ALERGIAS Y ANESTESIA

Dra. Gabriela Rivera Nespolo

Becada Anestesiologa USACH

INTRODUCCION

Cualquier droga utilizada en Anestesia puede generar reacciones de hipersensibilidad.

Prevalencia: 1/ 3.500 a 1/20.000 procedimientos

Mortalidad: 3 a 9%
9 - 19 % de todas las complicaciones qcas.
5 - 7% de las muertes asociadas a anestesia.

En 2% se asocia a morbilidad siendo la principal dao cerebral 2 a anoxia.

Perioperative Anaphylaxis. Violeta Rgnier Galvo & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castells. Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:452.
Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.

Reacciones Hipersensibilidad
Inmediata

Sndrome asociado a alteraciones:

Cardiovasculares
Respiratorias
Mucocutneos

Vara en severidad siendo potencialmente letal de inicio agudo y rpido ANAFILAXIA.

Ocurre entre los primeros minutos hasta 60 min luego de la exposicin del agente causal.

Diagnostico es clnico.

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Inmune - Alrgica / No inmune No alrgica

Alrgica mediada por IgE o no IgE

No alrgica: sin respuesta inmune especifica (AINES y Yodo )

60 70% son mediadas por IgE

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Mecanismo de produccin
Inmunolgica mediado por IgE
( 60 70% ).

Se puede estudiar con test cutneos.

Requieren exposicin previa
Aumentan su severidad con la exposicin
recurrente.

Inmunolgica No mediado por IgE.

Son mas SEVERAS

reacciones anafilactoideas
Mediadas por IgG o IgM
Rx antigeno anticuerpo + activacin de
complemento.
No requieren exposicin previa.
No aumentan con la exposicin
Pueden ser minimizadas con
premedicacin (contrastes)

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Mecanismo de produccin

Mecanismos no inmunolgicos no estn bien establecidos.

Serian resultado de estimulacin directa de clulas mastoides y basfilos que

liberan mediadores (histamina).

Mltiples agentes (RNM) pueden generar reaccin por mas de un mecanismo.

Independiente del mecanismo el manejo es el mismo

Frmacos involucrados
Relajantes Neuromusculares (50-70%)

Ltex (20%)
Antibiticos (15%)

Hipnticos

Opioides

Coloides

A. Locales

Tinturas y antispticos

0,09%

Uso de mltiples drogas en anestesia dificulta la identificacin del agente causal.

En subgrupo menores de 2 aos la mayora son mediadas por IgE y se asocian al Ltex (41,8%) y en
adolescentes la mayora es por RNM

Perioperative Anaphylaxis. Violeta Rgnier Galvo & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castells. Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:452.
Perioperative anaphylaxis. Mertes PM, Lambert M, et al. Immunol Allergy Clin North Am. 2009;29: 429---51. .

Factores de Riesgo

Gnero femenino : 2,7 : 1

En nios sin diferencia por gnero

Antec. de signos o sntomas severos de alergia en cirugas anteriores sin estudio posterior.

Antec. de alergia a alguno de los frmacos a utilizar.

Mltiples cirugas previas con exposicin a ltex

Pacientes con sospecha de alergia al ltex independiente de exposicin previa.

Signos de alergia a: palta, kiwi, pltano, pia, papaya, nueces, maracuy.

Mastocitosis Sistmica
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Allergy and anaphylaxis in anaesthesia. P.M. Mertes, M.C. Laxenaire. Minerva Anestesiol 2004;70:285-91

Bloqueadores Neuromusculares

1/ 5200 1/ 6500

Mediado por IgE : SEVERAS (50-80%)

Principales Epitopes antignicos: amonio terciario y cuaternario.

No requieren de exposicin previa??? : Pholcodine.
Mas frecuente aminoester (pancuronio, vecuronio y rocuronio)

No inmune - Activacin directa de Mastocitos: (20-50%)

Benzilisoquinolinas (d-tubocuranina, atracurio y mivacurio)

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Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.

Principales involucrados:

Succionilcolina
Rocuronio
Atracurio

Presentan reaccin cruzada de 65% a 80% con otros RNM del mismo grupo

(inusual que sea a todos)

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Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.

Ltex

Derivado del rbol Hevea brasiliensis, originario del Amazonas

13 Alrgenos involucrados:

Hev b 1 b3: nios con malformaciones congnitas

Hev b2 y b4: Trabajadores de la salud
Hev b6: Trabajadores de la industria de la goma.

Segn va de contacto

Presentacin clnica variable locales o sistmicos segn la exposicin

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Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.
Alergia al ltex. Claudio A. Parisi, et cols. Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529 / 520

Prevalencia y Factores de riesgo

Mayor en atpicos, asmticos y sexo femenino

Espina bfida (10-67%) :

Intervenciones frecuentes, cateterizacin vesical y

evacuacin rectal manual

Personal hospitalario (3 17%)

Cirugias Gineco-obstetricas, abdominales y ortopdicas

Alergia alimentaria:

Kiwi, pltano, damasco, castaa, nueces, avellanas, man,

uva, anan, durazno, cerezas, papa, papaya, maracuy.

Industria del ltex y jardineros

Alergia al ltex. Claudio A. Parisi, et cols. Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529 / 520
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Antibiticos (12 15%)

Cefalosporinas y Penicilinas mayores involucrados: 70%

Vancomicina: Rx IgE o por liberacin directa de mastocitos

Reaccin cruzada < 8- 10%: anillo B-lactmico y la cadena lateral

Cefalosporinas de 1 generacin, amoxicilina y penicilina comparten la misma estructura de la
cadena.
Sd Hombre Rojo: eritema, prurito, rash en cara, cuello, torso superior.
Raro: Disnea, angioedema e hipotensin.
Asociado a infusin rpida de la droga.

Quinolonas: No en pediatria

Inductores (2%)

Tiopental mas frecuente. Mediado por IgE.

Benzodiacepinas:

Causa rara de reaccin de hipersensibilidad

Midazolam principal involucrado

Propofol, etomidato y ketamina poco frecuentes.

Afecta 3 v mas a poblacin femenina.

Se produciran por liberacin de histamina.

Halogenados: NO documentado en literatura

Propofol

Solucin lipdica:
Aceite de soya 10%
Glicerol 2,25%
Lecitina de huevo 1,2% (YEMA)
Contiene 2 grupos isopropil que
actan como epitopes
antignicos.

Alergia al huevo asociada a propofol:

Hipersensibilidad principalmente a la albumina

proveniente de la clara del huevo.

Alergia a Soya y Man:

Aceite de soya en propofol es ultra-refinado

dejando alergnicos fuera de la solucin.
Alergia cruzada Soya Man

Perioperative Anaphylaxis. Violeta Rgnier Galvo & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castells. Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14:452.
Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? .Pascale Dewachtera et colls. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:00000.

Opioides

Anestsicos Locales

Reacciones muy poco frecuentes

Reacciones raras.

Morfina y meperidina generan

reacciones por activacin directas de
mastocitos y liberacin de histamina.

Asociadas a los aminosteres /grupo

para amino: procaina, tetracaina).

Reacciones asociadas a preservantes:

Unin a receptores de opiceos en

clulas mastoides liberando histamina.
Generan eritema, urticaria y
angioedema.

Methylparaben
Parabens
Metabisulfito

Tinturas

Coloides (4%)

Todos los coloides sintticos

involucrados

Gelatinas (95%) y Dextranos.

Liberacin directa de histamina o
mediado por IgE

Incidencia en disminucin por desuso

de stos y su cambio a Almidn
(voluven)

Causa rara con inicio tardo (30 min post

inyeccin)

Duracin prolongada, intensa y severa

Hipersensibilidad a tinturas azules

Azul Isosulfan

Incidencia en aumento por su uso en

mapeo de linfonodos centinelas.

Sensibilizacin por uso diario de productos

con estas tinturas.

Azul de Metileno: NO

Otras Alergias y Potenciales Rx Cruzadas

Alergia a Pescados/ mariscos y drogas yodadas

Determinnante alergenico NO ES YODO.
Proteinas musculares (parvaalbumina) y tropomiosinas.
Sin reaccin cruzada

Alergia a Povidona Yodada

Componente alergenico POVIDONA
Sin reaccion cruzada con pescados/mariscos.

Medios de Contraste Yodado:

Alergnico desconocido
Multiples contrastes yodados: Reacciones cruzadas entre medios uodados es baja.

El concepto de Alergia al YODO debe eliminarse

3 casos (13 34 75 aos) con dosis clnicas (2 mg/kg) de sugammadex.

Presentacin post extubacin.

Diagnostico Clnica y confirmado por test cutneo.

Hipotensin severa, rash cutneo y compromiso respiratorio variable.

Pacientes sin Exposicin previa a sugammadex

Probable reaccin cruzada a Ciclodextrina presente en alimentos

Test cutneos aun no estandarizados

Sociedad Anestesiologa Japonesa a publicado 3 alertas al respecto desde marzo 2011.

Junio 2013 : 95 casos

Incidencia estimada 29/1.000.000

Three suspected cases of sugammadex-induced anaphylactic shock. Tomonori Takazawa et cols. BMC Anesthesiology 2014, 14:92

Diagnstico

Historia Clnica y sntomas agudos.

Sntomas ocurren en seg a minutos de la

exposicin.

90% durante la induccin.

RNM, ATB o inductores.

Algunos agentes pueden causar respuesta

tarda: (60 min)

Ltex, ATB, Coloides, Antispticos y tinturas.

Clinica distinta al pcte despierto:

Signos precoces ausentes (prurito, flashing,

mareo, disfagia, visin borrosa)
Signos cutneos leves y difciles de apreciar
Signos cardiovasculares y respiratorios se
pueden malinterpretar.

Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.

Cutneas (60 -90%)

Gastrointestinales

Rash

Nauseas

Urticaria

Vmitos

Edema

Diarrea

Eritema

Manifestaciones
clnicas
Respiratorias
Rinoconjuntivitis
Obstruccion Via area sup e inf
Aumento Presin VA

Broncoespasmo (39-50%)

Cardiovasculares
Taquicardia Bradicardia
Pulso Dbil
Hipotensin
PCR (1,9% sntoma nico)

Rx grado I y II pasan inadvertidas

poniendo en riesgo futuras anestesias.

Mertes PM, Laxenaire MC. Allergic reactions occuring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:240---62.

Diagnstico : Triptasa

Proteasa marcador de degranulacin de mastocitos y basfilos.

Liberacin inmediata en reacciones de hipersensibilidad.

Medicin inmediata, 2 h, 6h y 24 h post evento.

Niveles > 25 g/L sugiere reaccion mediada por IgE y en menor medida en
reacciones no alergicas

Sensibilidad: 64%, Especificidad 89%

VPP: 92.6% y VPN : 54.3%.

Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.
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Manejo de Anafilaxia

Inicio lo mas precoz posible, avisar al cirujano y pedir ayuda.

Eliminar agente causal probable y todas las drogas que se estn administrando.

Mantencin de Va area permeable con O2 100% y Via venosa permeable.

Monitoreo continuo.

Epinefrina:
IM: 0,01 mg/kg/dosis. Repetir segn necesidad (MAX 0,5 mg)
Ev: 0,75-1,5 g/Kg / dosis.
BIC: 0,1 mcg/kg/min hasta 1 mcg/kg/min (max 2 5 mcg)

Volemizacin:
Cristaloides: 20 ml/kg en bolo. Repetir hasta 50 ml/kg
Coloides (albumina 5% O Voluven): 10 ml/kg en 20 min.

Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013
Manejo actual de la anafilaxia. ANTHONY FT BROWN. Emergencias 2009; 21: 213-223

Sin respuesta a Adrenalina

Glucagn: 20 a 30 ug/kg

Norepinefrina: 0,05 a 1 mcg/kg/min

Atropina: 0,02 mg/kg

Dopamina: 5 20 mcg/kg/min

Salbutamol:

4 puff c/ 10 minutos segn necesidad

NBZ 0,03 ml/kg/dosis cada 20 30 min.

2 lnea tto.

Anti H1:

Anti H2:

Clorfenamina: 0,2 0,4 mg/kg

Ranitidina: 2 8 mg/kg infusin en 20
min

Corticoides:

Hidrocortisona: 10 15 mg/kg c/6 hrs

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Manejo actual de la anafilaxia. ANTHONY FT BROWN. Emergencias 2009; 21: 213-223

Estudio perioperatorio

Cualquier sospecha de evento alrgico perioperatorio debe estudiarse.

Debe identificarse la droga causal y sus posibles reacciones cruzadas (RNM)

Se debe evaluar:

Antecedentes y enfermedad actual (asma, atopias)

Historia anestsica previa y alergias conocidas.
Tiempo de reaccin actual, liberacin de mediadores: triptasa.
Medicin IgE inmediata / 4-6 semanas
Test cutneo > 6 semanas del evento

Alergia al ltex. Claudio A. Parisi, et cols. Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):520-529 / 520.

Prevencin

Evitar uso de Ltex en pacientes con

mltiples cirugas.

Alergia a RNM: evitar uso de frmacos del

mismo grupo.

En caso de antecedentes conocidos evitar

el agente causal.

Alergia al Ltex establecida: prohibicin

estricta de ltex y uso de brazalete
identificador.

Premeditacin con corticoides y

antihistamnicos es controversial:

Evaluacin preanestsica: alergias a drogas,

ltex y frutas tropicales.

Ciruga de emergencia sin obtencin de

antecedentes

Preferir anestesia regional.

Anestesia general con halogenados.

Disminuye severidad pero no incidencia de

reaccin a tinturas.
Disminuye respuesta no inmune a RNM,
gelatina, contraste y vancomicina.

Perioperative anaphylactic reactions: Review and procedure protocol in paediatrics. A.V. Michavila Gomez et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013

Bibliografa

Perioperative Anaphylaxis. Violeta Rgnier Galvo & Pedro Giavina-Bianchi & Mariana Castells. Curr
Allergy Asthma Rep (2014) 14:452.

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et al. Allergologia Immunopathologia (Madr). 2013.

Anaphylactic and anaphylactoid reactions during the perioperative period. Lagopoulos V 1, Gigi E2.
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Allergy and anap hylaxis in anaesthesia. P.M. MERTES, M.C. LAXENAIRE. MINERVA ANESTESIOL
2004;70:285-91

Anesthesia in the patient with multiple drug allergies: are all allergies the same? .Pascale Dewachtera et
colls. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:000000.

Manejo actual de la anafilaxia. ANTHONY FT BROWN. Emergencias 2009; 21: 213-223

Three suspected cases of sugammadex-induced anaphylactic shock. Tomonori Takazawa et cols. BMC
Anesthesiology 2014, 14:92