Caso Clnico: (Amputacin Bilateral / Asignatura: Fisioterapia 1)

Docente: Flix Guerrero Manzano

Integrantes: Juan Marn Marn
Juan Toro Cortes
Jonathan Alvarado
Fecha de entrega: 12/11/2014

Introduccin
En el siguiente informe se presenta un caso clnico de un paciente amputado correspondiente a los
aprendizajes esperados y complementarios de los laboratorios prcticos de la asignatura
Fisioterapia 1 de los estudiantes de Kinesiologa de la Universidad Tecnolgica de Chile, Sede La
Serena. De esta manera se intenta integrar conceptos y conocimientos ya adquiridos de manera
terica y llevarlos a un razonamiento clnico en un caso especfico real, atingente a la realidad y a
las necesidades existentes actualmente en los centros de intervencin kinsica.
En nuestro caso clnico se intentara dar solucin fisioteraputica a un paciente amputado bilateral,
bajo rodilla en su extremidad inferior izquierda y transmetatarsiana en su pie derecho (foto), con
sintomatologa dolorosa persistente y alteraciones perceptivas luego de un tiempo de su post
ciruga , por lo cual se debe conocer las caractersticas fisiopatolgicas de la lesin para poder
intervenir y mejorar su sintomatologa de forma asertiva eligiendo el mejor agente fsico para
ayudar a su condicin. Para esto nos hemos ayudado generando objetivo general, especficos y
operacionales.

Presentacin Caso Clnico

Se presenta en consulta paciente mujer de 26 aos con DG de amputacin bilateral en sus
extremidades inferiores, de 8 meses de evolucin, extranjera con residencia en chile de 3
semanas. No presentaba tratamientos de rehabilitacin ni fisioterapia, anteriores mdicos y
quirrgicos. Relata haber sufrido amputacin traumtica de miembro inferior, durante el ltimo mes
las sensaciones de carcter entumecido y de calor/frio han comenzado a modificar a dolor
punzante y urente.

1- Mencione las zonas (medula, bulbo, etc.) y el orden que llevan las diferentes
porciones desde la superficie corporal (somatotipo) a lo largo de toda la va
somatosensitiva ascendente.
Mecanoreceptores
Cerebro
Corteza somatosensitiva
Ncleo ventral posterolateral del tlamo

Mesencfalo
Lemnisco medial
Protuberancia media

Bulbo raqudeo rostral

Ncleo Grcil
Ncleo cuneiforme
Bulbo raqudeo caudal

Receptores mecano sensitivo EE.SS

Receptores mecano sensitivo EE.II

Para que las vas:

Para que la informacin mecano sensitiva llegue por las vas a centros de integracin
centrales, deben haber receptores especializados y especficos en la captacin de
estos estmulos quienes se encargan de percibir, enviar e integrar los estmulos para
un correcto funcionamiento y de los cuales pasamos a detallar de forma general mas
adelante.

1- Meissner (40% Mano humana): ubicado entre las papilas drmicas por debajo de la
epidermis de los dedos de la mano, las palmas y las plantas (piel glabra), son sensibles a
vibraciones de baja frecuencia 30-50 Hz
2- Corpsculos de Paccini (10-15% mano humana): localizadas en el tejido subcutneo de
adaptacin ms rpida que los de meissner y de umbral ms bajo, sensibles a vibraciones
de alta frecuencia 250-350 Hz (discriminacin de texturas de superficie fina).

3- Discos de Merkel (25% mano humana): se localizan en la epidermis en las papilas que
estn por debajo de las crestas drmicas, densos en los pulpejos de los dedos, labios y
genitales, son de adaptacin lenta, sensibles a presin leve, se piensa que cumplen un
papel importante en la discriminacin esttica de formas, bordes y texturas speras.
4-

Corpsculos de Ruffini (20% mano humana): se localizan en la profundidad de la piel y

en ligamentos y tendones, suelen tener una orientacin paralela a las lneas de la piel por
lo tanto son sensibles a estiramientos producidos por los movimientos de los dedos o
extremidades

Entonces los potenciales de accin generados por estmulos tctiles y otros estmulos
mecanosensitivos son trasmitidos por axones sensitivos aferentes dispuestos a travs de los
nervios perifricos cuyos cuerpos celulares estn en los ganglios de las races dorsales
asociado con cada nervio espinal segmentario las llamadas neuronas de primer orden, despus de
entrar en la medula espinal se bifurcan en las ramas ascendentes y descendentes , que a su vez
envan ramas colaterales a varios segmentos medulares, algunas ramas colaterales penetran en el
asta dorsal de la medula y hacen sinapsis sobre neuronas localizadas en la regin de las
lminas III V de Rexed, la rama principal de los axones entrantes asciende homolateralmente a
travs de las columnas dorsales de la medula , en todo el camino hasta el bulbo inferior donde
termina haciendo contacto con neuronas de segundo orden en los ncleos grcil que trasmite
informacin de las extremidades inferiores y cuneiforme que contiene axones que trasmite
informacin de las extremidades superiores, el tronco y el cuello.
Estos axones se proyectan a la porcin dorsal de cada lado del tronco de encfalo inferior, donde
forman el tracto arciforme interno. Los axones arciformes internos despus cruzan la lnea media
para formar un tracto grande en sentido dorsoventral, el lemnisco medial, los axones del lemnisco
medial que trasmiten informacin desde las EE.II se localizan ventralmente, mientras que los
relacionados con las EE.SS se localizan dorsalmente. A medida que el lemnisco medial asciende a
travs de la protuberancia y el mesencfalo, rota 90 hacia lateral de modo que la parte superior
del cuerpo est representada en la porcin medial del tracto y la parte inferior en la porcin lateral.
Los axones del lemnisco medial entonces alcanzan as el ncleo ventral posterolateral del
tlamo cuyas clulas son de tercer orden del sistema cordonal posterior-lemnisco medial, desde el
complejo ventral posterior del tlamo se proyectan axones hacia las corticales localizadas
fundamentalmente en la capa IV de la corteza somato sensitiva.

Va Trigeminal del sistema somato sensitivo.

La mecanorrecepcion de umbral bajo en el rostro esta mediada por neuronas de primer orden
en el ganglio trigeminal (par V), las prolongaciones perifricas de estas neuronas forman las 3
subdivisiones principales del nervio trigmino (oftlmica, maxilar, mandibular), cada una de ellas
inerva un territorio bien definido sobre el rostro y la cabeza incluidos los dientes y la mucosa de las
cavidades orales y nasales, las prolongaciones del ganglio trigeminal forman las races sensitivas
del nervio trigmino e ingresan en el tronco del encfalo en el nivel de la protuberancia para
terminar sobre neuronas en las subdivisiones del complejo trigeminal del tronco del encfalo
este tiene 2 componentes principales:

Ncleo principal: responsable del procesamiento mecanosensitivos

Ncleo espinal: responsable del procesamiento de la va termoalgesica
Por lo tanto las neuronas de segundo orden de los ncleos trigeminales del tronco del encfalo dan
origen a axones que atraviesan la lnea media y asciende hasta el ncleo de localizacin ms
medial se denomina ventral posteromedial del tlamo, y recibe axones del lemnisco trigeminal a la
corteza somato sensitiva.

Nociceptores
Son terminaciones nerviosas libres de neurona bipolar cuyo cuerpo se encuentra en el ganglio de
la raz dorsal es relevante para captar los estmulos nerviosos dolorosos y presentan procesos por
los cuales transforman la energa elctrica a nivel del receptor y la transforman en dolor. Presenta
4 procesos llamados: 1) Transduccin 2) Transmisin 3) Modulacin y 4) percepcin.
Hay tres clases principales de nocicepcin en la piel

AB: mecanosensibles
AD: mecanotermicos
C: polimodales

Los campos receptivos de todas las neuronas de dolor son relativamente grandes
Las vas responsables del componente discriminativo del dolor se originan con otras neuronas
sensitivas en los ganglios de la raz dorsal, estos entran en la medula espinal, cuando estos
alcanzan el asta doral de la medula espinal, se ramifican en colaterales ascendentes y
descendentes, y forman el tracto dorsolateral de lissauer, los axones de este tracto se dirigen
hacia arriba y hacia abajo por uno o dos segmentos de la medula espinal antes de penetrar en la
sustancia gris del asta dorsal. Una vez all , los axones dan origen a ramas que hacen contacto con
neuronas localizadas en varias de las laminillas de rexed.

AB: lamina II IV
AD: I II IV
C: II I

Los axones de estas neuronas de Segundo orden atraviesan la lnea media y ascienden por todo el
camino en el cuadrante anterolateral de la mitad contralateral de la medula espinal estas fibras
forman el tracto espinotalamico, suben por el bulbo caudal, medio, protuberancia, mesencfalo,
tlamo (nucleo ventroposterlolateral) que finalmente llega a la corteza somatosensitiva primaria.

Va Trigeminal nociceptiva y trmica del rostro

Los axones de primer orden que se originan en las clulas del ganglio trigeminal y en los ganglios
asociados con los nervios VII, IX y X transmiten informacin desde los nociceptores faciales y los
termoceptores hasta el tronco enceflico. Despus de entrar en la protuberancia, esta fibras
trigeminales mielnicas y amilelnicas pequeas descienden hasta el bulbo raqudeo y forman el
tracto trigeminal espinal y terminan en dos subdivisiones del complejo trigeminal raqudeo:
porcin interpolar y la caudal. Los axones provenientes de las neuronas de segundo orden en
estos dos ncleos trigeminales, atraviesan la lnea media y ascienden hasta el tlamo
contralateral en el tracto trigeminotalamico al nucleo ventral posterior, la informacin
proveniente del cuerpo termina en el VPL y la del rostro en VPM, estos ncleos envan sus
axones a la corteza somatosensitiva primaria y secundaria
Va afecto-motivacional del dolor
Esta mediado por proyecciones separadas de la va espinotalamica hacia la formacin reticular
denominada reticulotalamica, en el ncleo parabraquial y a los ncleos talamicos llamados
intralaminar, las neuronas del ncleo parabraquial se proyectan por el pednculo cerebeloso
superior al hipotalamo y amgdala y proporcionan as informacin nociceptiva a los circuitos que
estn vinculados con la motivacin y afecto, y desde los ncleos talamicos intralaminares a la
nsula y la corteza cingular.
Las aferencias nociceptivas hacia los ncleos parabraquiales y ventral posterior se originan en
poblaciones neuronales separadas en el asta dorsal de la medula, las AF parabraquiales en la
lmina I y las ventro posterior ms profundas lamina V.

Via de la columna dorsal para el dolor visceral

Las aferencias viscerales pelvianas y abdominales entran en la medula espinal y hacen sinapsis
sobre neurona de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal lumbosacra, estas
neuronas no envan sus axones por la va espinotalamica sino por las columnas dorsales en una
posicin muy cercana a la lnea media, as mismo neuronas de segundo orden en la ME torcica
que trasmiten seales nociceptivas desde las vsceras torcicas envan sus axones rostralmente a
travs de las columnas dorsales a lo largo del tabique intermedio dorsal , estos axones de segundo
orden hacen sinapsis en los ncleos de la columna dorsales en el bulbo raqudeo caudal,
donde las neuronas dan origen a las fibras arciformes que forman el lemnisco medial
contralateral y finalmente hacen sinapsis sobre las neuronas de proyeccin talamocorticales en
el tlamo ventral posterior y a la corteza insular.

2) Respecto a la pregunta anterior realice un mapa conceptual

Mecano receptores

Mecanoreceptores
Meissner, ruffini,
paccini, Merkel

Ganglios de la
raices dorsales

Asta posterior ME
cervical tracto
cuneiforme

Bulbo raquideo
caudal

Asta posterior ME
lumbar tracto
grcil

bulbo raquideo
rostral

Mesencefalo

Talamo NVP

Corteza
somatosensitiva
primaria

Protuberancia

Mapa conceptual Trigeminal somato sensitivo

mecanoreceptores
sensitivos desde el rsotro
rama oftalmica, maxilar y
mandibular

ganglio trigeminal

tronco encefalico
protuberancia

complejo trigeminal del TE

Lemnisco
medial

Talamo

nucleo ventral
postero medial
del talamo
Corteza
somatosensitiva
primaria

Tracto
trigeminotalamico

Mapa conceptual Nociceptores

Nociceptores

AD

Asta posterior ME
lamina I II - IV

Asta posterior ME
lamina II - I

Espinotalamico lateral

Reticulotalamico

Tronco enceflico

N. Parabraquial

Mesencfalo

Hipotalamo
Amigdala
Tlamo

N. Intralaminar

N. Ventrobasal

Corteza insular,
cingular

Mapa conceptual Va trigeminal nociceptiva

Informacion
termoalgesica del
rostro

Protuberancia

Tracto trigeminal espinal

Bulbo raqudeo caudal

Bulbo raqudeo medio

Nucle espinal del complejo

trigeminal

Tracto trigeminotalamico

Mesencfalo

Tlamo N. ventral
postero medial

Corteza somato
sensitiva primaria

3) Considerando lo anterior y el tiempo de evolucin (8 meses), detalle brevemente el

compromiso neurofisiolgico del paciente.

R: El compromiso neurofisiolgico del paciente est directamente relacionado con su

sintomatologa, en este caso el paciente pasa de sentir sensaciones trmicas alteradas a un
malestar del tipo doloroso de caractersticas punzantes (localizadas) y urentes, caractersticos de la
condicin de amputacin, lo que entrega pistas del origen de las alteraciones mecano sensitivas en
el envio,percepcin e interpretacin de estas, como tambin complicaciones asociadas a la va de
la Termoalgesia, quien se puede asociar con el Sndrome de Miembro Fantasma, por sus
caractersticas cambiantes, dolorosa y tomando en cuenta adems el tiempo de evolucin desde
la intervencin quirrgica.

Dentro de los principales compromisos Neurofisiolgicos en el paciente encontramos:

Sndrome de Miembro Fantasma:

El sndrome del miembro fantasma es la percepcin de sensaciones que generalmente

incluyen el dolor en un miembro amputado. Los pacientes con esta condicin experimentan
el miembro como si an estuviera unido a su cuerpo ya que el cerebro contina recibiendo
mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro
perdido.

Este miembro fantasma es una sensacin de presencia del miembro, como afirmo Reny..
Los estudios de Charcot refuerzan la existencia permanente de pies imaginarios,
provocados por la irritacin nerviosa de los segmentos nerviosos que le quedan al nervio
amputado. No solo se trata de una agresin fsica y emocional si no afecta a toda la
personalidad.

Asociado a esta condicin se encuentra adems una sensibilizacin de tipo central que trae
consigo una Hiperalgesia (Primaria, Secundaria o ambas) en la zona del mun lo que va generar
respuestas exageradas, como tambin lo pueden ser una Hiperestesia o Disestesia como
consecuencia de las alteraciones mecano sensitivas de la zona.

4) Considerando el caso clnico anterior cual sera el enfoque fisioteraputico (Objetivos) a

conseguir.

R: El enfoque fisioteraputico estara enfocado en atenuar la sensacin dolorosa de forma primaria

a travs de la Teora del Gate Control , con la finalidad de lograr el bloqueo doloroso por
competencia con la mayor liberacin de somatostatina en desmedro de la sustancia P y dejar solo
el dolor residual del 20% de la lmina de Valdayer, y de forma paralela lograr estimulacin de los
receptores cutneos, terminaciones nerviosas libres de las zonas del mun con el fin de reeducar
las sensaciones y la conciencia corporal a travs de la propiocepcin y la estimulacin trmica,
siendo el agente a utilizar el bao de contraste por las ventajas que ofrece para implementar de
forma prctica y por la variada estimulacin sensorial que ofrece en su conjunto.

Objetivo Principal

Atenuar la sensacin dolorosa en el paciente y mejorar la percepcin mecano sensitiva

Objetivo Secundario

Lograr una estimulacin trmica y mecnica en las terminaciones nerviosas libres de las
zonas del mun.

Mejorar la circulacin sangunea en la zona favoreciendo la remodelacin de tejidos

blandos y un barrido alggeno en caso que este algn se encuentre persistente.

Objetivo Operacional

Mediante la aplicacin fisioteraputica del bao de contraste (calor/frio) en proporciones

(4:1).

El procedimiento se inicia con calor y se termina con frio en un margen de tiempo de 20

minutos cronometrados.

Los rangos de temperatura a utilizar son extremos: 8 Celsius para la aplicacin de frio y
43 Celsius para la temperatura de calor, esto con la finalidad de lograr Analgesia que es
nuestro objetivo general, pero esto no excluye que exista una mejora en la circulacin de la
zona producto de la vasodilatacin y vasoconstriccin alterna que ocurre de forma
secundaria.

5) Considerando el trastorno neurolgico asociado investigue y fundamente

respecto a la siguiente aseveracin El sistema nervioso se desarrolla por
estimulacin o inhibicin celular? Justifique (Imprescindible agregar referencias
bibliogrficas).
Factores Perifricos
Posterior a la amputacin el nervio presenta una degeneracin retrgrada y acortamiento
de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesin, edema y regeneracin de los
axones, fenmeno conocido en ingls como sprouting, produciendo la formacin de
neuromas, es decir, llevando a la formacin de terminaciones ampliadas y desorganizadas
de fibras tipo A y C, (Estimulacin) , cuya descarga es ectpica (desordenada y en el lugar
que no debera estar) y se aumenta durante el estmulo mecnico y qumico. Las fibras tipo
C se caracterizan por mostrar una descarga ectpica con un patrn irregular y lento,
relacionndose con una regulacin de canales de sodio y disminucin de canales de
potasio, as como una alteracin de las molculas de seales mecano sensibles. La
conexin no funcional entre axones tambin puede contribuir a la actividad espontnea
anormal. Sin embargo, el DMF (Dolor del miembro fantasma) est presente en algunos
pacientes inmediatamente despus de la amputacin y antes de la formacin de un
neuroma, lo cual significa que este ltimo mecanismo no explica completamente la
fisiopatologa del DMF.
Un lugar donde se produce esta descarga ectpica es el GRD (ganglio de la raz dorsal), el
cual se une a la actividad ectpica que viene del neuroma del mun, amplificndola y
produciendo una excitacin cruzada, despolarizando neuronas vecinas.

FACTORES CENTRALES
Plasticidad espinal
Post lesin de un nervio perifrico, las neuronas del asta posterior de la mdula espinal
muestran sensibilizacin central, proceso que se caracteriza por presentar potenciacin a
largo plazo, donde los estmulos nociceptivos de corta duracin generan potenciales
postsinpticos aumentados durante un largo perodo de tiempo. Se presenta
hiperexcitabilidad, reduccin de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las
terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones
neuronales. Las interneuronas gabargicas y glicinrgicas de la mdula espinal pueden ser
destruidas por una descarga rpida desde el tejido lesionado y otros efectos de la
axotoma o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor
neurotrfico derivado del cerebro, y de este modo ayudar a la hiperexcitabilidad.
La lesin nerviosa tambin produce conexin funcional de entradas de bajo umbral
(inputs) con neuronas de proyeccin medular ascendentes que transmiten informacin
nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la
lesin es la liberacin de la sustancia P (producida normalmente por fibras tipo Ay C) por
fibras mecanorreceptoras A que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la
actividad ectpica o normal en las fibras A para desencadenar o mantener la
sensibilizacin central.
Es ac cuando se produce una reorganizacin cortical, en un estudio a un mono donde se
le corta un dedo, ocurre invacin de las reas neuronales adyacentes de la zona cortical
afectada, producindose cambios en la neuroplasticidad sobre la CORTEZA
PRIMARIA (M1) y la SOMATOSENSORIAL (S1).
En resumen y para terminar la
idea, de acuerdo a lo expuesto se
puede concluir que el desarrollo
del sistema nervioso en el DMF
(dolor del miembro fantasma), es
producto de una estimulacin del
sistema nervioso central lo que
causara un neuroma, que es el
desarrollo alterado de un nervio,
provocando y un desarrollo
ectpico en la va de trasmisin
para la informacin. Esto se
reflejar con una asimilacin en el
sistema nervioso central (asta
posterior de la medula espinal) en
zonas que no debera, alterando
las
vas
de
trasmisin
ascendentes
(espinotalamicas
principalmente).

6) Respecto a los ltimos pasos prcticos realizados indique ventajas y desventajas

de tratar la condicin a travs de:
A) Spray Vapocongelante - B) Crioterapia (Cold Packs) C) Bao de Parafina sostenido
B) Bao de parafina alterno

Agente Fsico
Spray Vapocongelante

Ventajas
Fcil aplicacin y manejo

No invasivo

Permite la aplicacin
simultnea con otras
tcnicas manuales

Crioterapia (Cold
Packs)

Bao de Parafina
sostenido

Efecto rpido
Disminucin de la
conduccin nerviosa
dolorosa
Ms efectivo que el calor
3:1 receptores Krausser
Elevacin del Umbral del
dolor
Disminucin reflejos
tendinosos (5min)

Fcil aplicacin
Bajo costo
Poco tiempo de
tratamiento
Cobertura completa de la
zona de tratamiento

Bao de parafina
alterno

Fcil aplicacin
Bajo costo
Poco tiempo de
tratamiento
Cobertura completa de la
zona de tratamiento

Desventajas
No aplicar heridas
abiertas, exacerba la
condicin.
Contacto directo puede
causar congelacin
No puede ser aplicado
en espacios cerrados
Puede causar respuesta
alrgica al paciente.
Menos efectivo que el
masaje de cubo de
hielos
Dificultad para cubrir la
zona de tratamiento
completa
Retrasa regeneracin
axonal
No se puede utilizar si
existe laceracin o
herida
Posicin incmoda para
el paciente (Rodilla)
Posible quemadura al
tocar fondo y costados
del contenedor por
perdida de
propiocepcin
Quemaduras
Poca penetracin del
tejido
Posicin incmoda para
el paciente (Rodilla)
Posible quemadura al
tocar fondo y costados
del contenedor por
perdida de
propiocepcin
Quemaduras

Conclusin

Para finalizar y redondear ideas de nuestro caso clnico de Sndrome de Miembro

Fantasma , podemos darnos cuenta que es una patologa bastante compleja y
frecuente que no solo genera una deformidad o perdida de tejidos debido a la amputacin
quirrgica, si no que a su vez crea sensaciones asociadas a esta ciruga y que involucra a
la compleja red mecano sensitiva de nuestro cuerpo, que esta tienes diferentes niveles de
integracin previos a su interpretacin a nivel central lo cual hace que sea una respuesta
integradora y participativas de varias vas neuronales que hacen llegar la informacin
especficamente a la corteza somato sensitiva primaria y que adems esta condicin se
hace persistente en el tiempo a travs de procesos neurofisiolgicos de alta complejidad.
Esta misma situacin hace de un paciente con estas caractersticas sea como un reto
importante para el Kinesilogo en cmo enfocar su tratamiento debido a las fases y a las
posibles complicaciones asociadas, lo cual genero un aprendizaje y englobamiento
importante de las competencias ya adquiridas en este caso clnico para los integrantes de
nuestro grupo.

Bibliografa

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Malavera Angarita, FISIOPATOLOGIA Y DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA, reb Colom
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The amputee patient: complications of its process of rehabilitation, Jackeline Ospina MSc,1
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Fernndez Rodrguez (2009) / Unidad de Dolor, Hospital Meixoeiro, Vigo, Ponteveda,
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