You are on page 1of 7

ARSURI CHIMICE- diagnostic si tratament

Incidena leziunilor chimice a crescut i s-a diversificat progresiv, o dat cu


procesul de industrializare. In prezent, substanele care pot provoca arsuri sunt larg
rspndite, att n mediul profesional ct i n cel casnic.
Intre arsurile termice i cele chimice exist un grad de similaritate: ambele
produc denaturare proteic i genereaz plgi asemntoare. Pe de alt parte, ntre
cele dou mecanisme lezionale exist i deosebiri semnificative: arsurile termice
sunt produse prin expunere de scurt durat la temperaturi mari, n timp ce arsurile
chimice se produc prin aciunea mai ndelungat a substanei chimice, n suprafa i
profunzime, pn la ndeprtarea complet a substanei. In cazul arsurilor termice,
se produce o coagulare rapid a proteinelor, prin efect termic, n timp ce n arsurile
chimice distrucia proteinelor se produce att sub aciunea cldurii, ct i prin
mecanisme chimice.
Gradul de lezare tisular, ca i nivelul de toxicitate sistemic sunt date de natura
chimic a substanei, concentraia acesteia, durata expunerii i mecanismul de
aciune.
n funcie de mecanismul de aciune, agenii chimici ce pot provoca arsuri pot fi:
substane reductoare acioneaz prin reducerea legturilor amidice, reacie
exoterm (alchil mercuric, diboran, litium aluminium hidrid);
substane oxidante - acioneaz prin adugarea unui atom de oxigen, sulf sau
halogen la structura proteinelor, ceea ce altereaz funcionalitatea acestora
(hipoclorit de sodiu, permanganat de potasiu, peroxizi, acid cromic);
substane corozive corodeaz tegumentul i produc denaturri proteice
masive (fenoli, hidroxid de sodiu, potasiu, amoniu i calciu);
substane toxice plasmatice -formeaz esteri cu proteinele sau inhib ioni
anorganici, care sunt necesari funciei celulare normale (acid formic, acetic, oxalic,
hidrofluoric);
substane desicante - ageni higroscopici, care extrag apa din esuturi, n cadrul
unor reacii de obicei exoterme (acid sulfuric concentrat);
substane vezicante - acioneaz prin alchilarea ADN; produc vezicule, ca
urmare a eliberrii de proteaze din lizozomii celulelor bazale alterate.
In funcie de clasificarea chimic, se poate discuta aciunea acizilor i a bazelor.

Acizii - sunt substane care doneaz protoni, deci elibereaz ioni de hidrogen
i reduc valoarea pH-ului sub 7. Ionii de hidrogen vor protona orice amin sau sit
carboxilic, ceea ce duce la alterarea structurii proteice. n timp, ionii de hidrogen vor
cataliza hidroliza proteinelor pn la aminoacizi. Acizii pot aciona i prin alte
mecanisme concomitente (desicare, chelare de calciu).
Bazele - accept protoni; preiau atomi de hidrogen din gruprile amine
protonate i din gruprile carboxilice proteice. n timp, catalizeaz hidroliza

proteic. Pot aciona i prin alte mecanisme concomitente (formare de sruri i


spunuri, aciune coroziv).
Principii de tratament
Intervenia prompt la locul accidentului este esenial pentru reducerea
gravitii leziunilor i diminuarea riscului de toxicitate sistemic:
ndeprtarea rapid a hainelor mbibate (ca msur de precauie, pentru a nu
se produce contaminarea mediului sau a persoanelor din jur);
splarea abundent a plgilor i tegumentelor contaminate.
Splarea dilueaz agentul chimic i l ndeprteaz de pe tegument, corecteaza
efectul higroscopic pe care unii ageni l au asupra tegumentului. Splarea trebuie
practicat folosind cantiti mari de ap curgtoare, la temperatura de 25-30C
(pentru a preveni hipotermia), pe o durat de 15-30 de minute. Este contraindicat
aplicarea pe plag a soluiilor neutralizante, care produc, n majoritatea cazurilor
tot o reacie exoterm, ce poate agrava leziunea iniial.
Se monitorizeaz temperatura corporal i se evalueaz impactul toxic
sistemic pe care agentul cauzal l poate avea, realiznd gazometria si ionograma
seric - repetate n primele 24-36 de ore sau pn la stabilizare metabolic. Fa de
cele termice, arsurile chimice necesit adesea analgezie suplimentar.
Plaga ars este clasificat i tratat dup aceleai principii ca i n cazul
arsurilor termice. Particularitile acesteia sunt caracterul progresiv i durata mai
ndelungat a procesului de vindecare.
Ingestia substanelor chimice poate provoca leziuni de arsur la nivel bucoesofagian i gastric, precum i reacii toxice sistemice. Inhalarea vaporilor toxici sau
aspirarea substanei n tractul respirator produc arsuri ale cilor aeriene; edemul
laringian masiv i rapid instalat, precum i reacia sever de bronhospasm pot fi
fatale. Necesit IOT precoce i suport ventilator.
Toxicul poate avea efecte nocive cardio-circulatorii: depresie miocardic,
scderea rezistenei vasculare periferice. In cadrul reanimrii lichidiene, aceste
efecte trebuie compensate, cu meninerea unui debit cardiac ct mai aproape de
normal i a unei oxigenri tisulare adecvate. Dializa poate fi util i necesar,
pentru a ndeprta toxicul i produii acestuia din organism.
Particularitati
Acidul fluorhidric este considerat cel mai puternic acid anorganic cunoscut;
datorit capacitii sale de a dizolva siliciul, este folosit pe scar larg n industria
sticlei. Este un agent deshidratant i totodat coroziv, care la contactul cu esuturile
determin lezuni specifice cu o evoluie particular. Mecanismul patogenic este
complex, datorit ionului de fluor, care este solubil n lichidele biologice, formnd
sruri monofluorice instabile; se produce o reacie de ionizare spontan cu

eliberarea ionului de fluor ce se deplaseaz ctre metalele bivalente de la nivel


celular, n special Ca i Mg. Prin mobilizarea calciului intracelular, funcia celular
este abolit. n acelai timp anionii de fluor inhib complexul enzimatic ATP-aza Na/K
de la nivelul peretelui celular, genernd un eflux masiv de K. Tabloul clinic este
polimorf, cu leziuni de aspect variabil, n funcie de concentraia substanei,
suprafaa contactului lezional i durata acestuia. Leziunile sunt evolutive, avnd la
debut o profunzime ineltoare. Semnul clinic patognomonic este durerea
persistent i deosebit de intens, refractar la antialgicele obinuite. Aceast durere
este determinat de efluxul masiv de K de la nivel celular. La concentraii mari de
peste 50% efectele locale apar imediat. Durerile sunt intense, iar distrugerile tisulare
sunt importante, reprezentate de regul de escare de culoare cenuie. n cazul
concentraiilor mici, sub 20%, tegumentele au la nceput aspect indemn. Efectul
congestiv apare tardiv, dup un interval de laten variabil, de cteva ore pan la 24
h. Netratate corect, leziunile locale se aprofundeaz, transformndu-se n escare de
culoare alb-glbuie, insoite uneori de decalcifieri ale scheletului subiacent.
Manifestrile sistemice pot fi extrem de grave; nesancionate la timp, pot deveni
letale. Paraclinic, se constat modificri specifice ale ionogramei sangvine,
reprezentate de hipocalcemie marcat (sub 0,65 mmol/l). Anionul de fluor poate
avea un efect toxic direct asupra fibrelor miocardice. Activnd adenilat-ciclaza
miocardic, stimuleaz producia de AMP ciclic, crescnd astfel iritabilitatea
miocardului. Ca urmare a acestor modificri determinate de ionul de fluor, apar o
serie de tulburri ale ritmului cardiac, refractare la tratament chiar i dup
reechilibrarea hidroelectrolitic i normalizarea aspectului ionogramei. Tratamentul
arsurilor produse cu acid fluohidric constituie o maxim urgen. Tratamentul
general vizeaz prevenirea fenomenelor toxice sistemice, prin corectarea rapid a
ionogramei sangvine. Se administreaz calciu giuconic i.v. n doze mari. Pe de alt
parte, inducerea unei alcaloze metabolice va spori excreia urinar a ionilor de fluor;
n cazurile grave pacienii vor fi dializai.
Tratamentul local se va ncepe n acelai timp cu cel general. Se va practica lavajul
plgilor cu mari cantiti de ap, apoi se va aplica local calciu sub form de gel sau
soluie de calciu gluconic 10%. O alt metod folosit pentru neutralizarea ionilor de
fluor este injectarea profund peri- i sublezional de calciu gluconic 10% n doze de
3

0,5 ml/ cm2, pan la dispariia durerii. n cazul arsurilor profunde se va practica
excizia total a escarelor pan n plan suprafascial. Datorit tropismului mare pe care
l are fluorul pentru esuturile aflate n suferin (acestea oferindu-i mari
disponibiliti de metale bivalente eliberate prin distrugerile celulare), defectul
rezultat prin excizia esuturilor lezate va fi acoperit temporar cu homogrefe
refrigerate, care vor fi schimbate zilnic. Acoperirea definitiv a defectului se va face
dup 48-96 de ore, folosind autogrefe. n cazul arsurilor ntinse prodse de soluii
diluate de acid fluorhidric, aspectul lezional poate fi variabil, de la tegumente
aparent indemne (durerea fiind unicul semn clinic), pan la fenomene congestive
importante. n astfel de situaii se vor administra perfuzii intraarteriale de calciu
gluconic 10% n doze mari, sub controlul tensiunii arteriale.
Leziunile corneo-conjunctivale necesit irigaii abundente cu soluii diluate de calciu
gluconic 1%, repetate la un interval de aproximativ 2-3 ore timp de 2-4 zile.
Pacienii cu leziuni semnificative la nivelul feei i suspeci de arsuri inhalatorii vor fi
monitorizai i supui unui tratament specific: oxigenoterapie i ventilaie asistat la
nevoie. n cazul leziunilor pulmonare se vor administra corticoizi, minim 3 luni. n
cazul ingestiei de acid fluorhidric lavajul gastric de urgen este obligatoriu.
Fosforul alb este un agent incendiar, folosit n general pentru fabricarea
arsenalului de rzboi (grenade de man, bombe). Leziunile produse cu fosfor alb
sunt deosebit de grave. n prezena aerului, acesta se aprinde, degajarea locala de
cldur avnd efect exploziv. La contactul cu esuturile, acestea sunt intens
deshidratate, formndu-se pentaoxidul de fosfor, anhidrida care n continuare
consum apa, transformndu-se n acid fosforic. La nivel tisular, fosforul declaneaz
o serie de reacii clinice n cascad, proiectilul de fosfor penetrnd esuturile spre
profunzime. Leziunile de arsur sunt mixte, rezultate prin combinarea componentei
termice cu cea chimic. Leziunea local are un aspect caracteristic de necroz
profund i miros specific de usturoi. Primul ajutor, acordat de regul la locul
accidentului presupune ndeprtarea tuturor hainelor, apoi irigaie cu cantiti mari
de ap sau ser fiziologic. Se panseaz umed pe perioada transportului ctre un spital
de specialitate. Aceste arsuri sunt considerate mari urgene. Pentru identificarea
agentului lezional i pentru o corect apreciere a suprafeei lezate, local se pot aplica
soluii de sulfat de cupru 0,5%; se formeaz un film subire de sulfat de cupru de
4

culoare neagr care faciliteaz identificarea agentului patogen penetrat n esuturi.


Excizia total a esuturilor arse se va face de maxim urgen, indiferent de
ntinderea leziunilor. O alt component a tratamentului de urgen este reanimarea
hidro-electrolitic. Indiferent de suprafaa lezat, fosforul are capacitatea de a trece
n circulaia sistemic genernd grave dezechilibre electrolitice: hipocalcemie i
hiperfosfatemie, asociate cu tulburri grave ale ritmului cardiac, chiar moarte subit.
Monitorizarea nivelului seric de calciu i fosfai precum i a funciei cardiace este
necesar i obligatorie pan la stabilizarea pacientului, n cazurile grave pot apare
complicaii generale grave, cu hemoliza intravascular sau insuficiena hepatorenal.
Oxidul de calciu (var nestins) sau hidroxidul de calciu (var stins), determin
leziuni particulare cu o evoluie specific. Este un produs folosit frecvent n
construcii, n amestec cu apa, nisip i pietri. La contactul cu esuturile, oxidul de Ca
(cimentul) reacioneaz cu secreiile glandelor sudoripare printr-o reacie exoterm.
Fiind foarte higroscopic, determin o deshidratare tisular masiv. n urma reaciei
de hidratare, oxidul de Ca se transform n hidroxid de Ca, compus caustic din grupa
bazelor tari. Acesta, la rndul su, continu aciunea distructiv tisular printr-un
mecanism specific substanelor alcaline. Tratamentul este local, prin indeptarea
mecanic a resturilor de ciment rmase pe tegument, apoi irigarea cu ap n jet
puternic, pentru a indeprta ct mai rapid hidroxidul de Ca. De regul leziunile
produse de ciment sunt profunde, chiar dac iniial par superficiale. Fr un
tratament corespunztor, evoluia este lent i de regul septic. Excizia total
precoce a esuturilor lezate, apoi grefarea reprezint soluia ideal pentru aceste
leziuni.
Fenolul (acidul carbolic) este o hidrocarbur aromatic, derivat din gudron.
Aciunea antiseptic a fenolului a fost prima dat demonstrat n Frana n anul 1864
de ctre Lemaire. Ulterior, acesta a fost recomandat pentru aseptizarea slilor de
operaie, fiind condiionat sub forma de spray, cu timpul ins, folosirea fenolului ca
agent terapeutic a fost mult limitat datorit efectelor adverse i deceselor raportate
n literatura medical. S-a constatat c acest produs se resoarbe rapid, chiar i prin
tegumentele indemne, trecnd i n circulaia sistemic, unde se leag ireversibil de
albuminele circulante. Efectul citotoxic al fenolului induce rapid modificri ale
5

funciei cardiace, n special tulburri de ritm, de tipul aritmiilor ventriculare. Cele mai
frecvente cazuri de intoxicaii cu fenol au fost raportate dup ingestii accidentale sau
aplicri tegumentare repetate. n cazul ingestiei, doza letal este sub 1 g, iar leziunile
tegumentare apar ca urmare a unui contact prelungit. Rezultatul unui astfel de
contact este necroza urmat de gangrena. Cele mai frecvente efecte secundare
aprute dup contactul cu astfel de substane sunt dermatitele i depigmentrle. n
ultima vreme, tot mai frecvente au fost cazurile de intoxicaii cu fenol prin absorbie
la nivelul tegumentelor. In astfel de situaii, un tratament prompt i corect este de
importan vital. Foarte utile s-au dovedit irigrile cu cantiti mari de ap. Cel mai
bun solvent este polietilenglicolul. Acesta se poate folosi pentru curarea plgilor
dup lavaj. Util este i administrarea i.v. de bicarbonat de Na, dei cercetrile
efectuate pan acum au artat c nu exist posibilitatea de a disocia fenolul de
albuminele circulante.
Gazele toxice de lupt sunt ageni vezicani, care cuprind o gam larg de
compui folosii n arsenalul de rzboi: compuii arsenicali (yperita, lewisita, Nmutar) i bazele halogenate (fosgenul). Aceste substane distrug sistemele
enzimatice celulare. Leziunile produse intereseaz att tegumentele ct i esutul
epitelial, mai ales de la nivelul ochilor i tractului respirator. Primele simptome
determinate de contactul cu compuii arsenicali sunt senzaia de arsur la nivelul
ochilor i gtului, precum i senzaia de sufocare. Leziunile tegumentare apar dup
aproximativ 4 h, iniial sub form de eritem. Dup 12-48 h, la nivelul tegumentelor
expuse apar veziculele, semne clinice patognomonice. Concomitent apare pruritul
intens localizat n special n regiunea axiiar i perineal. Din vezicule se evacueaz
un lichid seros, iar dup indeptarea lor rman multiple ulceraii superficiale i foarte
dureroase. Expunerea prelungit determin necroze tegumentare, insoite de
conjunctivite severe i uneori chiar de ulcere corneene i bronite necrozante. In
cteva zile, leziunile pulmonare i bronice se suprainfecteaz. n cazurile severe, se
asociaz supresia medular, complicaie grav ce poate fi fatal. Lewisita este cel
mai cunoscut compus arsenical. Este foarte puternic, iar simptomele clinice apar
rapid dup expunere. Iritaia ochilor se produce imediat, fiind urmat rapid de
hipersalivaie, lcrimare i strnut n salve. Fosgenul este cea mai cunoscut baz
halogenat. Dup expunere se constat tumefierea rapid a zonelor expuse, cu
6

formarea imediat a veziculelor. Dup aproximativ o sptman la nivelul


tegumentelor apar escare cu aspect particular i evoluie extrem de lent. Expunerea
ochilor determin dureri foarte intense i chiar orbire definitiv. Inhalarea acestor
gaze determin rapid hipersecreie bronic i edem pulmonar acut, adesea fatal.
Tratamentul profilactic presupune evitarea contactului, folosind mnui i cizme de
cauciuc precum i masca de gaze. Tratamentul se va institui de urgen. Hainele se
vor indeprta ct mai rapid, acestea fiind izolate n pungi speciale. Regiunile expuse
se vor spla cu ap n cantiti mari, iar la nivelul ochilor se vor face irigaii
abundente cu ap, ser fiziologic sau bicarbonat de Na 1,26%. Pentru prurit se vor
administra sedative i antihistaminice. Veziculele vor fi excizate, aplicndu-se
pansamente cu topice antibacteriene, iar necrozele profunde vor fi tratate
asemntor arsurilor termice. n cazul leziunilor oculare tratamentul este local i
const n lavajul abundent i aplicare de unguente cu antibiotice. Leziunile
respiratorii necesit tratament simptomatic, n cazurile cu aplazie medular, aceasta
este de obicei refractar la transfuziile de snge i trebuie luat n considerare un
transplant medular. Tulburrile hidro-electrolitice pot apare n etapa iniial de
formare a veziculelor, fiind sancionate terapeutic de urgen, prin administrarea de
soluii osmotice n perfuzie.
Evolutie si prognostic
Prognosticul vital este n general bun, cu excepia cazurilor n care leziunile
sunt produse de substane ce se absorb pe cale sistemic, determinnd complicaii
generale grave. n ceea ce privete prognosticul vital, acesta este rezervat. Vindecate
spontan arsurile chimice produc cicatrici vicioase i inestetice. Procesul de cicatrizare
este interferat de compuii chimicoproteici rezultai n urma reaciilor chimice locale
i rmai la nivel tisular. Aceti compui sunt luai ca non seif de ctre organism,
declanand reacii autoimune de tip tardiv, care influeneaz procesul normal de
cicatrizare prin stimularea produciei de colagen i inhibarea maturrii cicatricii. Ca
urmare, apar cheloide monstruoase i instabile. Maturarea definitiv se realizeaz
foarte lent prin depuneri importante de colagen, genernd adesea placarde
cicatriciale cu aspect tumoral. O alt particularitate a acestor cicatrici este riscul
foarte crescut de malignizare. Prin urmare, sechelele cicatriciale ale arsurilor chimice
sunt deosebit de grave, att din punct de vedere estetic ct i funcional. Ele se pot
preveni numai prin chirurgicalizarea precoce a leziunilor chimice. Adesea, n ciuda
tratamentului corect, aceti pacieni necesit intervenii chirurgicale reconstructive
ulterioare.