina masa inercial del cuerpo. Lafverza, al gual quelaoceleracién, es una ‘vectorial, y serepresenta por un vec- for (por eso fa flacha encima de Ia letra}. Fuerza es igual amasa por aceleradién ‘=m. Donde F’es la fuerza que acta sobre el cuerpo, msu masa y ‘su acele- racién. Un cuerpo en movimiento, sobre el que no actia ninguna fuerza, seguira moviéndose en fined ractay o velocidad constante en forma indefinida. Esto ‘en la préctica es muy dificil que ocurra pues siempre existen otras fuerzas que frenan.o oceleran el movimiento (razamiento, atraccién gravitacional, atc.) Presidn es fuerza sobre unidad de superficia p.F Donde F es la presién, Fes la fuerza normal a la superficiey S$ es el Grea de esta. Un Pascal as la presion ejercida por la fuerza de un newton en un, mero cuadrado de superficie an el Sistema Internacional de Unidades. Un nawion (NM) es | fuerza necasoria para proporcionar una acelaracion de 1m/'s? a un objeto de masa igual alkg. ‘Siando el peso la fuarza que ejerce la gravedad en Ia superficie dela Tie ra, el newton as fambién una unidad de peso. Un objeto cuya masa es de un kilogramo tiene un paso da unos 9,81 N.Nociones de fisica aplicada al buceo LEY DE GAY-LUSSAC Esta lay establece qua, a volumen constante, la presion de una masa fija de un gas es directamente proporcional a la tempe- ratura absoluta. P x cte F Con los leyes anteriores podamos realizar unejam- plo proctioo: ‘Supongamos que tene- mos un equipo bibotella de 14 litros cado una, sin fener en cuenta la reserva y estamos an Buenos Aires con una temperatura de 37°C, yprocedemos a la canga de los botallones a 200 kg/cm? .Cuan- do llagamos a esa prasién por el mandmatro cortamos la carga, la tempe- rotura por efecto de la presion en el interior del botellon ascendiéa 57°C, estibamos las botallonas y nos vamos de viaje a bucear a Ushuaia con una temperatura del agua a 7°C 3 En cuanto disminuy® la presién desde la car- ge en Buenos Aires el momerio de bucoar en Ushuaie? P,= 200 Ky fem’; Pr 2; P= (14e14)L:T,= (57+ 273)°K 4414)L; To (T+ 273)K No hay voriaci6n de volumen por lo tanto Py_Ps pe n Pr _ 280° K 200 Kier = 1697 Khem T, Ty 330° RCAPITULO Teoria . de la descompresi6n por Carlos Alberto Espinasa- Bioquimico (Método de Haldane = Método de BUhimann = Ventana de axigeno ‘El modelo de Permeabilidad Voriable (VGM) para minimizar la incidencia de la enfermedad de lo descompresién. Los investigadores Boycol, Damanty Haldane, en ase mismo afio, cimantaron su feoria en una gran contidad de estudios realizados en pequefics animales, cabras y humanos. Luego, bastndo- se en modelos mateméticos, reportaron un procedimien- to de dascomprasién mas seguro que los axistantes an la poca. Estos fueron aplicadas a sujatos a los cuales se los habia comprimido previamanta. Observaron que las cabras, que habia saturado a una profundidad de 165 pias da aqua del mar, con aire comprimido, no desarro- llaban la enfermedad de descomprasion silo das compresién subsiguiente sa limitaba ala mitad da la pre- si6n dal ambiente. Extrapolando.a los humans, los inves figadores encontraron que los fajidos foleran una presién de gas disuelto i6n) mayor que la prasién ambient muliplicada paral ries Ie oporitn de los sini mas de ED. Mateméticamante se supuso a la eliminacién ya laganancia de gas como un sisiema exponencial simi- lor al dacaimianto radiactvo Figural) Esta procedimian- fo se conecié como Método da Haldane. ‘en el organismo mediante un procedimiento mateméfico que tenia an cuenta la profundidad dal buceo y del tiam- 4 asta 1908 no existian procadimiantos segurosCAPITULO Teoria de formaci6n de burbujas por Carlos Alberto Espinasa - Bioquimico omovimos aniariormente, los gases se disuelven en los fiquidos siguiendo la mecénica de la Ley de Henry. El nismo esta com an su mayo. tia da iquide, razon por la cunl se puode aplicar Ia mecénica de dicha ley para explicar la disolucién de los gases en el cuerpo. Vimos también que la cantidad de gas disuelto va a 1 dal gradiente de prasionas, conforme a la lay de Fick, del tiempo de permanencia a la presién, de la temperatura, de lo solubilidad dal gas con respecto a los tajidos y su difusién siguiando la lay de Graham. La velocidad de intercambio [disolucién o absorcién) del tamaio de la de contacto, que en Cee eee ae eee ane que vercon al grado de vascularizacién, del tamafio de la molécula del gas y de su solubilidad. Alla presi6n parcial del gas disuelto se la lkama tension. ands respiromes, al aire occede a los pulmones mediante el arbol respiratorio, llega al alvéolo pulmonar, que es Ia porcién funcional del pulm6n. Cada alvéclo as similar a una pequefia bolsa y est recubierta por capila- ras. La superficie de todos los alvéolos.es de alrededor de 80 m*y da ésta, unos 60 070 m’ participan dal intarcam- bio gaseoso. El 93 al 97% de la superficie alveolar esa recubiarta por neumacitos fipo ly el rasto por neumocitos fipo Il, qua son los encar de siniefizar una sustancia semipermeable llamada surfactante pulmonar. Esta per- SscAPITULOS Efectos fisiologicos y fisiopatolégicos del buceo en aguas frias y cdlidas por Fermando Lépez Problemas fnmicos en el buceo eRegulaciin delatemperatura cor- poral = Hipotermic en el buceo ® Balance térmico ® Personas pre- dignuestos a la hipotermia = Fases de la hipatermia = Evoluciin oi nicade la hipotermia® limites deexposicin durante el buceo "Tem- Peratura de los gases respirados = Tecnologia del buceo en aguas de boja temperatura © Profeccién térmica aconsejada "Medios de control del personal = Tratamiento de la hipolermia =Hipertermia. Iser humano regula su medio intarno de manera pre- cisa a través de delicados procesas filolégicos. Esta ‘corocieristiog, es la qua nos permite explorar en las profundidades marinas o an las altas cumbres de nuestro planeta. Sin embargo estas exposiciones tienen un limite y requieren un equipamianto adecuads, al cual debemos conocer con el fin de evitar los dos problemas fmicos de mayor importancia en el buceo, Ia hipolermia y la hipertermia. PROBLEMAS TERMICOS EN EL BUCEO Aunque nos concentraramos an los efectos trmicos duranie las operaciones de buceo, los escanarios posibles sonvariodos y no se hallan reservados solo alas activide- ahormona antidiurética (ADH), o arginina vasopresina (AVP). Esta hormona p&ptica, as liberada prin- ipalmente en respuesta a cambios en la osmolaridad sérica o cambios en al volu- men sanguine, siendo producida en el lomo. Produce una mayor pérdida Seoquay soe lommyando excsste mente el contenido de sodio en sangre {hiponatremia) y al volumen sanguineo. Si Ia temperatura continéa descan- diendo, la salida cardioca también dis- minuye y con ella fambién Ia filtraci6n glomerular. Reduciendo Ia inicialmente alta pérdida urinaria, desancadenando una acumulaci6n de dcidolactico, agra- vado por la disminucién de la frecuencia raspiratoria y las. arritmias cardiocas. 8- Piel. En algunas personas se ha observado una rapide e inesperada reaccién alrgica al frio. La pial se pone roja y edematosa (esto es atribuido a la liberaci6n de histamina que tiene un mar- cade poder vasadilatador), los mésculos lisos sa contraen y hay excitacién, da las secreciones gdstricas, lacrimal y salival. Esta efecto alérgico, que varia en intensidad sagin el individuo, puede presentarse durante o des- pués de la inmersi6n en aguas de bojas lemperaturas. La reaccién varia desde |a urticaria hasta casos saveros, algunos de ellos fatales. La vasoconsiriccién periférica, no siempresemantiene enel tiempo, gane- ralmenta sa producen ondas da vasodilotaci6n en aguas entra 0.0°C y 12.0°C. Esto provoca durante estos periados una pronunciada pardida de calor. La vasoconstricci6n lleva a las extramidades o temperate ras similares a las del existiendo serios riesgos de congelacién de no axisfir una proteccién adecuoda. Por ejemplo, al agua de mar solo serantiaraiom dutetora det nema, orm de 2c eewewanearan smi conse. pariee lr 25° Late cereal pomaren, mmera apretado. Las manos tianen la proporcion a femperaturas infe- rioras a los -1.4°C, mientras que Ia piel humana lo hace a los - +0.53°C Manos: Sobre las yemas.de los dedos y las palmas de las manos es familiar la hincho- zon, el ablandamiento y aru- gas de Io piel despuds de lar- gas inmersiones. Esta reaccion s@ conoce coménmenta como manos de lavandera y as acompafiada por la ida de sensibili oven ceptible la piel expuesta a heri- 36 il Es critico asagurar la buena cir- culacién de sangre asi como el mejor aislamiento térmico posi ble a las manos. Cuando se reduce al fiyj uineo se dis- minuye eae flujo de calor, como ocurriria por el uso de un sallo-estanco de mufieco superficie/'masa, mas grande de todo el cuerpo y por consiguienta, ellas son generaimente las primeras -en sentir frio, (@ incluso congelarse). Lamentablemente, las manos también fignen por lo general, el peor aislamiento. Es imporfania determinar cuales son los limites seguros de la exposici6n al madio subacuStico. Esto esvitol no solo para el control del personal en inmer- si6n, si no también para deferminar el equipo y duracién de los buceos. Los signos de hipotermia no.son tan fécilmente raconocibles en una inmer-CAPITUL Of@ Los barotraumas por Gustavo Mauvecin Eloido yel buceo = Otitis extema u otitis del nadador = Borotrau- ma del oldoexterno = Barotrauma del cido medio = Barctrauma del ldo intemo = Técnicas para “aclarar” =Vértigo atternobari- co = Pordlisis facial oltemobdrica = Examen y pruebas funciona- jes a realizor en el terreno = Senos paranasales © Barotrauma delossenos paranasoles = Estrujamiento de la méscora = Estru- jamiente total = Barotrauma dental. fimolégicamanta se los dafinan como lasiones que son producidas por efecto da la prasién. Sin lugar a aproane las, tesionas mas facosniee en oes ca del buceo. Tanto es asi, que el barotrauma del cide madio constituye al 65 % de los accidentas qua se prosenvan en la practica del buceo, espacialmente en uzos inexpartos. Para qua estas fipos de lesionesse tienen coexist detorminodss “condiciones” y alls Son" - Cavidad con contenido gaseoso. - Sin comunicocién con el exterior (permanente ‘ofemporal).. - Paredes rigidas o semirrigidas. - Cambio en la presién ambiental. En consecuencia, en la proctica del buceo se presentan: dos tipos de barotraumas, los del dascansoy los dal ascan- 80, y guardan intima ralaci6n con la ley de Boyle, queesta- blece que a temperatura constants, al voluman de un gas 9s inversamenta proporcional a la presién absoluta. En tar minos del bucaa, asto significa que a medida que el buzoos barofraumas desciende [aumento de presién absoluta), el volumen de los gases conteni- dos en su cuerpo, disminuye, y viceversa, al ascander y disminuir la presi, los gases aumentan de volumen. A continuacién y en forma detallada haré una descripcién de los baro- fraumas del cido medio, axtemo e interno, de los senos paranasales, de luneta o mascara, dental y total. ELOIDO Y ELBUCEO Sin lugar a dudas, el oido es el 6rgano mas afectado en la practica dal 1976; Strutz 1 de igual manera que en al Hone eectmacitt doedohacdodiiocemores valacionado, conelé6, 5% de todas los afecciones médicas (Norwegian Ptralaum Directorate 1 Desde el punto de vista anatémico al oido lo podemos dividir en odo extomo ido medio (OM) y el aida intamo (Ol), pero desde al punto de vista médico, asta divisi6n no sa corralaciona astrictamante con los sig- nos y sintomas de los que nos ocuparamos mds adelante. E1 OE se extiande desde al pabelién auricular por fuera, hasta Ia cara exte- rior de la membrana timpanica en el fondo del conducto auditivo externa (CAE). El pabellén auricular cumple a funcién de captar las.ondas sonoras y levarlas o través del conducto audifivo extamo hasta Siac CAE 8 encuentra fapizo- do por epitelio esco- moso que es conti- inuaci6n del que recu- bre le pabellén auri- oular. Estructuralmen- fe este conducto est ‘compuesto en su tar Go extemo por pare. des cartilaginosas, miantras qua los dosCcAPITULOlF La sobrepresion pulmonar por Gustavo Mauvecin trax = Neurnomediastine = Shack por sabredistensién pulmonar. fe cuadro se caracieriza por un aumento en Ia pre- si6n intrapulmonar con la eventual ruptura del parén- ima, lo que puede desencodenar en diferentes enti- Patolégicas, que si bien reconocan un mismo mecaonismo da accion, sus manifestaciones son bien diver- 805, tales como neumotérax, enfisama subcuthneo, neumo- oeroambolismo arterial, etc. PE coon morons elaconedo col oooambots mo arterial, fue imera vez por Polack y Adams, oe Oe Oem duran su entrena- miento realizando escape libre desde una garita de esca- me Eee ann elaira oel gas nacer an al intarsticio, o disacar a proce pias wascular capilar hacia la plaura visce- ral, © por al contrario y por un mecanismo qua se descri- biré més adelania, ingresar en los capilares pulmonares y de alli va a llegar al corazon y distribuirse por el resto de In economia. Si un individuo se ancuentra en repaso y con la abierta, lo presion alveolar sera igual ala presién ambi fal. En estas condiciones y para poder aumentar el volu- men de gasen los pulmones, sera necesario vencerlaelas- ficidad de los tejidos pulmonaras al igual que Ia de laLa sobre presién pulmonar pared fordcica, momenio en el cual la prasi6n intrapulmonar sera superior ala ambiental. Al fin de una inspiracién forzada, la presién intrapulmonar sera aproxi- madomante 50 em/H2O superior a la ambiontal, ‘dela cual 40 correspon, dena lo elasticidod del parénquima pulmonar, mieniras que los 10 m/H20 restantes correspondan a la de la pared foracica. “SheatterKE etal” observé en 1958 en perros anestesiados que despuas de una inspiracién forzada, lo ruptura alveolar se producia cuando se incre mentaba Ia presién entre 95-1 10 cmH20, sitvocién observada por Benn- fon et al. cuando describieron cuadros por sobrepresion pulmonar con un diferencial de presiones de ton solo 1-1,2 mis. de profundidad. ‘Cualquiera sea la causa que genere un aumento de la presion intrapub monar puede desencadenar uno de los cuadros de barotrauma pulmonar. Durante mucho tiempo se sospech6 que los individuos asmaticos no podr- ‘an realizar actividades a hiperpresion, debido a que se le dio una impor- fancia capital al cuadro obstructive bronquial generado durante un episo- dio asmético como la causa preponderante en el aeroambolismo arterial gaseaso, situacién no demostrada par la avidencia epidemiolagica [Tet laf K etal. 2005)..4 esto se suma que en la obsarvacién llevada a cabo por Benton en los estudios funcionalas raspiratorios realizados a mas da 100000 submarinistas, en los cuales una obstrucci6n lave de lavio aérea no generaron una mayor incidancia de AE. Lo que si sa obsarvé, fue qua una pequefia capacidad vital forzada (CVF] si se correlacionaba mas con al barotrauma pulmonar Benton 1999), lo que sugiera qua una compliance pulmonar disminuida estaria mas estrechamente relacionada con el baro- frauma pulmonar. demas, an diferentes situacionas ajanas al buceo |respiracién asistida, despresurizacion de lascabinas de aeronaves, etc.) puede generarse sobre- presi6n pulmonar, y la incidencia da borotraumas pulmonaresen estas con- diciongs es poco frecuente, si se lo compara con Ia aparicién del cuadro cuando se prasenta durante una sumersién. Esto guardaria relaci6n con la redistribuci6n sanguinea introtorécica que hace que aumenie nolablemen- fa al 5 wineo an al téranc, lo que aumenta la rigidaz de los pulmo nes, eo hace que disminuya su elesicidad predispeniéndalos ara frouma. [Bates etal. 197 1}cAPITUL Ol Enfermedad de la descompresi6on por Gustavo Mauvecin Fisopatologia de la burbuja =Orgonos blancos de la ED= Presenta- én dinica de ED = Diagnéstico diferencial dea ED = Exémenes di- nicos = Bxmenes de laboratorio ® Factores que predisponen a Ia ED = Contradifusi6n isobérica. 05 manifestaciones de la enfermedad de Ia descom- presién [ED], tambien tamoda enfermedad de los tre- jodores da caj6n, bends, enfermedad dalos buzas, etc., fueron descriptas por primeravez enelafio 1670 por Sir Robert Boyle cuando realiz6 una brusca descom- presién de una culebra en una comara de vacio y redac- f® “_.en asia ocasién dabo agragar to que de alguna manera parece extrafie, fo que una vez observé en una culabro. .., que se manifesié como burbujas moviéndose dentro de! humor acuaso de unode sus ojos...” [Phitos Trans B'Soclond B Biol Sci63-2033-7044, 1670). Parola primera das- cripcién en humanos se llev6 a cabo en 1834 por Char- Jes Pasley cuando durante la recuperacién de los cafiones del Royal George escribié*...en consecuencia 4! se ha Jesionado severamente mieniras buceaba, no por ningiin occidente sino por su extraordinario ahince que lo induje a sobre exigirse y permanecer mucho tiempo debajo: agua, lo que Je causé cierto po de pardlisis enka mitad ‘cuerpo... [Diving operations on the Royal George- 1834. Maj Geal Sir Charles William Pasley FRS KCB [1780— 1840]) Rapidamente las manifestaciones de la enfermedad de Ja descomprasién se las ralacion6 directamenta con laEnfermedad de la descompresién con Ia consiguienie liberacién de histamina y Ia obstrucci6n vanosa. Esta manifastacién si es considera- da una forma sistémica de Ia ED. Lo piel marmérea o marbling, se caracteriza por placas palidas isquémicas con moteado cianéti- con su interior, rodeadas de una zona de aritema. En un modelo experimental en cerdos, se obsar- v6 que las lesiones se asociaron con la presancia de congesti6n venosa, inflamacién, vasculitis, dajio endotalial y adhasividad lau- ‘cocifaria (Gutiolhp TB 1993). Este tipo de prasantacién, también as considerada una forma sistémica dala EDy se lo atribuya a lo obstruccin da los copilares venosos. Es la axterioriza- cién da la presencia de una gran cantdad da burbujas no solo en ba dar- mis, sino también en todo el organismo por lo que el buzo requerira tra famiento inmediato. Otro forma de manifestaci6n, es Ja consacuancia de la obstruccién de los vasas linfaticas, lo que gene- To un importante edema, general manta localizado, sin dolory con un signo caracteristico que es la “piel denaranj ‘ela dela pit Se a zoma edad Condo coc: faa un miembro, generalmente se puede obsarvar el infarfo ganglio- nar yo seq en la ingle o en la axila. Cuando se produce en el fronco, si jaevolucionar, se ira dasplo- zando hacia el abdomen, el hipo- gastrio, genitales, musiosy piernas.9 Las enfermedades disbdaricas son realmente lesiones de isquemia reperfusion Por E. Cuauhiémoc Sanchez yJaime Aquiles Rincén Introduccién » Enfermedades disbaricas IED) y lesin de isquemnia reperfusién (LI) ® Diagndstico diferencial dela ED ® Condusiones. a obstruccion mecanica de los vasos sanguineos o la formaci6n de burbujas autoctonas, no lagran axplicar la variedad de signos, sintomas y lasiones que cratiran ls cnformestodlosdsborene ED} Estas al igual que casi todas las lesionas isquémicas agudas den- tro de las primeras 72 horas, tienan como fisiopatologia 2 la lesion de isquamia reperfusicn (UR) Las ED producen percoagulocién, activacién del sistema inmune, lesin cecil peri de liquidos, hemoconcentraci6n y mediadoras y cascadas inflamatoria, que an conjunto conforman a UR. Esta fisiopatologia aunada gla lesion isquémica/hipéxica, nos permite explicar por- que no-existen medicamentos para su tratamiento y el &xi- fo de la axiganacién hiperbGrica (OHB) en su manejo, aspecialmenta cuando es oportuna. INTRODUCCION ‘Se puade considerar qua la fisiopatologia de casi todas 19Los enfermedades disbGricas son malmene lesiones de isquemia reperiusiin monas), pueden ocasionar una disfuncién de la barrera hamatoencefali- ca y permitir paso de proteinas y favorecer la. aparicion de edema focal 24 28 Asimismo, al inyectargasen una de las carétidas de conejos, hasta inte. irumpir la safal de los potenciales evocados, se observé una reduccién del flujo cerebral de alrededor dal 60%, medido por doppler. Sin embar- go, cuando se repitié el estudio con animales neutropénicos, no se presen- i este fenémeno. Hecho que corrobora la participacién del binomio endo telio/‘leucocitos en lo fase tardia de la lesién de IR.24 Estos cambios en la Girculaciéy cerebral ocasionan ung respuesta compatible con lesion de IR ral. Activacién de moléculas de adhesién de leucocitos El qumenio de lo adhesién de los neuiréfilos al endotelio es parte de la fisiopatologia de las ED. La integrina beta 2 de los leucocitos es la contra parte a la molécula de adhesion intracelular tipo 1 (ICAM-1) del endotalio 17819 responsaole dal cumanto de adhesion cos eucocios ost, Lo el- loele- ir pee eesrlneaientaae a beeerbained ee nado por déficit motor y aumento de la peroxidacién li cerebral tradionmuncensayodslamisloparcxidese en carebre).24En ls rats near fropénicns o con bloqueo da infagrinas por anticuerpos, no se prasanté al dafio del grupo no Produccién de moduladores de la respuesta inflamatoria ED producen ‘octivacién de los mol&culas de adhesi6n y la produc- uinas proinfamatorias (interleucinas, factor de necrosis tumo- ees gama, etc.).39,31 Especies reactivas de oxigeno y ofros mediadores La cascadas inflamatorias que se activan en las ED ocasionan la produc- cién de especias reactivas de oxigeno (ERO's}.72,23 El dafio que éstas oca- sionan son parta da la primera fase de Ia lasi6n de isquamia reperiusién. ‘Generalmenta son idas por el dafio local y por Ia activacién de la xantino axidasa.34 La mayor parte de Ia formaci6n de ERO’s as durante al periodo de reperfusién.25 Asimismo, sa ha demastrado la participaci6n de la cascada da la fosfo m4CcAPITULOl® Tratamiento del accidente descompresivo por Gustavo Mauvecin Tratamiento prehospitolario del accidente descompresivo = Tra- tomiento hospitalario del accidente descompresivo = Terapia recompresiva = Procedimientos recompresivas = Tablas tera- péuticas con axigena = Recompresién en elagua=Demora en el inicio del tratamiento recompresivo = Examen neurolégico ‘mo mencioné anteriormente, al accidente des- compresivo involucra una cantidad de fanémenos we constityyen al sindrome Fe ee de jas en al torrente circulatorio o an los fejidos, sino de la cadena de eventos qua se disparan con Ia aparicién de 4stas, tales como isquemia, activocién del complemanto yde las plaquetas, isquemia: hamoconcentra- cién, edema, shack, etc. Es decir que cuando se va a rea- lizar el tratamiento de un buzo que presenta signos y/o sintomas de un accidente descompresivo, debamos apun- far a solucionar todos y cada uno de los procesos fisiopa- tologicos del accidente descompresivo ademas del trata- mianto especifico de la recompresion. (Ver figural} En la préctica del bucao deportivo, al tratamiento recompresivo en comara hiperbarica inmediato de un buzo con signos y/o sintomas da un accidenta dascom- prasivo, es poco probable. Es por estoy de acuerdo con Jo mancionado onteriomante, que me referir al trata amTratamiento dal accid recompresive asociode con Ia raspiracién de los diferentes gases: resivo asoriodo conta respi ga Disolucién del gas inerte. ‘Hiperoxigenacién. ‘Conirodifusion. Efecto antiodema. Isquemia reperfusion. sion de la gga: Los burbuji fanar un contenido gasaoso, Fibers sieensbepntsnvastteneerie ieee helio} o del gos que ras iid al buzo (aire, no, nitrox, heli ‘efecto de lo presibn y de acuer- Se oe eso ear datunanende vumaho, ogusmnadctbaunen fo de las presiones parciales de los gases en su inferior (ley de Dalfon). Debe- mos fener en cuenta que las burbujas an los vasos no son asféricas, sino par el contrario adoptan una forma cilindrica adaptandose el continente donde 88 encuentran. Cuando por efacto de la prasidén disminuyen de tamafio, an realidad lo que ocurre es que se hacen mds cortas, disminuyendo la superti- cia da contacto con en io vascular parmitiende qua la prasion sistoli- ca en los capilares las desplace mas hacia distal obstruyendo capilares de menor diémetro, lo que permite que fajidos inicialments hip&xicos, raciban nuevamente axigeno. Al disminuir el tamafio de las burbujas, aumentara ka fensién superficial lo que hard que la burbuja a medida que es mas paquefia seq mds inestable y fienda a colapsarse y a desaparecer. Disolucion del gas inerfe: Por efecto dal aumento de las presiones parcia- los de los gases Contra de la burbujo, se generar ungrodionle de presién entre los gases del interior de la misma, que sera mayor, con los gases de Jo sangre los fajidos. De esta manera el gas de dantro de fa burbuja difun- dira por diferencia de presiones hacio afuera de ella disolviéndose nueva- ment en los fajidos y Ia sangre, lo que hard que con el tiempo disminuya mas aun el volumen de la burbuja. Hiperaxigenacién: Cuando se respira una fraccién inspirada da oxige- no [HO2) elevada, esto leva a que se produzca un aumento de la absor- cién de axigano o nivel de los capilaras alveclares con la consiguiente ale-cAPITULO\® Aspectos médicos de] buceo con mezclas Nitrox (Nx) y Trimix (Tx) por Ramén Teme Historia eBuceo con mezcias enriquecidas con axiigeno. Nitrox (Ned -Equipamiento ® Buceo con mezcias Trimix (Tx) = Fabricaciin de las mezclas m Programacién dellbuceo = Efectos dela compresiin rpi- do® Ladescompresi6n = Riesgos del axigeno = Narcosis® Acciden- tes descampresivos » Retanciin deCO, = Péinico = Rol del médica. | buceo con aire comprimide tiene sus limites claros ¥ pracisos, la narcosis por nifrogeno, gas que mani- fiesta sus efectos toxicos cuando lo respiramos a una ppN, mayor de 3,2 ATA, y la soturacién de las taj. dos por ese mismo gas, conduce a tener que mar una descompresi6n sagén al tiampo y la lad de, (a inmersién. Por ofra parte, el aumento de la densidad del gas con la profi idad, para el Nitrégano, que pre- senta un paso molecular elevado, 28, implica mrcbole respiratorio cada vez mayor, ‘aumentando el ri Tetencion de CO? y disneu y la amenaza de hiperexia a ppO, mayores de 2 ATA, limitan el bucao con aire a una profundidad de 60 m_t1) El buceo departive con mezclas con axigeno enrique- cido, superioras al 20% de O, 2 inferiores al FOL Oe anaes ialcrencma dvgnesaddeteds buzo daportive con aire comprimide al bucao con maz-Aspectos médicos del buceo con mazcios Nitrox (Nx)y Trimix (Tx) EQUIPAMIENTO Habitualmente cuando el buzo utiliza una escofandra auténoma para respirar mezclas Nitrox de hasta el 40%, tanto las botellas como los regu. ladores son fobricados especificamente para ese uso. En caso de ufilizar concentraciones mayores del 40% de O.,, estos equips, tanto batalla como regulador necesitan poseer servicio de uso para Oxigeno, pues la presen- cia de grasa o oceila, tan comOn en los equipos de aire comprimido, expo- nea unalio de racién. También existen carrados 0 wesicon ees teonadectenreenas que filtran wna gran pond mez da respirada permitiendo reutilizarla,s) Estos equipos constan de reserva de gas respirable, qua el mismo equi- po realiza sagén Ia ndidad o que fue fabricada en superficie -Falso pulméno respiraioria. a eliminar, Jo mezcla ps aeehast allie parte utilizada. lac vantajar da Ese os ue permite una s mayor autonomia, con bajo peso, y traslado da ancombrantes botallas da buceo, precisan de un entre- nomino spain, existiendo algunas marcas en el mercado muy per- Taroalizacion demozclas rox, roquiorede personalospecializado, pues al alfo tenor de axigeno presente en éstas, implica un riesgo de explosién. BUCEO CON MEZCLAS TRIMIX (Tx) Esta consists en reamplazar en el aire para buceo una parte de nitrége- no por helio, obfaniendo una mezcla de tres componentes Nitrogeno ,Ox- geno y Halio. La finalidod esancial es la de disminuir los efectos de la nor ‘cosisnitragénica, aumentando la proporcién de helio a medida que aumen- famos lo profundidad, generalmente entre un 30 a un 50%, de tal forma que disminuimos la prasién parcial de nitrogeno en la mezcla, obteniendo profundidades narc6ficas equivalenies para una mezcla determinada, sien- do lo ideal que esta no saa mayor del equivalente a 45 m de profundidad buceando con aire. Por ejemplo, si programamos un buceo a 80 m, nues- fro mezcia Trimix debaria tanar, un 40% de helio da tal forma que con uncAPITUL OWE La contaminacion de los gases utilizados en buceo por Carlos Alberto Espinasa - Bioquimico no es una cosa poco frecuente y a veces pasa inad- vertida o no sa le-da la importancia suficiente. Existen varias fuentes de contaminacién de los gases para bucao. Convengamas que el gas mas fracuentamente uti- lizado es el aire comprimido y a éste nos vamos a referir. El aire asta compuesto de aproximadamenta 78% de Nit 20,94 % deOxigano, 0,9%de nm, O,3% de Ani Mido torbonicoy tewes do chtos gases La presencia de otro elemento extraho o la alteracién de las concentracionas de las componentas dal aire nor- mal, nos indican que estamos en presencia de una conta- minocién y ésta, puede o no, taner consecuencias fisiolé- gicas advarsas en el organismo. Algunos contaminantes tienen efectos téxicos y algunos de ellos muy graves, ol como el mondxido de carbono, que produce al bloqueo de la hemoglobina, con Ia con- secuente hipaxia a todos los niveles y sobre todo a nivel cerebral lainorrupcion de la cadena respiratoria por blo- quao de la citocromo oxidosa A3, lalipoperoxidaci6n dal andotelio vascular, la adhesién a &ste de los laucocitos PMN, etc. Muy pequefias.cantidades de aste gas pueden ser muy féxicas. Entre los confaminanies hay sustancias iritantas para los pulmones como, &xidos da nirégeno, l a.contaminaci6n de los gases wtilizados para bucear,Aptitud para buceo y actividades a hiperpresion por Gusiavo Mauvecin Edod'® Sistema nervioso Sistema respiratorio ™ Sistema cardio- vascular = Didbetes=Drogasy buceo. ebido a que las actividades realizadas en ambien- tas hiperboricos, ya sean durante lo practica da buceo o en comaras hiperbaricas, exponen al cuer- po a cambios de prasiones y de vollimanas de los ses, 85 que cada individu debard ser evaluado-afin de inar si sa encuentra en condiciones da ser somatido G presi6n, y regresar a presién aimosférica una vez finali- zadas sus tareas. Bien diferentas son las actividades y necesidades para al buceo racreativo, comercial o militar. Mieniras qua un buzorecreativo normalmente bucea en aguas calidas, con buen estado del mar, con equipo SCUBA, el buzo comer- cial lohace en diferentes condiciones climOticas, an aguas veces furbias con escasa o nula visibilidad, de acuerdo con las requerimientas de ti de cumplimiento de los sales haan ane iL fisica y consumo de anergia. Finalmente, muy diferente as al buzo de combala que muchas veces se deberd infilirar an farriforio hastil para lo que fandra qua realizar natacio- nes prolongadas, nonmalmente con equipos a circuilo carrade con axigeno purolo quelle limitaré la profundidadAptitud para buceo y actividades a hiperpresién ylo alos efectos toxicos dal y Imanta buceando See ache cade oan crated 3 care En la octwalidad y con el gran crecimiento que ha tanido el buceo f&cni- co, los buzos recreatives ahora realizan incursiones a profundidades antes alconzadas solamenta en buceo comercial de hasta 177 matros [Rick Stan fon Abril 2007). Esto implica la utilizaci6n de diferentes mazclas respiratorias fanto durante el descenso como en Ia descom ar. Moe hares Dealoce deopande cuenete ous eaptnal pera realizar los diferentes tipos de buceo es muy distinia. En Latinoamérica pora realizar un curso da buceo daportive no se le ext ge al candidato que realice ningén examen médico de aptitud. Solamenta 38 |e solicita que complete un formulario llamado “declaracién jurada de salud" en el cual contesta por si o por no siluvoo ha tenido diferentes pato- logias. De esta forma queda en las manos del candidato su aptitud para al buceo. Como mencionara en alguna oportunidad la Dra. Donna Uguecio- ni de DAN, *...nunca vi a una persona curarse tan répidamenta de la dia- betes como cuando quieren realizar un curso de buceo. Solo con der en la declaracién jurada de salud que NO as diabético, y al) jo inmediatamente inicia al curso de buceo recreativo...” En algunos pases solo sa requiare una evaluacién médica realizada por un genera lista, quien sera el que determine o no Ia aptitud para bucear del candida fo. De acuerdo con mi conocimianto, solamanta an Australia y an Nueva Zelanda se requiera opm run médico certificado en Medica heerlen I more ee otorgue Ia aptitud para iniciar al curso. de bucea ivo, en ningin pals 32 le exige al buzo yo certificado que realice revGlidas de su aptitud en forma periédica. Muy diferanta es en al buceo comercial donde los candidatos dabern realizarse uno evaluocién médica muy completa anies de iniciarse en la ‘actividad, la cual generalmente es llevada a cabo por un médico certifica- do en Medicina Hiperbarica, y luego durante su vida laboral deberd reali- zor ex6menes anuales, @ incluso daspuds de coda accidente descomprasi- vo si los tuviere. Normalmente los exGmenes m&dicos los realiza un profe- sional da la empresa para la cual trabaja el buzo o en su defacto, al m&di- co que designe el organismo estafal que tanga el coniralor de Ia actividad profesional correspondiente en cada pats.CcAPITUL O/H Aspectos toxicolégicos de la vida marina peligrosa por Matias Nochetto ‘Venebrados. Scomoeniformes, rayas de aguijén, serpientes de mare Invertebrados. Phylum Cnidaria: Coral de Fuego, Fragata Por- tuguesa, Cubomedusas, Anthozoa. Tratamiento lnespecificoGene- rolparadistintas clases de Cnidarios » Phylum/Porfera. PhylumAne- lidos. Phylum Mollusca. Phylum Echinodermata. Ichthyosarcotcxis- mos. Ciguatera. Intoxicaciiin por Tetrodotexina. Intoxicacién por especies de Escombroideas © Conciusionas. oda la craciente aficién por deportes acudficos que hasta hace un tiempo eran considerado poco usua- les coma el bucec daportive, y a pasatiempos de relafiva reciente aparicién como el acuarismo mari- no, ba incidancia de accidentes en humanos a partir de ani- males marinas ha crecido de acuerdo a lo esperado. ‘Sobra decir que tanto para la comunidad médica en gene- ral, asi como muchos veces para al io oficial médica como cine por ocd ni francamente escasa sino nula, y lo informacion disponible ‘en nuesira lengua es definifivomente una roreza. Debido gallo considaramos que es nacesario hacer un aporta mas a la confusién general del yo abrumado arsenal da cono- cimientos médicos. Intentaremos entonces rasumir aqui los ‘aspectos mds sobresolientas de esta rama de la Toxicolo- gia que tanto fiane que ver con la Medicina del Bucao.Aspectos foxicolégicos de la vida marina peligrosa En f&rminas generalas los accidentas y/o intaxicaciones puadan produ cise por : ~ Contacto Directo con el animal. + Contacto Indirecto: Mediante el contacto con alguna de sus estructuras, ‘aunque el animal no estuviese presente o en su fotalidad al momenio de la Injuria; o bien mediante el contacto indirecto solamente a través de sus sus- fancias lesivas (por ajemplo, disveltas en el agua). = Ingesta: La ingestion directa y premeditada de frutos del mar como fuen- ke glimenticia, 1, consfiluyéndose enfonces una intoxicacién alimentaria por iniciOn. ‘Consideramos que las mordeduras, si bien son logicamente un contacto directo, sonmas de dominio de ja raumalologiay/c la emergentologta, por lo que no frafaremos el fema del control de hemorrogias extemas ni ampu- faciones trauméticas, tan solo eventualmente se mencionaran medidas pro- filacticos especificas para los casos producidos por ciertas especies en lo POR CONTACTO (directo o incirecto) Vertubeedos a Scorpoe Phylum Cradaria (Coclenterata} te Pools pp. “Fiabe ope, * Scupoona spp *Olndioe i Cubazoo "Chironex Becket See “Coulabomes fora re Scyphazoa yosdoAguzia — Anthozo “Anémonaey corsles sees mor Fomilia Hjrophidoe Phylum Aneidoe © (Curamos Peliquetos) Phylum Mollusca Cephalopoda ~ Octopodidor [Pulpo de anillos czules) Phrylum Echinodermata (Esirellas, Erizos y Holoturics) POR INGESTA (Ichthyosarcotoxismos)cAPITULO[S Primeros auxilios, transporte y evacuacién del buzo accidentado por Eduardo N. G. Vinhaes Elbuceo y la exposicién a lo ahura ® Primeros auxilios y cuidados | bucee con equipamiento de respiracién auténoma Ingles “Self-contained Underwater Breathing Appa- rajus") es una acfividod octualmente considerada como muy ura 1) presentando, de manera naral, una baja incidencia ccidantos £3), El desarallo en Jos Oltimos afos de equipamientos adecuados y confia- bles y también, de los facnicas de ensefianza, focilifaran mucho el acceso de personas de las mas variadas eda- des a descubrir el mundo subocudtico, en todo el mundo. la actividad de buceo deportiva, en espacial, presen fa un crecimiento continio: sus comienzos y princi palmente después de la sagunda mitad de la década da Jos 80, con una proliferaci6n creciante de escuelas y gru- pos de buceo en gran parte de Latinoamérica.Primeros aurilios, transporte y evacuaci identado Enfermedad Decompresiva [ED] y Embolia Arterial Gasaosa (EAG], esta iiti- ma muchas veces relacionada con el Sindrome de Sobrepresién Pulmonar [SSP]. La ED frecuentamente es clasificada en Tipo | [ms localizada, p.2j, doloren losmiembros]y Tipolll (sistémica, p.cj, alteraciones neuralégicas obja- En estos casos, el Gnico tratamiento reconocido es la recomprensién tera- péviica realizada en comaras hiperbaricas adecuodamenia preparadas Para estas sitvaciones. Entretanto, un porcentaje importante de los sarvicios médicos hij ics. imenta estan més orientados la oxig cién See Ore outa ne nore recbey tor adecscdomcntc ue buzo accidentado. Ademds, en paises donde existe un némero considera ble de cémaras hiperbaricas utilizadas para el tratamiento recompresivo de buzos accidentados, generalmenie estos servicios estan lejos de los sitios de buceo. Segin al Reporte Sobre Accidentes Descompresivos, Muertes por buceo y Proyecto Exploracién del Buceo de 2005 da Ia Divers Alert Net- work (DAN) (6), en un grupo de 297 buzos accidentados que recibieron tratamiento resivo, el tiempo transcurrido desde Ia aparicién del cua- dro clinica. haste legar a tacimers hiperbarico, fe muy variable paro la mayoria de los buzos recibieron recompransion dentro de las 36 horas. El fiempa medio para fodo el grupo fue da 20 horas. En algunos casos, al Tatraso en recibir el tratamiento fue de hasta 120 horas. Debido al hacho de que los accidentas de buceo son causados por pro- blamas de la si6n, la icién de buzos accidentados a un ambiente de ee ‘como es la altura, por ejam- plo, pueden desarcllr un nuavo astés descompresivo, En esta sityacion puede ocurrir una exacerbacién del cuadro clinico (7) y podria ser conside- Tada como una contraindicacién relativa para la realizacion de una eva- cuocién aeromédica de estos pacientes. Un estudio realizado con datos de accidentas de buceo deportive que ocurrieron.en los EUA y Canada entre 1989y 1997 (6), demostré que en 370 paciantes [5% del total de los casos) fue nacasaria la utilizoci6n dal caeromédico. A todo esto se suma Io posibilidad de bucear en sifios remotos donde se pueden realizar buceos mas riesgosos, asociado a la escasa disponibili- dod de cémaras hiperbéricas para el tratamiento recomprasivo, muchas vacas solamente prasantes en las grandes ciudades, ademas de los proble-CAPITULO éSon realmente “silenciosas” las burbujas “silenciosas”? por Jaime Aquiles Rincén Villegas y E. Cuauhiémoc Sdnchez Prueba nevropsicometrica = Enfermedad por descompresiny neuropsicométricas ® Materialesy métodos = Resulta- dos = Conelusiones. ehnke describié la presencia de burbujas en casi Bgscnce ar que no ocasionaban sintomatolo- clinica, los amd jos silenciosas”. Duran- eens se ha sas arlene no fienen una verdadera significancia para los buzos. Sin embargo, la ‘aparicién de lesiones cerabrales en rasonancia magnéti- cas (UBO"s) en buzos sin accidentes de bucea y cambios an las pruebas neuropsicométricas, podrian ser la com- probacién de que estas burbujas silenciosas, realmente no son fan silenciosas. Las pruebas neuropsicoméiricas han ayudade a encontrar dahos subclinicas en pacientas ‘con patologias del SNC [por ejemplo, infoxicacién por mondéxido de carbono) y pueden ser una harramienta itil para evalvar buzos y deferminar si existe dafio subclini- con los buceadoras. El buceo implica la exposicién del ser humane a un. ambiente adverso qua raquiere da equipo para garantizar 355250n realmente “silenciosas” las burbujas “silenciosas” ? la adecuada provision del vital gas respiratorio. El desarrollo dal sistema de respiracién autonoma (SCUBA) permitié al desarrollo del buceo departivo. ‘Sin embargo, Ia respiracién de gas comprimido a presiones ambientales superiores ala ambiental a nivel tarde acuardo alas leyes da los gases, genera problemas que daben ser contrarrestados madiante el empleo da fablas de buceo. El.gas inarte se va acumulando en los tajidos del cuerpo (Ila mados fambién comparfimentos, de acuerdo a su comportamiento de carga y descarga de gas inerte] de acuerdo a la presion parcial del gas en cuas- fién yal da} nencia a la Ee ee eee siguen we bie de no dascom- sion no enfermedad por descomy Sinem da fcverdo a eectos de DAN, 2 80% delos accidentas Seba eee fran dentro de los limites de no descompresifn an fablas y el 90%, en com- putadoras. Por lo tanto, es posible que las burbujas silenciosas puedan oca sionar dato sybclinico quero es detactodo por el examen neurologico pero que daspués de un tiempo, pueden producir detarioro naurologico. En los Gltimos afios se han encontrado burbujas (mediante doppler) en la circulacién venosa en una importante proporcién de buzos asintométicas (60 al 90°). En Ia mayoria de los casos, las burbujas son filtradas en al lecho capilar pulmonar, paro si se excede la cantidad de burbujas.o la pre sién infrapuimonar, ‘el filtro sa vuelve ineficienta y éstas pueden ocasionar por descompresidn. También existe la formacién de burbujas an los tajides (autéctonas) que desencadenan reacciones inflamatorias que nel cuadro sintomético dela enfermedad por descomprasi6n. Asi- mismo, se ha encontrado en resonancias magnéficas de buzos sin acciden- fes de buceo, pequefias areas de lesién, similares a infartos cerebrales, sin sporente significancia clinica que en ingles son denominados UBO’s (uni- bright objects — objafos brillantes no idantifioados). Se piensa qua estos UBO's son pequefias lesiones subclinicas ocasionadas por burbujas en el SNC. Estos hallazgos se han complementado con ios de prue- bas neuropsicométricas que permiten avaluar funcionalmanta la actividad cerebral integrativa de buzos. Real y colaboradores |3} publicaron an 1995 un estudio de 52 buzos afi- cionadas y 50 controles de no buzos, astudiados con RNM cerebral y de columna cervical, donde se encontraron lesiones hiperintansas en la sustan-CcAPITUL Off Manejo de las Tablas de Descompresi6n para buceos con aire por Carlos Alberto Espinosa Definicién de téminos © Tabla de descompresién con aire Ejemplo de aplicacién de un programa de descompresiéin utili zando las tables de descompresién de lo Armada delos Estados Unidos = Buceo en altura. ibien este noes un libro de técnica del buceo, vamos 7 incursionar un poco en las tablas da descompre- sion que mas se han utilizado en buceo, que son las fablas de descompresién de la Armada de los Esia- dos Unidos y que acumulan afios de investigociény sobre fodo una axtensa experiencia en su ufilizocién. Vamos a ver en este capitulo lo altima edicion de la Tabla de descompresidn con aire dela Armada de los Esin- dos Unides (2008). Los lineamientos en la ufilizacion de asta tabla fueron obtenidos del U.S. Navy Diving Manual Revision 6, al cual se accede libramante a través de inter- net. Esto tabla ocumula lo experiencia en la utilizacién de tablas de de: rasion por mas de 50 ahos do més saguridad, operatividad y flaxibilided que los pro- cedimientos anteriores. Es una tabla que en funcién de la profundidad y el tiem- po-del bucaa, dé la profundidad deltas s.de dascom- presi6n y el fiempode permanencia en: uno deellas. Combina tres modos de dascomprasién en la mismaManejo de las 5. de Descompre fabla: Descompresién en el agua con aire, descomprasi6n en el agua con aire y axigeno y descompresion en superficie. DERNICION DE TERMINOS Profundidad del buceo: Es la maxima profundidad alcanzada durante al buceo. Tiempo de dascenso: Es el tiempo medido-en minutos, desde que el buzo dejo lo superticie hasta que llega al fondo, redondeado en minutos enieros inmediatamente superior. Tiempoen el fondo: Es el tiempo en minutos transcurrido desde al momen- fo.en que el buzo deja la je hasta que deja el fondo para iniciar su ‘ascenso. Tiempo total de descompresién: tiempo desde que el buze deja el fondo hasta que llega a la superficie, también sa lo denomina Tiempo total de ascenso. Tiempo total de bucec: Es al tiempo desde que el buzo deja la superficie hasta que arriba a esta nuevamenta. Mayer profundided: Es la mayor lectura que se obtiene desde un neumo- peck cuando se conduce a “onbuze con provision desde superficie. Etapa de descompresién: Es la profundidad especificada a la cual se eee dane un fiampo indicade acorde con el programa da ST doscompresin: Programa qua indica las etapas de des- compresién que se deben realizar para una dada combinaci6n de Profun- didad de buceo y Tiempo de permanencia en el fondo. Intervalo en superficie: Tiempo transcurrido entra Io finalizacién de un buceo (arribo a superficie luego de haber completado el programa de des- compresi6n si corespondiara) y Ia iniciacion del buceo subsiguiente. Si el alabeeaitans sec un acet ie au aeeriok be a haya salido o superficie y se realiza la dascomprasi6n tomando Ia suma da fiampos como un buceo tnico. No obstante debe evitarse esta sitvacién y permanecar al mayor fiempo posible an suparticie a los efectos de minimi- zar Io aparicién de ED Buceo simple: Todo bucao afactuado después de 12 horas de intarvalocAPITULOS® La oxigenoterapia hiperbarica por Carlos Alberto Espinosa y Gustavo Alberto Mauvecin Fundamentos de la medicina hiperbérica = Efecto del axigeno hiperbdrico sobre el organismo © Hiperoxigenacién = Efecto del ‘oxigeno hiperbarico sobre los mecanismos microbiocidas de los fagocitos =Gangrena gaseosa ® Infecciones necrotizantes delos tejidos bandos eintoxicacién por mondxide de carbone y cianu- ro" Sindrome compartamental o por aplatamianto e isquemias ogudas= Quemadurastérmicas =Osteomielitis y OHB sAeroem- bolisma o embolia gaseosa. el infanto de usar cambios en la pora el tratamiento da diferentes patologias, data de aproximadamente 300 afios, cuando en 1664 Hens- how, empiricamente indicaba una disminuci6n de la pre- si6n aimosférica pars eltratamiento de patologias crénicas fales. como la artrifis, y un oumento de /a misma para las Patologias agudas (fiebre inflamacién). Recién en al afio 1775, Priestley, calentando éxido de mercurio, inientaba obtener lo que llamo un “tipo espacial de aire”. Oblwvo algo, que hizo que la llama quamara an forma intansamente roja y brillante; aso era ‘coxigeno, pero por supuasto, él no lo sabia. En 1779, Scheele calentando carbonate da plata obtwvo dxido de plata, y si a ste lo seguia colentando, obtenia plata y ‘oxigeno, al que llamé “fuego de aire puro”, debidoala uuilizaci6n de la medicina hiperbérica, omejor dicho, LLa oxigencterapia hiperbdrica llama brillante que producia. Para ase entonces, Lavoisier (1777) tomé este gas, que ya era conocido come oxigeno (que él lam “aireeminentemente respirable"), y obsarvd qua Jas ratas que utilizaba para experimentocién, sin él no podion vivir, ala vez que fombién descubrié que el oxigeno era un material comburenie. Por otro lado, vio que si a las ratas se las exponia al axigeno puro por un tiempo pro éstas finalmenta morian, Jo que el gas que era esencial para la oe es a 2 por lo que el gas q pa Para 1830 Francia lideraba el desarrollo de ka medicina hiperbirica. Sa realizaban frotamiantos entra 10 y 30 mis. de profindidad equivalents, para aumentar lo circulacién de los érganos intemos, mejorar la circulacién cerebraly producir una sensacién de bienestar. Se trataban patolagias tales ‘como tuberculosis, laringifis, traqueifis, fos convulsa, sorderas, odlera, metrorrogia, conjuntivitis, etc. Para al afio 18.50, gran cantidad de camaras hiperbaricas funcionaban en Europa. En 1879, Fontaine, construy6 una chmaro multiplazo enel Pheu matic Institute, en la que observ6 y describié efectos tales como, una mas rapido recuperacién de la anastasia, disminucién de las cianosis @ hipo- xias, disminucion de los cuadros de excitacion y vomitos post anestesia. Enel afio 1861 Louis Pasteur observ qua algunas de las bacterias qua estaba estudiando, necesitaban la presencia de axigeno vivir, alas que llamé “aerobias"; mientras que otras, se podian rapeduct en user cia de oxigen por lo qua las llam6 “anaerabias”. Durante 1878, Paul Bert en su trabajo “La Pression Barometrique™, des- cribié los efectos téxicos a nivel dal sistema nervioso central dabido a la res- piracién de axigeno a una elevada presién parcial. Mienias queen 1899 Lorrain Smith, describié un tipo de neumonia que se presentaba en las ratas después de permanecer duran 4 dias en una almésfera con un 73 % de ‘oxigeno, al igual que obsarvé que los. cambios iniciales que se lucian, eran roversibios, yqua medida q ue se qumentaba ell gue prod disminuta al tiempo de oy ricion de los primeras manifastacionas. FEnel afio 1895, Halon, trabajando con ratas y monéxido de carbo. no, observé qua cuanto mayor era Ia tensifn de oxigeno, menor era la ja de los glébulos rojos para fransportar el axigeno. Enel afio 1933, Damanty Philips, de la Armada de Inglaterra, comien-CcAPITUL O|® Camaras hiperbaricas por Carlos Alberto Espinasa - Bioquimico Camaras hiperbricas monoplaza = Camaras hiperbéricas muttiplza =Cémaras hiperbdricas y sistemas decontrol =Fuen- tes de provisin de aire comprimido = Sistema de oxigenotera- pias Requerimientos minimes de adecuocién de locales para instalacién de cémaras hiperbaricas = Consejos generales para el manejo de sistemas hiperbarices = Procedimientos para las sitvaciones de emergencia. tas de descompresién o camaras de recomprensi son recipientes toncos de diferentes foro, mate Tiales ytamafios, que pueden alojar an su interior una ‘varias personas y que son capaces da prasurizarsa con diferentes gases, alos efacos de realizar disintos trata mientos a diversas patologias. En cuanto a su forma, las hay esféricas, poliédricas da sais coras, cilindricas horizontales overticales y de forma irregular. Los materiales emy ra su construccion sonacero, Saas Pare Ss conemccen algunas son de material flexible como algunas fibrasespe- ales. Todas las cmaras deben estar construidas segin Ja normativavigente de construcci6n de los diferentes pai- sas (ASTMPY HO1, DIN, LLOYD)..Adn en la Argentina no fenamos una legislacién al raspecto, la Sociedad Argen- patie vena Hiperborica y Actividades Subacudticas. (SAMHAS] est elaborando esas nonmativas. | as cmaras hiperbéricas o también llamadas coma‘Cémoaras hiperba En cuanto.a su disefio y constuccibn, todas las cfmaras debarén taner un tablero de contral para la operacién del sistema hiparbarico. uondo so lican sistemas de control neuméticos, estos pueden ser gobermados por pero se deberdn poder operar en forma manual, vitizando al reservorio de suminisiro de gases, en caso da fallas o cores de energia. Todas las comaras deben tener algon sistema (camaras de equilibria) que permita el pasaje de medicamentos © vitvallas sin necesidad de modificar la presion de la cmara. Las comaras hiperbdricas que no posean puertas que se estancan con la presion daberan contar con sistemas de seguridad contra apertura acciden- fal de puartos. Los sistamas eléctricos y da intercomunicacién daberdn estar aprobadas ra uso en omaras hiperbaricas y alimentados con corrienta elécirica de Foiovoltoje a los efactos de minimizar la produccion de chispas. Deberan poseer tuberias aprobadas, un sistema de purga de todas las tubuladuras, sistemas de emergencia (manual, para los sistemas automati- lador principal entrada de media o alta presién, manéme- eet de climeniccion, silenciadoras de entrada y salida de gas y vatwlas de wridad. Dependiendo si la cmara se presuriza con aire o atigano dbbordn posber dos los contolos pare cada gos, sistemas de oxhausincion [valvulas deversoras), suministro de gases, atc. Clasficacin. Podemos clasiicaras en dos grondes grupos: a) Cdmara Hiperbdrica Monoplaza: de tamafio relativamenta pequefio, ‘en los cuales ingresa una sola persona b] Camara Hiperbérica Muliplaza: de mayor famafio, y dentro de las cuales ar espoce suficiente para varias personas. grupos se ufilizan para realizar tratamientos hiperbaricos, sonar harcedor dient en costo sus caroceristicas de construcci6n, funcionamiento y el fipo de tratamiento. Mencionaremos resumidamenta las ventojas y dasventajas ralativas qua offace cada uno da estos grupos. Enel mercado actual existe una gran variedad de chmaras monoplaza,cAPITUL Of Toxicidad de los gases en buceo por Carlos Alberto Espinasa - Bioquimico (Nirégeno © Teorios de lo intoxicacién © Helio = Hidrégenc =Anhi- drido carbénico = Monéxido de carbona = Oxigeno = Hiporia Hiperoxio © Efecto Poul Bert = Efecto Lorraine Smith = Unidad de dosis iéxica pulmonar = Taxicidad ocular. | bucearcon sistemas derespiracién subacudtica, impli- 00 Io nacesided de utilizar gases respiratorios compri- mides. El aumento de la presién ambiente trae como: consecuencia respirar gases a presiones superiores a. Ja atmosférica. En esas condiciones ingrasan a nuesiro ‘organismo a través de las pulmones un nlmero de mokécu- Jas por unidad de volumen de cada gas inspirado que ‘aumentara con la profundided, lo que froa aparejado un qumento delos efectos fisiologicos de cada unedalos: que componen dicha mazcle leqando a presentarse fee. fos féxicos que son altamente limitantas para el buceo. Esun gos incoloro, inodoro, insipi Ee cone, odor, su molécula esti: compuesta da dos éfomos. Su peso atémicoes 14y su paso moleculares de 28. Se encveniraen el aire que respiramos an una proporcién dal78,02%. Acttia como diluyenta de ‘Oxigano. Al respirar aire comprimido, a partir da los 30 matrosToxicidad de los gases en buceo de idod [4ATA, Pp N? de 3,2 ATA) comienzan o notarse los si baie rl ‘oocumenton con (esohddled siendo similares ‘guna intoxicacié6n efilica. La primera descripcién de los sintomas de la intoxicacion por “aire” rela ‘sjonado con exposiciones hiparbéricas, sa la airibuye a un francés, Junot quienen 1835 escribla: “.. fos pensamientos fienen un encanto pecularyen un Jos sinfomas de infoxicociin astin . Io magi moaiinsecrivayseocivalofinctn da coro Nemo res han estudiado los efectos de la respiraci6n de aire comprimido. Paul Bert (1878) sugirié que los sintomas pudieran ser debidos al aumento de la pre sin del aire inspirado. Hill y McCloud en 1903 describieron elempeoramien- to de Ja funcién intelectual en trabajadores del “caisson” o 5,5ATA. Trabajos de la Marina Real Britanica sobre escape de submarinos y bucao profundo hon producido informs en cuanto a la conducta de los 5, in a jones de? a 11,6 ATA éstos re: jana senales ton la mano’ pero algunos no obedecian las érdenes pores ‘Otros entraron en un estado de semi inconsciencia. Después del retomo a superficie no recordaban lo que habia sucadido an al bucao y recobraban inmediatamente Ia plana consciencia al llegar a 1 ATA. También notaron que existe una variacién individual an Ia reacci6n de los buzos. Behnke, Thomson and Matley (193.5) ralacionaron la intoxicacién con la cantidad de nifrégeno contenida en al aire y con la profundidad dal bucac. Es bien conocida en el ambiente de buceo fa regia del "MARTINI": Cada 15 metros de profundidad bucaando con aire, es similar a la intoxicacién oleoholica que se produce ol beberse un Martin (9/10 de Gin, 1/10 de Vermouth seco]. Lasintom ja dela intoxioacion llamada también “Nar psis Sooner apelin se caracteriza por presentar: euforia, aumento desmedido de Ia confianza, locuocidad, pérdi- da de coordinacién muscular, fandencia a una idea fija para resolver proble- mas, cayendo en el mismo error una y ofra vez, disminuci6n dal umbral de Parcepciey, exclabilidad, deserertocion, pérdida de la nacion del peligro, aumento del tiempo de respuesta cal astimulo, disminuci6n dal randimianto menial (clculos), jal poids lo orientaci6n espocial, pardida de las sensa- ones auditivas y olfotivas, alucinaciones, indiferencia, disminuci6n de lasef (Disminucion de bo actividad mental ‘Metros mucin del de ecccié a 45.7 Disminucion dal fiempo de reaccién y reflejos. él 732 z (US Navy Giving Marval Wol.1 Fig 3.16) tos da la intoxicacion. En Ia Escuela de Buceo de la Armada Argentina utilizando un medidor de Io frecuencia da fusién da uno luz astral Wicd [Flicker Fusion Mater), deferminamas, en buzos sometidos a distintas presiones de aire comprimi- do en camara hiperbérica, la frecuencia a Ia cual coda buzo discrimina- ba, entre una luz constante y el parpadeo de Ia luz estrobascdpica, la se podia variaren forma slachénicn, ‘Obsarvamos que el nirel de oncion disminuia con la presién, siendo la frecuencia de fusion menor a medida que aumentaba la narcosis nitrogenada. La sintomatologia puede observarse a partir de los 30 metros en goma ra hiperbarica y a partir de los 40 metros an buceos normales, siando dentes a partir da los 50 metros de profundidad. Uno de los primeros sintomas observados en camara hiperbérica es la euforia y tendencia a Io risa y una leve parestesia peribucal. ‘Ofrométodo objetivo para medirel grado de infoxicaci6n delos gasesiner- fes es la medida de potencialas evocadas en la corfaza cerebral [Bennetty col 1969, donde se observé que la narcosis acorta al famaio del complejo NP, TEORIAS DE LA INTOXICACION Hill and Phillips (1932) sugirieron que las impurezas en el aire respirato- io pueden ser rasponsables de los sintomas obsarvados y éstas se puedenAutores Madico mecibido en 1981 en bo UBA. Reolizo Ibs cursos de: Medicina Subocun US Nowy. Fue Jefe de la Division Medicina Suboowa de lo Bare Noval Mar del Plata, = poreriormente Jefe del CentroMedico Cirujano de la Universidad Macional de Cordoba Facultad de Medic bourg) Francia. Especialisis en: diovascular. Assistant Eranger al Servicio: Buzo Trimix lontd. Instrator Trimix AMTD Jefe de Sexvicio Cirugia Cardiovascular Sonaterio Pasteur Catamarca. Director Médico Cenirode Medicina Hiperbéica YSegradué como médicoen la Facultad de Medicina de ka Universidad de Buenos ‘Aires (UBA) en 2001, donde fu auxiliar Autonoma de Méscioo ‘America Latina, preside el Cori el Prox gramadeAsidenciaa CamarasdeRecom prasién (RAP, por sus siglas en inglés} para DAN America; es parle del Infor mite de UHMS fo POC, Comite de Cum plimiento de Priscticas).de Ia FMUSP; Macca Hig FESR a de Sonic deMiotioee Hiperbérica del HospitalDr. Arnolds Pexu- [Amada de México). Es fundodorde DAN AmericaMéxice y Director dela Rad de Emergencia de DAN Lotinoomért ca. Es Jefe del Serviciode Medicina Hiper barica del Hospital O'Horan y Director de Frevencién y Atenciéa para la Salud de la Secretaria de Salud detEste libro escrito por los autores en colaboracién con otros especialistas en Ce rte eo Ue Meee Me sate ist acry eee ae epee eck eee eel com tele Mr ere ea oer ia Fisica aplicada al buceo eee De ree ee Dee tena ad ee UE gL Patologlas propias dela actividad a hiperpresion y su tratamiento Ce ee Esta publicacién es ideal como libro de consulta no sélo para empresas de fee a ee ee le ee Se inician en esta actividad.